Séance du 2 juin 1999
M. le président. « Art. 1er. _ Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Sur l'article, la parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 1er créant les deux volets de la couverture maladie universelle est primordial pour la mise en oeuvre du dispositif. En qualifiant la protection de la santé et l'égal accès à la prévention et aux soins d'impératif national et de priorité des politiques sociales, cet article met nos droits réels en accord avec le préambule de la Constitution de 1946, repris par la Constitution de 1958 et proclamant que « la nation (...) garantit à tous (...) la protection de la santé. »
Il s'agit aujourd'hui de lutter contre une inégalité grave, l'une des plus graves certainement puisqu'elle concerne la santé et donc l'égalité devant la vie.
On estime à 150 000, voire 200 000, le nombre de personnes totalement exclues de la protection sociale. Les statistiques font par ailleurs apparaître que 550 000 personnes ont recours à l'assurance personnelle. Ces personnes entreront désormais dans le champ de la sécurité sociale et pourront accéder aux soins médicaux comme tout un chacun.
Cette idée était aussi prévue dans le projet d'assurance maladie universelle du précédent gouvernement, mais votre projet de loi, madame la ministre, est bien plus complet, bien plus généreux et, surtout, financé. Il permet à tout ceux dont l'accès aux soins est particulièrement restreint, pour des raisons qui tiennent à leur revenu, de bénéficier d'une couverture complète.
Actuellement, 2,5 millions de personnes bénéficient d'une prise en charge par les départements, avec les difficultés et les disparités que l'on connaît, et 6 millions de personnes n'ont pas de couverture complémentaire. Il eût été insuffisant de donner une carte d'assuré social à chacun, car elle ne garantit pas à elle seule l'égal accès aux soins si 20 % à 30 % des frais médicaux restent à la charge des ménages.
Notre actuel système de protection sociale ne permet pas d'éviter le renoncement aux soins. Les statistiques font apparaître qu'un Français sur quatre a déjà renoncé à se faire soigner pour des raisons financières. Ces restrictions concernent bien sûr les soins dentaires et l'optique, très mal remboursés, mais aussi les soins médicaux et les examens, ce qui peut être plus grave en cas de maladie latente.
En fait, le dispositif ne concernera pas que les exclus, RMIstes, chômeurs et personnes en fin de droits. Des salariés à faible revenu pourront aussi en bénéficier : des artisans, des commerçants et des personnes travaillant à temps partiel. C'est en fait 10 % de la population française qui bénéficiera d'une couverture complémentaire complète.
Onze années après la création du RMI par le Gouvernement de Michel Rocard, qui fut aussi une réelle avancée vers la couverture maladie des personnes défavorisées, sept ans après la réforme de l'aide médicale, qui permit la prise en charge des soins à 100 % pour plus de deux millions de personnes, nous passons aujourd'hui à la couverture maladie de six millions de personnes. C'est à juste titre que le dispositif qui nous est proposé a été qualifié d'« avancée historique » et de projet « fondamental ». Il s'inscrit en effet dans le droit-fil de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions et il vient compléter un programme cohérent de lutte contre les inégalités en matière d'emploi, de logement, de produits de première nécessité - comme l'eau et l'énergie - et, aujourd'hui, de droit à la santé, qui, je le rappelle, est un droit fondamental.
Dans chaque travée de cette assemblée, chacune et chacun partagent l'objectif d'égalité du droit à la santé face à la maladie. Ce projet aurait dû emporter l'adhésion de tous. Aussi ai-je du mal à comprendre les critiques qui ont été émises par M. le rapporteur.
Nous devons avoir une conception généreuse du droit à la santé. Faut-il encore rappeler que, dans notre pays, la réalité de l'accès aux soins est marquée par l'injustice ?
La CMU concernera six millions de personnes et je ne crois pas que d'autres pays soient allés aussi loin dans le cadre d'une politique sociale.
Malheureusement, madame la ministre, il semble, après l'examen de votre projet de loi par la commission des affaires sociales, qu'il ne restera plus grand-chose à la fin de ce débat. Nous le regrettons vivement.
Pour ce qui est de l'article 1er, c'est avec force et ambition qu'il fait entrer dans notre histoire sociale la CMU.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 163, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger ainsi l'article 1er :
« La protection de la santé et l'égal accès à la prévention et aux soins constituent un impératif national et une priorité des politiques sociales. A ces fins, il créé, pour les résidents de la France métropolitaine et les départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Par amendement n° 1, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter l'article 1er par une phrase ainsi rédigée : « Cette protection complémentaire est assurée par la création d'une allocation personnalisée à la santé. »
Par amendement n° 121, MM. Durand-Chastel, Darniche, Foy, Maman, Seillier et Turk proposent de compléter l'article 1er par un second alinéa ainsi rédigé :
« Les Français résidant à l'étranger bénéficient également du droit à la couverture maladie universelle. Un décret déterminera les modalités d'application du présent article et précisera notamment les seuils de revenus donnant accès à ce droit ainsi que les organismes habilités à gérer la couverture maladie universelle pour les Francais de l'étranger. »
Par amendement n° 161, M. Reux proprose de compléter cet article 1er par un alinéa ainsi rédigé :
« Demeurent en vigueur dans la collectivité territoriale de Saint-Pierre-et-Miquelon les dispositions législatives antérieures relatives au domaine couvert par la présente loi. »
La parole est à M. Fischer, pour présenter l'amendement n° 163.
M. Guy Fischer. La nouvelle rédaction présentée par notre amendement pour l'article 1er du présent projet de loi reprend la formulation initialement retenue par le Gouvernement.
Avant que cet article ne soit modifié par l'Assemblée nationale, il apparaissait clairement que « l'égal accès à la prévention et aux soins constitue un impératif national et une priorité des politiques sociales ».
Nous sommes conscients du caractère purement déclaratif de l'article 1er, qui réaffirme, d'une part, le droit de tous à la protection de la santé, droit déjà proclamé dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, et qui pose, d'autre part, le principe - c'est là l'élément novateur - d'une couverture maladie uiverselle.
Mais, au regard des constats affligeants pointant le peu d'effectivité concrète d'un droit aussi fondamental que le droit à la santé, les inégalités tant devant la maladie qu'en matière d'accès aux soins, pourquoi se priver de l'inscrire en tête du projet ?
Nous savons tous que, dans le domaine de la prévention, nos politiques de santé doivent être ambitieuses, tant les besoins sont grands.
Au-delà du symbole, nous sommes profondément attachés au fait que le texte traduise bien que le droit à la santé n'est pas limité au droit aux soins, qu'il inclut aussi l'accès à la prévention.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 1.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous débattons depuis bientôt deux jours sur la CMU. C'est le dernier article qui concerne cette prestation.
Je n'ai pas voulu répondre à Mme Printz, qui a pourtant largement caricaturé l'opposition, car il est bien que nous parvenions maintenant, sinon à un apaisement, du moins au terme de ce débat.
Quant à M. Fischer, je lui répondrai que je ne suis pas hostile à son amendement n° 163. J'y serais même tout à fait favorable s'il ajoutait l'allocation personnalisée à la santé. Mais, sachant qu'il ne le fera pas, je suis évidemment défavorable à son amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, plusieurs amendements étant en discussion commune, je souhaite que vous présentiez d'abord votre amendement n° 1.
M. Charles Descours, rapporteur. Pardonnez-moi, monsieur le président.
L'amendement n° 1 a pour objet d'ajouter une phrase, que je propose d'ailleurs à M. Fischer, selon laquelle cette protection complémentaire - qui constitue effectivement, comme l'a dit M. Fischer, un impératif - est assurée par la création d'une allocation personnalisée à la santé.
Je pense que M. Fischer sera d'accord avec cette disposition, qui est tout à fait banale.
M. le président. La parole est à M. Durand-Chastel, pour défendre l'amendement n° 121.
M. Hubert Durand-Chastel. Les raisons avancées par le Gouvernement hier soir, lors de la réponse ministérielle à l'issue de la discussion générale, les Français de l'étranger dans la CMU, à savoir des raisons de résidence, ne sont pas recevables puisque précisément la sécurité sociale française en applicable aux Français de l'étranger depuis l'extension territoriale expresse faite par la loi Armengaud en 1965.
Certes, il s'agit d'un système d'assurance volontaire, mais cela ne change rien à la situation générale. L'Etat français a du reste mis en place un organisme spécifique, la Caisse des Français de l'étranger, pour le gérer.
La création du droit à la couverture maladie universelle, qui, comme son appellation l'indique, donne accès sous certaines conditions à l'affiliation au régime général sans contrepartie de cotisation, doit donc également profiter aux Français de l'étranger, car certains de nos compatriotes ne peuvent assumer le coût des cotisations à la Caisse des Français de l'étranger.
Etant donné la particularité de gestion du système volontaire d'assurance maladie des Français expatriés, il revient au Gouvernement, dans un esprit de justice, de déterminer les modalités d'application de la couverture maladie universelle, en réservant cette mesure aux bénéficiaires de l'aide sociale du ministère des affaires étrangères déjà reconnus - on compte actuellement 5 500 allocataires, peut être un peu moins - dont les seuils de revenu correspondent au seuil proposé pour l'ouverture du droit à la CMU sur le territoire national et dans les DOM-TOM.
Le présent amendement a donc pour objet d'établir un principe d'équité entre tous les citoyens français de France et de l'étranger, en pleine conformité avec l'engagement du Premier ministre, M. Lionel Jospin, le 28 septembre 1998, devant le Conseil supérieur des Français de l'étranger.
M. le président. La parole est à M. Reux, pour défendre l'amendement n° 161.
M. Victor Reux. L'amendement n° 48 rectifié déposé à l'article 1er du projet de loi portant création de la couverture maladie universelle soutenu, entre autres, par mon collègue représentant Saint-Pierre-et-Miquelon à l'Assemblée nationale, a exclu cette collectivité territoriale du bénéfice du présent projet de loi.
Il faut savoir, en effet, que la population résidant à Saint-Pierre-et-Miquelon bénéficie d'un dispositif de couverture maladie plus favorable que celui qui est institué par le présent texte.
De plus, le tiers payant instauré à l'hôpital et dans la pharmacie hospitalière a été étendu à la majorité des personnes adhérant à une mutuelle, ce qui constitue en fait la majorité de la population. La pharmacie libérale offre également, par convention avec une mutuelle, ce type de prestation.
Cependant, il se trouve que, si le nouveau dispositif de la couverture maladie universelle ne s'applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon, il abroge ou modifie notamment des articles du code de la sécurité sociale, du code de l'aide sociale et de la famille, du code de la santé publique, lesquels doivent être maintenus afin que le dispositif spécifique ancien, antérieur à la présente loi, continue à s'appliquer dans cette collectivité territoriale.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 163, 121 et 161 ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission, je l'ai dit tout à l'heure, est défavorable à l'amendement n° 163.
Elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 121. Je comprends tout à fait l'inquiétude des sénateurs représentant les Français de l'étranger, surtout après la réponse de Mme le ministre hier à un amendement, pourtant plus restreint, que j'avais présenté pour la Caisse des Français de l'étranger.
La commission est favorable à l'amendement n° 161 de M. Reux. Il est clair, en effet que, aux termes de l'article 1er, la CMU ne s'applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon. Je souhaite donc connaître les mesures qui s'appliquent à cette collectivité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ces quatre amendements ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 163 présenté par Mme Borvo. En effet, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, on n'établit plus de distinction de remboursement entre les actes de soins et les actes de prévention. Il est donc tout à fait essentiel d'intégrer l'acte de prévention dans la prise en charge au titre de la CMU.
En revanche, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 1, pour des raisons qui ont été largement explicitées dans ce débat.
Il est également défavorable à l'amendement n° 121.
Nous nous sommes expliqués hier sur l'extension de la CMU aux Français résidant à l'étranger. Nous ne sommes pas sans savoir que beaucoup de Français ont des problèmes pour accéder aux soins à l'étranger. Il faut donc parvenir à les résoudre, mais par d'autres biais, par exemple au moyen de l'aide consulaire. En tout cas, il ne me paraît pas souhaitable, à l'occasion de la création de la CMU, de modifier le critère de résidence, qui est la base même de notre sécurité sociale, pour le remplacer par le critère de nationalité.
Je reconnais, je l'ai dit hier, que le problème est réel. Contrairement à ce qu'a indiqué M. le rapporteur, mes propos ne sont pas inquiétants pour les Français de l'étranger. Je suis même très sensible à tous ces cas particuliers que j'ai à l'esprit et pour lesquels nous sommes très souvent conduits à intervenir, monsieur le rapporteur, et nous travaillons sur ces questions.
Enfin, à la demande des responsables locaux, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 161 de M. Reux. Le système en vigueur à Saint-Pierre-et-Miquelon offre, en effet, des prises en charge plus intéressantes, dans certains cas, que notre propre régime.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 163, repoussé par la commission et accepté par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 1, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 121.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Cerisier-ben Guiga.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. L'amendement de mes collègues sénateurs représentant les Français de l'étranger a le mérite de poser le problème de l'accès à la santé pour ces Français.
Je profite de cette occasion pour dire à quel point la transposition de la CMU aux Français de l'étranger me paraît complexe, même s'il s'agit d'un objectif souhaitable.
Le problème ne concerne que 60 000 adultes français et leurs enfants, résidant en Afrique, en Amérique latine et dans l'océan Indien, pays dans lesquels, il faut le savoir, il n'y a pas d'assurance maladie publique et peu de possibilités dans le privé. En Amérique latine, le problème est aggravé par le caractère très onéreux des soins de santé.
Un accès facilité à la Caisse des Français de l'étranger pour les Français dont les revenus sont inférieurs à la moitié du plafond de la sécurité sociale, c'est-à-dire inférieurs à 6 500 francs par mois, serait bien sûr une solution pour certains d'entre eux dans certains pays. Mais les revenus de nombreux Français en Afrique du Nord, en Afrique de l'Ouest et à Madagascar sont tellement bas que l'adhésion à la CFE ne leur servirait à rien !
Avec 200 francs par mois de revenus à Madagascar, 2 000 francs à Tunis ou à Abidjan et 1 000 francs dans les pays du Sahel, ces personnes-là sont totalement incapables de faire l'avance des frais pour une consultation ou une ordonnance, et elles ne sont même pas capables de payer le ticket modérateur !
Dans les pays où j'ai enquêté, la solution économique et efficace résiderait dans la création de centres médico-sociaux consulaires pour la transformation des centres qui sont destinés à la coopération et qui existent donc déjà. Ils pourraient être autofinancés en partie grâce aux Français solvables, mais ils seraient accessibles aux Français à très bas revenus répertoriés par le consulat.
Dans ce cadre-là et avec une fourniture de médicaments génériques, on assurerait d'une façon très pragmatique aux Français les plus démunis un réel accès à la santé.
En Amérique latine, c'est un autre problème. Il faut absolument être capable d'adhérer à un système de santé prépayé, une espèce de mutuelle, qui permet d'accéder à des soins gratuits. Là encore, c'est certainement l'aide consulaire qui permettrait de régler le problème d'un certain nombre de nos compatriotes qui ont des revenus de l'ordre de 3 000 francs à 4 000 francs par mois - la référence à ces revenus est importante, autrement on ne comprend pas de quoi on parle. Je demande donc au Gouvernement de nous indiquer les perspectives qu'il pense ouvrir dans les prochains mois.
Je ne voterai pas cet amendement en l'état. Je ne peux guère que m'abstenir, parce que je connais la gravité du problème pour y être confrontée tous les jours.
Mes collègues eux-mêmes sont d'ailleurs conscients de la difficulté de cette transposition, puisqu'ils ont tout de suite adopté une démarche réductrice en demandant de limiter ce droit aux personnes âgées et aux handicapés bénéficiaires de l'aide consulaire, soit 4 750 personnes, alors que 60 000 personnes sont concernées, pour ne parler que des adultes, auxquelles il faut ajouter les enfants, dont la santé, comme celle des actifs, me semble tout aussi importante que celle des personnes âgées et des handicapés !
M. André Maman. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Maman.
M. André Maman. J'ai cosigné avec mon collègue M. Durant-Chastel cet amendement, qui nous paraît extrêmement important. Il faut vraiment résoudre les problèmes qui se posent.
Je sais que c'est difficile, qu'il faut trouver des modalités particulières et que le monde est si vaste que l'on se heurtera toujours à des conditions spéciales...
Il faut néanmoins affirmer ce principe et commencer, selon nous, par les allocataires dont a parlé M. Durand-Chastel.
Le groupe de l'Union centriste, dans sa totalité, votera cet amendement. M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 121, repoussé par le Gouvernement et pour lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 161, accepté par la commission et par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 1er, modifié.
(L'article 1er est adopté.)
TITRE IV
MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE
Article additionnel avant l'article 32