II. L'ONDAM, LEVIER D'UNE RÉGULATION BUDGÉTAIRE À COURTE VUE DE PLUS EN PLUS CONTESTÉE : REDONNER DU SENS ET DE LA VISIBILITÉ AUX ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ
A. LE RESPECT DE L'ONDAM, À QUEL PRIX ? UNE CONFIANCE À REFONDER
1. Un respect global de l'objectif qui masque des évolutions différenciées entre les soins de ville et l'hôpital
Le respect global de l'Ondam depuis 2010 masque des évolutions différenciées entre ses deux principales composantes : les dépenses de soins de ville d'un côté, les dépenses afférentes aux établissements de santé de l'autre. Les tendances observées sur la période 2010-2018 sur ces deux sous-objectifs montrent des trajectoires inversées :
- après s'être établies systématiquement en dessous de l'objectif fixé (sous-exécution) entre 2010 et 2014, avec des écarts parfois importants (1,3 milliard d'euros en 2013) 35 ( * ) , les dépenses de soins de ville connaissent une sur-exécution systématique depuis 2015 ;
- parallèlement, les dépenses relatives aux établissements de santé , après avoir dépassé l'objectif initial en 2008 et 2009, sont en exécution systématiquement inférieures à l'objectif initial voté depuis 2010 , soit du fait de dépassements plus que compensés par des annulations de crédits mis en réserve soit en raison d'une sous-exécution.
Ce sont en cumul sur la période 2010-2018 près de 3 milliards d'euros d'écart entre l'objectif initial de dépenses voté pour les établissements de santé et les dépenses exécutées.
Les écarts constatés en exécution
par rapport à l'objectif initial
voté en loi de financement
pour les sous-objectifs ville et hôpital
en millions d'euros
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
Soins de ville |
- 430 |
- 600 |
- 950 |
- 1 300 |
- 300 |
+ 485 |
+ 760 |
+ 620 |
+270 |
|
Établissements de santé |
- 150 |
- 230 |
- 100 |
- 400 |
- 700 |
- 185 |
- 385 |
- 560 |
- 325 |
Source : Comptes de la sécurité sociale - pour les établissements de santé, les écarts sont appréciés après application éventuelle de mesures de régulation (annulation de crédits gelés).
Pour 2014, l'écart est calculé au regard de l'objectif voté en LFSS pour 2014 (cet objectif a ensuite été rectifié, à la baisse, en loi de financement rectificative).
Sur la base des trois derniers exercices, à Ondam global inchangé (hors changement de périmètre), ces évolutions ont conduit à rectifier, dans la deuxième partie de la loi de financement portant sur l'exercice de l'année en cours, la ventilation des dépenses entre ces deux sous-objectifs, pour ajuster les prévisions en fonction des éléments disponibles sur les risques de dépassement des sous-enveloppes en cours d'exécution.
Évolution de l'objectif de dépenses voté et de l'objectif rectifié pour les sous-objectifs relatifs aux soins de ville et aux établissements de santé
en milliards d'euros
|
2016 |
2017 |
2018 |
||||
|
voté |
rectifié |
voté |
rectifié |
voté |
rectifié |
|
|
Soins de ville |
84,3 |
84,6 |
86,6 |
86,8 |
88,9 |
89,5 |
|
Établissements de santé |
77,9 |
77,9 |
79,2 |
79,0 |
80,7 |
80,5 |
Source : LFSS
Ces ajustements contribuent à affecter la crédibilité de l'Ondam initial et à réduire la visibilité sur les financements des établissements de santé, revus à la baisse en 2017 comme en 2018.
Ces décisions sont intervenues en 2017 comme 2018 dans un contexte de fragilisation de la situation financière des établissements de santé. D'après la Drees 36 ( * ) , le déficit des hôpitaux publics s'établirait (d'après les données provisoires des comptes financiers) à 567 millions d'euros en 2018 , soit un peu moins qu'en 2017 (743 millions d'euros) mais très supérieur à celui observé en 2016 (188 millions d'euros) ; près de six établissements sur dix sont déficitaires (57 %, après 59 % en 2017).
Pour 2017, la Cour des comptes relevait ainsi que, pour la première fois depuis 2011, « le respect de l'Ondam ne s'accompagne pas d'une réduction des déficits combinés de l'assurance maladie et des hôpitaux publics » , qui, pris ensemble, dépassent ceux de 2016 (5,7 contre 5,2 milliards d'euros) 37 ( * ) .
Le respect de l'objectif global s'accompagne ainsi sur les derniers exercices d'une dégradation, ou pour le moins d'une situation préoccupante, de la situation financière des hôpitaux publics .
Dans ce contexte, vos rapporteurs réitèrent une demande formulée chaque année lors de l'examen du PLFSS, qui rejoint une préconisation de la Cour des comptes 38 ( * ) , de disposer dans l'annexe sur l'Ondam d'une vision consolidée de la situation financière du système de santé, avec les montants du déficit et de la dette hospitalière.
La loi de programmation des finances publiques a prévu la remise au Parlement, au plus tard le 15 octobre de chaque année, d'un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé pour le dernier exercice clos 39 ( * ) . Ce rapport n'a toutefois pas été transmis lors de l'examen du PLFSS pour 2019, et ne l'avait jamais été avant 2018 en dépit d'une disposition similaire inscrite dans la loi de programmation pour 2014-2018.
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Proposition n° 6 : Mettre en regard de l'Ondam hospitalier la situation financière des établissements publics de santé |
2. Une asymétrie des mécanismes de régulation qui fragilise l'adhésion des acteurs : un enjeu d'équité
Dans son rapport annuel de 2011 précité analysant l'Ondam, le HCAAM appelait à faire preuve d'une « grande vigilance (...) quant à l'équité de la répartition de l'effort, dans la « tenue » de l'objectif de dépenses. La tenue de l'Ondam ne doit pas conduire à faire peser des pressions déséquilibrées sur les différents secteurs, par le seul effet « mécanique » de l'efficacité plus immédiate de certains outils. C'est une condition absolue d'équité dans la démarche, qui est elle-même une condition absolue de l'adhésion de tous à son principe ».
Vos rapporteurs ne peuvent que souscrire à cet objectif de juste répartition de l'effort qui conserve une grande actualité.
En effet, la bonne compréhension et l'adhésion partagée aux mécanismes de régulation sur lesquels s'appuie le respect de l'Ondam voté apparaissent aujourd'hui fragilisées .
a) Une régulation infra-annuelle qui pèse essentiellement sur les établissements de santé et médico-sociaux
Les représentants des fédérations hospitalières entendus par vos rapporteurs ont été unanimes pour dénoncer l' asymétrie des mécanismes de régulation des dépenses, qu'ils perçoivent comme une source d'iniquité entre les acteurs du système de santé : selon eux, si tous sont solidaires de l'objectif, seuls quelques-uns - au premier rang desquels les établissements de santé - sont de facto « responsables de l'atterrissage ».
La principale explication tient à la différence même de nature des modes de financement des acteurs de santé : enveloppe limitative pour les établissements de santé comme pour les établissements et services médico-sociaux 40 ( * ) , contre enveloppe ouverte pour les soins de ville.
L'application depuis 2010 des mises en réserve prudentielles (à hauteur de 0,3 % des dotations) constituées en début d'exercice est retracée dans le tableau suivant.
Les crédits mis en réserve et annulés dans le champ de l'Ondam
en millions d'euros
|
Etablissements de santé |
Etablissements médico-sociaux |
FIR |
Autres |
Total |
||
|
2010 |
Mises en réserve initiales |
525 |
100 |
625 |
||
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
525 |
100 |
625 |
|||
|
2011 |
Mises en réserve initiales |
400 |
100 |
30 |
530 |
|
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
338 |
0 |
0 |
338 |
||
|
2012 |
Mises en réserve initiales |
415 |
100 |
30 |
545 |
|
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
415 |
0 |
30 |
445 |
||
|
2013 |
Mises en réserve initiales |
340 |
100 |
75 |
30 |
545 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
225 |
0 |
75 |
30 |
330 |
|
|
2014 |
Mises en réserve initiales |
340 |
100 |
75 |
30 |
545 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
199 |
100 |
75 |
30 |
404 |
|
|
2015 |
Mises en réserve initiales |
402 |
90 |
30 |
25 |
547 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
240 |
90 |
30 |
25 |
385 |
|
|
2016 |
Mises en réserve initiales |
367 |
121 |
40 |
30 |
558 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
251 |
121 |
40 |
30 |
442 |
|
|
2017 |
Mises en réserve initiales |
412 |
145 |
35 |
10 |
602 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
16 |
75 |
35 |
10 |
146 |
|
|
2018 |
Mises en réserve initiales |
415 |
152 |
45 |
13 |
625 |
|
Mises en réserve mobilisées (M€) (M€) |
0 |
117 |
45 |
13 |
175 |
|
|
2019 |
Mises en réserve initiales |
416 |
150 |
25 |
10 |
601 |
|
- |
- |
- |
- |
- |
Source : DSS
Pour les établissements de santé, le coefficient prudentiel sur les tarifs 41 ( * ) a en outre été fixé à 0,7 % en 2018 et 2019.
Au total, ce mécanisme s'est révélé, pendant plusieurs années, comme un dispositif « perdant-perdant » pour l'hôpital :
- certaines années, comme entre 2011 et 2014, la sous-exécution globale de l'Ondam hospitalier ou le dépassement de certaines de ses composantes (avant mobilisation des mises en réserve) se sont accompagnés de la non délégation, en fin d'exercice, de tout ou partie des crédits mis en réserve, ce qui a conduit dans tous les cas à une sous-exécution au regard du sous-objectif voté et de l'Ondam total ;
- d'autres années, comme en 2015 et 2016, le dépassement de l'enveloppe des soins de ville a conduit à des annulations de dotations aux établissements de santé ou médico-sociaux initialement mises en réserve afin de garantir le respect de l'Ondam total.
Vos rapporteurs saluent la décision, pour les exercices 2017 et 2018, compte tenu du ralentissement constaté de l'activité hospitalière, de reverser aux établissements de santé des crédits mis en réserve , à hauteur de 150 millions d'euros arbitrés en novembre 2017 puis d'une dotation complémentaire de 250 millions d'euros en février 2018 42 ( * ) . De même, 300 millions d'euros ont été reversés en mars 2019 pour l'exercice 2018 et, au total, l'ensemble des crédits mis en réserve ont été « dégelés ». Ces décisions ont permis de réduire la contribution unilatérale de l'Ondam hospitalier à la tenue de l'Ondam total.
Toutefois, ces arbitrages tardifs font peser une incertitude sur le montant des dotations effectivement délégués aux établissements de santé, ce qui constitue un frein à la stabilité et à la lisibilité dont ceux-ci ont besoin , pour piloter leur activité ou décider d'investissements.
Pour la première fois dans le cadre du PLFSS pour 2019 , le Gouvernement a indiqué appliquer, de manière symétrique, une réserve prudentielle sur l'enveloppe « soins de ville » , à hauteur de 120 millions d'euros. Cette décision répond à des intentions louables en termes de répartition de l'effort. Cependant, elle a de quoi laisser vos rapporteurs sceptiques, en l'absence d'outils de régulation opérationnels aux mains de l'assurance maladie.
Concrètement, cette réserve prudentielle revient à augmenter l'objectif de dépenses en décidant de mesures d'économies supplémentaires à hauteur du même montant. Il s'agit de donner une marge de sécurité en vue de couvrir un éventuel dépassement constaté en cours d'exécution sur un poste, sans affecter les tarifs des professions de santé ou revenir sur les conventions signées.
b) Le recours prépondérant à des leviers de régulation par les prix qui affectent à des degrés variables les différents secteurs de l'offre de soins
Pour les établissements de santé, les prévisions d'activité sous-tendant l'Ondam ont un impact direct sur la « contrainte tarifaire » arbitrée lors de la campagne tarifaire qui a lieu chaque année en février-mars et donne lieu à la publication d'un arrêté.
La construction tarifaire pour l'année N est réalisée en tenant compte de l'exécution de l'année N-1 et de la croissance attendue de l'activité pour l'année N. En dehors des enveloppes « fermées » de dotations (Migac, dotation annuelle de financement, Fmespp), les enveloppes dites « ouvertes » financées à l'activité sont régulées par un dispositif prix-volume : le volume d'activité anticipé peut justifier une minoration des tarifs hospitaliers, dans l'objectif de respecter l'Ondam hospitalier voté.
L'évolution des tarifs hospitaliers est retracée ci-après 43 ( * ) .
Évolution moyenne annuelle des tarifs hospitaliers
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
Taux d'évol. |
0 % |
- 0,65 % |
- 1 % |
- 0,9 % |
- 0,5 % |
Source : DGOS
En 2019, pour la première fois depuis dix ans, les tarifs hospitaliers marquent une progression : c'est un signal positif, même si cette hausse est limitée à + 0,2 % pour l'activité de médecine, chirurgie et obstétrique.
La maîtrise des dépenses de produits de santé, plus spécifiquement celles de médicaments, a apporté en outre une contribution importante à l'exercice de régulation .
Plusieurs mécanismes contribuent à cette régulation : en plus de la régulation par les prix , qui repose sur l'action du comité économique des produits de santé (CEPS) et des conventions qu'il passe avec les entreprises pharmaceutiques, le secteur du médicament fait l'objet de mécanismes de régulation spécifiques, via les « clauses de sauvegarde » qui ont été l'objet de nombreuses refontes au cours des dernières années 44 ( * ) , la dernière en date étant intervenue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 45 ( * ) . Ces clauses se déclenchent (par une contribution à la charge des entreprises exploitant des spécialités pharmaceutiques remboursables) lorsque le chiffre d'affaires du médicament (auparavant sa croissance) atteint un niveau incompatible avec les objectifs de remboursements prévus dans le cadre de l'Ondam.
Ces dispositifs conjugués ont produit une certaine efficacité.
Comme le montre une étude publiée dans les Comptes de la sécurité sociale en juin 2018 46 ( * ) , les dépenses de médicaments relevant de l'enveloppe soins de ville ont évolué, entre 2010 et 2017, de 1,6 % quand les dépenses totales du sous-objectif augmentaient de 16,6 %. Elles sont ainsi restées quasiment stables sur la période, passant de 22,16 à 22,51 milliards d'euros. Seule l'année 2014, avec l'arrivée des traitements innovants contre l'hépatite C, a constitué une exception à cette relative atonie avec une croissance des remboursements de médicaments portée à 5,4 % contre 0,3 % en moyenne entre 2010 et 2013. Dans le même temps, les dépenses de dispositifs médicaux comme celles liées aux honoraires paramédicaux ont augmenté de près de 40 %.
Des tombées de brevets et le soutien au développement des médicaments génériques ont contribué à réduire la dépense de médicaments, impactée par 7,3 milliards d'économies sur la période 2010-2017 .
Le graphe suivant montre ainsi la part prépondérante du poste « produits de santé » - au sein duquel le médicament est le principal contributeur - dans les baisses de prix constatées par poste de l'Ondam « soins de ville » entre 2010 et 2017.
Baisses de prix ou des tarifs par poste du sous-objectif « soins de ville » (hors maîtrise médicalisée)
en millions d'euros
Source : Les Comptes de la sécurité sociale - juin 2018 (fiche éclairage 3.7)
Concernant les autres secteurs des soins de ville , il n'existe pas de leviers directs de maîtrise de la dépense en cours d'exercice .
Les accords de modération dans le secteur de la biologie médicale , signés en 2013 avec les syndicats de professionnels, sont toutefois une exception .
Le protocole pluriannuel fixe le taux d'évolution des dépenses à + 0,25 % par an et définit les processus permettant de rester dans cette limite, par le biais notamment d'ajustements prix-volumes (baisses tarifaires). La renégociation de cet accord à compter de 2020 fait néanmoins l'objet de tensions avec les représentants de la profession, en raison des importantes baisses tarifaires imposées au secteur par l'assurance maladie.
De nombreuses mesures de régulation de la dépense, plus indirectes, existent pour autant. Celles-ci sont développées chaque année dans le rapport « Charges et produits » de l'assurance maladie : il s'agit notamment de renforcer l'efficience des prescriptions et des prises en charge (par exemple à travers de nouveaux modes de rémunération comme la ROSP ou des dispositifs d'intéressement), de développer des alternatives à l'hospitalisation, de mettre en place des actions de maîtrise des prescriptions (dans le cadre de mises sous objectifs concernant notamment les arrêts de travail ou de la mise sous accord préalable), etc.
La régulation s'exerce en outre, et à titre principal, via les conventions tarifaires, avec de fait un impact direct sur le revenu des professionnels de santé.
3. Inscrire l'Ondam dans la pluriannualité
a) Une trajectoire pluriannuelle encore théorique
Comme le relevait en 2010 le rapport Briet précité sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie, « les évolutions « tendancielles » des dépenses d'assurance maladie s'inscrivent dans des dynamiques qui ne sont pas limitées à un seul exercice. L'impact des mesures correctrices ou, à l'inverse, des mesures nouvelles , se fera également sentir dans les années ultérieures. Enfin, la politique de santé publique a un impact de moyen terme sur les dépenses qu'une gestion prudente se doit de faire apparaître. Toutes ces raisons justifient une régulation des dépenses qui s'inscrivent dans un cadre pluriannuel . »
De fait, des avancées ont conduit à inscrire l'Ondam dans une forme de pluriannualité :
- d'une part, les lois de programmation des finances publiques en fixent une trajectoire à l'horizon de trois ans , exprimée en montant à ne pas dépasser : cette trajectoire a été fixée pour 2018 à 2020 47 ( * ) (de 195,2 à 204,3 milliards d'euros courants) et s'entend à périmètre constant, conformément à une méthodologie décrite dans le rapport annexé ou « Charte de l'Ondam » ;
- d'autre part, la loi organique n° 2010-1380 du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale a complété l'article LO. 111-4 du code de la sécurité sociale pour prévoir que le PLFSS est accompagné d'un rapport (annexe B) décrivant l'Ondam pour les quatre années à venir et les hypothèses sur lesquelles repose la prévision de cet objectif, qui « prennent en compte les perspectives d'évolution des dépenses et les mesures nouvelles envisagées » , cette trajectoire devant être cohérente avec les soldes visés pour la branche maladie.
En dépit de ces avancées, vos rapporteurs constatent que la projection pluriannuelle de l'Ondam demeure très formelle et peu documentée , en dehors des hypothèses macroéconomiques retenues. L'annexe B au PLFSS, en ce qui concerne la projection de l'Ondam, se limite à rappeler les engagements d'évolution pour l'année en cours, les priorités d'action résultant du PLFSS et les grandes lignes des économies attendues sur la tendance, c'est-à-dire des éléments descriptifs comparables à ceux figurant dans le dossier de presse, concernant essentiellement l'année à venir. Elle ne comporte pas les éléments de « décomposition fine » ou sectorielle que le rapport Briet précité appelait de ses voeux, à savoir une analyse des facteurs d'évolution du tendanciel, l'impact détaillé des mesures nouvelles et mesures correctrices envisagées, etc. L'annexe 7 sur l'Ondam ne comporte pas davantage d'informations.
De même, le caractère supposé pluriannuel des plans d'économies de l'Ondam - en l'occurrence sur la période 2018-2022 - demeure théorique.
Ces éléments, en l'état, servent donc peu au débat public et ne permettent pas de donner aux acteurs du système de santé la visibilité nécessaire sur le pilotage fin de la dépense de santé , en fonction des priorités des politiques de santé retenues.
Comme le préconisait la task force sur le financement du système de santé, l'avis du comité d'alerte de l'Ondam pourrait être parallèlement étendu aux hypothèses sous-jacentes à l'Ondam pluriannuel, notamment les hypothèses d'évolution des volumes.
De manière plus générale, il manque aujourd'hui une analyse plus prospective de la dépense de santé et des grandes tendances de son évolution , qui permette de déterminer collectivement les dépenses à prendre en charge dans un cadre solidaire.
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Proposition n° 7 : Étayer les hypothèses de construction de l'Ondam pluriannuel Proposition n° 8 : Asseoir l'Ondam pluriannuel sur une analyse prospective de la dépense de santé et de l'évolution des besoins |
b) Bâtir de nouvelles modalités de régulation
Dans son récent rapport sur le financement du système de santé, la task force pilotée par Jean-Marc Aubert a établi le constat suivant : « le mode de régulation actuel permet de garantir le respect annuel de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) depuis 2010 notamment par le biais de mises en réserves nationales, mais ne permet pas d'agir sur les déterminants de l'accroissement des volumes. De surcroît, le manque de visibilité pluriannuelle nuit au pilotage de l'activité par les professionnels . »
Vos rapporteurs partagent ces constats et souscrivent aux orientations formulées consistant à « donner une visibilité pluriannuelle aux acteurs sur l'évolution des financements afin que ces derniers puissent adapter leurs organisations, leurs procédures ou leurs activités ».
Cette évolution paraît aujourd'hui indispensable même si elle ne va pas sans poser des difficultés pour parvenir dans ce cadre à un équilibre satisfaisant entre pluriannualité et effectivité de la contrainte financière, de nature à conserver la crédibilité de l'Ondam comme outil de régulation.
Vos rapporteurs mesurent les attentes fortes des acteurs pour privilégier des modes de régulation axés sur la qualité et la pertinence des soins, qui s'inscrivent forcément dans la durée, plutôt que sur la seule logique du « rabot » via l'action sur les tarifs.
Cette évolution apparaît indispensable pour améliorer la compréhension des mécanismes de régulation et leur lisibilité par les acteurs, tout en les responsabilisant dans l'atteinte des engagements fixés. A cet égard, ils réitèrent les préconisations formulées par le rapporteur général dans un rapport de la Mecss sur la pertinence des soins 48 ( * ) .
Le secteur de la radiologie a ouvert la voie en ce sens : le protocole d'accord signé en avril 2018 fait reposer la recherche d'économies pour moitié sur des mesures de pertinence 49 ( * ) , au-delà des seules mesures tarifaires.
Le dépassement d'un poste de dépense qui ne serait pas justifié par des déterminants de santé pourrait dans ce cadre donner lieu à un mécanisme de lissage dans le temps.
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Proposition n° 9 : Développer des modes de régulation pluriannuels des dépenses de santé plus équitables et plus efficients, fondés sur des accords de modération des volumes par la qualité et la pertinence |
En outre, suivant une recommandation du rapport Aubert 50 ( * ) faisant écho à une demande récurrente des fédérations hospitalières, la vision pluriannuelle de l'Ondam gagnerait à s'accompagner d'une tarification pluriannuelle à l'hôpital afin de donner de la visibilité aux établissements de santé, selon une base au moins triennale.
Dans le contexte de réforme du financement de l'hôpital engagé dans le PLFSS pour 2020, cet engagement permettrait de renouer la confiance avec les acteurs. Elle pourrait reposer sur des engagements en matière de pertinence des actes et des prises en charge.
Dans ce cadre, une remise à plat des tarifs hospitaliers pour les rapprocher progressivement des coûts de prise en charge contribuerait également à redonner du sens à l'action des professionnels dans les établissements de santé.
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Proposition n° 10 : Mettre en place une construction pluriannuelle de la tarification des établissements de santé |
S'agissant des produits de santé, secteur soumis à d'importants aléas en termes d'impact financier compte tenu de l'arrivée sur le marché d'innovations potentiellement coûteuses, vos rapporteurs réitèrent une proposition d'un rapport de la Mecss 51 ( * ) visant à structurer un cadre pérenne d'échanges pour anticiper sur les innovations à venir susceptibles d'impacter le système de santé (système de type Horizon scanning ).
Ils saluent à cet égard le signal donné en faveur d'une plus grande visibilité en matière de régulation du marché des produits de santé dans le cadre du 8 ème conseil stratégique des industries de santé de juillet 2018 : la lettre d'orientation ministérielle adressée au président du CEPS le 4 février 2019 a repris cet engagement de croissance du chiffre d'affaires des médicaments en France sur trois ans à au moins 0,5 % et 3 % pour les médicaments innovants. Il conviendra d'y être vigilant.
c) Refonder le financement de l'investissement immobilier hospitalier
Comme l'ont souligné les représentants des fédérations hospitalières lors de leur audition, la régulation de l'Ondam a un impact direct sur les dépenses d'investissement des établissements de santé, qui jouent souvent le rôle de variable d'ajustement.
On constate ainsi un recul continu depuis 2009, qui affecte aussi bien le secteur public ( cf. graphe ci-dessous) que le secteur privé.
Évolution de l'effort d'investissement des hôpitaux publics depuis 2002
Source : Les établissements de santé, édition 2019, Drees. L'effort d'investissement est entendu comme le ratio des dépenses d'investissement rapportées aux recettes
Cette courbe est le miroir de l'évolution, inversée sur la période, du taux d'endettement des établissements, qu'ils soient publics comme privés.
Le fait que le financement de l'investissement courant hospitalier provienne en majorité des tarifs dans lesquels il est globalement inclus, et donc de l'Ondam, soulève le débat : la contrainte financière pèse en effet sur la capacité des établissements à dégager une marge brute pour investir.
Parallèlement, le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) 52 ( * ) , permet de financer des investissements plus structurels. Celui-ci est abondé à hauteur de 647 millions d'euros pour l'année 2019, en hausse de 44 % par rapport à 2018 pour accompagner les opérations d'investissement et de modernisation des établissements de santé découlant du plan « Ma Santé 2022 ».
Ce signal positif est à saluer mais les modalités de pilotage et de financement des investissements, notamment immobiliers, soulèvent régulièrement des interrogations au sein de la commission.
Ainsi, en 2012, le rapport de la Mecss sur la tarification hospitalière préconisait une réflexion sur le financement des investissements immobiliers sur des crédits qui ne soient pas liés à l'activité, estimant que « s'il ne semble pas illégitime de financer les équipements, y compris le cas échéant certains matériels lourds, par les recettes courantes d'exploitation (tarifs, Migac...) la question des investissements immobiliers devrait être mieux prise en compte car leur cycle de vie est nettement plus long que celui de la seule activité. » 53 ( * )
Le HCAAM, dans son rapport de 2018 sur la stratégie de transformation du système de santé, relève en outre que la création en décembre 2012 du Copermo 54 ( * ) , si elle a constitué une avancée, n'a pas levé toutes les difficultés en matière d'investissement. Il manque encore une vision prospective : « l'investissement hospitalier, du moins pour les grands projets, est soumis à des cycles politiques qui font alterner des périodes de fort investissement, qui sont les fenêtres d'opportunité pour obtenir des financements à tout prix, et des périodes d'étiage. » Ce rapport préconisait la mise en place de « schémas d'investissements régionaux à 5 et 10 ans, coordonnant les prévisions d'investissements publics et privés, afin de disposer d'une vision cohérente éclairant les arbitrages des différents acteurs sur tel ou tel équipement », un pilotage stratégique par la DGOS et des études pour « identifier clairement ce qui relève d'un financement via les tarifs et ce qui relève d'un financement exceptionnel. »
Pour vos rapporteurs, ce sujet mériterait de s'inscrire dans un pilotage mieux identifié, qui ne donne pas la priorité aux grands projets au détriment de l'investissement courant. Cela pourrait prendre la forme d'un fonds de financement dédié pour les investissements immobiliers dans les établissements de santé publics comme privés.
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Proposition n° 11 : Déconnecter les investissements immobiliers hospitaliers des tarifs |
* 35 Comme retracé dans les Comptes de la sécurité sociale (rapport de juin 2018 - fiche éclairage 3.7 Les soins de ville dans l'Ondam entre 2010 et 2017), la sous-exécution s'est expliquée sur la période par un ralentissement des volumes de soins par rapport aux dynamiques passées et un « effet base » favorable d'un exercice à l'autre. L'avantage (ou désavantage) de base vient d'une sous-exécution (ou sur-exécution) de l'Ondam de l'année N-1 qui n'est pas entièrement anticipé dans la LFSS et se reporte mécaniquement sur l'Ondam de l'année N. La base de construction sera en effet supérieure (ou inférieure) à la base effective ce qui, à objectif donné, autorise plus (ou moins) de dépenses.
* 36 Les dépenses de santé en 2018 - édition 2019, Drees.
* 37 Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2018.
* 38 Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2018, la Cour a formulé une proposition visant à compléter l'annexe au PLFSS relative à l'Ondam d'indicateurs relatifs au résultat et à l'endettement constatés (dernier exercice comptable clos) et prévisionnels (exercice en cours et exercice à venir) des établissements publics de santé
* 39 Article 26 de la loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
* 40 Il faut toutefois noter que la contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services médico-sociaux constitue une enveloppe fermée qui ne peut en temps normal être ni dépassée ni sous-consommée.
* 41 Pour les établissements de santé, les modalités de mise en réserve des crédits (fixées par l'article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale) ont été modifiées par l'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : celui-ci a étendu l'application d'un coefficient minorant les tarifs à l'ensemble de la masse tarifaire hospitalière alors qu'il pesait auparavant sur les seules dotations Migac et concernait donc principalement les établissements publics. La valeur du coefficient minorant les tarifs nationaux des prestations peut être différenciée par catégorie d'établissements.
* 42 Sur ces 250 millions d'euros, 50 millions ont été ciblés sur l'aide à des établissements en situation exceptionnelle, notamment dans les outre-mer.
* 43 Les taux indiqués ne prennent pas en compte le dispositif prudentiel ainsi que le mécanisme de reprise des allègements fiscaux et sociaux.
* 44 Le taux « K » est devenu le taux « L » en 2015, lequel a ensuite été scindé, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, en deux dispositifs de régulation distincts pour la ville et l'hôpital, reposant respectivement sur un taux Lv et un taux Lh. La LFSS pour 2019 a opéré une simplification de ce mécanisme, avec un déclenchement reposant sur un montant « M » de chiffre d'affaires, et non plus sur un taux d'évolution.
* 45 Article 21 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 46 Cf. fiche d'éclairage précitée.
* 47 Article 12 de la loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
* 48 « Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé », rapport d'information de Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, n° 668 (2016-2017), Sénat, 20 juillet 2017.
* 49 Ces mesures portent en premier lieu sur la lombalgie commune, pour laquelle le recours à l'imagerie est inutile dans la phase aiguë. Les praticiens sont également incités à recourir aux produits de contraste pour réduire les effets indésirables chez les patients et à se tourner le plus possible vers des versions génériques.
* 50 Ce rapport envisage la fixation de tarifs par arrêté sur une période de 3 à 5 ans, avec des variations qui seraient prévues par un arrêté pluriannuel. Cela n'empêcherait pas d'introduire dans l'intervalle d'éventuels nouveaux tarifs liés à de nouvelles techniques médicales.
* 51 « Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce », rapport d'information de Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, n° 569 (2017-2018), Sénat, 13 juin 2018.
* 52 Ce fonds a été créé par la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001. Il finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national.
* 53 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », rapport d'information n° 703 (2011-2012), par Jacky Le Menn et Alain Milon, rapporteurs, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 25 juillet 2012.
* 54 Le Copermo (comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers) est une instance interministérielle permanente de décision et de conseil qui vise à définir une stratégie nationale en matière d'investissement hospitalier et instruit les projets d'investissement d'ampleur exceptionnelle et demandant à être soutenus au niveau national, selon des critères d'efficience, de soutenabilité financière et de valeur ajoutée pour l'offre de soins.
Les crédits délégués dans le cadre du Copermo s'établissent au total à près de 1,6 milliard d'euros jusqu'en 2018 (dont 1,24 milliard d'aide versée en capital et 0,35 milliard en emprunt aidé).