B. UN DÉFAUT DE MESURE ET DE SUIVI DES RÉDUCTIONS CAPACITAIRES ET DES PÉNURIES EN PERSONNELS
« Le ministère de la santé ne dispose pas d'informations fiables sur les effectifs et la répartition des personnels hospitaliers . L'opacité qui en résulte, conjuguée à la méconnaissance du temps de travail médical, ne permet pas une connaissance de l'offre de soins suffisamment précise pour orienter les décisions . [...] Les lacunes des systèmes d'information et les imprécisions conceptuelles ne facilitent pas l'appréciation de l'adéquation de la répartition des effectifs à l'activité et aux besoins de santé de la population alors qu'il s'agit bien évidemment d'un sujet majeur. » La situation semble n'avoir que peu évolué depuis ce sévère constat dressé en 2006 par la Cour des comptes 15 ( * ) .
En effet, alors que pratiquement tous les chefs d'établissement ou responsables médicaux rencontrés par la commission d'enquête ont fait état de fermetures de lits résultant de sous-effectifs temporaires ou de difficultés persistantes de recrutement, il n'existe aucune vision consolidée de la situation des établissements ni des évolutions des effectifs qui la sous-tendent .
Ces lacunes sont d'autant plus surprenantes que depuis maintenant plusieurs années les ressources humaines et leurs perspectives d'évolution sont l'un des enjeux les plus déterminants pour les établissements de santé.
1. Les fermetures de lits : un indicateur qui n'est pas suivi par le ministère de la santé et dont il relativise la pertinence
La proportion de lits fermés est largement mise en exergue dans le débat public comme indicateur du manque de personnel et plus largement symbole de la crise de l'hôpital.
La grande diversité des chiffres avancés cet automne , après que le conseil scientifique covid-19 a mentionné un pourcentage d'environ 20 % résultant de données recueillies auprès de grandes structures hospitalières 16 ( * ) , montre la difficulté à quantifier le phénomène. En effet, au même moment, les responsables des CHU évoquaient des « réalités contrastées d'un établissement à un autre, d'une région à une autre » et des fermetures de 14 % à 18 % des lits dans les établissements hospitalo-universitaires d'Île-de-France, de 1 % à 12 % dans les autres régions 17 ( * ) . Pour l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), son directeur général évaluait à 13 % la part de lits fermés au mois de novembre 18 ( * ) . Sur la base de réponses adressées par 330 établissements de différentes catégories, la Fédération hospitalière de France relevait quant à elle 6 % de lits fermés en septembre-octobre avec une situation plus dégradée en Île-de-France et dans les CHU que dans les centres hospitaliers hors Île-de-France. Ces fermetures étaient majoritairement liées à un manque de personnel (infirmiers, aides-soignants et, dans une moindre mesure, médecins), mais en partie également à l'obligation de n'admettre qu'un seul patient en chambre double en raison de la situation épidémique.
L'administration centrale ne disposant pas elle-même d'une vision globale de la situation, le ministre des solidarités et de la santé a diligenté en fin d'année dernière une enquête qui n'a guère contribué à mesurer plus finement l'impact des tensions en ressources humaines sur les capacités d'hospitalisation.
Il apparaît en effet qu'en dehors d'une statistique annuelle publiée avec un décalage dans le temps de plusieurs mois, le ministère de la santé n'est pas en mesure de suivre l'évolution de la capacité hospitalière. Par ailleurs, la notion même de lit fermé lui paraît discutable au motif qu'en dehors de certaines spécialités, aucun objectif capacitaire ne serait réellement assigné aux établissements hospitaliers.
Sur le premier point, le ministère a indiqué à la commission d'enquête qu'en dehors des soins critiques, il n'y avait pas de suivi régulier au niveau national de la capacité en lits installés, disponibles ou fermés au sein des établissements . Les données dont ceux-ci disposent, sur des systèmes d'information qui leur sont propres, ne pourraient être remontées de manière automatique. Faute d'interface appropriée, leur collecte au niveau régional ou national exigerait qu'elles soient retraitées de manière homogène, pour une charge jugée disproportionnée, le ministère invoquant en outre la variabilité des notions de lits ouverts ou fermés et les fluctuations importantes des capacités dans le temps. L'évolution des capacités n'est véritablement appréciée qu'une fois par an sur la base des réponses à l'enquête obligatoire destinée à la statistique annuelle des établissements de santé, dont les premiers résultats sont consolidés au cours de l'année suivante 19 ( * ) .
Une mesure actualisée des réductions capacitaires qui sont attestées depuis plusieurs mois par l'ensemble des acteurs hospitaliers impliquerait donc de soumettre les établissements à des sollicitations régulières qu'il n'est pas envisagé d'opérer en raison même du contexte actuel de fortes tensions.
Dès lors, les agences régionales de santé et le ministère de la santé n'ont qu'une visibilité très réduite de l'état réel, à un instant donné, des lits disponibles au sein des établissements .
Sur le second point, le ministère a justifié que l'enquête conduite en fin d'année n'ait pas établi la proportion de lits fermés par le fait qu'il n'existait pas de capacité « cible » définie en termes de nombre de lits, excepté en réanimation , et que chaque établissement avait sa propre appréciation de sa capacité théorique. C'est pourquoi ont été communiqués des résultats portant uniquement sur l'évolution du nombre de lits ouverts par rapport à ceux déclarés les années précédentes en fin d'année dans le cadre de la statistique annuelle des établissements de santé.
Cette présentation ne permet pas de faire la part entre des évolutions résultant d'une restructuration volontaire de l'activité hospitalière, de l'hospitalisation complète vers l'hospitalisation de jour ou à domicile, et celles qui sont imputables à un déficit en personnel. Par ailleurs, si du point de vue de l'administration centrale aucun nombre de lits n'est assigné aux établissements, il a bien été constaté au cours des travaux de la commission d'enquête que tous les chefs d'établissement et responsables médicaux raisonnent bien en ces termes et mesurent en fermetures de lits les conséquences du sous-effectif.
Ce fatalisme à l'égard de la possibilité d'évaluer l'état des capacités hospitalière autrement qu'en interrogeant un à un les établissements est d'autant plus étonnant qu'existe depuis plusieurs années le répertoire opérationnel des ressources (ROR) destiné à permettre aux professionnels d'identifier les disponibilités en lits. Comme son nom l'indique, cet outil a une vocation opérationnelle et n'a pas été conçu dans un objectif de renseignement statistique. Il est peut-être par ailleurs alimenté de manière inégale par les établissements. Le ministère des solidarités et de la santé le présente néanmoins sur son site internet comme « un référentiel recensant l'ensemble de l'offre sanitaire et du médico-social, comprenant un volet sur la disponibilité des lits hospitaliers », « proposant une description exhaustive, homogène et opérationnelle de l'offre de santé sur tout le territoire » et permettant de « bénéficier d'informations exhaustives, fiables et comparables ». Dans le cadre de la gestion de la crise covid, le ROR a fourni « une vision actualisée des disponibilités en lits et des capacités de réanimation dans toutes les régions », mais on doit constater qu'il n'a pas été adapté pour fournir à l'heure actuelle d'éléments d'appréciation sur des services certes moins « critiques », mais confrontés depuis maintenant plusieurs mois à des réductions capacitaires.
La disparité et la discordance des chiffres avancés ne doivent en rien conduire à minimiser la récurrence des situations de saturation de services dans nombre d'établissements.
Les fermetures, ponctuelles ou plus prolongées intervenues au cours des derniers mois dans les services des urgences, liées à un manque de personnel médical dans de petits ou moyens établissements, en sont l'exemple le plus médiatisé.
Le professeur Rémi Salomon président de la commission médicale d'établissement de l'AP-HP a également cité le cas particulièrement préoccupant de la chirurgie neurovasculaire, affectée par de fortes réductions de capacité en région parisienne à la suite d'un manque d'infirmiers, alors que ces services sont essentiels pour la prise en charge rapide des accidents vasculaires cérébraux.
Bien d'autres illustrations, variables selon les établissements et évolutives dans le temps mais touchant tous types de services ont été rapportées par des responsables hospitaliers lors des auditions de la commission d'enquête ou dans les contributions qu'elle a reçues.
L'enquête ministérielle de l'automne 2021 : des éléments peu éclairants sur les fermetures de lits
Les données communiquées mi-décembre 2021 par le ministère des solidarités et de la santé ont été établies à partir des réponses de 1 100 établissements, sur 2 300 interrogés, de tous secteurs (public, privé lucratif ou non lucratif) et sur des champs d'activité beaucoup plus larges que les seules médecine-chirurgie-obstétrique, s'étendant aux soins de suite et de réadaptation, à la psychiatrie, à l'hospitalisation à domicile et aux soins de longue durée.
Elles retracent l'évolution, sur cet échantillon, du nombre de lits et places de fin 2019 à octobre 2021 sans chiffrer la proportion de lits fermés, considérant qu'il n'existe pas, hormis les soins critiques, de capacité de référence en la matière.
L'enquête conclut, pour l'ensemble des champs d'activité, à une diminution globale de 2 % des capacités d'hospitalisation complète entre fin 2019 et octobre 2021 , plus prononcée en chirurgie (- 7 %) et en obstétrique (- 4 %) qu'en médecine (- 2 %), en soins de suite (- 2 %) et en psychiatrie (- 2 %). Dans le même temps, des places d'hospitalisation partielle ont été ouvertes , dans des proportions proches de la diminution du nombre de lits pour les soins de suite et la médecine, mais, s'agissant de la chirurgie, très en deçà du nombre de lits fermés. Les places d'hospitalisation partielle ont en revanche diminué de 2 % en psychiatrie. L' hospitalisation à domicile connaît un fort développement (+ 26 % de places de fin 2019 à octobre 2021) même si sa part dans l'ensemble demeure modeste.
Le champ extrêmement large retenu par cette enquête, en termes de types d'établissements et d'activités, ainsi que la base de référence utilisée, à savoir la fin 2019, période déjà caractérisée par de très fortes tensions ayant justifié un plan d'urgence pour les hôpitaux, conduisent à des constats en apparence très différents de ceux rapportés par les acteurs de terrain qui alertent, il est vrai, sur les difficultés les plus aiguës et les situations les plus problématiques.
Elle se fonde par ailleurs sur des données antérieures à la cinquième vague épidémique, dont les effets sur l'hôpital ont été de plus en plus rudes jusqu'aux derniers jours de janvier 2022.
Ainsi, entre le moment où l'étude a été réalisée et la mi-janvier, le plan blanc a progressivement été étendu et près de 1 000 lits supplémentaires ont été installés en réanimation pour faire face à l'afflux de patients, ces ouvertures entraînant d'importants redéploiements pour satisfaire les normes en personnels de ces services. Un lit de réanimation représente en effet de l'ordre de quatre à cinq lits conventionnels et la mobilisation des personnels pour les réanimations covid réduit la possibilité d'utilisation des blocs opératoires pour les services de chirurgie.
Le caractère ponctuel de cette enquête, à laquelle moins de la moitié des établissements interrogés ont répondu, comme ses limites méthodologiques rendent ses résultats peu éclairants. Ils illustrent en revanche la faiblesse des outils de suivi des capacités hospitalières, en dehors d'une statistique annuelle dont les résultats sont mis à disposition avec un délai très décalé dans le temps.
2. Le nombre de postes vacants et les flux de départ et de recrutement demeurent peu évalués
En matière d'évolution des effectifs des établissements de santé, les sources statistiques sont diverses et ne concordent pas toujours entre elles 20 ( * ) . Elles font également l'objet d'une mise à disposition annuelle.
Le suivi centralisé n'existe que pour les personnels de direction (directeurs d'établissement, directeurs de soins) et les praticiens hospitaliers titulaires. Il est effectué par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). Les effectifs de tous les autres personnels, dont les praticiens non titulaires, ne sont connus que des établissements qui les déclarent dans des enquêtes annuelles.
Le CNG dispose de données récentes indiquant que le nombre de praticiens hospitaliers titulaires à temps plein a progressé de l'ordre de 1,7 % en deux ans, du 1 er janvier 2020 au 1 er janvier 2022, mais pas en proportion du nombre de postes ouverts, qui a quant à lui augmenté de plus de 5 %. Ainsi, le « taux de vacance statutaire » a sensiblement progressé en deux ans , passant, pour l'ensemble des praticiens hospitaliers à temps plein, de 30,3 % à 32,6 % 21 ( * ) . Ce taux ne donne cependant pas en lui-même d'indications sur les vacances réelles, les postes vacants pouvant être occupés par des praticiens contractuels ou des intérimaires. Les disciplines connaissant des taux de vacance statutaire supérieurs à la moyenne sont la radiologie et l'imagerie médicale (43,1 % au 1 er janvier 2022), l'anesthésie-réanimation (41,3 %) et la psychiatrie (38,2 %).
Comme pour les capacités en lits, l'enquête du ministère des solidarités et de la santé n'a pas évalué un taux de postes vacants pour les différentes catégories de personnels, cet indicateur étant pourtant systématiquement cité par les responsables administratifs ou médicaux hospitaliers lorsqu'ils évoquent la situation de leur établissement.
En matière d'effectifs, elle a recensé les recrutements et les départs des personnels médicaux et soignants sur une période de quelques semaines (octobre-novembre 2021). Au cours de cette période, pour les 1 100 établissements répondants, les départs ont été supérieurs aux entrées (3 910 contre 3 494), avec une situation contrastée selon les catégories : un solde positif pour les aides-soignants et, dans une moindre mesure, les médecins, un solde nettement négatif pour les sages-femmes et les infirmiers , les recrutements ne comblant que deux-tiers des départs pour cette catégorie.
Pour l'ensemble des personnels médicaux et soignants, les départs sont majoritairement le fait de démissions (54 %) et de mise en disponibilité ou congé longue durée (38 %).
L'enquête fournit également, par catégorie, des ordres de grandeur sur l' absentéisme , de 1 % à 5 % pour les médecins, de 5 % à 10 % pour les sages-femmes, autour de 10 % pour les infirmiers et de 10 % à 15 % pour les aides-soignants, soit des niveaux globalement supérieurs d'environ un point, en octobre 2021, à celui de fin 2019 . Le taux d'absentéisme dans la fonction publique hospitalière se situait en moyenne entre 8,5 % et 9 % jusqu'en 2019.
Ici encore, la nature extrêmement parcellaire des éléments recueillis, portant sur le seul mois d'octobre 2021, prive l'enquête d'une grande partie de son intérêt puisqu'elle ne permet pas de mesurer l'évolution des effectifs dans la durée , sur plusieurs mois, et donc d'évaluer l'impact des variations sur les équipes soignantes au cours de la période récente.
Il est ainsi difficile d'évaluer, à partir de cette enquête, dans quelle mesure le flux de départs anticipés a pu s'accélérer, et plus encore d'en analyser les raisons.
Elle confirme toutefois que c'est en grande partie sur le personnel infirmier que se concentrent les postes vacants , qu'il s'agisse des infirmiers en soins généraux ou des infirmiers spécialisés de bloc opératoire ou en anesthésie.
Ce déficit est particulièrement sensible en région Île-de-France , ce qui a conduit l'agence régionale de santé à annoncer mi-janvier un dispositif inédit permettant l'attribution d'une prime aux candidats infirmiers s'engageant avant le 28 février auprès d'un établissement public ou privé, y compris les Ehpad, pour une durée de six mois (prime de 4 000 euros) ou de neuf mois (prime de 9 000 euros).
Cette initiative qui interroge au regard de la situation des personnels en poste et des distorsions susceptibles d'apparaître dans les politiques de recrutement sur le territoire national témoigne en tous cas de l'acuité des difficultés dans la région, l'ARS ayant indiqué que selon une enquête non exhaustive menée en novembre 2021, 154 établissements ont signalé un total de 2 820 postes d'infirmiers vacants. L' AP-HP compte pour sa part en ce début d'année 2022 près de 1 400 postes d'infirmiers vacants, soit 7,5 % de l'effectif théorique . Le déficit s'y est fortement aggravé depuis l'automne 2019, lorsque son directeur général évoquait 400 postes d'infirmiers vacants 22 ( * ) .
Parmi les causes de ce déficit, ont été signalées à la commission d'enquête des démissions d'infirmiers hospitaliers préférant exercer comme intérimaires. Mais des responsables d'établissements indiquent également des tensions sur la disponibilité d'infirmiers venant de l'intérim, en raison en particulier des besoins importants intervenus depuis début 2021 pour le fonctionnement des centres de vaccination covid.
Les déficits touchent également d'autres catégories de personnel qui n'ont pas été mentionnées dans l'enquête ministérielle.
L'Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes a communiqué à la commission d'enquête les résultats d'une étude évaluant à 3 090 équivalents temps plein les effectifs manquants au sein des établissements de santé, soit plus de 15 % des postes prévus. Il estime que compte tenu de la démographie de la profession, le déficit de kinésithérapeutes à l'hôpital pourrait doubler en 5 ans.
L'IGAS avait quant à elle signalé, s'agissant des manipulateurs d'électro-radiologie , des « situations de pénurie aiguë, avec des postes durablement vacants et des effets sur l'offre de soins, en particulier dans les établissements publics d'Île-de-France » 23 ( * ) .
De nombreux interlocuteurs de la commission d'enquête ont souligné qu'une partie des difficultés de recrutement des personnels paramédicaux étaient également liées à des sorties de formation très inférieures aux effectifs initialement entrés en école .
Le taux d' abandon en cours d'études semble atteindre un niveau préoccupant, mais ne fait véritablement l'objet d'aucune évaluation précise.
S'agissant des infirmiers , le ministre des solidarités et de la santé a mentionné un déficit de 1 300 élèves pour ceux qui sont entrés en formation en 2018 (un peu plus de 30 000) et ont été diplômés en 2021, chiffre qui paraît sous-évalué à la Fédération nationale des étudiants en sciences infirmières. Une moindre pertinence du processus d'orientation depuis l'inclusion des IFSI dans la procédure Parcoursup et des conditions de réalisation des stages hospitaliers non optimales en raison des tensions affectant les conditions de travail des équipes soignantes pourraient expliquer cette attrition en cours de formation qui pèse sur le recrutement. De même, alors qu'une expérience professionnelle préalable d'une durée de deux ans en exercice salarié encadré est exigée avant de pouvoir s'inscrire comme infirmier libéral, certains diplômés diffèreraient cette entrée dans le métier qui s'exerce souvent en milieu hospitalier.
Les organisations représentatives de sages-femmes ont confirmé auprès de la commission d'enquête l'importance des abandons de formation en cours d'études. Ainsi, sur 991 étudiants entrés dans les études de sages-femmes en 2018, 846 seulement poursuivaient leur 5 ème année en 2022.
Le rapport précité de l'IGAS relatif aux manipulateurs d'électro-radiologie souligne quant à lui « une proportion croissante d'étudiants qui ne terminent pas leurs études » et cite une forte baisse du taux d'étudiants diplômés dans les instituts de formation qui est passé de 93 % des inscrits en 1 ère année pour la promotion 2008-2011 à moins de 80 % ces dernières années (73 % pour la promotion 2015-2018 et 78 % pour la promotion 2016-2019).
Un suivi plus centralisé de ces indicateurs est nécessaire afin de mieux mesurer les abandons en cours d'études paramédicales , d'en tenir compte pour la fixation des quotas d'admission, d'en analyser les déterminants et de prendre les mesures correctrices nécessaires.
Recommandation : faire évoluer les bases de données nationales et les systèmes d'information des établissements pour disposer d'indications actualisées sur l'évolution des capacités des établissements publics de santé et de leurs effectifs et mettre en place des indicateurs de suivi des effectifs dans les formations paramédicales.
* 15 Cour des comptes, Les personnels des établissements publics de santé, rapport public thématique, mai 2006.
* 16 Avis du conseil scientifique covid-19, 5 octobre 2021.
* 17 Communiqué commun des conférences de directeurs généraux et des présidents de commission médicale d'établissement des CHU, 29 octobre 2021.
* 18 Interview de M. Martin Hirsch, BFM TV, 1 er décembre 2021.
* 19 Ainsi ont été publiés en septembre 2021 les premiers résultats de la statistique annuelle portant sur la situation des établissements au 31 décembre 2020.
* 20 « Évolution des effectifs salariés hospitaliers depuis 15 ans - Méthodologie de construction d'agrégats nationaux », Les dossiers de la Drees , n° 69, décembre 2020.
* 21 Les praticiens à temps partiel représentent moins du dixième des effectifs des praticiens hospitaliers. Leur nombre diminue régulièrement (- 8 % de 2020 à 2022) et le taux de vacance statutaire progresse fortement, passant de 50,4 % à 55,6 % de 2020 à 2022.
* 22 Le Quotidien du médecin , 10 octobre 2019.
* 23 IGAS, Manipulateur en électroradiologie médicale : un métier en tension, une attractivité à renforcer , février 2021.