G. CONCLUSIONS
Votre rapporteur tirera quatre conclusions de l'exercice dont les principaux résultats viennent d'être présentés.
1°) Un premier élément de réflexion concerne les tendances d'évolution des prestations sociales à l'horizon 2002.
• Hormis pour quelques régimes
spéciaux qui pourraient connaître d'importants
déséquilibres, les problèmes de financement pour
l'ensemble des régimes de retraite semblent plus se poser sur le long
terme que sur le moyen terme, et notamment à partir de 2005 avec l'effet
de l'arrivée à l'âge de la retraite des classes nombreuses
de l'après-guerre
7
(
*
)
.
•
Les dépenses de
santé
ont connu au cours des dernières années une
évolution beaucoup plus rapide que celle du PIB. Ceci n'a rien
d'original : d'autres catégories de dépenses - logement,
loisirs, éducation... - ont connu des évolutions similaires. La
structure de la consommation des ménages se modifie avec le revenu et
peut être stimulée, comme c'est le cas pour la consommation
médicale, par le progrès technique. L'hypothèse que cette
évolution serait essentiellement imputable à son système
de financement, - la Sécurité sociale -, paraît par
ailleurs infirmée par l'exemple des États-Unis où un
financement privé important n'a pas empêché la très
forte progression des dépenses de santé. Celles-ci
représentaient en 1992 14 % du PIB contre 9,4 % en France.
Toutefois, il faut noter que si les dépenses de santé en France ont augmenté plus vite que le PIB, elles n'en ont pas moins connu, depuis les années soixante, une décélération sensible. De telle sorte que si l'on prolongeait tendanciellement cette décélération, même en la corrigeant des effets du vieillissement démographique, la progression des dépenses de santé d'ici 2002 ne serait pas réellement « explosive ». Elle tendrait même à se rapprocher de celle du PIB à l'horizon de la projection.
2°) Sur la période 1995-2002, des redressements seraient nécessaires pour assurer l'équilibre des comptes sociaux, notamment celui de la branche maladie du régime général. En effet, l'évolution des dépenses prises en charge par l'assurance-maladie reste supérieure à celle du PIB, même si elle tend à s'en rapprocher. De plus, l'assiette des cotisations, c'est-à-dire la masse salariale , évolue en projection plus lentement que le PIB - il s'agit là, d'ailleurs, d'un phénomène que l'économie française connaît en moyenne depuis le milieu des années 80 -. De telle sorte que l'on peut se demander si la difficulté structurelle de financement de l'assurance-maladie vient de l'évolution des prestations ou de celle de l' assiette des cotisations. Ainsi l'étude invite-t-elle à réfléchir à un mode de financement de la Sécurité Sociale dont la base progresserait comme la richesse nationale
3°) L'équilibre à moyen terme de l'assurance-maladie pourrait résulter d'une augmentation de la C.S.G., à hauteur de 1,5 point, et en deux étapes, ou d'une réforme du système de santé qui entraîne une stabilisation en volume des dépenses de santé de 1996 à 1999.
Les deux catégories de mesures seraient, selon le modèle utilisé, équivalentes sur le plan macroéconomique. Il faut par ailleurs observer que l'expérience des réformes passées du système de santé montre qu'une stabilisation en volume des dépenses est un objectif particulièrement difficile à atteindre. Si ces réformes ont en effet permis de réaliser des économies sur le niveau des dépenses, elles n'ont cependant pas modifié leur tendance d'évolution sur longue période.
Une autre difficulté du financement à moyen terme de l'assurance-maladie semble donc résider moins dans l'importance du prélèvement supplémentaire nécessaire pour assurer son équilibre, que du caractère « obligatoire » de ce prélèvement. Les taux de cotisations sont trop souvent considérés comme immuables : ceci empêche ainsi toute programmation de leur hausse, justifiée par ailleurs par une tendance lourde, telle que la progression des dépenses de santé, et par leur neutralité macroéconomique dans la mesure où il s'agit d'un prélèvement sur les ménages pour financer une prestation en faveur des ménages.
4°) Ces considérations ne s'opposent pas aux réflexions et aux propositions pour assurer une plus grande efficacité du système de soins. Celle-ci permettrait en effet d'assurer un « bien-être » équivalent pour une dépense moindre, ce qui est précisément une finalité de l'activité économique. L'étude montre ainsi que si la question des gains d'efficience est fondamentale, elle n'est toutefois pas d'ordre macroéconomique. En effet, une simulation, réalisée à l'aide du modèle, des effets d'une réduction structurelle des dépenses de santé, permettant une baisse équivalente des cotisations, montre qu'elle aurait des effets défavorables sur l'activité et l'emploi. Les dépenses de santé, même inutiles, sont génératrices d'emploi : or, le secteur de la santé est riche en emplois et abrité de la concurrence étrangère.
Ainsi, les conclusions que votre rapporteur vient de tirer de cette étude permettent-elles au moins de relativiser la problématique de la Sécurité sociale en la formulant en ces termes : la Sécurité sociale est-elle réellement une « charge » pour l'économie et le prix à payer pour son financement à moyen terme est-il « insupportable » eu égard à sa finalité sociale ?
* 7 La question des incidences macroéconomiques du vieillissement démographique, et en particulier celle du développement des régimes par capitalisation, a été évoquée par votre Délégation dans son rapport d'information n° 127 (SÉNAT. 1994-1995).