TROISIÈME
PARTIE
ASSURER LE JUSTE RECOURS À L'HÔPITAL DANS UNE
ORGANISATION DES SOINS MIEUX COORDONNÉE
Si l'hôpital est en difficulté, la médecine de ville l'est tout autant. Comme l'ont répété devant la commission d'enquête nombre de représentants de médecins libéraux : « quand la médecine de ville va mal, l'hôpital va mal également ».
Cette situation a des ressorts liés à la démographie médicale, en particulier pour la médecine générale, à l'attractivité des carrières médicales et soignantes, aux évolutions dans la conception de l'exercice du métier.
Elle tient aussi aux lacunes de l'articulation entre structures et entre professionnels et aux défaillances de l'organisation des soins de premier recours . Pour une partie des patients, l'hôpital intervient en premier recours par défaut. Il doit prendre en charge des pathologies qui auraient pu l'être sans hospitalisation alors que sa vocation est d'abord de traiter les épisodes aigus. Alors que les capacités sont limitées, tant en ville qu'à l'hôpital, le parcours du patient manque de fluidité et n'évite pas les redondances dans les consultations et les examens . Les missions de l'hôpital et des différents niveaux d'établissements paraissent elles-mêmes brouillées.
Il est donc nécessaire de favoriser un plus juste recours à l'hospitalisation , en assurant le juste soin au juste niveau .
Cela suppose de stopper la dégradation des soins primaires, particulièrement pour la prise en charge des soins non programmés, de décongestionner l'hôpital et de le décloisonner vis-à-vis de la médecine de ville .
Cela suppose également une meilleure gradation de l'offre hospitalière au plan territorial.
Enfin, à l'échelle locale, il faut inciter les acteurs de santé à mieux se coordonner pour prendre en charge les besoins de santé de la population tout en leur laissant la latitude nécessaire pour mettre en place les organisations les plus adaptées aux réalités du territoire.
I. AMÉLIORER LE PARCOURS DES PATIENTS EN DÉCONGESTIONNANT L'HÔPITAL ET EN LE DÉCLOISONNANT DE LA MÉDECINE DE VILLE
La saturation des services des urgences illustre de manière emblématique les tensions de notre système hospitalier . Elle tient aux difficultés de la médecine de ville à faire face à l'augmentation des besoins de santé de la population , l'hôpital devenant trop souvent pour le patient une solution de premier recours, alors que c'est là la mission première du médecin généraliste. Elle traduit aussi l'engorgement de l'hôpital et les obstacles auxquels se heurte la suite du parcours du patient , depuis les urgences vers un service hospitalier puis à la sortie d'hospitalisation dans les meilleures conditions de convalescence et de suivi médical.
C'est donc l'ensemble de la chaîne de soins , dont l'hôpital n'est qu'un maillon, qui présente des défaillances et qu'il faut améliorer . Il s'agit d'une nécessité pour l'hôpital lui-même, mais surtout pour les patients auxquels doit être délivré le juste soin, au juste niveau.
À cet égard, le renforcement de la médecine préventive constitue un enjeu essentiel, alors que la plus large part de l'activité médicale porte, dans notre pays, sur les soins curatifs. Les efforts entrepris se caractérisent par des actions trop dispersées dont l'impact sur la population et les résultats en termes de santé sont insuffisants.
Sans prétendre traiter la globalité de ces enjeux, qui dépassent le cadre limité de cette commission d'enquête, plusieurs aspects ont été particulièrement soulevés à l'occasion de ses travaux : en amont de l'hôpital, l'offre de soins primaires et, plus spécifiquement, la prise en charge des soins non programmés ; à l'hôpital, la fluidification du parcours du patient et le développement d'alternatives à l'hospitalisation complète ; plus globalement, l'indispensable décloisonnement entre l'hôpital et les autres acteurs de santé.
A. STOPPER LA DÉGRADATION DE L'ACCÈS AUX SOINS PRIMAIRES
Beaucoup d'interlocuteurs de la commission d'enquête l'ont souligné : nombre de difficultés rencontrées par l'hôpital tiennent à des facteurs qui affectent tout autant la médecine de ville. L'un et l'autre font notamment face aux évolutions défavorables de la démographie médicale .
L'accès aux soins primaires dépasse largement l'objet de la commission d'enquête. Cependant, il constitue la base d'un système de santé solide, et c'est par rapport à lui que se définit la fonction de l'hôpital, en principe centrée sur la prise en charge des soins aigus et des urgences vitales ou graves, la formation, la recherche.
Au cours de ces dernières années, l'accès aux soins primaires s'est dégradé , avec deux types de conséquences : le retardement des soins, qui va parfois jusqu'au renoncement 208 ( * ) , ce qui augmente les risques d'aggravation de l'état de santé, et la sollicitation par défaut de l'hôpital et des services d'urgence pour des soins relevant de la médecine de ville.
Malgré le relèvement puis la « suppression » du numerus clausus , la démographie médicale va continuer durant plusieurs années encore à peser défavorablement sur l'accès aux soins primaires, avec pour conséquence un report sur les prises en charge hospitalières .
Face à cette évolution structurelle, il est nécessaire de développer toute solution de nature à renforcer ou à tout le moins préserver le temps médical disponible et à garantir l'accès aux soins dans les zones où il risque de ne plus être assuré.
1. Des perspectives de redressement de la démographie médicale encore lointaines
Les données de la démographie médicale sont bien connues et ont fait l'objet de nombreuses études. Il convient néanmoins d'en rappeler les caractéristiques principales.
Tout d'abord, le nombre de médecins de moins de 70 ans en activité a atteint son maximum en 2016 et décroît légèrement depuis lors, passant de 216 200 à 214 200 au 1 er janvier 2021 209 ( * ) .
Toutefois, le nombre de médecins spécialistes augmente, alors que le nombre de médecins généralistes ne cesse de diminuer .
La population française ayant augmenté, la densité de médecins généralistes est en net recul , passant de 153 à 140 médecins généralistes pour 100 000 habitants entre 2012 et 2021. La densité de médecins spécialistes est quant à elle en légère augmentation, passant de 172 à 178 médecins spécialistes pour 100 000 habitants.
Évolution du nombre de médecins généralistes et spécialistes en France de 2012 à 2021
Source : Drees, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques », Dossiers de la Drees , n° 76, mars 2021
La baisse de la densité en médecins généralistes affecte toutes les régions, sauf la Bretagne, avec des différences néanmoins marquées. Elle est très prononcée dans la région Centre-Val de Loire, mais également en Île-de-France.
Densités régionales de médecins en 2012 et 2021
Source : Drees, Dossiers de la Drees , n° 76, mars 2021
Entre 2015 et 2018, la part de la population française vivant dans des zones géographiques sous-dotées en médecins généralistes , calculée grâce à l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée donnant une indication du nombre de consultation par an et par habitant , serait passée de 3,8 à 5,7 % 210 ( * ) .
Selon la Caisse nationale d'assurance maladie 211 ( * ) , 6 millions de patients n'ont pas de médecin traitant . La moitié d'entre eux n'en ont jamais déclaré, mais 3 millions de patients ont vu leur médecin traitant cesser son activité et ce nombre devrait aller croissant ces prochaines années compte tenu des prévisions de départs en retraite. Par ailleurs, 600 000 patients dépourvus de médecins traitants sont atteints d'une affection de longue durée.
Le numerus clausus a été supprimé, mais les effectifs d'étudiants demeurent contraints par les capacités d'accueil et les moyens de formation des facultés.
Le numerus clausus
Instauré en 1971, le numerus clausus fixé par l'État et déterminant le nombre d'étudiants admis à poursuivre les études médicales au-delà de la première année commune aux études de santé (Paces) a été abaissé jusqu'en 1993 puis progressivement relevé depuis.
Le numerus clausus a été supprimé par la loi d'organisation et de transformation du système de santé de 2019 212 ( * ) , le nombre d'étudiants admis à poursuivre le deuxième cycle des études médicales (4 ème année) étant désormais décidé conjointement par chaque faculté de médecine et l'ARS correspondant à sa zone.
Numerus clausus national pourvu en médecine depuis 1972
Source : Drees, Dossiers de la Drees , n° 76, mars 2021
Les projections 213 ( * ) confirment que les effets de ce « numerus apertus » ne se feront sentir au mieux qu'à partir du début de la décennie 2030 sur les médecins libéraux . Les effectifs de médecins généralistes devraient encore diminuer entre 2021 et 2026, passant de 95 400 à 92 300, et ne retrouveraient leur niveau actuel qu'au-delà de 2030.
Effectifs observés et projetés des médecins entre 2012 et 2050, selon le mode d'exercice
Effectifs de médecins par spécialité observés et projetés entre 2012 et 2050
Source : Drees, Dossiers de la Drees , n° 76, mars 2021
2. La nécessité de dégager du « temps médical »
À nombre de médecins généralistes décroissant pour plusieurs années encore, la nécessité de dégager du « temps médical » fait figure d'impératif pour l'ensemble des acteurs qui se sont exprimés à ce sujet lors des travaux de la commission d'enquête.
Le poids excessif d'exigences administratives générant des consultations pour des motifs autres que le soin a été souligné, notamment la délivrance de certificats médicaux demandés dans le cadre de multiples démarches ou circonstances. Une réflexion sur leur pertinence et leur simplification est sans aucun doute indispensable.
Deux aspects ont plus spécifiquement été abordés : le développement du recours aux assistants médicaux et aux infirmiers de pratique avancée.
a) Simplifier le recrutement des assistants médicaux
L'avenant 7 à la convention médicale, signé le 20 juin 2019, a ouvert droit à une aide à l'embauche d'assistants médicaux dans les cabinets libéraux, l'objectif fixé par le plan « Ma Santé 2022 » étant de créer 4 000 postes d'assistant médical.
Ces professionnels réalisent des tâches de nature administrative (accueil, gestion du dossier du patient), préparent la consultation et effectuent des missions d'organisation et de coordination.
Le syndicat MG France a annoncé en janvier 2022 la signature de 2 500 de ces contrats, grâce auxquels 450 000 Français auraient trouvé un médecin traitant 214 ( * ) . Devant la commission d'enquête, le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie a fait état de 2 700 assistants médicaux recrutés 215 ( * ) .
L'avenant 7 à la convention médicale conditionne le maintien des aides de l'assurance maladie à une augmentation de la patientèle. Cette exigence pourrait comporter le risque de réduire davantage encore les temps de consultation pour les médecins exerçant en zone sous-dense. Interrogée sur ce point, la directrice de l'offre de soins de la caisse nationale d'assurance maladie a précisé que l'aide au recrutement d'assistants médicaux était associée à l'inscription « dans une démarche d'exercice coordonné » couvrant « aussi bien les maisons de santé pluriprofessionnelles que les équipes de soins primaires ou spécialisés, que des formes plus locales, qui pourraient être reconnues par les commissions paritaires qui associent l'assurance maladie et les médecins » 216 ( * ) , des dérogations étant néanmoins prévues pour les zones sous-denses.
Cependant, les conditions exigées pour accéder aux fonctions d'assistant médical paraissent excessivement lourdes et peuvent freiner le recrutement.
Outre les infirmiers, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, peuvent seulement être recrutés les détenteurs du certificat de qualification professionnelle d'assistant médical, lui-même subordonné à des conditions de diplôme ou de qualification assez strictes 217 ( * ) . À défaut, il faut suivre dans un délai de trois ans après la prise de fonction une formation d'adaptation à l'emploi de 350 et 400 heures dont le contenu est dense 218 ( * ) .
Il conviendrait d'alléger le contenu de la formation et les conditions requises pour y accéder afin d'augmenter le vivier potentiel d'assistants médicaux.
Recommandation : alléger le contenu et les conditions requises pour accéder aux formations préparant à l'obtention du certificat de qualification professionnelle d'assistant médical.
b) Développer un recours aux infirmiers de pratique avancée encore extrêmement limité en soins de ville
La loi de modernisation du système de santé de 2016 a ouvert la possibilité d'exercer, pour les infirmiers diplômés d'État, en pratique avancée. Ces dispositions n'ont jusqu'à présent trouvé que peu d'application en soins de ville.
Si le nombre d'infirmiers en pratique avancée (IPA) demeure aujourd'hui assez faible, si bien que l'objectif de 5 000 IPA formés en 2024 paraît revoir être repoussé en 2026 ou 2027, la proportion de ceux qui exercent en ville est extrêmement réduite . L'IGAS, dans un récent rapport, souligne le manque de données fiables permettant de connaître précisément le nombre d'IPA en activité, mais évoque environ 140 IPA exerçant une activité libérale 219 ( * ) .
L'IGAS attribue ces résultats très décevants à plusieurs facteurs : certaines réticences provenant du corps médical, encore que « les médecins qui travaillent au quotidien avec des IPA se montrent globalement enthousiastes », un « modèle économique qui fait l'unanimité contre lui », « revoir la rémunération des IPA en libéral » constituant « un impératif de survie économique », une limitation à « l'accès direct à la population, la pose d'un diagnostic et la primo-prescription, ce qui limite fortement l'intervention en soins primaires », des obstacles pour acquérir une patientèle qui « rendent l'exercice IPA en libéral trop peu attractif » si bien que « de nombreux IPA libéraux envisagent d'ores et déjà de renoncer à leur exercice en tant que tel ». Comme l'indique l'IGAS, « c'est pourtant en ville que les IPA, destinés à assurer le suivi au long cours de patients atteints de maladies chroniques, ont le plus vocation à exister ».
L'IGAS déplore que la mise en oeuvre de la pratique avancée ne se soit pas davantage inspirée de la démarche Asalée (actions de santé libérale en équipe) initiée en 2004, par laquelle des infirmiers intervenant sous statut salarié d'une association sont chargées de consultations d'éducation thérapeutique et peuvent, par dérogation, prescrire des examens complémentaires, selon des protocoles prédéfinis dans le cadre du suivi de certains types de patients 220 ( * ) .
De fait, « la pratique avancée s'est écartée dans sa mise en oeuvre du projet initial d'étendre le périmètre d'intervention des infirmiers en soins primaires, pour se concentrer sur des actes majoritairement effectués à l'hôpital ou dans des établissements de soins ».
On ne peut que souscrire aux constats dressés par l'IGAS de souhaiter une étude rapide des propositions formulées afin de « débloquer » la pratique avancée en soins de ville.
Recommandation : repenser les modalités d'exercice infirmier en pratique avancée en soins de ville, en réévaluant le mode de rémunération des IPA libérales, les conditions de coordination avec le médecin, d'accès et de prescription et en renforçant la communication sur la pratique avancée auprès des professionnels de santé.
3. Diversifier les efforts pour renforcer l'offre de soins primaires dans les zones les moins dotées
L'encouragement à l'installation dans les zones de faible densité médicale a donné lieu à un grand nombre de dispositifs incitatifs de la part de l'État ou des collectivités territoriales. Certaines d'entre elles ont même créé et financé des structures de soins primaires. C'est le cas de la Saône-et-Loire dont le conseil départemental, avec des cofinancements des communes et intercommunalités, de l'ARS et de la caisse primaire d'assurance maladie, a ouvert cinq centres de santé disposant eux-mêmes d'antennes offrant une vingtaine de lieux de consultation où exercent plus de cinquante médecins généralistes salariés. D'autres départements se sont engagés dans une démarche analogue.
S'agissant des dispositifs nationaux, le contrat d'engagement de service public (CESP) 221 ( * ) s'adresse aux étudiants en médecine qui s'engagent à exercer en zone sous-dense pour une durée équivalente à celle de versement de l'allocation reçue et le contrat de début d'exercice créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 222 ( * ) a remplacé quatre types de contrats de praticien territorial 223 ( * ) . Ouvert aux internes ou non thésés autorisés à exercer comme remplaçant et aux médecins libéraux installés depuis moins d'un an en zone sous-dense, il offre une rémunération complémentaire et un accompagnement à l'installation en contrepartie d'un engagement à exercer ou assurer une activité de remplacement dans des territoires caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés d'accès aux soins, à respecter les tarifs opposables et à s'inscrire dans les deux ans suivant la signature du contrat dans un exercice coordonné.
Si le CESP n'a rencontré qu'un succès modeste, le contrat de début d'exercice est trop récent , n'ayant véritablement été lancé qu'en février 2021, pour que l'on puisse évaluer si ses résultats sont plus tangibles que les dispositifs qu'il a remplacés. Il semble toutefois bénéficier d'un soutien certain de la part des syndicats de médecins, le docteur Mathilde Renker, présidente de l'intersyndicale des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) ayant estimé qu'il devait « être développé et proposé le plus largement possible aux jeunes générations » 224 ( * ) .
Les expériences internationales sur la répartition territoriale des médecins montrent qu'aucun pays ne leur impose durablement l'installation 225 ( * ) . Elles révèlent que, sans accompagnement, une obligation temporaire d'installation ne donne pas lieu, dans la plupart des cas, à une installation durable . Dès lors, une atteinte à la liberté d'installation ne paraît pas la plus efficace pour favoriser l'implantation des futurs médecins dans les zones sous-denses.
Au-delà des incitations financières, c'est surtout le mode d'exercice en médecine générale qu'il faut encourager.
Le développement des modes d'exercice regroupé ou coordonné, qu'il s'agisse des équipes de soins primaires ou des maisons de santé pluriprofessionnelles, plus attractif pour les jeunes médecins que l'exercice isolé, y contribue.
L'orientation vers la médecine générale peut également être favorisée par le développement des stages en milieu ambulatoire durant les études.
Le stage de médecine générale en deuxième cycle est obligatoire depuis 1997 226 ( * ) , mais se heurte au manque de formateurs et de terrains de stage : en 2015, seuls 61,4 % des étudiants de diplôme de formation approfondie en sciences médicales ont pu prétendre à un stage ambulatoire et seules neuf facultés sur 35 proposaient un stage à tous leurs étudiants 227 ( * ) . Il serait souhaitable de confier aux ARS une mission d'évaluation des terrains de stage disponibles dans la région et de sensibilisation auprès des médecins généralistes.
Par ailleurs, à l'initiative du Sénat, les stages ambulatoires en soins primaires et en autonomie supervisée (Saspas) ont été rendus obligatoires en dernière année de troisième cycle des études de médecine générale 228 ( * ) et doivent être réalisés en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.
Ces stages sont l'occasion pour les étudiants de mieux appréhender la pratique de la médecine générale, de se former à la gestion de cabinet et ainsi d'envisager plus facilement une installation, dans le cadre d'un exercice regroupé.
Enfin, le renforcement de la formation en spécialité de médecine générale , aujourd'hui effectuée sur trois ans contre quatre à six ans pour les autres spécialités, est un objectif assez largement partagé, compte tenu des nombreuses compétences qu'exige la discipline. Il passerait par l'instauration d'une quatrième année d'internat exercée en activité ambulatoire en en autonomie supervisée sous le statut de « docteur junior » déjà prévu pour les autres spécialités 229 ( * ) .
La commission d'enquête estime que cette quatrième année permettrait une meilleure préparation à l'exercice de la médecine générale. Elle pourrait s'effectuer en priorité dans les zones sous-dotées, de préférence dans les structures d'exercice regroupé, à condition toutefois de veiller à la qualité de l'encadrement, avec des modalités spécifiques d'accompagnement en matière de rémunération et de logement.
Recommandation : développer les stages de médecine générale en milieu ambulatoire et renforcer la formation en médecine générale par une quatrième année d'internat exercée en activité ambulatoire et en autonomie supervisée sous le statut de « docteur junior », en priorité en zone sous-dotée avec des modalités d'encadrement et d'accompagnement adaptées.
* 208 Selon la Drees, 3,1 % des Français, soit 1,6 million de prsonnes, renoncent aux soins, le fait de vivre dans une zone très sous-dotée en médecin généraliste entrainant un risque de renoncement évalué comme 1,8 fois supérieur à la moyenne (Drees, Études et résultats n° 1200, juillet 2021).
* 209 Drees, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques », Dossiers de la Drees, n° 78, mars 2021.
* 210 Drees, « En 2018, les territoires sous-dotés en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population », Études et résultats , n° 1144, février 2020.
* 211 Audition du 16 février 2022.
* 212 Art. 1 er de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.
* 213 Dossiers de la Drees , n° 76, mars 2021, précité.
* 214 Conférence de presse de rentrée du syndicat MG France, 20 janvier 2022.
* 215 Audition du 16 février 2022.
* 216 Audition du 16 février 2022.
* 217 Baccalauréat, diplôme, certificat ou titre homologué ou inscrit au répertoire national des certifications professionnelles au moins au niveau 4, pour les demandeurs d'emploi ne possédant pas d'expérience dans le secteur de la santé.
* 218 Arrêté du 7 novembre 2019 relatif à l'exercice de l'activité d'assistant médical.
* 219 IGAS, Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé , novembre 2021.
* 220 Patients souffrant de diabète, maladies cardiovasculaires, bronchopneumopathie chronique obstructive.
* 221 Article L. 632-6 du code de l'éducation.
* 222 Article 51 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, codifié à l'article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.
* 223 Praticien territorial de médecine générale (PTMG), praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), praticien territorial de médecin de remplacement (PTMR) et praticien isolé à l'activité saisonnière (PIAS).
* 224 Audition du mardi 13 janvier 2022.
* 225 Voir en particulier : « Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques. Les leçons de la littérature internationale », Les dossiers de la Drees , n° 89, décembre 2021.
* 226 Voir en particulier les arrêtés du 4 mars 1997, du 18 juin 2009, du 18 avril 2013, du 18 novembre 2015 et du 21 décembre 2021, portant sur les stages et les études de médecine en premier et deuxième cycles.
* 227 Taha et al., État des lieux de la médecine générale universitaire au 1 er janvier 2015 : la construction interne de la FUMG, Exercer, 2015, pp. 267-282 .
* 228 Article L. 632-2-II du code de l'éducation issu de l'article 2 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.
* 229 Articles R. 6153-1 du code de la santé publique et suivants, issus du décret n° 2018-571 du 3 juillet 2018 portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d'odontologie et de pharmacie.