II. FAVORISER UNE INDISPENSABLE TERRITORIALISATION DES POLITIQUES DE SANTÉ ENVIRONNEMENTALE
Comme l'a relevé le directeur général de la prévention des risques lors de son audition, la plupart des leviers d'actions en matière de santé environnementale et d'amélioration du cadre de vie se situent au niveau territorial : les politiques d'urbanisme, d'aménagement du territoire, de mobilités, de logement, de formation, de petite enfance ou d'action sociale, au coeur des compétences des collectivités territoriales, sont en effet cruciales non seulement pour prévenir les expositions à risque mais également pour promouvoir un environnement bénéfique pour la santé . C'est également à cet échelon de proximité que ces enjeux peuvent apparaître les plus tangibles, facilitant leur nécessaire appropriation par la population.
Si d'intéressantes initiatives sont portées localement, l'implication des acteurs - en particulier les collectivités territoriales et représentants de l'État - sur ces sujets souvent perçus comme techniques demeure hétérogène , entravée par une approche essentiellement descendante de la politique de santé environnementale et une mobilisation insuffisante de moyens.
Pour les rapporteurs, une plus forte territorialisation des actions de santé environnementale, ciblée sur les réalités et préoccupations locales, apparaît essentielle pour créer une dynamique autour de ces enjeux intersectoriels et fédérer les acteurs selon une logique partenariale . Cette approche est également un lever pour agir sur les déterminants sociaux et territoriaux des inégalités de santé , lesquels forment, selon la société française de santé publique, plus de 80 % de ces inégalités.
A. UNE MOBILISATION DES ACTEURS LOCAUX PÉNALISÉE PAR UNE APPROCHE CLOISONNÉE ET ESSENTIELLEMENT DESCENDANTE
1. Les carences du pilotage territorial
a) Le plan régional santé environnement : un outil au positionnement marginal et doté de moyens limités
La loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 a réaffirmé le rôle des plans régionaux de santé environnementale (PRSE) comme des vecteurs de la « territorialisation des politiques définies dans les domaines de la santé et de l'environnement » 52 ( * ) .
Depuis la première génération de ces plans élaborée dans le sillon du PNSE 1 de 2004, ceux-ci - co-pilotés en théorie par le préfet de région, l'agence régionale de santé et le conseil régional en associant les autres niveaux de collectivités - ont permis indéniablement de structurer des actions en santé environnementale, de fédérer les partenaires et de susciter un débat public autour de ces enjeux au niveau territorial.
Pour autant, au-delà d'une appropriation variable par leurs acteurs, ces outils peinent, en raison de limites qui font écho à celles - soulignées plus haut - qui affectent le plan national, à servir de véritable levier à la territorialisation de la politique de santé environnementale.
• Pour la région Nouvelle-Aquitaine dont les rapporteurs ont auditionné le président, si « le PRSE devrait être le creuset de la politique régionale en matière de santé environnement (...) il est en réalité le parent pauvre, l'accessoire visible mais peu opérant » 53 ( * ) . Il n'est ainsi qu' un outil parmi d'autres - et pas l'outil principal - dans la politique régionale en faveur de ces enjeux et non l'ancrage structurant des actions menées au niveau territorial.
Ces constats corroborent ceux établis par le Conseil général de l'environnement et du développement durable et l'Inspection générale des affaires sociales en 2018 dans leurs évaluations du PNSE 3. L'IGAS relevait ainsi qu' « au niveau régional, les PRSE sont structurellement peu intégrés dans les politiques publiques conduites par l'État comme par les collectivités territoriales » , formant un « outil périphérique de contractualisation ». Le cadrage institutionnel du PRSE ne prédispose pas nécessairement les conseils régionaux à s'y investir, à défaut d'être articulé avec les autres prérogatives des régions : dès lors, « en pratique, le pilotage en région dépend de l'implication des acteurs et de leur souhait, ou non, de travailler ensemble sur ce sujet » .
Parmi les quinze régions dotées d'un PRSE 3, celui-ci est porté par les seuls préfet et ARS dans trois régions (Île-de-France, Occitanie, Auvergne-Rhône-Alpes) où le conseil régional n'est pas cosignataire.
• Les faibles moyens financiers, humains et organisationnels consacrés aux PRSE, relevés par nombre d'acteurs, témoignent de ce positionnement marginal et constituent une autre limite à leur efficacité .
Ces moyens ne donnent pas lieu à un recensement au niveau national permettant aux rapporteurs de disposer d'un aperçu consolidé. De surcroît, la consultation des PRSE 3 sur les sites régionaux qui leur sont dédiés montre que ceux-ci, de manière générale, ne comportent pas de volet financier déclinant les engagements des partenaires pour la mise en oeuvre des actions portées par ces plans 54 ( * ) , ce qui leur confère un caractère « hors sol ».
Dans une région particulièrement investie sur ces thématiques, les données transmises aux rapporteurs par le conseil régional de Nouvelle-Aquitaine montrent un engagement sur le PRSE 3 signé en 2017 estimé à près de six millions d'euros en cumulé à fin 2020. Cet effort se répartit de la façon suivante : 3,2 millions d'euros portés par l'ARS, 2 millions par la région (auxquels s'ajouteront 1,2 million d'euros supplémentaire programmés), 0,7 million par la direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement (Dreal) et le reste partagé entre d'autres acteurs (rectorat, agences de l'eau, direction régionale de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt).
Dans d'autres régions suivies par le CGEDD ou l'IGAS dans leurs évaluations du PNSE 3, réalisées alors que les PRSE de même génération se mettaient juste en place, les moyens consacrés à la mise en oeuvre et à l'animation des PRSE sont présentés comme limités voire marginaux au regard de ceux alloués à d'autres interventions publiques locales :
- en Provence-Alpes-Côte d'Azur, la Dreal et l'ARS y consacrent chacune 0,5 ETP et, respectivement, 100 000 et 700 000 euros par an, auxquels s'ajoutent 200 000 euros du conseil régional ; l'IGAS ajoute s'être rendue dans la délégation territoriale ARS du Vaucluse qui ne dispose pas d'agent dédié pour faire vivre le PRSE ;
- en Auvergne-Rhône-Alpes, la Dreal y affecte un ETP et 180 000 euros par an et l'ARS 1,5 ETP dédié (même si la démarche est censée mobiliser tous les services) ainsi que des crédits du Fonds d'intervention régional (FIR) ; le conseil régional n'est pas signataire.
S'appuyant sur des moyens limités, les plans régionaux ne jouent que trop peu un effet de levier pour des projets portés par les acteurs territoriaux : l'IGAS note ainsi que « les moyens financiers alloués aux appels à projet sont au mieux de quelques centaines de milliers d'euros par an, selon les données communiquées par la DGS pour sept régions. L'ordre de grandeur est de 600 000 € pour les PRSE de Nouvelle-Aquitaine et PACA, de 332 000 € par an pour le PRSE de Bretagne, de 100 000 € par an pour Centre-Val de Loire, et de montants plus faibles encore dans d'autres régions. »
Il est encore tôt pour dresser un bilan complet des PRSE 3 en cours d'application et savoir si des inflexions significatives ont été, depuis, apportées à ces constats. La lecture de ces plans met cependant en exergue un regard parfois lucide des rédacteurs sur cette réalité à travers les éléments de bilan du plan précédent qu'ils retracent dans certains cas. En Grand Est, sont notamment relevées des difficultés d'implication du niveau infra-régional, pourtant nécessaire pour irriguer les politiques locales des enjeux de santé environnementale. En Pays-de-la-Loire, il est observé que les moyens dévolus au PRSE 2 n'ont pas permis de développer autant que souhaité l'animation globale et transversale du plan. L'absence de hiérarchisation des actions et de stratégie claire, ainsi que le manque d'animation et d'appui du niveau national sont d'autres freins identifiés.
Une plus grande visibilité sur les moyens de pilotage dédiés pourrait contribuer à donner plus de portée aux engagements des acteurs dans le cadre des PRSE et à renforcer le caractère stratégique de cet outil.
Proposition n° 14 : accompagner la prochaine génération de PRSE d'indicateurs sur les moyens financiers et humains consacrés à leur pilotage, leur animation et leur mise en oeuvre.
Le déficit d'articulation claire entre les interventions nationales et territoriales, pointé par de nombreux intervenants, est une autre illustration des limites de ces supports à la politique territoriale en santé-environnement.
b) Une articulation non optimale entre les échelons national, régional et territorial pour engranger une dynamique locale
Les plans régionaux en santé environnementale sont définis, depuis la loi « santé » de janvier 2016, comme la déclinaison au niveau régional du plan national 55 ( * ) . Ils ne sont plus la mise en oeuvre du PNSE au sein du projet régional de santé selon la rédaction précédemment en vigueur, ce qui devait conférer à leurs acteurs plus d'autonomie.
Le PRSE prend ainsi appui sur les enjeux prioritaires du plan national, « tout en veillant à prendre en compte les facteurs de risques spécifiques aux régions ». Pour la déclinaison du PNSE 3, l'instruction nationale du 27 octobre 2015 relative à l'élaboration et à la mise en oeuvre des PRSE 56 ( * ) a esquissé un effort d'articulation et de ciblage des actions : rappelant que les plans régionaux n'ont pas à décliner la totalité des actions du plan national, elle préconise de cibler, en fonction des préoccupations locales et des priorités régionales de santé publique, une dizaine d'actions du PNSE parmi une liste présélectionnée ( cf. ci-après), et d'aborder d'autres thématiques en fonction des problématiques propres aux territoires.
Les actions du PNSE ciblées pour être déclinées dans les PRSE selon l'instruction DGS/DGPR du 27 octobre 2015
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Actions du PNSE |
Thème |
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5 et 6 |
Prévention du risque radon |
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10 et 11 |
Actions de réduction et l'information liées au risque allergique, incluant l'exposition à l'ambroisie |
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24 |
Surveillance sanitaire des populations exposées aux métaux lourds |
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27 |
Mise en oeuvre de stratégies de lutte contre les vecteurs de maladies transmissibles, en lien avec le changement climatique |
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39 et 40 |
Réalisation d'études d'exposition des populations |
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49 et 51 |
Amélioration de la qualité de l'air intérieur et extérieur |
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55, 56 et 101 |
Alimentation en eau potable |
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61 |
Réalisation de diagnostics dans le cadre de l'opération « établissements sensibles » |
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63 |
Résorption des points noirs de bruit |
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64 et 65 |
Actions sur les pesticides en outre-mer |
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95 à 97 |
Actions sur la promotion d'initiatives locales d'actions en santé environnementale, d'appels à projets concertés et d'études d'impact sur la santé |
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98 et 99 |
Actions sur l'intégration dans les projets d'aménagement et d'urbanisme de la problématique relative à la qualité de l'air et plus généralement de la thématique santé- environnement |
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103 |
Prévention des risques auditifs |
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105 à 107 |
Information et formation en santé environnement |
Les PRSE 3 illustrent globalement cet effort de recentrage sur quelques axes et en général une vingtaine d'actions clés.
Pour l'IGAS, cette « limitation thématique énoncée par la circulaire d'octobre 2015 n'est pas entièrement pertinente mais constitue l'esquisse d'une structuration entre les objectifs relevant de l'action nationale et ceux relevant en tout ou partie de l'action locale ». Pour autant, l'IGAS comme le CGEDD ont mis en avant une articulation « pauvre » entre le plan national et ses déclinaisons régionales, de surcroît « uniquement descendante » : « l'absence de dispositif national favorisant la mutualisation et même la connaissance des actions réussies et des méthodes expérimentées avec succès est un frein considérable à l'efficacité ».
En outre, le décalage temporel entre le PNSE et ses déclinaisons régionales rend « la conception même de PRSE déclinant le PNSE dans la même chronologie [...] irréaliste, donc non réalisée ». Fin mars 2018, plus de trois ans après l'entrée en vigueur du PNSE 3, dix régions sur 18 avaient signé leur plan régional. Le PNSE ne se nourrit donc pas d'un retour des actions des plans régionaux de même génération. Pour ces raisons, le CGEDD préconisait des plans régionaux « glissants » qui seraient seulement révisés lors de l'entrée en vigueur du nouveau plan national : cela serait intéressant à condition de s'inscrire dans une démarche continue d'évaluation.
Le directeur général de la prévention des risques a reconnu lors de son audition que cet outil n'avait pas encore trouvé son équilibre : trop souvent les PRSE ressemblent au PNSE , la définition de nombreuses priorités nationales pouvant brider les initiatives locales .
Au niveau infra-régional, le PRSE ne paraît pas former, avec le PNSE et les multiples autres plans sectoriels nationaux comme régionaux, un repère suffisamment structurant pour l'action. Pour les représentantes de la Ville de Paris et de l'Eurométropole de Strasbourg auditionnées par les rapporteurs, ce « mille-feuille » constitue un ensemble complexe, lourd et contraignant pour les acteurs locaux, qui peinent à y trouver un caractère opérationnel et se retrouvent soumis à des injonctions parfois contradictoires. « C'est la jungle quand les plans nationaux arrivent au niveau d'un territoire », a ainsi affirmé Mme Françoise Schaetzel, vice-présidente de l'Eurométropole de Strasbourg. Le manque de clarification des responsabilités et l'articulation insuffisante entre les différents plans ne permettent pas, de surcroît, d'éviter des redondances dans l'action publique, induisant une perte globale d'efficacité.
Si ces limites contribuent à brider les initiatives des acteurs locaux, certains développent toutefois, dans le cadre ou non du PRSE, une approche volontariste des enjeux de santé environnementale. Il en ressort une grande hétérogénéité des engagements d'un territoire à l'autre, d'où émergent des pratiques innovantes susceptibles d'éclairer les démarches sur le sujet.
2. Un sujet investi de manière hétérogène par les acteurs locaux
a) Une approche souvent technique, suivant la tradition du mouvement hygiéniste : un changement de paradigme à opérer
La politique territoriale de santé environnementale s'inscrit dans l'héritage du mouvement hygiéniste du 19 e siècle.
Les missions dévolues en la matière aux agences régionales de santé recouvrent un champ potentiellement très large et sont étroitement imbriquées à celles des préfets, par exemple en matière de contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine ou des eaux de baignade, de lutte anti-vectorielle, de contrôle pour la prévention du risque radon, des habitats insalubres ou de la qualité de l'air intérieur, en liaison le cas échéant avec les autres services de l'État compétents. Les services dédiés ont pour lointaine origine les services d'hygiène des milieux créés en 1973 et qui étaient gérés jusqu'en 1986 par les conseils généraux.
Ces missions font écho aux missions historiques des communes en matière d'hygiène et de salubrité , associées au pouvoir de police du maire (habitat insalubre, tranquillité publique, pollution...) 57 ( * ) et aux prérogatives des anciens bureaux municipaux d'hygiène : créés dans les villes de plus de 20 000 habitants par la loi du 15 février 1902 relative à la protection générale de la santé publique, ceux-ci ont été transformés depuis 1984 en services communaux - ou intercommunaux - d'hygiène et de santé.
Les prérogatives des services communaux ou
intercommunaux
d'hygiène et de sécurité (SCHS ou
SIHS)
L'article L. 1422-1 du code de la santé publique rappelle la responsabilité des communes ou, le cas échéant, de leurs groupements, pour assurer l'organisation et le financement des services municipaux de désinfection et des services communaux d'hygiène et de santé. Il précise que ces derniers « sont chargés, sous l'autorité du maire, de l'application des dispositions relatives à la protection générale de la santé publique énumérées [dans le présent code] et relevant des autorités municipales » .
Si le périmètre des actions des SCHS n'est pas
formellement défini
- comme le relevait un rapport des
inspections en 2009
58
(
*
)
notant une diversité de situations et un
décalage entre les textes et les activités effectivement
exercées - celles-ci s'inscrivent notamment dans les domaines
d'intervention réglementaire fixant les
« règles
générales d'hygiène et toutes autres mesures propres
à préserver la santé de l'homme »
énumérés à l'article L. 1311-1 du
même code : prévention des maladies transmissibles,
salubrité des habitations et milieux de vie, alimentation en eau,
traitement et élimination des eaux usées et des déchets,
activités sur les installations classées pour la protection de
l'environnement, lutte contre les nuisances sonores et la pollution
atmosphérique, distribution et conservation des denrées
alimentaires.
Ces actions peuvent par exemple concerner : le contrôle des règles d'hygiène alimentaire, des inspections sur l'état sanitaire des logements, des campagnes de dératisation de lieux publics, des autocontrôles de la qualité de l'eau, etc.
Comme le notait l'IGAS dans un rapport de décembre 2011 consacré à la mise en oeuvre par les ARS des politiques de santé-environnement, le socle normatif conséquent sur lequel s'inscrivent ces missions est axé essentiellement autour de compétences « de mise en oeuvre », en préparation de décisions du préfet 59 ( * ) . Elles sont centrées sur le champ sanitaire tandis que la participation de l'ARS aux autres politiques est rarement contraignante.
En raison notamment d'une « très inégale motivation des agences » et d'une « tension moyens-missions » sur un domaine embrassant des champs très larges, cette évaluation concluait à « un bilan mitigé » au regard des « potentialités intéressantes » du modèle des ARS - dont la loi HPST de 2009 avait acté la récente création - pour l'exercice de ces missions « longtemps considérées comme l'apanage d'équipes de professionnels techniques (...) relativement cloisonnées et peu ouvertes sur les autres dimensions des politiques de santé » : une opportunité de gestion décloisonnée des politiques sanitaires et d'intégration des politiques transverses de santé-environnement dans une stratégie régionale de santé dotée d'une plus large autonomie.
L'IGAS notait que la santé environnementale, impliquant une capacité d'impulsion de la dimension sanitaire dans les autres politiques, « impose dès lors à l'ARS de dépasser ses propres outils et instances pour avoir un rôle d'entraînement ».
Si cet objectif de promotion de la santé et d'animation a été pris en compte dans l'instruction nationale relative aux missions des ARS dans le domaine de la santé environnementale 60 ( * ) , publiée fin 2011 simultanément à cette évaluation et toujours en vigueur, de nombreux acteurs auditionnés ont fait observer que des progrès dans cette voie étaient encore possibles afin de sortir d'une approche technique de ces sujets et d'instiller les enjeux de santé-environnement dans les politiques conduites par les agences .
Les représentants des sociétés savantes entendus par les rapporteurs - société française de santé publique et société francophone de santé et environnement - ont appelé à un rééquilibrage nécessaire, au niveau des ARS comme de leur ministère de tutelle, focalisés sur le soin, en faveur de la prévention primaire et de la santé publique.
Cet enjeu pose évidemment la question des moyens dont disposent les ARS 61 ( * ) pour conjuguer leurs missions régaliennes en santé-environnement, liées aux contrôles et à la réglementation, qui restent essentielles, et les besoins d'information du public, d'expertise et d'animation territoriale. Il impose également un changement de logiciel qu'un portage politique fort au niveau national permettrait d'impulser de manière plus homogène sur le territoire.
Si la DGS et la DGPR ont indiqué réunir des représentants des ARS et des Dreal aux étapes clés de la construction des plans nationaux et régionaux en santé-environnement et sur toute la durée de leur suivi, à raison de 3 ou 4 réunions par an, le pilotage national apparaît encore insuffisant pour assurer le partage d'expériences, échanger et mutualiser les actions conduites. Le directeur général de l'ARS de Nouvelle-Aquitaine a ainsi souligné l'intérêt de réunions thématiques plus fréquentes des ARS avec la DGS. Cette remontée d'expériences pourrait utilement servir à l'actualisation de l'instruction de 2011 sur les missions des ARS en santé environnementale pour y intégrer les enjeux émergents, identifier une hiérarchisation des missions des agences et engager une clarification du partage de responsabilités imbriquées avec celles des autres services de l'État ou des collectivités territoriales, tels que les SCHS.
b) Un engagement volontariste d'acteurs locaux : des initiatives intéressantes en ordre dispersé
Bien qu'elles se traduisent de manière hétérogène d'un territoire à l'autre, l'engagement parfois ancien des acteurs locaux sur ces thématiques fait émerger des dynamiques locales et des initiatives innovantes.
D'une part, au niveau régional, le PRSE, en dépit de ses limites, a contribué à donner une visibilité à ces enjeux - qui font désormais l'objet, en général, d'une page dédiée sur les sites de chacune des ARS -, à développer une ingénierie et à mobiliser, notamment de par son processus d'élaboration, les différents acteurs fortement impliqués localement.
Un réseau d'acteurs locaux a ainsi pu commencer à se structurer. Suivant les instructions de 2015, dans la plupart des régions a été constitué un groupe régional santé environnement (GRSE), déclinaison du GSE, qui associe des représentants des services de l'État, des collectivités territoriales, des établissements publics, d'associations, d'acteurs du monde économique ou d'experts. D'autres, à l'instar de la Nouvelle-Aquitaine, ont développé des outils contribuant à la diffusion des connaissances à l'échelle de la région : l' observatoire régional santé-environnement (ORSE) joue un rôle d'information, de concertation et d'aide à la décision.
L'observatoire régional
santé-environnement (ORSE)
de Nouvelle-Aquitaine : un levier de
diffusion et de partage
des connaissances en santé
environnementale
L'observatoire régional santé environnement (ORSE) a été créé par l'ARS dans le cadre de ses missions de veille sanitaire et d'observation. Cette structure associative est portée d'un point de vue fonctionnel par l'observatoire régional de la santé (ORS). Initié en 2013 en région Limousin, son fonctionnement étendu à la région Nouvelle-Aquitaine est effectif depuis novembre 2017.
Comme l'a indiqué son directeur lors de son audition par les rapporteurs, sa création est née du besoin des citoyens d'avoir des connaissances sur la santé des populations et la qualité de l'environnement.
L'ORSE a ainsi vocation à répondre aux besoins de médiation et d'échanges sur la santé environnementale, pour favoriser la diffusion de connaissances scientifiques auprès des acteurs régionaux et locaux .
Trois objectifs lui sont assignés :
- favoriser le partage de connaissances sur la situation régionale en santé environnementale (recherche active et collecte de données auprès des différents contributeurs - analyse, mise à disposition et information des acteurs) ;
- répondre au besoin de concertation et de médiation (échange entre acteurs sur les thématiques santé-environnement à partir d'exposés de résultats, d'interventions d'experts, d'interrogations spécifiques soulevées localement, etc. ) ;
- être force de proposition d'actions et d'outil d'aide à la décision (aide à la définition des priorités et à l'identification des actions à mettre en oeuvre, à une échelle régionale et/ou locale ou nationale).
L'ORSE propose deux niveaux d'intervention :
- des séminaires thématiques régionaux réunissant des experts (« changement climatique et santé » en 2018, « air extérieur et santé » en 2019 ou « environnement intérieur et santé » en 2020, ce dernier ayant été suivi par 92 participants) ;
- des démarches de déclinaison locale permettant aux acteurs d'un territoire de partager des connaissances et de dialoguer « à froid » sur des sujets à enjeux : la première séance sur le sujet « pesticides et santé » a été organisée en décembre 2019 dans le cadre du contrat local de santé de Haute Gironde.
Parallèlement, l'ORSE rassemble et met à disposition les données disponibles sur son site internet mis en service en septembre 2018.
En 2016, l'ORSE (en partenariat avec le Cerema - centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement) a réalisé en amont de l'élaboration du PRSE 3 le premier état des lieux santé-environnement , permettant notamment d'identifier les inégalités entre territoires, les enjeux sectoriels et facteurs d'exposition.
D'autre part et à un échelon infra-régional, si la santé environnementale n'est pas inscrite formellement dans les compétences des collectivités territoriales, celles-ci, avec le relai et l'appui des acteurs de terrain, se sont depuis longtemps saisies de ces thématiques, dans le cadre de leurs prérogatives (urbanisme, aménagement de l'espace, mobilités, petite enfance, etc. ) ou en développant des compétences facultatives.
A l'instar de Paris et de Strasbourg, certaines villes, à partir de leurs missions historiques en matière d'hygiène, ont bâti une démarche plus globale de santé environnementale irriguant les différents pans de l'action publique locale : ces démarches volontaristes ont été formalisées dans le plan « Paris Santé Environnement » en 2015 ou la feuille de route « Cadre de vie sain et durable » engagée en 2018 dans l'Eurométropole et ses communes, dont les grands axes sont retracés dans l'encadré ci-après.
Les démarches santé-environnement à Paris et Strasbourg
Le plan parisien de santé environnementale (PPSE) pose, pour 2014-2020 et au-delà, un cadre politique identifiant les enjeux pour un territoire urbain comme Paris (à partir de huit grands facteurs d'exposition responsables de pathologies identifiées par un groupe d'experts), ainsi que des orientations et actions.
Il s'appuie sur 16 fiches-actions, qui recoupent les grands axes suivants :
- réduire les facteurs d'inégalité de santé à caractère environnemental, en travaillant à l'élaboration de diagnostics territoriaux avec les habitants ou via des actions ciblées sur les publics sensibles ;
- agir en faveur d'une prise en compte plus systématique des enjeux de santé dans la manière de penser l'aménagement de la ville ;
- renforcer les outils d'observation locale en santé environnementale ;
- faciliter l'accès à une offre de santé adaptée, au travers de consultations en santé environnementale et de diagnostics en environnement intérieur ;
- favoriser le développement d'une culture en santé environnementale, notamment via la création d'un pôle, centre de ressource et structure d'appui, associant services de la ville, acteurs de l'économie de la santé environnementale, chercheurs et experts, partenaires institutionnels, acteurs associatifs et collectifs citoyens.
L'un des objectifs affichés est de réduire le cloisonnement entre les enjeux de santé et d'environnement. Le plan est conçu dans une démarche évolutive, intégrant une concertation continue avec les parties prenantes.
La feuille de route « Cadre de vie sain et durable » de l'Eurométropole de Strasbourg a fait l'objet d'une délibération du conseil de l'Eurométropole adoptée le 28 mars 2018. Quatre axes sont identifiés :
- renforcer les outils d'observation locale en santé environnementale pour mieux contribuer à la rédaction des inégalités sociales et territoriales de santé ;
- renforcer l'articulation entre développement durable et cadre de vie sain dans les politiques d'urbanisme, d'agriculture, de transports, de préservation de l'environnement et accompagner des expérimentations d'intérêt métropolitain. Cet objectif s'appuie notamment sur l'évaluation d'impact en santé (EIS) ;
- développer la capacité d'action des communes sur le territoire de la métropole par le partage des expériences et des savoir-faire. Deux thématiques sont prioritairement ciblées : la qualité de l'air intérieur, notamment dans les structures d'accueil de la petite enfance et les écoles, et la lutte contre la prolifération de certaines espèces animales, comme le moustique tigre ou les punaises de lit ;
- favoriser l'adoption de « bons gestes » favorables à la qualité de vie et au bien être par des actions de sensibilisation coordonnées. Deux thématiques prioritaires sont ciblées pour développer une information aux citoyens et mobiliser le débat public : les enjeux de qualité de l'air intérieur et l'exposition aux substances chimiques.
Ces démarches mettent en avant deux déterminants qui apparaissent essentiels pour rendre pleinement opérationnelles les actions de promotion de la santé environnementale dans les territoires :
- elles s'appuient sur le développement d'une expertise locale , permettant de cibler les préoccupations et priorités en fonction des risques d'exposition au niveau du territoire, selon une approche populationnelle axée sur la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ;
- elles visent à insuffler une approche intégrée de la santé environnementale dans l'ensemble des politiques publiques locales, valorisant les impacts positifs d'un cadre de vie sain au-delà d'une approche ciblée sur la réduction des risques.
Pour les rapporteurs, accompagner le développement de telles démarches, au-delà des initiatives éparses et morcelées existantes, implique de repenser les conditions de la gouvernance territoriale de la politique de santé environnementale.
* 52 Article L. 1311-7 du code de la santé publique.
* 53 Contribution écrite du conseil régional Nouvelle Aquitaine transmise aux rapporteurs. Comme l'a indiqué le président du conseil régional, la stratégie politique de la région est quant à elle présentée dans un autre document : « Neo Terra », la feuille de route régionale de la transition environnementale et climatique adoptée par les élus le 9 juillet 2019.
* 54 Par exemple, le PRSE 3 de Bretagne comporte certes - à la différence d'autres plans régionaux - un volet intitulé « Moyens dédiés à la mise en oeuvre du plan et au financement des actions », mais son contenu est très succinct. Il se limite à identifier les acteurs impliqués - citant les seuls moyens humains mis à disposition par l'ARS pour l'animation du plan (environ 0,8 équivalent temps plein sur la durée du plan) - ainsi que des exemples de financement partiels pour la seule année 2017 (année de signature du plan), sans visibilité pluriannuelle : il est ainsi juste mentionné que, dans le cadre de l'appel à projets annuel auquel participe aussi la Dreal, l'ARS engagera 570 000 euros pour soutenir les projets répondant aux objectifs du PRSE 3.
* 55 Article L. 1311-7 du code de la santé publique.
* 56 Instruction du Gouvernement DGS/DGPR n° 2015-329 du 27 octobre 2015 relative à l'élaboration et à la mise en oeuvre des plans régionaux en santé environnement.
* 57 Cf. article L. 2212-2 du code général des collectivités territoriales.
* 58 Évaluation du fonctionnement des services communaux d'hygiène et de santé , rapport établi par l'Inspection générale des affaires sociales, l'Inspection générale de l'administration et le Conseil général de l'environnement et du développement durable, avril 2009.
* 59 Aux termes de l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, « Pour l'exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l'hygiène publiques, le représentant de l'État territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l'agence [régionale de santé]. »
* 60 Instruction DGS/EA n° 2011-406 du 26 octobre 2011 relative aux missions des agences régionales de santé dans le domaine de la santé environnementale.
* 61 D'après les indications de la DGS, près de 1 100 équivalents temps plein (ETP) sont dédiés dans les ARS aux missions de santé environnement, pour l'exercice de fonctions regroupées au sein des domaines sécurité sanitaire ; prévention des risques ; protection des populations.