C. ... AINSI QU'UNE HÉTÉROGÉNÉITÉ TERRITORIALE DONT LES CAUSES RÉELLES DOIVENT ÊTRE DISCUTÉES
1. Les variations départementales de l'attribution de l'APA à domicile et en établissement
• APA à domicile : la variation du montant et de l'accessibilité des plans d'aide
La définition des plans d'aide APA, dans le cadre d'une demande d'accompagnement à domicile, appartient au président du conseil départemental, à partir de l'évaluation des besoins de la personne par une équipe médico-sociale. La détermination du plan d'aide est encadrée par un plafond défini par décret, dont les montants ont été substantiellement relevés à la suite de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement 14 ( * ) (ASV).
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Montant maximal du plan d'aide avant participation financière du bénéficiaire (en euros) |
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Mensuel |
Journalier |
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GIR 1 |
1 737,14 |
57,90 |
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GIR 2 |
1 394,86 |
46,50 |
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GIR 3 |
1 007,83 |
33,60 |
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GIR 4 |
672,26 |
22,41 |
Source : article R. 232-10 CASF
Malgré cette réévaluation des plafonds d'aide, considérée comme l'une des principales avancées de la loi ASV, vos rapporteurs ont été contraints de constater que la pratique des conseils départementaux maintenait les niveaux moyens des plans d'aide à un montant bien inférieur . Plusieurs fois dénoncé au cours de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, cet écueil est en grande partie dû à la mise sous tension des finances départementales, mais aussi aux lenteurs de mise en place des conférences départementales des financeurs, qui sont seules habilitées à attribuer le surplus d'APA prévu par la loi ASV (dit « APA 2 »).
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Département |
Montant mensuel moyen du plan d'aide versé par le conseil départemental après participation financière de la personne (en euros) |
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Territoire-de-Belfort |
258,83 |
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Bas-Rhin |
309 |
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Marne |
326 |
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Orne |
336 |
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Loir-et-Cher |
337,39 |
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Aveyron |
344,62 |
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Mayenne |
350 |
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Bouches-du-Rhône |
380 |
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Yvelines |
382,88 |
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Maine-et-Loire |
384 |
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Var |
384 |
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Loire |
394 |
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Haut-Rhin |
406,70 |
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Paris |
407 |
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Meurthe-et-Moselle |
412 |
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Ardennes |
424,86 |
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Val d'Oise |
433 |
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Meuse |
452,27 |
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Somme |
466,27 |
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Nord |
476,39 |
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Creuse |
497,18 |
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Hérault |
548,46 |
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Moyenne |
395,47 |
Source : questionnaire des rapporteurs
Bien qu'au sein de l'échantillon ci-dessus, on constate une relative homogénéité du montant du plan d'aide APA à domicile, ce résultat est à comparer avec la tarification des services d'aide à domicile (Saad), qui fournissent concrètement l'aide humaine prévue par le plan d'aide. Depuis la loi ASV, cette tarification fait elle aussi l'objet d'un arrêté du président du conseil départemental, qui fixe le tarif d'une heure d'aide à domicile.
Vos rapporteurs tiennent à cet égard à formuler deux constats :
- le tarif moyen de référence d'une heure d'aide à domicile fournie par un Saad est estimé par la fédération française des services à la personne et de proximité (Fedesap) à 19,33 euros 15 ( * ) . Une fois rapporté au montant moyen du plan d'aide financé par le conseil départemental de 395,47 euros, ce chiffre indique qu' en moyenne, sur le territoire national, seulement 20,46 heures par mois et par personne âgée dépendante d'aide à domicile sont financées par le conseil départemental ;
- par ailleurs, la Fedesap relève que, contrairement au montant du plan d'aide, la tarification des Saad est définie par les conseils départementaux de façon très hétérogène sur l'ensemble du territoire national. Il en résulte une très forte inégalité financière d'accès aux Saad selon le département d'intervention .
Ainsi, le double constat de l'insuffisance et de l'hétérogénéité de la couverture d'aide à domicile convainc vos rapporteurs de l'urgence d'une réforme en profondeur de l'APA à domicile , dont il sera question plus loin.
• APA en établissement : le modèle économique de l'Ehpad questionné par le « point GIR départemental »
Concernant l'APA en établissement, des critiques similaires se sont élevées à la suite de la publication d'un décret du 21 décembre 2016 16 ( * ) relatif aux nouvelles modalités de calcul du forfait global dépendance versé par le conseil départemental aux Ehpad.
Formule du forfait global dépendance
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Niveau de dépendance moyen des résidents |
x |
Valeur d'un point GIR départemental arrêtée par le président du conseil départemental |
x |
Capacité autorisée de l'Ehpad |
Les termes de l'équation du forfait global dépendance prennent certes en compte la réalité du niveau de dépendance des résidents, mais font intervenir un « point GIR départemental » arrêté par le président du conseil départemental. L'introduction de ce coefficient, susceptible de faire apparaître de grandes disparités entre départements, pour financer une perte d'autonomie dont le « Girage » est quant à lui déterminé au niveau national, présente le risque d'une inégalité territoriale en termes de prise en charge de la dépendance .
Par ailleurs, la définition relativement « arbitraire » par le conseil départemental de ce « point GIR » introduit, dans le mécanisme d'attribution du forfait global dépendance à l'établissement, une variable entièrement indépendante du niveau de dépendance des résidents. Elle offre au conseil départemental la possibilité de moduler le montant de ces forfaits en fonction de critères strictement budgétaires , sans considération des besoins exprimés par les personnes.
Les points Gir départementaux
Source : Fehap
Certains acteurs associatifs ont prévenu vos rapporteurs des écarts importants que l'on pouvait déjà constater sur le territoire dans la détermination de ce point : onze départements l'ont fixé à moins de 6,5 euros , la très grande majorité d'entre eux l'ont chiffré entre 6,5 et 7,5 euros et douze l'ont porté à plus de 7,5 euros . Bien que ces différences de pratiques puissent interroger, force est de constater qu'à quelques exceptions près, les pratiques départementales en matière de point GIR s'éloignent rarement de la moyenne nationale, estimée à 7,05 euros .
Le véritable problème de l'attribution du forfait global dépendance ne réside pas tant dans sa nouvelle formule de calcul, dont on rappelle qu'elle n'a pas directement d'impact sur le reste à charge dépendance d'un résident d'Ehpad , puisque ce dernier est défini par un tarif dépendance fixé par le conseil départemental. Le problème vient davantage de l'introduction d'une variable qui décorrèle partiellement le montant des forfaits attribués aux établissements du niveau de dépendance des résidents, ce qui peut indéniablement conduire les gestionnaires à procéder à des ajustements par la qualité des prestations fournies au titre de l'aide à la perte d'autonomie.
2. L'attribution des prestations d'aide sociale : une solidarité peu territorialisée
Le versement des aides sociales, également du ressort du conseil départemental, répond à une logique différente de celle qui régit l'attribution de l'APA. Le conseil départemental intervient alors au titre de la solidarité due à l'égard des personnes âgées dépendantes les moins favorisées ; l'évaluation du besoin n'est alors plus dictée par la perte d'autonomie mais par le critère plus objectivable des ressources financières du bénéficiaire. Sa compétence s'exerce par ailleurs dans un cadre législatif et réglementaire plus détaillé, limitant ainsi les risques d'hétérogénéité.
L'examen de plusieurs règlements départementaux de l'aide sociale (RDAS) montre que l'attribution de l'aide-ménagère pour les personnes à domicile ou de l'ASH pour les résidents d'Ehpad obéit à des critères globalement similaires. On peut néanmoins remarquer certaines différences ponctuelles :
- certains départements conditionnent le bénéfice de l'ASH au versement préalable par le résident d'une provision ;
- en cas d'hospitalisation du résident hors de l'Ehpad, le délai d'interruption du versement de l'ASH peut varier de plusieurs jours selon le département ;
- certains départements élèvent le montant incompressible des ressources mensuelles laissées à la disposition du résident si ce dernier est bénéficiaire de l'allocation aux adultes handicapés (AAH)...
3. La compétence départementale en question
L'attribution de la compétence tarifaire en matière d'APA et de prestations sociales au conseil départemental, collectivité territoriale chef de file en matière de politiques sociales, ne manque pas de faire débat. Si cette attribution se justifie pleinement au regard de la proximité nécessaire entre la personne âgée dépendante et un décideur public connaisseur des réalités de terrain, elle se trouve souvent questionnée au motif qu'elle engendrerait une hétérogénéité territoriale difficilement compréhensible .
Il ne s'agit pas pour vos rapporteurs de remettre en question ce postulat, en partie fondé. Cependant, l'examen successif des modalités de versement de l'APA à domicile et de l'APA en établissement a montré que ce risque d'hétérogénéité, globalement plutôt contenu, s'explique davantage par un contexte budgétaire particulièrement contraint que par une propension irréductible à la différenciation.
Ainsi, s'il est exact que les modalités de versement de l'APA à domicile et en établissement, en grande partie régies par le conseil départemental, présentent le risque d'une couverture inégalitaire de la perte d'autonomie, vos rapporteurs tiennent à souligner qu' il serait hâtif de considérer ce risque - réel - comme la conséquence directe d'une politique indument décentralisée .
Il demeure à leurs yeux capital que la prise en charge de la perte d'autonomie soit régie par un acteur public de proximité , et non par un acteur déconcentré dont l'échelon d'intervention a par ailleurs connu une dilatation notable depuis l'avènement des nouvelles régions. À ce titre, vos rapporteurs remarquent que l'exercice de cette compétence par le conseil départemental ne s'est pas automatiquement traduit par des écarts sensibles en matière de plan d'aide APA pour le domicile (l'échantillon présenté ci-dessus le démontre) ou de définition des points GIR départementaux (qui globalement s'éloignent fort peu de la moyenne nationale).
On serait tenté d'attribuer la remise en cause de cette compétence décentralisée à une simple erreur d'optique. Le vrai coupable n'est pas la tendance naturelle qu'aurait chaque conseil départemental à l'adoption de pratiques différentielles, mais bien la tension budgétaire générale sous laquelle leurs arbitrages sont rendus et qui peut, incidemment, conduire à des disparités dommageables . L'exemple le plus visible en est fourni par la définition des tarifs horaires de l'aide à domicile qui, avant d'être hétérogènes, présentent surtout l'inconvénient d'être globalement insuffisant.
Par conséquent, toute réforme qui tendrait, sous le motif discutable de remédier à l'hétérogénéité de la couverture de la dépendance, à soustraire par principe au conseil départemental la compétence d'attribution de l'APA à domicile ou en établissement commettrait une grave erreur de diagnostic .
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Proposition n° 5 : dans le déploiement de la réforme à venir de la prise en charge de la dépendance, conserver au conseil départemental les attributions que suppose sa compétence de droit commun en matière sociale. |
* 14 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement, article 41.
* 15 Les départements pratiquant les tarifs horaires les plus bas sont les Pyrénées-Orientales (16,30 euros), la Corrèze (16 euros) et la Martinique (13 euros).
* 16 Décret n° 2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.