B. APPORTER À L'HÔPITAL UN FINANCEMENT SAIN ET PÉRENNE
1. Un modèle de financement usé à rénover
La bascule vers la tarification à l'activité (T2A) était une réforme nécessaire au début des années 2000, mais le modèle de financement actuel n'est plus adapté à la situation de l'hôpital ou aux défis de prises en charge plus complexes .
Les tarifs n'ont pas suivi l'évolution réelle des coûts pour les établissements et se sont réduits à un mécanisme de « point flottant » destiné à une régulation prix-volume . La T2A s'est écartée de la juste rémunération des charges de soins.
Évolution des tarifs MCO sur la décennie écoulée
Source : Commission d'enquête, d'après les chiffres transmis par le ministère des solidarités et de la santé
• La commission d'enquête estime nécessaire de tourner rapidement la page du « tout T2A » et d'accélérer l'expérimentation d'un nouveau modèle de financement des activités hospitalières du champ « médecine, chirurgie, obstétrique » (MCO) .
Si un lien entre financement et activité réelle de l'établissement doit demeurer pour ne pas revenir aux travers de l'ancienne dotation globale, il apparaît opportun d'assortir cet étage de financement de deux autres : l'un, qui doit rapidement monter en puissance, prenant la forme d'une « dotation populationnelle » liée aux besoins de santé identifiés pour le territoire et sa population ; l'autre, renforçant le financement à la qualité encore marginal.
2. Une norme de dépenses qui ne permet pas de pilotage des moyens de l'hôpital
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté depuis 2010 au prix d'une rigoureuse gestion de l'Ondam « établissements de santé » marquée, à de rares exceptions près, par une sous-exécution sensible , quand l'Ondam « soins de ville » demeure très régulièrement dépassé, parfois de manière très importante.
Évolution de l'Ondam et du sous-objectif « établissements de santé »
(en milliards d'euros)
Source : Commission d'enquête, d'après les chiffres des PLFSS
Sans entrer dans une vaine concurrence entre Ondam de ville et Ondam hospitalier, la commission d'enquête souligne que c'est bien la construction de l'Ondam comme son découpage qui sont dysfonctionnels.
La construction de l'Ondam comme norme de dépenses avec la maîtrise de la dépense publique comme finalité doit être revue. Alors que le vote de l'Ondam est un élément structurant de l'examen annuel du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il est déterminant de pouvoir mieux analyser les tendanciels d'évolution des besoins et dépenses et les économies demandées au système de santé .
• En particulier, le sous-objectif « établissements de santé » doit être plus finement appréhendé : l'Ondam hospitalier doit pouvoir être arbitré, notamment sur les volets de dotations, et les mesures de régulation attendues mieux éclairées .
3. Un financement heurté de l'investissement structurant à stabiliser
L'hôpital a été modernisé par à-coups au rythme des plans « Hôpital 2007 » ou « Hôpital 2012 ». L'investissement hospitalier a été divisé par deux en dix ans tout en restant confronté à un problème structurel de financement se soldant souvent par de l'endettement .
Le Ségur de la santé a prévu un soutien à l'investissement correspondant à l'équivalent de la reprise d'un tiers de la dette hospitalière, soit 13 milliards d'euros , auxquels s'ajoutent 6 milliards d'euros au titre du plan de relance . La complexité de la programmation, des échéancier et circuits de versement appellera un suivi extrêmement attentif du respect de ces engagements.
Alors que la commission d'enquête estime que le financement des investissements structurants ne peut ressortir des tarifs hospitaliers , au regard des situations hétérogènes et des besoins inégaux des établissements, il n'est pas viable d'attendre un plan spécifique par décennie pour impulser les investissements lourds comme un rattrapage toujours tardif. Sortir l'hôpital des tensions continues, c'est aussi lui donner un outil pérenne de financement de ses investissements structurants, par une ressource budgétaire dédiée.
Principales recommandations
Garantir un pilotage « médico-administratif » équilibré en revivifiant le rôle des représentants des praticiens et personnels paramédicaux dans les instances de gouvernance , en renforçant l'interaction entre celles-ci et les services de soins et en donnant un rôle accru à la commission des soins infirmiers
Décentraliser les décisions en développant les délégations de gestion au niveau des pôles et services et réaffirmer la place de référence du service dans l'organisation de l'hôpital
Débureaucratiser les relations avec les tutelles et simplifier les procédures de certification et d'accréditation
Faire évoluer de manière rapide le modèle de financement sur un triptyque activité-population-qualité et garantir une dynamique des tarifs hospitaliers cohérente avec l'évolution des coûts constatés. Dans l'attente, suspendre les baisses de tarifs et les mises en réserve
Redéfinir le découpage de l'Ondam et assurer sa construction sur la base des besoins de santé régulièrement documentés et de tendanciels et économies justifiés
Prévoir un outil pérenne de financement des investissements hospitaliers structurants