B. DES MISSIONS À REDÉFINIR EN PROFONDEUR
Le personnel intervenant auprès des résidents d'un Ehpad se décompose en plusieurs catégories spécifiques : le personnel médical, le personnel infirmier, les aides-soignants (à qui sont attribuées des tâches en rapport avec les soins prodigués), les agents de soins hospitaliers (ASH) et les agents d'entretien, enfin le personnel chargé de l'animation.
Source : CNSA, La situation des Ehpad en 2016, novembre 2017
1. La généralisation nécessaire du médecin coordonnateur et prescripteur
a) Médecin coordonnateur et médecin traitant
L'intervention du personnel médical en Ehpad fait l'objet de nombreux débats. Le principe en est fixé par l'article L. 313-12 du CASF qui dispose que « le médecin coordonnateur contribue, auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement, à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments [...]. À cette fin, il élabore une liste [...] des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien ». La loi ne prévoit donc pas de substitution du médecin coordonnateur aux médecins traitants des résidents . On observera d'ailleurs que l'énoncé définitif de ses missions par le décret du 11 avril 2007 25 ( * ) ne prévoit pas que ces dernières s'effectuent au détriment des prérogatives du médecin traitant.
Les autres missions du médecin coordonnateur sont énumérées à l'article D. 312-158 du CASF, desquelles on peut essentiellement retenir les quatre principales suivantes :
- une mission d'organisation des soins : il « préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement ». L'organisation générale de l'attribution des soins et des aides à l'autonomie par l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux se décide donc sous son autorité ;
- une mission consultative : il « donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir » ;
- une mission d'évaluation : il « évalue et valide l'état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis » à l'aide de l'outil Pathos. Malgré la lettre du texte réglementaire, qui semble faire du médecin coordonnateur le seul décisionnaire en termes de coupes Pathos, le guide d'utilisation Pathos pour 2017 prévoit que « si le soin n'est pas prescrit par le médecin traitant , alors qu'il semble que le soin soit requis selon l'avis du médecin coordonnateur , il faut s'interroger sur les raisons de la non prescription par le médecin traitant. Dans cette situation, le soin n'est pas systématiquement requis , l'avis du médecin traitant est à prendre en considération s'il apparaît justifié » ;
- une mission de prescription : enfin il « réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux [...]. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées ». L'action prescriptrice du médecin coordonnateur ne peut se substituer à celle du médecin traitant qu'en cas d'urgence .
Cette forme d'incapacité prescriptrice directe du médecin coordonnateur peut donner lieu à d' importantes dérives tarifaires . En effet, l'application du programme de soins collectif élaboré par la commission de coordination gériatrique présidée par le médecin coordonnateur donne lieu à l'accomplissement d'actes auprès des résidents par les infirmiers et les aides-soignants de l'établissement, qui sont intégralement financés par le forfait global de soins.
Or rien n'interdit au médecin traitant du résident, qui détient seul la capacité de réaliser des prescriptions médicales individuelles , de prescrire des actes identiques ou redondants qui, accomplis par des infirmiers libéraux, seront également financés par le forfait global de soins 26 ( * ) . Par ailleurs, si l'établissement relève du tarif global, le forfait global de soins pourra également couvrir la rémunération ou l'honoraire du médecin traitant 27 ( * ) . Dans le cas d'un tarif partiel, cette dernière couverture sera assurée par le régime de base de l'assuré social.
Ainsi, la juxtaposition de l'action organisatrice du médecin coordonnateur et de l'action prescriptrice du médecin traitant présente le risque de la réalisation d'actes redondants et d'un gaspillage de la dotation médicalisée de l'établissement . En outre, votre rapporteur souhaite souligner que ce risque est amplifié dans le cas, pourtant explicitement prévu à l'article D. 312-159-1 du CASF, où « le médecin coordonnateur intervient en tant que médecin traitant ».
Les potentielles dérives financières de cette juxtaposition sont également favorisées par l'état actuel du droit régissant les liens entre les professionnels de santé exerçant à titre libéral et l'établissement d'accueil , qui souffre encore de nombreuses ambiguïtés, qui peinent à trancher entre la garantie de l'équilibre financier de l'établissement et la protection de la liberté professionnelle du soignant extérieur. L'article L. 314-12 du CASF prévoit ainsi que l'intervention d'un professionnel libéral ( a priori tout professionnel médical ou paramédical) en Ehpad fait l'objet d'un « contrat » et obéit à « des conditions particulières d'exercice », qui « peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement ». L'article R. 313-30-1 du CASF précise que ce contrat fixe « les modalités de coordination des soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur ».
Précision toutefois déterminante, ce même article spécifie que « l'intervention des médecins libéraux dans un Ehpad » en application de la mission de service public de permanence des soins est exclue du champ de ce contrat . Concrètement, le médecin coordonnateur étant maintenu, sauf urgence, dans une incapacité prescriptrice à l'égard des résidents, toute intervention extérieure du médecin traitant participe de la permanence des soins et échappe ainsi à la régulation conventionnelle avec l'établissement. Cette exclusion des médecins libéraux du champ du contrat de coordination avec l'Ehpad surprend. Elle paraît d'autant moins justifiable qu'elle ne se retrouve pas dans le cas d'interventions dans un établissement de santé, où les contrats de coordination ne connaissent aucune exception 28 ( * ) .
Votre rapporteur y voit le signe d'une ambiguïté dommageable maintenue sur la nature de l'Ehpad , qu'il est aujourd'hui urgent de dissiper. Malgré la présence obligatoire et l'autorité organisatrice du médecin coordonnateur au sein de l'établissement, l'interdiction qui lui est faite de prescrire exclut l'Ehpad du champ des établissements de santé et fait logiquement relever les interventions des médecins traitants de la mission impérative de permanence des soins, insusceptible d'être régie par contrat. Malgré le phénomène de médicalisation accrue des Ehpad, les pouvoirs publics se sont toujours refusé à lui reconnaître un statut de « lieu de soins » qu'il est pourtant difficile de lui dénier au regard des faits.
Enfin, un rapport de l'Igas voyait dans le maintien de l'intervention exclusive du médecin traitant auprès du résident le signe manifeste d'une « approche individuelle et libérale des soins fondée sur l'idée de maison de retraite comme substitut au domicile », alors que le rôle du médecin coordonnateur s'inscrirait davantage dans une « logique institutionnelle, collective et coordonnée » 29 ( * ) . Votre rapporteur s'inscrit en faux contre cette vision, pour deux raisons. Il conteste, en premier lieu, l'idée que l'appropriation de son lieu de vie par le résident d'Ehpad lui soit uniquement dictée par le type de médecin - coordonnateur ou traitant - qui établira ses prescriptions. En second lieu, il appelle à ce que soit fortement remis en cause le cliché selon lequel l'attachement au médecin traitant (le « médecin de famille ») soit demeuré de nos jours le signe d'un lien maintenu entre l'Ehpad et le monde extérieur.
b) Un vivier insuffisant
Une fois posés ces grands principes, force est de constater que l'exercice de la mission du médecin coordonnateur ne souffre pas seulement des limites de ses attributions ; la profession doit également faire face à une importante pénurie de recrutement . Les associations représentatives du personnel en Ehpad estiment à 30 % la proportion d'établissements qui ne disposent pas de médecin coordonnateur , contrevenant ainsi à une obligation légale. Pour les établissements dotés d'un médecin coordonnateur, les taux de couverture sont extrêmement variables, souvent en-deçà des seuils prévus par l'article D. 312-156 du CASF.
La première cause de ce défaut semble liée à l'attractivité de la fonction. Les termes du problème méritent cependant d'être minutieusement posés. Contrairement aux avis reçus, votre rapporteur n'est pas d'avis que l'absence de vocation de médecin coordonnateur soit liée à la dépréciation dont semble souffrir le secteur gériatrique 30 ( * ) . De nombreux facteurs favorisent au contraire l'intérêt pour la fonction :
- l'article D. 312-157 offre la possibilité au médecin d'une formation continue pour devenir médecin coordonnateur. Cette formation a été conçue par un arrêté du 16 août 2005 31 ( * ) de façon à être souple et rapide 32 ( * ) (140 heures). Il n'est par ailleurs pas obligatoire d'attester du suivi de cette formation pour exercer 33 ( * ) ;
- l'exercice de la fonction de médecin coordonnateur d'Ehpad concentre missions thérapeutiques et missions d'encadrement. Il semble par ailleurs offrir une réponse possible aux nouvelles aspirations des praticiens, peu à peu détournés de la pratique solitaire d'une activité libérale 34 ( * ) ;
- enfin, le médecin coordonnateur conserve la possibilité d' exercer une activité à titre libéral en dehors de son activité au sein de l'établissement.
Le principal frein au recrutement de médecins coordonnateurs est, selon votre rapporteur, le faible degré d'intervention thérapeutique auprès des résidents auquel les textes mentionnés ci-dessus le cantonnent. Dépourvu d'attribution prescriptrice, le médecin coordonnateur se voit la plupart du temps chargé de tâches administratives et consultatives, pour lesquelles ses avis entrent souvent en concurrence avec ceux des médecins traitants. C'est en cela que s'explique la faible attractivité de la fonction.
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Proposition n° 8 : repenser en profondeur la mission du médecin coordonnateur en mettant en oeuvre les actions suivantes : 1) doter le médecin coordonnateur d'une capacité de prescription individuelle, 2) en cas d'opposition d'avis entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant, prévoir les modalités d'un échange de vues avec attribution de la décision finale au premier, 3) inclure les interventions des médecins libéraux extérieurs dans le champ des contrats de coordination avec l'Ehpad, notamment dans le but de limiter la prescription d'actes redondants, 4) proscrire le cas de cumul de fonctions de médecin coordonnateur et de médecin traitant d'un résident. |
2. Le personnel soignant et le glissement des tâches
Une récente étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) sur les conditions de travail dans les Ehpad 35 ( * ) relevait que, malgré la tripartition des tâches induite par les diplômes d'infirmier d'État, d'aide-soignant et d'accompagnant éducateur et social, on constatait une porosité forte des fonctions .
Plusieurs phénomènes sont à l'oeuvre, qui ne sont pas tous également souhaitables : un glissement des tâches « vers le bas » de l'infirmier vers l'aide-soignant et, a contrario , un glissement des tâches « vers le haut », de l'aide-soignant vers l'infirmier. Si le premier s'explique par une mobilisation accrue de l'infirmier sur des tâches administratives et de coordination, le second trouve davantage ses racines dans l'épuisement des personnels soignants, qui subissent des rythmes horaires parfois inadéquats et des missions à la charge physique et mentale élevée.
L'allocation des personnels infirmiers et soignants relève du libre choix des gestionnaires d'établissements. Votre rapporteur est néanmoins convaincu que l'attribution des tâches au sein des Ehpad ne doit pas être excessivement guidée par le diplôme dont l'employé est titulaire. De toute évidence, la lutte contre le défaut d'attractivité du métier d'aide-soignant passe par une responsabilisation accrue et un enrichissement de leurs tâches . Le cadre réglementaire paraît à cet égard encore trop contraignant : l'article R. 4311-4 du code de la santé publique (CSP) prévoit que les actes infirmiers accomplis dans un établissement médico-social peuvent être assurés « avec la collaboration d'aides-soignants » encadrés par l'infirmier et « dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers ».
Au vu de l'augmentation de la charge en soins des résidents d'Ehpad, il est indispensable de prévoir des cas de délégation des soins infirmiers aux aides-soignants , sous réserve d'une qualification particulière de ces derniers. Cette délégation concernerait particulièrement « l'aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable », que l'article R. 4311-5 du CSP réserve encore exclusivement à l'infirmier, alors même que d'autres tâches qui lui en principe spécifiquement attribuées (« installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap », « préparation et surveillance du repos et du sommeil », « lever du patient et aide à la marche »...) sont dans les faits largement assumées par les aides-soignants.
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Proposition n° 9 : prévoir qu'une habilitation spécifique soit délivrée aux aides-soignants travaillant en Ehpad afin qu'ils puissent pratiquer, par délégation, des actes infirmiers, notamment l'aide à la prise de médicaments. |
La responsabilisation des aides-soignants aurait ainsi d'indéniables retombées positives sur la charge du personnel, dont le graphique ci-dessus montre l'effectif réduit. Outre la supervision du personnel soignant, l'infirmier pourrait ainsi pleinement s'installer dans des tâches d'encadrement intermédiaire , dont les associations représentatives des directeurs et des personnels déplorent la carence.
3. Un nouveau poste à redéfinir : l'accompagnant éducatif et social (AES)
Le décret du 29 janvier 2016 36 ( * ) instaure le diplôme d'accompagnant éducatif et social (AES) en remplacement des diplômes d'auxiliaire de vie sociale (AVS) et d'aide médico-psychologique (AMP).
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L'accompagnant : anciens et nouveau diplômes Le diplôme d'État d'AVS : il sanctionnait les compétences nécessaires pour effectuer un accompagnement social et un soutien auprès des personnes âgées, des personnes handicapées, des personnes en difficulté sociale, des familles ou des enfants, dans leur vie quotidienne. Il était délivré à l'issue d'une formation de 504 heures d'enseignement théorique et 560 heures de formation pratique 37 ( * ) . Le diplôme d'État d'AMP : il sanctionnait les compétences nécessaires pour exercer une fonction d'accompagnement et d'aide dans la vie quotidienne auprès de personnes en situation de handicap ou dont la situation nécessite une aide au développement ou au maintien de l'autonomie sur le plan physique, psychique ou social. Il était délivré à l'issue d'une formation de 495 heures d'enseignement théorique et 840 heures de formation pratique 38 ( * ) . Le nouveau diplôme d'AES : il sanctionne les « compétences nécessaires pour réaliser un accompagnement social au quotidien , visant à compenser les conséquences d'un handicap, quelles qu'en soient l'origine ou la nature, qu'il s'agisse de difficultés liées à l'âge, à la maladie, ou au mode de vie, ou les conséquences d'une situation sociale de vulnérabilité, et à permettre à la personne de définir et de mettre en oeuvre son projet de vie » 39 ( * ) . Il est délivré à l'issue d'une formation de 525 heures de formation théorique et 840 heures de formation pratique 40 ( * ) . En revanche, contrairement au diplôme d'AMP, le diplôme d'AES ne comprend plus de module de formation de soutien médico-psychologique . |
La fusion de ces deux diplômes répondait à une demande de simplicité et de lisibilité exprimée par le secteur du travail caractérisé par un grand nombre de diplômes et de certificats d'aptitude. Les associations de directeurs d'Ehpad n'en expriment pas moins une inquiétude quant à la disparition dans le cursus du futur AES de la dimension médico-psychologique caractéristique de l'AMP .
Ce questionnement renvoie à la nature réelle de la fonction d'AMP. Intermédiaire entre l'aide-soignant et l'AVS, l'AMP était amené, de manière quasi-systématique, à réaliser en Ehpad les mêmes tâches que le premier et à bénéficier d'une rémunération identique 41 ( * ) . Ses compétences étaient surtout mobilisées dans le cadre des unités protégées accueillant des résidents atteints de la maladie d'Alzheimer. Ainsi, la fusion des deux diplômes d'État d'AVS et d'AMP présente indéniablement le risque d'une « attraction vers le bas » de la compétence jusqu'ici dégagée par les AMP.
Si la diminution du nombre de diplômes du secteur social doit être accueillie de façon favorable, elle ne doit pas se traduire, contrairement à ce que le décret du 29 janvier 2016 laisse entendre, par une assimilation des anciens AMP et des nouveaux AES 42 ( * ) . Cette assimilation se traduirait mécaniquement par une baisse des effectifs en Ehpad assumant des tâches d'aides-soignants et, en conséquence, par un alourdissement de la charge de ces derniers. Votre rapporteur préconise donc que la disparation des AMP s'accompagne d'une augmentation à due concurrence des recrutements d'aides-soignants .
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Proposition n° 10 : revoir la rédaction du décret du 29 janvier 2016 afin que la fonction d'AMP ne soit plus absorbée dans celle d'AES et que sa disparition se traduise par une augmentation du nombre d'aides-soignants. |
* 25 Décret n° 2007-547 du 11 avril 2007 relatif au temps d'exercice du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.
* 26 En vertu du 6° du I de l'article R. 314-166 du CASF.
* 27 En vertu du II de l'article R. 314-166 du CASF.
* 28 Article R. 6161-38 du code de la santé publique.
* 29 IGAS, Financement des soins dispensés dans les Ehpad - Évaluation de l'option tarifaire dite globale , 2011.
* 30 Drees, Étude qualitative sur les conditions de travail dans les Ehpad , op. cit. : « réputé moins technique sur les actes de soins, moins polyvalent, moins performant, l'exercice auprès des personnes âgées est entaché de soupçons ».
* 31 Arrêté du 16 août 2005 fixant le programme de l'attestation de formation de médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.
* 32 L'université Paris-Descartes propose un diplôme interuniversitaire offrant une formation d'une durée de 105 heures avec possibilité de suivi à distance.
* 33 Article D. 312-159-1 du CASF : un engagement à suivre la formation suffit au recrutement.
* 34 Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires , rapport d'information n° 686 (2016-2017) de MM. Jean-Noël CARDOUX et Yves DAUDIGNY, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales.
* 35 Drees, Étude qualitative sur les conditions de travail dans les Ehpad , op. cit.
* 36 Décret n° 2016-74 du 29 janvier 2016 relatif au diplôme d'État d'accompagnant éducatif et social et modifiant le code de l'action sociale et des familles.
* 37 Arrêté du 4 juin 2007 relatif au diplôme d'État d'auxiliaire de vie sociale.
* 38 Arrêté du 11 avril 2006 relatif au diplôme d'État d'aide médico-psychologique.
* 39 Article D. 451-88 du CASF.
* 40 Arrêté du 29 janvier 2016 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'accompagnant éducatif et social.
* 41 Drees, Étude qualitative sur les conditions de travail dans les Ehpad , Études et recherches n° 134, septembre 2016 : « dans la grande majorité des établissements rencontrés, les aides-soignants et les aides médico-psychologiques occupent les mêmes postes et « interchangeables » dans l'accompagnement quotidien des résidents ».
* 42 Étrangement (mais sans doute est-ce un oubli de rédaction), le décret du 21 décembre 2016 maintient opportunément la distinction entre les AMP et les AES (article R. 314-166, 3° du CASF).