IV. LA SANTÉ PAR LES PLANTES : DES SAVOIRS ET DES PRATIQUES À RÉHABILITER
Les travaux conduits par votre mission d'information ont montré que l'herboristerie n'appartient pas à un passé qu'il s'agirait de mettre sous cloche. Certes, l'importance de la tradition lui confère une dimension patrimoniale qu'il est essentiel de préserver. Néanmoins, les plantes ont encore beaucoup à nous apprendre , là où parfois les médecines dites conventionnelles peinent à apporter des réponses efficaces.
Pour votre rapporteur, enfermer cette question dans un combat d'arrière-garde et dans des jeux d'opposition entre les approches (tradition et savoir empirique versus modernité et preuve scientifique) et entre les acteurs (herboristes versus pharmaciens), serait réducteur : la notion de complémentarité , revenue de manière récurrente lors des auditions, lui paraît au contraire fondamentale.
Si la question d'une reconnaissance des métiers liés à l'herboristerie a suscité lors des auditions et des travaux de la mission d'information certaines divergences, votre rapporteur tient à ce que les réflexions se poursuivent pour que tous les acteurs, qu'ils soient médecins, pharmaciens ou herboristes, puissent travailler ensemble, chacun à sa place, afin de contribuer, collectivement, à mieux répondre aux attentes des consommateurs.
A. INTÉGRER LES PLANTES MÉDICINALES À LEUR JUSTE PLACE AU SEIN DU SYSTÈME DE SOINS
Nombre d'intervenants ont relevé que le regain d'intérêt de nos concitoyens pour les soins à base de plantes ne trouve pas toujours l'écho suffisant chez les professionnels de santé en raison souvent d'un manque de connaissances.
Ce constat paraît en décalage avec les attentes de nombreux patients. La consultation citoyenne sur la stratégie nationale de santé, dont les résultats ont été publiés en novembre 2017 85 ( * ) , fait en effet apparaître le souhait de voir inclure les médecines dites « non conventionnelles » (en particulier le recours aux médecines douces et aux soins par les plantes) dans la politique de santé publique et de soins.
Alors qu'une très large majorité de nos concitoyens font confiance à leurs médecins et pharmaciens, ces attentes conduisent un nombre croissant d'entre eux à se tourner vers d'autres professionnels, comme des naturopathes, pour trouver des réponses qu'ils jugent plus adaptées.
Pour votre rapporteur, notre système de santé aurait tout à gagner d'une plus grande attention portée aux soins à base de plantes. Cela concerne tous les stades, de la recherche à la formation des professionnels, qu'il s'agisse d'ailleurs de la santé humaine comme de la santé animale.
1. Un potentiel trop peu exploité : valoriser le recours aux thérapeutiques naturelles dans la santé humaine et animale en complément des médications conventionnelles
a) Mieux prendre en compte l'intérêt pour la santé publique d'un recours complémentaire aux plantes
« L'étendue de nos savoirs tend à paralyser la recherche et la mise en oeuvre des recours simples » , relève Pierre Lieutaghi en avant-propos de la troisième édition du Livre des bonnes herbes .
Nul n'a cherché à prôner devant la mission quelconque supériorité ou exclusivité du recours aux plantes en santé : cette démarche serait illusoire tout autant que dangereuse . Pour votre rapporteur, les enjeux modernes de l'herboristerie sont tout autres. Il s'agit, à l'opposé, de voir comment concevoir une plus grande complémentarité des approches , traditionnelle et conventionnelle.
Le président de Weleda France comme le docteur Jean-Michel Morel, phytothérapeute, ont par exemple indiqué que c'était là le sens de la médecine intégrée , développée en Allemagne ou encore au Canada, qui prône un recours simultané à ces différentes approches pour améliorer le suivi d'un patient dans une dimension plus globale.
Ces objectifs sont par ailleurs au coeur de la stratégie de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la médecine traditionnelle pour 2014-2023 , qui a pour but d'aider les États à « tirer parti de la contribution potentielle de la médecine traditionnelle ou complémentaire à la santé, au bien-être et aux soins de santé » et à en « promouvoir une utilisation efficace et sans danger » notamment par une meilleure intégration dans les systèmes de santé.
Pour notre système de santé, reconnaître la place des plantes dans l'offre sanitaire pourrait contribuer à renforcer l' approche préventive et un moindre recours à l'allopathie en particulier face à l'émergence des maladies chroniques.
Lors de son audition, Laurent Gatun, dirigeant d'Essenciagua, a mis en avant les résultats d'une étude de cas d'utilisation thérapeutique des huiles essentielles en maison de retraite , ayant permis de réduire de 30 % la consommation de médicaments 86 ( * ) .
Plusieurs intervenants ont relevé, en outre, un usage possible des produits à base de plantes, comme des huiles essentielles, en alternative aux antibiotiques en santé humaine et animale . Les expérimentations évoquées ouvrent des perspectives intéressantes alors que l'émergence des résistances bactériennes est identifiée par l'OMS comme l'une des menaces majeures des prochaines décennies et que la consommation d'antibiotiques par l'homme est, en France, supérieure de 30 % à la moyenne européenne 87 ( * ) .
Ces éléments montrent l'intérêt d'une meilleure connaissance et reconnaissance, dans notre système de santé, des médecines complémentaires, en particulier celles à base de plantes médicinales , ne serait-ce que pour apprécier leur usage dans la population, évaluer leur impact sur la santé et promouvoir les thérapies les plus efficaces.
À cet égard, votre rapporteur regrette la vague de déremboursement dans les années 1990 de médicaments de phytothérapie et des préparations magistrales et officinales à base de plantes, fondée sur des objectifs budgétaires, qui a contribué à réduire leur prescription et à semer le doute sur leur utilité. Il souhaiterait que la prise en charge de ces produits puisse être réévaluée, en tenant compte bien entendu de leur efficacité thérapeutique mais aussi des économies qu'ils sont susceptibles de générer par le moindre recours à des soins plus coûteux.
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Proposition n° 33 : Réexaminer la possibilité d'un remboursement par l'assurance maladie des médicaments de phytothérapie et des préparations magistrales et officinales à base de plantes |
b) Soutenir la recherche et les nouveaux usages
La bonne intégration des produits à base de plantes dans le système de santé suppose de pouvoir en démontrer, scientifiquement, les bienfaits. Les laboratoires spécialisés y contribuent en investissant environ 8 % de leur budget à la recherche et au développement de nouveaux produits.
Toutefois, le manque criant de financements, notamment publics, pour la recherche en santé sur les plantes constitue, d'après de nombreux intervenants, un obstacle important.
Comme l'ont relevé plusieurs personnes auditionnées, la plante n'étant pas brevetable , le coût très élevé des études cliniques ne peut être rentabilisé par les opérateurs. Cette carence n'est pas compensée par un investissement suffisant de la recherche publique sur ce champ.
Cette recherche repose souvent sur l'engagement personnel de personnes passionnées. C'est le cas, dans les outre-mer, des chercheurs du réseau Tramil coordonné par le docteur Emmanuel Nossin, ou des travaux que le docteur Henry Joseph en Guadeloupe a indiqué, lors de son audition, conduire sur les fonds propres de son laboratoire.
Des programmes d'aides européens sont toutefois à noter : c'est le cas du projet OSAIN porté par le parc naturel régional de Martinique, qui « vise à valider scientifiquement, valoriser et partager largement les usages traditionnels des plantes médicinales caribéennes », notamment via des supports numériques 88 ( * ) . Il s'agit, comme l'a souligné Emmanuel Nossin, de promouvoir « une herboristerie traditionnelle revisitée par la science » .
Le manque de soutien à la recherche constitue, indéniablement, un frein à de nouveaux usages thérapeutiques des plantes.
Votre rapporteur l'a constaté en auditionnant Lucile Cornet-Vernet, qui a illustré, avec les recherches en cours sur l' artemisia , les difficultés à réunir des financements pour vérifier l'efficacité pressentie de cette plante, utilisée pour traiter le paludisme 89 ( * ) , contre la maladie de Lyme. Des études solides mais coûteuses sont nécessaires dans ce domaine pour convaincre une communauté scientifique parfois réticente.
Dans cette perspective, accompagner la création d'un institut de recherche en phytothérapie et aromathérapie permettrait non seulement de renforcer les soutiens publics à la recherche sur les usages thérapeutiques des plantes, en santé humaine comme animale, mais aussi de structurer et de diffuser les connaissances portant sur les conditions d'emploi et contre-indications des plantes et produits à base de plantes.
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Proposition n° 34 : Renforcer les soutiens publics à la recherche sur les usages thérapeutiques des plantes en santé humaine comme animale, en accompagnant la création d'un institut de recherche en phytothérapie et aromathérapie |
c) Sensibiliser les médecins et l'ensemble de la chaîne du soin
Les auditions conduites par votre mission d'information ont conduit à souligner le rôle clé des professionnels de santé , en particulier des médecins et des pharmaciens, pour conseiller sur les plantes médicinales ou produits de santé à base de plantes et valoriser le recours à ces thérapeutiques. Comme l'ont indiqué notamment les représentants des laboratoires, la consommation des produits de santé naturelle résulte, en majorité, du conseil d'un professionnel de santé.
Mais les auditions ont également montré une connaissance insuffisante d'une majorité de ces mêmes professionnels de santé pour l'usage des plantes médicinales et la phytothérapie.
Les représentants de l'ordre des médecins ont reconnu un déficit de formation initiale des médecins dans ce domaine , qui connaissent mieux l'homéopathie. Cette carence est étonnante alors que les plantes et leurs principes actifs constituent l'histoire de la médecine et du médicament.
La situation n'est de toute évidence pas satisfaisante : elle conduit les patients à aller chercher l'information ailleurs, voire à cacher à leur médecin le recours à des produits à base de plantes , alors que cela peut avoir une incidence sur d'autres traitements.
Il apparaît ainsi primordial d'introduire un module de connaissance des plantes médicinales, de leurs propriétés et de leurs usages thérapeutiques dans le tronc commun des études de médecine.
Cela permettrait de sensibiliser les futurs praticiens à l'intérêt du recours aux plantes et produits à base de plantes, en complément des autres formes de médication. Cela devrait ainsi les conduire à interroger de manière plus systématique les patients sur leur automédication en ce domaine, pour les conseiller mais aussi prévenir les éventuels problèmes d'interaction avec d'autres traitements.
Comme le docteur Jean-Michel Morel, phytothérapeute, l'a relevé à votre rapporteur, cette approche contribuerait à l'émergence d'une culture de développement durable dans le domaine de la santé, en sensibilisant les médecins au fait que des produits chimiques peuvent être remplacés par des produits naturels avec parfois la même efficacité.
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Proposition n° 35 : Introduire une sensibilisation à la phytothérapie et à la connaissance des plantes médicinales dans la formation initiale des médecins |
Au-delà des seuls médecins, une large ouverture des formations spécialisées en phytothérapie et aromathérapie dispensées dans les facultés de pharmacie à l'ensemble des professionnels de santé ou auxiliaires médicaux volontaires (sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, diététiciens, ostéopathes, préparateurs en pharmacie...) pourrait contribuer à diffuser la connaissance des plantes et de leurs usages dans l'ensemble du système de soins ( cf. proposition n° 37).
Des formations adaptées devraient, dans le même sens, être proposées aux vétérinaires , en formation initiale ou continue, compte tenu des apports possibles des produits à base de plantes en santé animale, notamment comme alternative aux antibiotiques. Une sensibilisation des éleveurs serait opportune en parallèle.
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Proposition n° 36 : Proposer des formations spécialisées pour les vétérinaires ainsi que des sensibilisations à destination des éleveurs |
2. Le pharmacien, à l'origine herboriste par définition : une mission à réaffirmer
a) Une formation initiale solide mais souvent jugée insuffisante pour conseiller sur les plantes
Comme l'ont souligné lors de leur audition les professeurs Jean-Louis Beaudeux, doyen de la faculté de pharmacie de Paris et Sylvie Michel, professeur de pharmacognosie, « les pharmaciens ont tout en main pour être de bons herboristes » : leur formation de niveau médical, avec le renfort de connaissances en chimie, physiologie ou toxicologie pour appréhender des processus complexes, constitue, pour cet exercice, une valeur ajoutée.
Le cursus de formation initiale comporte, dès la deuxième année, des enseignements de botanique, sciences végétales, mycologie et métabolisme (environ 30 heures) ainsi que des reconnaissances de plantes ; en troisième et quatrième année, s'y ajoutent des cours de pharmacognosie 90 ( * ) (40 heures environ). Les étudiants se destinant à la carrière en officine bénéficient d'enseignements complémentaires en phytothérapie, aromathérapie et sur les plantes toxiques (quarantaine d'heures) ainsi que des cas pratiques dits « cas de comptoir » portant sur la phyto-aromathérapie et les compléments alimentaires.
Toutefois, comme l'ont reconnu plusieurs docteurs en pharmacie entendus par votre mission d'information, cette formation initiale, quoique solide, peut s'avérer insuffisante .
Cyril Coulard, gérant de la pharmacie-herboristerie du Père Blaize à Marseille, a considéré que « si le pharmacien, de par sa formation, est le mieux placé pour conseiller sur les plantes, une formation complémentaire reste indispensable pour la pratique concrète de l'herboristerie au comptoir d'une pharmacie. » Ces formations complémentaires existent mais elles méritent sans doute d'être consolidées et valorisées.
b) Consolider les formations complémentaires en phyto-aromathérapie
En complément de leur formation initiale de base, les pharmaciens ont la possibilité, au fil de leur carrière, d'approfondir leur connaissance des plantes médicinales dans le cadre de diplômes universitaires (DU) spécialisés en phytothérapie et aromathérapie .
Alors qu'il n'existait en 2000 qu'un seul diplôme en phyto-aromathérapie dispensé à la faculté de pharmacie de Besançon, onze formations similaires ont été créées entre 2008 et 2014 et une nouvelle ouvre à la rentrée 2018 à l'université de Grenoble. Au total, on recense 13 diplômes universitaires spécialisés 91 ( * ) présentant des contenus et des volumes horaires variables (en général environ 100 heures de cours).
Cette forte progression traduit une demande croissante dans ces domaines des pharmaciens et plus généralement des professionnels ou auxiliaires de santé auxquels ces formations sont en général ouvertes. Elles accompagnent l'émergence, ces dernières années, d'officines spécialisées dans les soins naturels 92 ( * ) .
D'après les données communiquées à votre rapporteur, environ 600 personnes sont admises chaque année dans ces formations universitaires . Les pharmaciens représentent de 20 à 80 % des inscrits. Votre rapporteur n'a pas eu communication, en revanche, du nombre total de pharmaciens ou autres professionnels de santé en exercice formés.
Pour renforcer les connaissances et les pratiques des pharmaciens et plus généralement des professionnels ou auxiliaires de santé, votre rapporteur estime souhaitable de consolider cette tendance, de manière à ce que l'offre de formation puisse répondre à la demande des pharmaciens et des autres professionnels concernés .
Une attention particulière devrait être portée à la pharmacopée des outre-mer et aux traditions locales, pour adapter le contenu des enseignements, dans le cadre d'un diplôme ou de modules ad hoc , à la pratique des professionnels ultra-marins .
Afin de soutenir ces formations, le développement des connaissances sur le juste recours aux plantes médicinales en prévention ou en accompagnement des traitements pourrait être inscrit au titre des orientations de l'obligation de développement professionnel continu 93 ( * ) à laquelle sont soumis les professionnels de santé pour maintenir et actualiser leurs connaissances et améliorer leurs pratiques.
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Proposition n° 37 : Consolider l'offre actuelle de formations spécialisées (comme les diplômes universitaires de phyto-aromathérapie) pour répondre aux demandes des pharmaciens et de l'ensemble des professionnels de santé. Développer des modules spécifiques sur les plantes et pratiques des outre-mer. |
Votre rapporteur note que les règles encadrant la possibilité pour les professionnels de santé formés de mettre en avant leur pratique spécialisée, en l'occurrence en herboristerie ou phytothérapie, sont restrictives. Revoir les moyens en termes de publicité à leur disposition serait une piste à étudier pour améliorer l'information des usagers 94 ( * ) .
c) Renforcer les prérogatives des pharmaciens en matière de préparations à base de plantes
Lors de son audition, Cyril Coulard, pharmacien-herboriste, a mis en avant le paradoxe selon lequel des blogueurs peuvent conseiller sur Internet des préparations plus ou moins complexes, suivant la mode du « do it yourself » , tandis que la réglementation interdit aux pharmaciens de pratiquer des mélanges d'huiles essentielles, y compris dans les officines disposant du matériel adéquat.
D'autres intervenants ont questionné ces restrictions, comme celles encadrant les préparations magistrales ou officinales, devenues extrêmement rares alors que le président de Weleda France a relevé qu'elles constituaient « le coeur du métier de pharmacien » .
Des évolutions pourraient être envisagées, sous l'impulsion de l'ordre des pharmaciens, en vue d'élargir le panel d'outils à la disposition des praticiens dûment formés pour répondre aux attentes et aux besoins des patients. Les représentants de l'ordre comme de l'ANSM se sont montrés ouverts à la révision des monographies de ces préparations ou à l'élaboration de nouvelles monographies pour la réalisation de mélanges d'huiles essentielles, en encadrant les bonnes pratiques de préparation.
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Proposition n° 38 : Renforcer les prérogatives des pharmaciens en matière de préparations à base de plantes, notamment pour le mélange d'huiles essentielles |
* 85 Sondage Opinion Way pour les ministères sociaux, réalisé auprès de 4 913 personnes du 7 au 25 novembre 2017.
* 86 Cette étude de cas a fait l'objet d'une thèse de docteur en pharmacie (Florence Mayer, Université de Lorraine, 2012).
* 87 Données citées dans la Stratégie nationale de santé pour 2018-2022.
* 88 Ce projet, qui associe la République dominicaine, la Dominique, Cuba, Saint-Barthélemy, Porto-Rico, le Mexique, Curaçao, Belize et la Colombie, s'inscrit dans le programme INTERREG Caraïbes 2014-2020 qui bénéficie d'un budget de 85,7 millions d'euros dont 64,2 au titre du Fonds européen de développement régional (FEDER) et doit permettre à la Guadeloupe, à la Martinique, à la Guyane et à Saint-Martin de développer des projets de développement économiques avec leurs voisins caribéens.
* 89 Des travaux récents auraient démontré une efficacité de la plante contre le paludisme, y compris sur des patients résistants aux médicaments dérivés d'une molécule qui en découle, l'artemisinine ; il s'agit en l'occurrence d'utiliser le totum de la plante (c'est-à-dire l'ensemble de ses molécules) et non l'un de ses principes actifs isolé. Des associations ont créé en Afrique des « Maisons de l'artemisia » pour traiter les populations locales.
* 90 La pharmacognosie est la science appliquée traitant des matières premières et des substances à potentialité médicamenteuse d'origine biologique ou minérale.
* 91 9 sont des diplômes universitaires (DU) ou interuniversitaires (DIU) en phyto-aromathérapie (facultés de Besançon, Lyon, Montpellier, Nancy, Tours, Limoges-Toulouse, Nantes-Clermont-Ferrand, Paris Descartes-Paris Sud), 1 DU concerne les produits naturels (Lille), 2 portent sur l'aromathérapie (Dijon, Rennes) et 1 sur l'aromathérapie clinique pour la pratique en établissement de santé (Strasbourg). Les facultés de pharmacie sont au nombre de 24.
* 92 Par exemple les pharmacies du réseau Anton&Willem (implantées dans 15 villes) ou celles du réseau Pharm O'naturel (plus de 50 implantations) qui offrent une gamme large de produits naturels en plus de leur activité « classique » d'officine.
* 93 Ces orientations sont fixées par arrêté ministériel sur la base des propositions des conseils nationaux professionnels ou des représentants de la profession ou spécialité (arrêté du 8 décembre 2015 fixant la liste des orientations nationales du développement professionnel continu des professionnels de santé pour les années 2016 à 2018).
* 94 Dans une récente étude, le Conseil d'État a ouvert la voie à un assouplissement des règles applicables aux professionnels de santé en matière d'information et de publicité (Les études du Conseil d'État, juin 2018).