SEANCE DU 15 NOVEMBRE 2001

SEANCE DU 15 NOVEMBRE 2001

M. le président. « Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2002.
Je donne lecture du rapport annexé :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Depuis 1999, le régime général de la sécurité sociale est redevenu excédentaire. 2002 sera donc le quatrième exercice successif dégageant un résultat positif en encaissements-décaissements.
« Ce développement sur quatre ans de la situation excédentaire des comptes de la sécurité sociale est certes la conséquence d'une conjoncture économique favorable, mais aussi le fruit de la détermination du Gouvernement à satisfaire les besoins sociaux essentiels des Français tout en maîtrisant le recours aux fonds publics que sont les cotisations et contributions sociales acquittées par les assurés et les entreprises.
« Pour 2002, l'excédent est obtenu malgré des prévisions moins favorables quant à l'évolution de la masse salariale sur laquelle est assis l'essentiel des ressources des régimes de sécurité sociale. La persistance d'un excédent en 2002 dans ce contexte moins favorable confirme donc la robustesse du redressement des comptes sociaux.
« S'agissant du financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a précisé lors de la commission des comptes de la sécurité sociale du 7 juin 2001 que de nouvelles règles devaient être établies pour garantir en toute transparence les contributions du budget de l'Etat et des comptes sociaux au financement des allégements de charges en faveur des entreprises au titre des actions de promotion de l'emploi.
« Ainsi, les allégements de charges en faveur des entreprises sont intégralement compensés aux régimes de sécurité sociale en 2001 et en 2002. En 2002, cet équilibre sera atteint au moyen de l'affectation de recettes fiscales nouvelles du budget de l'Etat au Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) et par le transfert vers ce fonds de certaines recettes fiscales dont bénéficient les comptes sociaux. Ces règles respectent le principe selon lequel les cotisations et contributions sociales doivent être utilisées exclusivement au financement des prestations sociales.
« Ces décisions permettront de poursuivre sur des bases claires la réflexion que le Gouvernement a engagée avec les différents acteurs de la protection sociale, afin de préciser les rôles respectifs de l'Etat et des organismes de sécurité sociale dans la régulation des transferts sociaux. En matière d'assurance maladie, notamment, la concertation ouverte le 25 janvier 2001 avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé se poursuivra dans le but de renouveler la démarche conventionnelle et de la mettre au service de l'amélioration de l'accès aux soins de nos concitoyens.
« En matière de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement étudiera la possibilité de simplifier les mécanismes d'affectation de recettes et les transferts financiers. Pour cela, il approfondira notamment les voies de la consolidation de la réforme de l'assiette des cotisations patronales de sécurité sociale.
« Le retour à l'excédent des comptes sociaux a permis d'améliorer la protection sociale des Français. Cette politique sera poursuivie en 2002, année qui verra mises en oeuvre les priorités suivantes.
« 1° La politique de santé
« Le Gouvernement conduira une politique de santé centrée sur les priorités de santé publique présentées lors de la Conférence nationale de santé en mars 2001. Cette politique prévoit la mise en place de programmes coordonnés de lutte contre les principales pathologies, dont le développement de la prévention est l'une des composantes principales.
« Le Gouvernement entend également renforcer la sécurité sanitaire dans une approche intégrée dans la démarche de soins.
« Enfin, l'amélioration de la qualité du système de santé et de son organisation, prenant en compte les préoccupations des usagers, constituera un troisième axe de la politique sanitaire du Gouvernement.
« 1-1. - La politique de santé est organisée autour de la prévention et des priorités de santé publique
« La prévention sera inscrite dans chacun des programmes de santé publique (cancer, nutrition, asthme, sida, diabète...) par des actions de dépistage, d'éducation pour la santé, mais aussi d'éducation thérapeutique. La prévention sera désormais définie de façon globale, ce qui permettra d'en déterminer les priorités et d'en assurer le financement. La coordination nationale des actions de prévention sera assurée dans le cadre d'un comité technique de prévention.
« Les priorités de santé publique du Gouvernement sont les suivantes :
« Le plan national de lutte contre le cancer
« Deux programmes de dépistage seront généralisés, l'un dès 2002 pour le cancer du sein en permettant à toutes les femmes âgées de cinquante à soixante-quatorze ans de bénéficier gratuitement d'une mammographie tous les deux ans, l'autre par étapes, avec vingt départements concernés en 2002, pour le cancer du côlon avec la mise en place du dépistage par hémoculte après cinquante ans. L'amélioration des soins et la prise en charge médico-sociale des patients sera poursuivie pour atteindre l'objectif d'une réduction de 10 % des décès dans les régions où existe une surmortalité par rapport à la moyenne nationale.
« La lutte contre les autres pathologies chroniques
« Les maladies cardiovasculaires, le diabète, l'asthme, l'insuffisance rénale chronique et la mucoviscidose feront l'objet d'un plan alliant prévention, prise en charge et organisation des soins. L'accès aux soins des personnes en situation de vulnérabilité, l'accès aux traitements antalgiques par l'élaboration de guides méthodologiques et par la formation des professionnels, et la création de nouvelles consultations et unités de soins palliatifs seront poursuivis.
« La mortalité prématurée évitable due notamment au tabac et à l'alcool deviendra enfin une réelle priorité nationale.
« La lutte contre les pathologies infectieuses
« Pour le sida, les actions nouvelles prennent en considération les deux éléments majeurs que sont la régression de la mortalité sous l'effet des traitements anti-rétroviraux et le relâchement des comportements de prévention dans les différents milieux exposés. La surveillance épidémiologique sera renforcée grâce à la notification obligatoire de la séropositivité devenue désormais possible par une protection renforcée de la confidentialité des données. Sur le plan thérapeutique, les problèmes posés par la tolérance des traitements lourds seront mieux pris en compte et l'accès aux nouveaux traitements sera accéléré, en particulier pour les malades en situation d'échappement thérapeutique. Pour les hépatites, la politique menée associera une campagne d'information à l'égard du grand public et une prévention renforcée vis-à-vis des risques liés à l'utilisation de certains dispositifs médicaux, à la transfusion (dépistage génomique viral) ou à certaines pratiques corporelles (information et prévention au regard du piercing). Le dépistage sera ciblé sur les groupes les plus exposés. La mise en place de pôles de référence permettra le renforcement de l'accès au traitement de l'hépatite C.
« La lutte contre les maladies émergentes et orphelines
« La crise de la vache folle et l'apparition en France du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob démontrent à quel point la vigilance s'impose en matière de maladies émergentes. Les dispositifs de suivi mis en place seront renforcés. Par ailleurs, les maladies rares, qui, compte tenu de leur nombre important, touchent plus de 4 millions de personnes en France, représentent l'un des principaux défis rencontrés par la médecine aujourd'hui. Malgré la diversité de ces pathologies, qui ont en commun leur gravité, une politique globale est indispensable pour favoriser l'accès à un diagnostic précoce, renforcer la prise en charge, développer des pôles de ressources et de compétences et favoriser le travail en réseau. La prise en charge par la sécurité sociale des médicaments orphelins sera aussi accélérée, en ville comme à l'hôpital.
« La lutte contre les pratiques addictives
« La politique de prévention des consommations à risques sera renforcée ; les actions de prévention s'appuieront sur des programmes intégrant les connaissances scientifiques. La prise en charge globale sera améliorée et l'accent sera mis en particulier sur le travail en réseau et le repérage précoce des consommations nocives. La politique de réduction des risques sera consolidée et l'exercice de la substitution, notamment en milieu carcéral, poursuivi.
« Une action efficace de prévention et de lutte contre le tabagisme doit être poursuivie, notamment pour soutenir ceux qui souhaitent arrêter de fumer. C'est pourquoi il est tout à fait envisageable de prévoir le remboursement des produits favorisant le sevrage tabagique par l'assurance maladie.
« La lutte contre la démence
« La prévalence globale de la démence est estimée en France à 500 000 cas et sa forte augmentation résulte de l'allongement de la vie et de l'accroissement du nombre de personnes âgées. L'objectif de ce plan est de développer une meilleure organisation des soins et de permettre une prise en charge possible à domicile. De plus, la loi relative à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) permettra le développement des services de proximité, ainsi que des réseaux de soins pour améliorer la prise en charge à domicile de ces patients.
« La santé des populations les plus fragiles
« D'autres programmes seront destinés à la santé des jeunes, avec un volet prévention renforcé, et à la santé des femmes, autour de l'accès à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse. La lutte contre les violences faites aux femmes, et plus généralement contre les agressions sexuelles, en particulier sur les mineurs, sera développée. Le volet santé du dispositif de lutte contre les exclusions sera encore renforcé, notamment par le renforcement des outils existants (PRAPS, PASS...), ainsi que par la lutte contre l'habitat insalubre (saturnisme). Enfin, des programmes de santé sont construits pour répondre aux besoins spécifiques de certaines populations, telles que les résidents outre-mer et les détenus.
« Les actions d'intérêt général
« Le développement des greffes sera poursuivi sur la base du plan lancé en juin 2000. L'accompagnement des fins de vies sera encouragé en favorisant le retour au domicile grâce au développement de la prise en charge de proximité et le renforcement de la lutte contre la douleur, à partir des consultations spécialisées et des unités de soins palliatifs.
« 1-2. - La sécurité sanitaire sera renforcée selon une approche intégrée dans la démarche de soins.
« La politique de sécurité sanitaire repose sur deux piliers fondamentaux : la surveillance, l'évaluation et la gestion des risques, d'un côté, le suivi et le contrôle quotidien de l'application des règles, de l'autre.
« En matière de risque infectieux, les efforts de soutien à la recherche et à la veille épidémiologique sur les pathologies liées aux agents transmissibles non conventionnels (tel le nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob) seront renforcés. Dans le cadre du plan national de lutte contre les infections nosocomiales, les mesures engagées en 2001 seront confortées : renforcement des équipes d'hygiène hospitalière, amélioration des pratiques d'hygiène et notamment des procédures de désinfection et de stérilisation, développement des dispositifs médicaux à usage unique. La coordination interrégionale des actions de lutte contre les infections nosocomiales sera renforcée afin notamment d'assurer l'efficacité du dispositif de signalement des infections nosocomiales et des actions d'évaluation.
« Des actions concourant au bon usage du médicament et à la prévention des accidents iatrogènes médicamenteux seront conduites : soutien aux comités du médicament et des dispositifs médicaux stériles des établissements de santé, développement de bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, information des professionnels, en ville comme en hôpital, sur la sécurité d'utilisation des produits de santé. La rationalisation de l'utilisation des antibiotiques constituera un axe prioritaire.
« L'amélioration de la sécurité des soins s'appuiera également sur des actions de sécurisation de l'environnement du malade, et notamment sécurité anesthésique, périnatale, sécurité environnementale vis-à-vis des risques liés à l'eau (légionelles par exemple).
« Les établissements de santé seront encouragés à développer des programmes de gestion des risques leur permettant de mener des actions coordonnées et pluridisciplinaires, en lien avec les représentants des usagers.
« Enfin, la sécurité sanitaire repose à la fois sur l'application stricte du principe de précaution, mais aussi sur l'affirmation indispensable du principe de responsabilité. Cette responsabilité partagée suppose un effort accru de pédagogie du risque, en assurant l'information des citoyens pour permettre l'exercice du droit de choisir. L'indemnisation des accidents thérapeutiques lorsque la responsabilité du médecin n'est pas engagée constitue un levier important pour restaurer la confiance entre les patients et les médecins. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé créera un office national d'indemnisation, lequel, en l'absence de toute faute thérapeutique, sera chargé d'indemniser les malades, et ce dans un délai raccourci.
« 1-3. - L'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins sera poursuivie
« 1-3-1. - Les soins de ville
« Le Gouvernement a ouvert le 25 janvier 2001 un dialogue avec les professionnels de santé et pris la mesure de leurs demandes portant sur leurs conditions d'exercice et les modalités du dispositif de régulation. A cette fin, il a nommé une mission de concertation qui a formulé une série de propositions portant sur les modalités d'exercice des professionnels libéraux, leur mission et la rénovation du cadre conventionnel qui les lie aux caisses d'assurance maladie. Ces propositions ont été examinées lors de la rencontre du 12 juillet 2001 associant les professionnels, les caisses et les partenaires sociaux. Sur cette base, le Gouvernement a arrêté un certain nombre d'orientations. Il a présenté un document retraçant ses propositions. Celles-ci seront mises en oeuvre, après consultation des caisses d'assurance maladie et des professionnels.
« La première orientation est de mieux reconnaître le rôle des professionnels libéraux dans le système de soins. Le Gouvernement va créer un Observatoire de la démographie des professions de santé, chargé de rassembler, d'expertiser et de diffuser des connaissances relatives à la démographie des professionnels de santé, au contenu de leurs métiers et à leurs évolutions, d'identifier les besoins en matière de production de statistiques et d'études et de susciter les scénarios à court et moyen terme sur l'évolution des métiers de santé. Le Gouvernement engage également une démarche pour repérer les zones dans lesquelles un accès aisé aux soins n'est plus assuré. Il mettra en oeuvre un dispositif d'aide à l'installation pour faire face aux difficultés ainsi identifiées. Il présentera enfin des propositions destinées à réduire l'insécurité à laquelle sont confrontés les professionnels de santé dans les quartiers difficiles.
« Le dispositif d'évaluation des compétences des médecins se met en place par la collaboration de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et des unions régionales de médecins libéraux (URML). L'extension de l'évaluation des pratiques professionnelles aux professions paramédicales sera mise en oeuvre. Un important travail est entrepris, en coopération avec l'ANAES et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), pour améliorer les délais d'élaboration des recommandations de bonne pratique, outils nécessaires pour faire vivre le système d'évaluation et de gestion de la compétence.
« La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoit une réforme profonde et ambitieuse de la formation continue des médecins.
« Outil essentiel de coordination, les réseaux de santé doivent permettre une meilleure adéquation entre les besoins et l'offre de soins, assurer une continuité des soins effective et développer la qualité des pratiques. Le Gouvernement souhaite s'engager dans la voie de financements pérennes et de l'harmonisation des procédures de création de réseaux.
« Enfin, l'informatisation du système de santé a poursuivi son développement en 2001. Plus de 180 000 professionnels de santé disposent de leur carte de professionnel de santé. Plus de 50 % des médecins transmettent désormais par voie télématique leurs feuilles de soins aux caisses primaires d'assurance maladie. Le nombre de feuilles de soins fait plus que doubler chaque trimestre ; en juin 2001, 175 millions de feuilles de soins ont ainsi été transmises à l'assurance maladie.
« Le second objectif est de mieux gérer le système des soins de ville. Le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé propose une clarification de la procédure d'élaboration de la politique de santé. Le Conseil national de santé, que le Gouvernement propose de créer, sera chargé de constituer une ressource d'expertise et de proposition sur la définition des priorités et les financements à y consacrer.
« Le Gouvernement envisage de préciser l'organisation et le champ de la délégation de gestion aux caisses, notamment la procédure des rapports d'équilibre. Un nouvel équilibre doit être trouvé pour organiser les relations de l'Etat et de l'assurance maladie autour de rendez-vous fixes et concertés : l'efficacité de la délégation de gestion suppose donc une meilleure liaison entre la convention d'objectifs et de gestion qui lie contractuellement l'Etat à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et les conventions qui lient l'assurance maladie aux professionnels.
« Un large accord existe sur le maintien de l'outil conventionnel, qu'il convient cependant d'approfondir, d'élargir et de rénover. Plusieurs pistes ont été dégagées sur cette question, qui ne font pas à l'heure actuelle l'objet d'un consensus. Le Gouvernement va donc ouvrir une concertation en vue de déterminer les modalités d'une évolution du système conventionnel et d'un renforcement de l'efficacité du système de régulation.
« D'ores et déjà, dans le cadre du renouveau du dialogue social voulu par le Premier ministre, le Gouvernement a engagé un travail approfondi avec les partenaires sociaux sur l'organisation de l'assurance maladie qui porte sur la composition et les missions des conseils d'administration, les relations avec l'Etat, l'ordonnancement du réseau de la CNAMTS et la régionalisation, les compétences et l'organisation du service médical. Ces éléments seront discutés au cours de l'année à venir, en étroite concertation avec les organisations syndicales et professionnelles.
« 1-3-2. - Le médicament
« La progression des dépenses de médicament en 2000 s'est fortement accélérée (+ 10,5 %). Le Gouvernement a annoncé la mise en oeuvre d'une série de mesures pour permettre l'accès des patients aux nouvelles molécules et pour améliorer l'efficacité des instruments de régulation.
« Il a souhaité, en premier lieu, renforcer les actions en matière de bon usage du médicament. A cette fin, l'information des patients et des prescripteurs est renforcée : les avis de la commission de la transparence sont désormais publiés dès leur approbation, le fonds de promotion de l'information fournira une information objective sur le médicament.
« L'assurance maladie a engagé des discussions en vue d'aboutir à des accords de bon usage avec les prescripteurs. Dans ce cadre, les recommandations de bonnes pratiques produites par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ont un rôle central.
« L'observatoire des prescriptions a repris son action afin d'établir un bilan des pratiques en matière d'utilisation des médicaments et en particulier des anti-cancéreux et des anti-ulcéreux. Enfin, l'admission au remboursement des médicaments innovants s'accompagnera d'une évaluation renforcée afin de mieux appréhender leur impact en matière de santé publique et leur inscription dans les stratégies thérapeutiques.
« Le développement des génériques sera fortement encouragé. A cette fin, une campagne d'information associant l'Etat, l'assurance maladie et la mutualité sera mise en oeuvre. La possibilité de prescrire en dénomination commune internationale (et non plus uniquement en nom de marque) sera ouverte. Des accords de bon usage pourront porter sur la prescription de génériques. Des discussions ont été engagées avec les pharmaciens afin de relancer la substitution. Les procédures d'inscription sur le répertoire des groupes génériques ont également été simplifiées et améliorées.
« L'efficacité de la régulation des dépenses a également été notablement renforcée. Des baisses de prix concernant principalement les spécialités dont le service médical rendu a été jugé insuffisant et les médicaments déjà amortis dont le volume et la croissance sont élevés ont été mises en oeuvre pour un montant de 366 millions d'euros, après négociation avec les firmes pharmaceutiques. Le Gouvernement a également annoncé son intention de mettre en cohérence le niveau de remboursement des médicaments avec les résultats de la réévaluation du service médical rendu.
« Des actions relatives au bon usage du médicament au sein des établissements de santé ont été développées. Des réunions régionales sur le médicament à l'hôpital seront organisées à partir des travaux des comités du médicament des hôpitaux dans le but de renforcer l'information et de favoriser les échanges sur les bonnes pratiques. Le renforcement des procédures d'achat au sein des établissements hospitaliers sera poursuivi.
« 1-3-3. - La politique hospitalière
« Les Français bénéficient d'un service public hospitalier qui allie une haute qualité des soins avec une répartition des établissements équilibrée sur l'ensemble du territoire. Ses performances remarquables sont le résultat de l'engagement des personnels dans l'accomplissement de leurs missions. La politique hospitalière du Gouvernement s'attachera à conforter ces réussites et à améliorer le statut des personnels.
« 1-3-3-1. - Améliorer l'organisation des soins
« Les objectifs définis en matière de politique hospitalière depuis trois ans sont : la promotion de la qualité et de la sécurité des soins, la poursuite de la réduction des inégalités dans l'accès aux soins et l'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population.
« S'agissant de la promotion de la qualité et la sécurité des soins, des textes sur les dispositifs de vigilance (hémovigilance, matériovigilance), sur la gestion des risques ont défini des procédures applicables dans l'ensemble des établissements.
« La procédure d'accréditation, dont est chargée l'ANAES, donne aussi aux établissements l'opportunité de travailler sur leurs organisations et les entraîne vers une recherche d'amélioration de la qualité.
« La réduction des inégalités d'accès aux soins s'est poursuivie par les opérations effectuées dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Le desserrement des indices de certains équipements lourds est une partie des réponses pour atteindre cet objectif.
« L'adaptation de l'offre de soins s'effectue au travers des schémas régionaux d'organisation sanitaires de seconde génération (1998-2004). L'élaboration des SROS a constitué un temps fort de concertation avec les professionnels, les élus et la population, au terme d'une procédure de dix-huit mois.
« Ces schémas prennent en compte des priorités nationales (urgences, périnatalité). De même, vingt-quatre régions ont défini des objectifs pour une meilleure organisation de la prise en charge des cancers et dix-sept régions pour les maladies cardiovasculaires.
« Les soins palliatifs ou la prise en charge de la douleur chronique rebelle ont été retenus dans neuf régions pour accompagner le plan triennal lancé en 1998.
« Des priorités régionales sont également mises en oeuvre principalement sur les soins de suite et de réadaptation, les plateaux techniques chirurgicaux et la prise en charge des personnes âgées.
« A l'occasion de l'élaboration de ces schémas, de nouveaux modes de prise en charge, valorisant la coopération, ont été envisagés (réseaux, groupement de coopération sanitaire, hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour...), incitant les professionnels à travailler ensemble. L'organisation des urgences devient un souci majeur pour assurer la continuité des soins et la qualité de l'accueil.
« Les réorganisations se sont intensifiées : cent onze communautés d'établissements sont constituées ou en cours de constitution dans les cent cinquante secteurs sanitaires et cent vingt réseaux sont agréés ou en cours d'agrément par les agences régionales de l'hospitalisation. Ces opérations impliquent au moins deux partenaires, ce qui signifie que le mouvement actuel de recomposition repose plus sur des recherches de complémentarité, de partage d'activités entre les établissements de santé existants que sur des opérations isolées (fermeture, conversion d'établissements).
« Pour accompagner cette modernisation en profondeur du tissu hospitalier, plusieurs fonds ont été créés dès 1998 : le Fonds d'investissement pour la modernisation des établissements et le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, qui a vu ses missions évoluer vers des missions d'aide au développement des actions de modernisation sociale : contrats locaux d'amélioration des conditions de travail, projets sociaux notamment.
« La tarification à la pathologie sera rapidement mise en application après expérimentation dans les régions.
« 1-3-3-2. - Une politique sociale renforcée
« Cette politique de recomposition du tissu hospitalier, accompagnée par les fonds de modernisation, a entraîné pour les personnels des adaptations dans leur organisation du travail liées, d'une part, aux besoins d'une plus grande technicité, dans toutes les filières professionnelles et, d'autre part, aux usagers, qui ont eu un recours plus important à l'établissement de santé.
« Devant ces évolutions, qui ont un impact sur les conditions de travail, le protocole du 13 mars 2000 (335 millions d'euros), du 14 mars 2000 (1 524 millions d'euros sur trois ans) et le protocole du 14 mars 2001 (336 millions d'euros) ont donné les outils complémentaires indispensables pour reconnaître la place des personnels dans les établissements.
« Les deux premiers protocoles ont porté sur la reconnaissance de la place des personnels hospitaliers dans le dispositif de modernisation. Ils ont permis de reconnaître et valoriser les postes médicaux difficiles, de dégager des moyens pour remplacer les personnels absents, de promouvoir la formation professionnelle, d'améliorer les conditions de travail, enfin de renforcer la sécurité des personnels face au développement de la violence. Ils ont par ailleurs identifié les secteurs hospitaliers qui devaient faire l'objet de réflexions particulières (urgences, psychiatrie). Le protocole du 14 mars 2001 a porté sur la reconnaissance de professions et métiers de l'hôpital et l'amélioration des cursus professionnels. Par ailleurs, le protocole du 3 avril 2001 relatif à la situation des étudiants infirmiers apporte des améliorations sensibles à leur régime, notamment au niveau des bourses (nombre et montant), dans le contexte de l'augmentation de 43 % en un an de l'effectif des promotions.
« L'année 2002 verra également mise en oeuvre la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière et pour les médecins hospitaliers.
« Dès le 21 décembre 2000, la ministre de l'emploi et de la solidarité a réuni les représentants de la communauté hospitalière publique pour lancer le chantier de la réduction du temps de travail. Les négociations étaient ouvertes avec les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière le 17 janvier 2001 et avec les représentants des praticiens hospitaliers le 15 février 2001. Un protocole d'accord est en cours de discussion en septembre 2001 en ce qui concerne les personnels de la fonction publique hospitalière.
« La réduction du temps de travail doit répondre aux attentes des personnels en matière de conditions de vie au travail et de vie personnelle. Les conséquences sont directes sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers. C'est pourquoi, afin de réussir cette réforme, la première étape définie par le Gouvernement a été, dès le second trimestre 2001, la réalisation du diagnostic de l'organisation existante dans chaque établissement.
« Compte tenu de la spécificité des missions des établissements dont les personnels relèvent de la fonction publique hospitalière, le Gouvernement a décidé d'accompagner la réduction du temps de travail par la création de 45 000 emplois. Ces emplois devront être pourvus dans les trois années qui viennent (2002-2004). Pour soutenir ces recrutements, un effort important est fait sur la formation initiale des professions de santé (professions paramédicales, sages-femmes) et sur celle des aides-soignants.
« Dans la démarche promue par le Gouvernement et discutée avec la communauté hospitalière, une attention particulière sera portée à la qualité des négociations menées dans chaque établissement et sur les accords locaux qui en résulteront. En effet, si les emplois supplémentaires ont été considérés comme indispensables pour mettre en place la réduction du temps de travail, il a toujours été souligné que la réussite de cette réforme était liée aux capacités des établissements à rénover leurs organisations du travail. C'est au travers des accords passés que ce volet majeur pourra, dans un premier temps, être évalué. Par ailleurs, dès le début de la mise en oeuvre, des comités de suivi et d'évaluation aux niveaux local, régional et national seront installés.
2° La réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles
« Le Gouvernement souhaite progresser sur la voie d'une meilleure réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. En juin 2001, le professeur Roland Masse lui a remis un rapport sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles, concluant à la nécessité de faire évoluer ce dispositif dans le sens d'une meilleure prise en compte de l'ensemble des préjudices des victimes. Le Gouvernement travaillera dans les prochains mois, en concertation avec les partenaires sociaux, les associations de victimes et la CNAMTS, pour approfondir les pistes qu'ouvre ce rapport.
« Sans attendre les résultats de ces travaux et dans le respect des règles actuelles de fonctionnement de la branche accidents du travail, il procède dès cette année à des aménagements de la législation actuelle afin d'améliorer la réparation allouée aux victimes, en prévoyant un mécanisme d'indexation des indemnités en capital et en assouplissant par décret les conditions d'accès au système dérogatoire de reconnaissance des maladies professionnelles.
« Le Gouvernement poursuivra ses efforts en matière de réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante. Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, créé par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, accueillera ses premières demandes d'indemnisation en octobre. Il sera doté d'un versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 438 millions d'euros en 2001 et de 76 millions d'euros en 2002.
« Par ailleurs, la levée de la prescription pour les dossiers de victimes professionnelles de l'amiante, décidée pour deux ans dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, sera pérennisée.
« Enfin, la sous-reconnaissance des maladies professionnelles a conduit à l'institution d'un versement annuel de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie, destiné à couvrir les charges que l'assurance maladie doit supporter à ce titre. De nombreux travaux, et dernièrement le rapport du professeur Masse, ont souligné, à côté de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles, l'existence d'une sous-déclaration des accidents du travail. C'est pourquoi le Gouvernement a prévu d'étendre le mécanisme de compensation entre la branche accidents du travail et la branche maladie au coût des accidents du travail qui ne sont pas déclarés. Pour 2002, le Gouvernement a fixé à titre provisionnel le montant de cette contribution à 152 millions d'euros.
« 3° La politique à l'égard des personnes handicapées
« Le Gouvernement met en oeuvre une politique interministérielle qui considère la personne handicapée dans la totalité de ses besoins et de ses attentes. Elle a pour objectif de garantir une solidarité en faveur de ceux que le handicap a le plus durement touché et de favoriser l'autonomie de tous ceux qui peuvent s'intégrer dans le milieu de vie ordinaire.
« Poursuivant les orientations exposées par le Premier ministre devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), le Gouvernement s'est engagé sur les trois volets principaux de ce programme :
« - la création pour la deuxième année consécutive de places pour les enfants les plus lourdement handicapés (handicap mental profond, poly-handicap), pour les autistes, pour les traumatisés crâniens ou cérébro-lésés. Parallèlement, un effort de création de places nouvelles est poursuivi pour les maisons d'accueil spécialisé, pour les foyers à double tarification ou pour les centres d'aide par le travail ;
« - le développement des moyens permettant l'intégration des jeunes handicapés : centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD). La réforme de l'allocation d'éducation spéciale (AES) entrera progressivement en oeuvre à compter du premier trimestre 2002 ;
« - la généralisation des "sites pour la vie autonome" sur tout le territoire en 2002 et 2003 afin que les personnes handicapées trouvent dans un lieu unique les moyens de répondre à leur demande d'aide technique, d'aide humaine et d'un aménagement de logement ou de leur lieu de vie ordinaire.
« 4° La politique en faveur des familles
« A l'occasion de la Conférence de la famille, qui s'est tenue le 11 juin 2001 sous la présidence du Premier ministre, le Gouvernement a poursuivi la rénovation de la politique familiale qu'il a entreprise depuis 1998. En réunissant ainsi chaque année les partenaires sociaux, les élus et les associations familiales, le Premier ministre a su instaurer un réel dialogue avec eux. C'est sur ces échanges fructueux que le Gouvernement bâtit une politique familiale qui fait vivre les valeurs de solidarité et de fraternité qui sont le ciment de notre société.
« L'importance donnée à l'exercice de la fonction parentale et la nécessité d'arriver à une véritable parité parentale ont conduit le Gouvernement à créer un congé de paternité. La place des pères dans les premiers temps de la vie de l'enfant n'était pas suffisamment reconnue. La création de ce congé de onze jours, qui s'ajoute aux trois jours déjà prévus par le code du travail, permettra aux pères de prendre au total deux semaines de congé auprès de leur enfant et de sa mère. Dans un souci de simplicité et de cohérence, le mode de calcul des indemnités journalières sera aligné sur celui du congé de maternité.
« Soucieux de permettre à un nombre croissant de femmes de concilier vie professionnelle et vie familiale, le Gouvernement maintient ses efforts en matière d'accueil de la petite enfance. Le Fonds d'investissement petite enfance, destiné à financer des dépenses d'équipement en matière d'accueil de la petite enfance, qui avait été doté de 229 millions d'euros en 2001, sera abondé de la même somme en 2002 ; ainsi, entre 25 000 et 30 000 enfants supplémentaires pourront être gardés. Un effort particulier sera fait cette année en faveur de l'accueil des deux-trois ans et de l'équipement des assistantes maternelles.
« Afin notamment d'accompagner en fonctionnement la création de nouvelles places de crèches, la convention d'objectifs et de gestion, que l'Etat a signée avec la Caisse nationale des allocations familiales à la suite de la Conférence de la famille, garantit une forte progression du Fonds national d'action sociale, de plus de 910 millions d'euros entre 2001 et 2004. L'engagement pluriannuel de l'Etat et de la Caisse nationale des allocations familiales à travers cette convention d'objectifs et de gestion est une avancée très importante pour la branche famille. Au-delà de l'accueil de la petite enfance, les caisses d'allocations familiales pourront également développer leurs actions d'aide aux loisirs des enfants et des jeunes, à travers les contrats temps libre, qui seront ouverts à titre expérimental aux seize - dix-huit ans.
« Le Gouvernement entend favoriser l'autonomie des jeunes adultes, dont les besoins sont aujourd'hui encore mal pris en compte. Une Commission nationale pour l'autonomie des jeunes se penchera sur cette question dans les prochains mois. Elle présentera ses conclusions et propositions au Premier ministre avant le 31 décembre 2001.
« Dès à présent, afin de répondre à cette préoccupation financière majeure pour les jeunes qu'est le logement, le Gouvernement a décidé de réviser le calcul de l'évaluation forfaitaire des ressources pour le calcul des aides au logement pour les jeunes de moins de vingt-cinq ans, afin d'en effacer les effets pénalisants.
« Après avoir mis en oeuvre en 2001 la première phase de sa réforme des aides au logement, le Gouvernement mettra en oeuvre sa deuxième phase en 2002. Ainsi, le barème définitif pour l'allocation de logement familiale, l'allocation de logement sociale et l'aide personnalisée au logement sera-t-il instauré au 1er janvier 2002. Il permettra de traiter de manière égale tous les foyers qui perçoivent les mêmes revenus, quelle que soit leur nature. La réforme touchera 4,3 millions de foyers ; plus d'un million de foyers percevront 30 Î par mois de plus, et aucun ménage ne verra son aide diminuer.
« Répondant à la demande des parents d'enfants handicapés, le Gouvernement va mettre en oeuvre une réforme de l'allocation d'éducation spéciale. Cette réforme améliorera les aides versées aux familles, en tenant mieux compte de la diversité des situations.
« Enfin, le Gouvernement poursuit dans le même temps son important chantier de refonte du droit de la famille. Les aménagements qui y seront apportés (sur le nom patronymique, sur l'affirmation de l'autorité familiale, sur la simplification du divorce...) participent tous de cette vision moderne de la famille, adaptée aux réalités de la vie, qui est celle qu'il entend porter à travers sa politique familiale.
« 5° La politique à l'égard des personnes âgées
« 5-1. - Associer les retraités aux fruits de la croissance et garantir l'avenir des régimes de retraite
« Déficitaire jusqu'en 1998, la branche vieillesse a renoué avec les excédents en 1999 et dégagera une capacité de financement d'environ un milliard d'euros en 2002. Ces excédents retrouvés permettent d'associer les retraités aux fruits de la croissance, tout en préparant l'avenir des régimes de retraite.
« Pour 2002, le Gouvernement propose de revaloriser les pensions, alors que l'inflation prévisionnelle est de 1,5 %. Ce "coup de pouce" portera à 1,4 % le gain de pouvoir d'achat des retraités par rapport à l'inflation depuis 1997. Grâce à la suppression de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) en 2001 pour les retraités non imposables à l'impôt sur le revenu, le gain de pouvoir d'achat pour ces derniers s'élèvera sur la même période à 1,9 %. Les retraités imposables bénéficieront quant à eux de la baisse des taux d'imposition sur les revenus.
« Conformément à l'engagement pris par le Premier ministre le 20 mars 2000, le Gouvernement abonde le Fonds de réserve pour les retraites en poursuivant la concertation sur les réformes nécessaires de nos régimes de retraite.
« Le Fonds de réserve pour les retraites, créé en 1998 et institué sous forme d'établissement public par la loi du 17 juillet 2001 portant diverses dispositions d'ordre social, éducatif et culturel, voit son plan de charge initial conforté avec un montant de ressources cumulées de plus de 12,5 milliards d'euros à la fin de 2002.
« Le caractère pérenne des sources de financement du Fonds de réserve pour les retraites sera encore accentué en 2002, puisque la part du produit du prélèvement de 2 % sur le patrimoine affectée au fonds sera portée de 50 % à 65 %. Le fonds de réserve disposera de plus de 152 milliards d'euros, conformément à son objectif annoncé pour 2020, qui lui permettront de couvrir une partie des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.
« Dès le début de 2002, le conseil de surveillance du fonds, associant notamment des parlementaires et des représentants des partenaires sociaux, sera, grâce à des pouvoirs étendus, le garant de la bonne gestion du fonds.
« Enfin, le Gouvernement a créé le Conseil d'orientation des retraites. Associant parlementaires, partenaires sociaux, personnalités qualifiées et représentants de l'administration, le Conseil d'orientation des retraites assure un suivi permanent de l'ensemble des questions relatives à la retraite. Son premier rapport, qui doit être rendu public avant la fin de l'année 2001, portera un diagnostic partagé sur les prévisions des régimes de retraite et présentera les différentes mesures envisageables pour assurer la garantie de notre système de retraite.
« 5-2. - Diversifier la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées
« Notre pays doit donner toute sa place à l'âge dans notre société. Il faut pouvoir vieillir en France dans la dignité.
« Etre respecté dans sa dignité, son intégrité, ses besoins de dialogue, d'échange, de relations sociales, être entendu sur les demandes de santé, d'hygiène de vie, bénéficier d'un niveau de revenus et de conditions de vie satisfaisantes, tels sont les souhaits des personnes âgées aujourd'hui. C'est l'espérance de tous ceux qui avancent en âge et, demain, de chacun.
« Par rapport aux générations précédentes, la population vit plus longtemps. Obligation est faite aux pouvoirs publics de donner un nouveau sens à ces années ajoutées à l'espérance de vie. Mais cet allongement de la vie qui ouvre tant de nouvelles possibilités s'accompagne souvent d'une perte d'autonomie, risque normal dans des vies qui s'allongent.
« Donner aux personnes âgées un nouveau droit, le droit à l'autonomie, tel est le choix du Gouvernement avec la nouvelle loi, adoptée le 20 juillet 2001, relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.
« Avec la création de cette nouvelle allocation dont vont pouvoir bénéficier près de 800 000 personnes, l'effort du Gouvernement s'ordonne selon deux axes, en fonction des choix du lieu de vie des personnes âgées :
« - le développement du maintien à domicile en faisant jouer tout leur rôle aux centres locaux d'information et de coordination : l'effort se poursuit, d'une part, en matière de création de services de soins à domicile, d'autre part, dans le cadre d'un plan pluriannuel de cinq ans devant conduire à la création de 20 000 places nouvelles, soit un doublement du rythme de progression ;
« - la réalisation d'un plan ambitieux pour les structures accueillant des personnes âgées dépendantes dont l'objectif est de permettre à chaque établissement de s'engager dans une démarche de qualité : 915 millions d'euros en cinq ans de crédits supplémentaires, afin de répondre aux besoins d'une plus grande médicalisation de tous ces établissements.
« 6° La modernisation de la comptabilité des régimes de sécurité sociale
« Pour la première fois en 2002, les agrégats de la présente loi de financement de la sécurité sociale sont présentés et votés en droits constatés. Le plan comptable unique des organismes de sécurité sociale sera mis en oeuvre au 1er janvier. Le Haut conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale et la mission comptable permanente, créés par le décret n° 2001-859 du 19 septembre 2001 pris en application de l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, permettront de faire évoluer ce plan comptable et d'amélioration la lisibilité des comptes des organismes de sécurité sociale.
« C'est là l'aboutissement d'un engagement pris par le Gouvernement devant le Parlement à l'automne 1999. Sa réalisation entraînera une modernisation considérable de la comptabilité des régimes de sécurité sociale, au service d'une meilleure information du Parlement et des Français quant à la situation financière de la sécurité sociale, gage d'un enrichissement du débat démocratique sur les grandes orientations de la politique de sécurité sociale. »
L'amendement n° 1, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Rédiger comme suit le rapport annexé à l'article 1er :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier.
« Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale.
« Pour satisfaire cette prescription organique, le rapport annexé à l'article 1er des lois de financement ne saurait se réduire à un rappel des actions passées, ni à un exposé des motifs des différentes mesures inscrites dans le projet de loi, ni même à une suite de déclarations d'intention.
« La présente loi de financement est la sixième que le Parlement examine ; force est de constater que les limites de l'exercice ont été atteintes voire dépassées tant a été systématiquement affaibli et détourné cet instrument qui aurait dû constituer un progrès essentiel de la démocratie.
« Retrouver l'ambition initiale des lois de financement.
« A l'issue d'une période de croissance exceptionnelle, la situation des comptes sociaux apparaît paradoxalement d'une extrême fragilité.
« L'exercice 2002 affiche un excédent prévisionnel de nature symbolique au regard de l'importance du budget social et, de surcroît, grevé d'une grande incertitude compte tenu des hypothèses particulièrement volontaristes qui ont été retenues tant pour la croissance économique que pour l'évolution des dépenses d'assurance maladie.
« Davantage, la sécurité sociale aborde les difficultés qui viennent sans aucune réserve financière et sans avoir ne serait-ce qu'amorcé les réformes indispensables pour affronter les échéances lourdes qui s'annoncent, liées notamment au vieillissement de notre population.
« Enfin, en dépit de la part croissante des prélèvements obligatoires qu'ils ont consacrée aux dépenses sociales, les Français n'ont pas le sentiment d'être mieux soignés, mieux protégés et de pouvoir regarder vers l'avenir avec sérénité.
« Cet échec tient pour beaucoup au détournement dont ont été l'objet les lois de financement de la sécurité sociale.
« Dès qu'est apparue la perspective fragile d'un redressement des comptes sociaux, ces lois ont été en effet transformées en instrument de financement d'une politique de l'emploi aventureuse, les trente-cinq heures.
« Dès lors, ces lois n'ont guère dépassé le stade initial de la mise en oeuvre d'un nouveau plan de sauvetage de la sécurité sociale et n'ont pu jouer leur véritable rôle : celui de permettre un débat annuel sur les priorités de la protection sociale et sur les moyens financiers que la collectivité est prête à lui consacrer, faire apparaître clairement aux yeux des Français la raison d'être de l'effort qu'ils consentent et le bénéfice qu'ils sont en droit d'attendre.
« La législature qui s'achève porte ainsi une lourde responsabilité.
« C'est pourtant cette ambition initiale que doivent retrouver les lois de financement de la sécurité sociale. Elles constituent un acquis essentiel pour garantir, dans la transparence et dans le cadre d'un débat démocratique, l'avenir de notre système de protection sociale.
« Débattre des priorités de santé publique.
« A l'évidence, les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du Haut Comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.
« Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention.
« Il reviendrait alors chaque année à la loi de financement, à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), de traduire, dans son domaine, les priorités ainsi arrêtées.
« Une telle démarche apparaît préférable à celle consistant, d'une part, à prévoir chaque année au Parlement un débat sur la santé, qui risque fort d'être décevant car répétitif et dépourvu d'enjeu et de traduction concrète et, d'autre part, à évoquer, de manière vague, le caractère pluriannuel qui pourrait être conféré à l'ONDAM.
« Quelle que soit la solution qui pourrait être retenue, il importe que l'ONDAM puisse réellement remplir sa fonction.
« Constitué nécessairement à l'origine sous la forme d'un agrégat comptable, il est resté, cinq ans plus tard, le même agrégat comptable, qui a dérivé, que le Gouvernement a « rebasé » et auquel il a appliqué mécaniquement des pourcentages de progression.
« Dépourvu de tout contenu en santé publique, de tout lien avec les besoins des malades, les progrès de la médecine et a fortiori les priorités de l'action publique, l'ONDAM et sa progression arbitraire constituent aujourd'hui un arbitrage comptable inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.
« Aussi n'est-il pas étonnant que la maîtrise des dépenses de santé reste inefficace tout en entraînant, faute d'orientations et de priorités clairement affichées, la confusion des responsabilités entre l'Etat et l'assurance maladie et une rupture durable avec les professionnels de santé.
« Il apparaît donc indispensable de renouer le dialogue avec les professionnels de santé et de refonder notre système conventionnel. Les rôles de chacun des acteurs - Etat, caisse de sécurité sociale et professionnels de santé - doivent être désormais clairement définis.
« Mais il semble illusoire de prétendre conduire durablement une telle démarche dans un contexte marqué par la multiplication des ponctions sur les recettes de l'assurance maladie dont témoigne le présent projet de loi de financement qui aggrave dans des proportions considérables des déficits déjà insupportables.
« Clarifier les circuits financiers
« A la différence du budget de l'Etat, le budget social est le domaine par excellence des affectations de recettes. Elles sont le corollaire de l'existence de caisses ou de branches qui trouvent elles-mêmes leur fondement dans le principe originel de l'assurance.
« Or la période récente se caractérise par la mise en place de mécanismes de transferts de charges et de ressources, entre le budget de l'Etat et le budget social et au sein même du budget social, qui conduisent à une confusion extrême que rien ne justifie.
« Il revient certes au Parlement de faire apparaître, grâce à un travail de décryptage long et fastidieux, la réalité économique de ces transferts qui, au demeurant, est simple et répétitive : ponctionner la sécurité sociale pour financer la coûteuse politique des trente-cinq heures.
« Les lois de financement, qui devaient, chaque année, permettre un débat lucide sur les comptes sociaux, ont été ainsi utilisées pour mettre en place des circuits financiers opaques, chaque année modifiés et masquant des transferts illégitimes.
« Aussi, définir les "orientations de la politique de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier" conduit à devoir réaffirmer les principes nécessaires pour :
« - redonner une signification aux résultats des différentes branches de la sécurité sociale car ce résultat est un bon indicateur des efforts consentis, des marges de manoeuvre disponibles et des réformes à entreprendre. Aujourd'hui, les ajustements annuels, voire infra-annuels, dans l'affectation des recettes et dans la prise en charge des dépenses, de même que la confusion entre les déficits et les excédents autorisent toutes les dérives et toutes les confusions ;
« - clarifier les financements de sorte que le contribuable puisse connaître la destination des prélèvements dont il s'acquitte. Aujourd'hui, la plupart des impôts affectés, souvent "exceptionnels" à l'origine, ont été pérennisés, puis éclatés entre les différentes branches et leurs clefs de répartition manipulées tous les ans ;
« - rétablir une cohérence durable de ces financements entre assurance et solidarité et dans l'adossement des ressources et des dépenses. Aujourd'hui, à titre d'exemple, l'assurance maladie supporte les dépenses liées à l'alcoolisme et au tabagisme, mais les droits sur les tabacs et les alcools financent pour l'essentiel la réduction du temps de travail.
« C'est à ce prix que les comptes sociaux pourront être équilibrés durablement et que pourront apparaître clairement les enjeux de la protection sociale : nécessité d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, réformes indispensables pour garantir l'avenir des retraites, impératif d'une politique familiale ambitieuse. »
La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'article 1er comporte, comme chaque année, un rapport annexé ; chaque année, il est réservé et rapidement examiné à la fin de la discussion du projet de loi.
Cette année, le rapport annexé se présente comme une sorte d'exposé général des motifs, sans, d'ailleurs, que les liens entre les dispositifs du projet de loi et les considérations qu'il contient soient renforcés - contrairement à ce que préconise, je le dis au passage, la Cour des comptes - et sans que les objectifs généraux soient explicitement distingués des engagements précis.
Le rapport annexé a été largement modifié par l'Assemblée nationale, par des amendements dont la teneur m'a semblé assez irrévérencieuse à l'égard du Gouvernement, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne citerai que celui qui visait - écoutez bien ! - à insérer une phrase ainsi rédigée : « La mortalité prématurée évitable, due notamment au tabac et à l'alcool, deviendra enfin une priorité nationale. » Voilà vraiment le constat d'échec d'une législature ! L'Assemblée nationale ayant constaté que les objectifs fixés chaque année dans le rapport annexé ne sont pas respectés, elle éprouve la nécessité non pas, bien sûr, d'adresser une injonction au Gouvernement, mais, tout de même, de marquer solennellement que les dispositions du rapport annexé doivent être enfin suivies d'effet.
L'an dernier, nous avions annexé à l'article 1er un bref rappel non seulement des grandes orientations qui devraient régir l'évolution de notre protection sociale dans le domaine de la santé, de la famille et de la vieillesse, mais aussi des principes qui devraient présider tant à la répartition harmonieuse des responsabilités entre les différents acteurs de notre système de sécurité sociale qu'à la clarification de son financement.
La commission vous propose cette année une démarche identique. Elle observe que l'essentiel des orientations que nous avions tracées trouve dans les errements du présent projet de loi des justifications supplémentaires. C'est pourquoi elle vous présente cet amendement n° 1.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat. Même si, d'un point de vue politique, je comprends l'exercice, je suis surpris, monsieur le rapporteur : vous parlez d'un décalage entre la réalité et les objectifs, mais comment pourrait-il en être autrement puisque vous les modifiez ? Je comprends que vous soyez en désaccord avec notre politique et nos orientations mais admettez au moins qu'il est incohérent de nous reprocher de ne pas atteindre, avec cette politique et ces orientations, les objectifs que vous fixez, vous.
Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 1.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai encore en mémoire les reproches que nous avait adressés Mme Guigou - et M. Chabroux s'en est d'ailleurs fait le relais zélé au sein de la commission et pendant tout le débat - : vous ne vous intéressez qu'aux comptes, nous disait-elle, vous ne vous intéressez qu'à la gestion comptable de la sécurité sociale.
M. Gilbert Chabroux. C'est vrai !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Eh bien ! dans le rapport annexé, justement, nous nous intéressons au fond, c'est-à-dire aux grandes orientations de la politique de santé. Ne nous reprochez donc pas, monsieur le secrétaire d'Etat, de nous intéresser à ce à quoi vous nous invitiez avec force à nous intéresser. Soit dit en passant, nous ne nous en étions d'ailleurs jamais désintéressés...
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le rapport annexé à l'article 1er est ainsi rédigé.
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)

Seconde délibération