C. RÉFLÉCHIR À UN NOUVEAU FINANCEMENT DE LA DÉPENDANCE
1. Le financement de la dépendance : histoire d'une ambiguïté
La structure tripartite du financement des Ehpad est davantage le fruit d'une histoire heurtée de la prise en charge du grand âge que le résultat d'une philosophie cohérente. Un décret fondateur de 1953 79 ( * ) isole pour la première fois la prise en charge de la personne âgée dépendante de la couverture générale des risques sociaux par la Sécurité sociale, posant sans la résoudre la question du financeur spécifique de la dépendance .
Les deux grandes lois médico-sociales du siècle dernier, promulguées en 1975 80 ( * ) et en 2002 81 ( * ) , ont introduit d'importantes réformes dans l'organisation des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes, mais ne sont que très imparfaitement parvenues à faire le départ entre la mission générale de couverture du risque-maladie et l'impératif spécifique de prise en charge d'une perte d'autonomie liée à l'âge. L'attribution de la compétence générale en matière sociale aux conseils départementaux a consacré le maintien de cette ambiguïté en répartissant les rôles tarifaires entre l'assurance maladie pour les dépenses de soins, et l'aide sociale départementale pour les dépenses strictement liées à la perte d'autonomie.
La persistance de cette double tarification des Ehpad reflète une incertitude dommageable sur la véritable nature du financement de la dépendance. Son inévitable dimension médicale l'a presque naturellement fait relever, pour la partie de la prise en charge strictement liée aux soins apportés à la personne, de la logique assurantielle du risque-maladie. Néanmoins, la loi de 1975 ayant posé la distinction de la prise en charge hospitalière et la prise en charge sociale et médico-sociale, l'accueil en établissement de personnes âgées dépendantes s'inscrivait incontestablement dans une logique d'assistance sociale , ultérieurement renforcée par la création de prestations sociales individuelles et non contributives (PSD puis Apa).
Cette dernière logique n'explique qu'imparfaitement la compétence tarifaire du conseil départemental, qui ne s'est imposée qu'en conséquence des premières lois de décentralisation, alors même que le financement de la dépendance s'était depuis 1953 construit autour d'institutions locales (les anciens bureaux de l'aide sociale) mais ne s'instrumentait que par des allocations entièrement définies au niveau de l'État 82 ( * ) .
2. Les grands principes d'une réforme du financement
Le cadre de cette mission courte empêche votre rapporteur de formuler des propositions parfaitement abouties sur la nécessaire réforme du financement de la dépendance. Ces dernières ne viendraient d'ailleurs, en l'état actuel de la réflexion, que compléter le cortège des grands projets lancés ces dix dernières années et pour l'heure restés inachevés (débat autour de la création d'un « cinquième risque »).
Il semble néanmoins que, de l'observation immédiate des contestations que suscite la réforme tarifaire des Ehpad, deux grands postulats puissent être dégagés , sur lesquels votre rapporteur souhaite que toute réforme d'ampleur à venir s'appuie.
• Le premier concerne la nature de la prise en charge : l'accueil en établissement de personnes âgées dépendantes relève incontestablement d' une mission d'assistance de la protection sociale . Elle peut en effet difficilement s'assimiler, à l'instar de la maladie ou de la retraite, à un risque social étroitement lié à la carrière de la personne. À l'image des politiques d'assistance sociale, la prise en charge de la dépendance en établissement doit en conséquence privilégier la solvabilisation de la personne sur celle de la structure qui l'accueille .
Concrètement, il s'agirait de limiter le financement par forfait des établissements aux cas de dépendance les plus élevés requérant un taux d'équipement médical important. Les autres formes d'hébergement intermédiaire reposeraient davantage sur le financement d'un socle de prestations d'aide à l'autonomie financé par le résident. Cette nouvelle offre s'inscrirait par ailleurs en cohérence avec la volonté affichée des acteurs de la prise en charge et des représentants des familles de déconnecter la structure d'accueil du strict cadre sanitaire pour en faire un véritable « lieu de vie », et non plus un autre « lieu de soins ».
Par ailleurs, limiter le financement par forfait contribuerait à écarter le risque , dénoncé aujourd'hui par plusieurs acteurs associatifs, d'une sélection à l'entrée des résidents par leur niveau de dépendance , voire d'un maintien de ces derniers dans une dépendance élevée afin de ne pas subir de diminution du forfait versé. Votre rapporteur souhaite à cet égard souligner qu'une pratique trop généralisée du financement par forfait, si elle facilite les modalités de gestion d'un établissement en permettant un pilotage financier plus aisé, va à l'encontre de l'intérêt de la personne accueillie. Entre le financement par forfait, qui solvabilise l'établissement, et le financement par l'allocation, qui solvabilise la personne, c'est vers la deuxième option qu'il convient de tendre .
Autre conséquence de cette « socialisation » du financement de la dépendance, votre rapporteur signale la place accrue qui devra être faite à la condition de ressources . Il ne s'agit pas de remettre en cause le remboursement par les organismes d'assurance maladie des dépenses strictement liées aux soins de ville ou hospitaliers qu'un résident en Ehpad continue de recevoir. En revanche, les actes pratiqués dans le strict cadre de la prise en charge de sa dépendance (accompagnement des gestes de la vie quotidienne, animation) devront être financés de façon plus redistributive. Il s'agit concrètement de renforcer le critère de la condition de ressources dans l'attribution de l'Apa . Cette mesure, que votre rapporteur conçoit comme de simple justice sociale, semble incontournable afin de garantir le maintien d'un haut niveau d'habilitation à l'aide sociale au sein des établissements.
De récentes conclusions du conseil d'analyse économique avaient en effet pointé le caractère indirectement dégressif du financement public de la dépendance , découlant des deux natures distinctes de l'Apa et de l'ASH. La première, qui prend d'abord la forme d'un plan d'aide élaboré à partir du seul Girage du bénéficiaire, ne prend en compte les ressources de ce dernier qu'une fois déterminé le montant maximal de l'allocation. L'ASH présente, pour sa part, le double inconvénient d'être immédiatement subsidiaire et recouvrable sur l'actif net successoral du bénéficiaire, ce qui en diminue fortement le recours. De ce double régime allocataire découle une « contribution financière des personnes dépendantes en proportion de leurs revenus plus lourde en institution pour les ménages modestes ».
• Le second postulat dégagé par votre rapporteur concerne l'acteur de la prise en charge. L'inscription de la politique de la dépendance au rang des politiques d'assistance sociale plaide pour une récupération de la compétence tarifaire par l'État . Les risques découlant de la « départementalisation » du point Gir mentionnés ci-dessus convainquent votre rapporteur que la libre administration des collectivités territoriales ne peut suffire à justifier qu'une personne âgée dépendante se voie différemment prise en charge sur le seul critère de son département de résidence. La politique de la dépendance doit impérativement obéir à un principe d'égalité de traitement territorial . Par ailleurs, le recentrage de la compétence tarifaire autour d'un acteur unique ne manquera pas de faciliter la construction de partenariats entre établissements et services fondés sur l'intégration du parcours de la personne âgée.
Ainsi, une réactivation de « l'équilibre de 1953 » semble nécessaire. Si la politique de dépendance doit désormais reposer prioritairement sur une solvabilisation de la personne, l'attribution de la prestation ne peut alors se faire qu'à l'échelon national. Outre le respect nécessaire du principe d'égalité, la récupération de la compétence tarifaire par l'État permettra la simplification du dialogue gestionnaire entre l'établissement et son autorité tarifaire, désormais unique. Cela étant, la compétence départementale devra être pleinement maintenue , voire renforcée, dans l'élaboration des schémas de planification de l'offre et d'implantation des établissements et services .
De plus, il est souhaitable que le département conserve la capacité d'apporter à la personne âgée le soutien financier nécessaire en cas de prix de journée supérieur à ses ressources. Le département n'interviendrait pas au titre du financement de la compensation de la perte d'autonomie, qui relèverait en tant que politique de solidarité du niveau national, mais au titre de l'aide à l'hébergement qui, en raison des disparités locales, doit rester de sa compétence.
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Proposition n° 22 : relancer le débat de la prise en charge financière de la dépendance sur la base des principes suivants : 1) intégrer pleinement la politique de la dépendance au nombre des politiques de solidarité nationale et la déconnecter du champ assurantiel (faire davantage reposer le financement de la dépendance sur la solidarité nationale que sur le coût du travail) ; 2) privilégier la solvabilisation de la personne dépendante sur celle de l'établissement qui l'accueille (afin de modérer la surmédicalisation des Ehpad par les crédits de l'assurance maladie) ; 3) prendre davantage en compte la condition de ressources afin de maintenir une offre importante de places habilitées à l'aide sociale ; 4) répartir clairement les rôles entre l'État tarificateur de la prestation compensatoire de la perte d'autonomie et le département planificateur de l'offre médico-sociale et soutien à l'hébergement. |
3. De nouveaux modes de financement de la dépendance
Le conseil d'analyse économique a justement rappelé que, concernant les modalités futures du financement de la dépendance, « la principale question est celle de la répartition de l'effort de financement entre part publique et part privée et des formes que l'on souhaite donner à la solidarité publique » 83 ( * ) .
a) Le financement public : pour une plus grande fiscalisation
L'évolution récente du financement public de la dépendance illustre un choix progressivement mais timidement porté sur un financement par la fiscalité . En 2014, la prise en charge publique de la dépendance se chiffrait à 23,7 milliards d'euros, distribués entre les dépenses de soins pour 12,2 milliards d'euros, les dépenses liées à la dépendance stricto sensu pour 8,1 milliards d'euros et les dépenses liées à l'hébergement pour 3,3 milliards d'euros. La répartition des sources financières obéit au principe suivant : les dépenses de soins sont exclusivement financées par le budget de la Sécurité sociale 84 ( * ) , les dépenses de dépendance et d'hébergement étant abondées par des recettes fiscales. Le financement public global de la perte d'autonomie, supporté à 47,2 % par des cotisations sociales et à 52,8 % par des prélèvements fiscaux , présente donc une nature profondément hybride .
Les prélèvements fiscaux comprennent, pour leur part nationale, une fraction de la CSA, une fraction du prélèvement social sur les revenus du capital et la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa). Pour leur part départementale, ils se composent essentiellement des produits de la fiscalité locale (taxe foncière sur le bâti, cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises) et de la fiscalité transférée (surtout les droits de mutation de biens immobiliers).
La récupération de la compétence financière de l'État sur l'ensemble des trois composantes de la perte d'autonomie devrait à terme permettre une simplification des circuits de recettes publiques affectées à son financement. De toute évidence, il paraît souhaitable qu'un travail de rationalisation des prélèvements fiscaux directement fléchés sur les dépenses de la perte d'autonomie soit mené : votre rapporteur n'estime pas de bonne gestion que le produit d'impôts dont l'assiette peut se montrer très sensible à la conjoncture économique (taxe foncière, CVAE, droits de mutation) finance pour une large part des dépenses dont l'évolution tendancielle est structurellement orientée à la hausse.
C'est pourquoi votre rapporteur recommande que la fiscalité qui doit être à terme dirigée sur le financement de la dépendance se concentre sur une base moins volatile, en privilégiant les revenus de toute nature . Il se montre ainsi très réservé sur les propositions récentes, émanant d'initiatives nationales ou étrangères, visant à faire reposer le financement de la dépendance sur un alourdissement de la fiscalité des successions, au motif d'une corrélation logique en apparence, mais spécieuse sur le fond, entre transmission d'un patrimoine et prise en charge du grand âge.
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Financer les dépenses de dépendance par des impôts dédiés : la tentative suisse La question du financement de la perte d'autonomie pose dans certains pays étrangers des problèmes particulièrement prégnants, du fait non seulement de l'accélération du vieillissement de la population mais aussi de canaux de financement de moins en moins adaptés aux nouvelles donnes démographiques. C'est le cas notamment de la Suisse, où la perte d'autonomie, même pour sa part non médicalisée, est essentiellement perçue comme un prolongement du risque-vieillesse et, par conséquent, très majoritairement financée par les cotisations sociales des salariés à l'assurance-vieillesse et survivants (AVS). La pertinence de cette source quasi-exclusive de financement, contestée au vu de l'alourdissement des dépenses liées à la dépendance, constitue une question récurrente du débat public en Suisse, où la fiscalisation de la prise en charge de la dépendance demeure marginale. En 2015, dans le cadre d'une initiative populaire fédérale , un projet de réforme intitulé « Imposer les successions de plusieurs millions pour financer notre AVS » est soumis à la votation des électeurs. Il s'agissait d'imposer à hauteur de 20 % les successions de plus de 2 millions de francs et les donations de plus de 20 000 francs par personne et par année. L'initiative a été vigoureusement combattue par les milieux économiques et financiers suisses, notamment en raison de la déconnection entre un « phénomène à l'origine purement fiscale », qui ne « suffira pas pour couvrir le déficit » de l'AVS et les nécessaires « adaptations structurelles » que devra subir cette dernière. Soumise à la votation le 14 juin 2015, l'initiative est refusée par tous les cantons et par 71 % des suffrages exprimés. |
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Proposition n° 23 : repenser le circuit des recettes fiscales finançant la perte d'autonomie, avec pour objectifs de : 1) limiter le nombre des ressources fiscales affectées ; 2) privilégier une ressource fiscale assurant une plus grande adéquation entre son assiette et la dépense associée. |
b) Le financement privé : un recours nécessaire ?
Compte tenu du contexte encore dégradé des finances publiques, il semble à terme difficilement tenable de continuer à concilier, au titre de la solidarité nationale, la solvabilisation de la personne âgée dépendante et l'absence de sollicitation de son patrimoine privé. L'exercice paraît d'autant plus délicat qu'en plus du versement d'allocations compensatrices (Apa) ou de solidarité (ASH, Aspa), les personnes âgées dépendantes bénéficient de plusieurs avantages fiscaux .
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Le régime fiscal des résidents en Ehpad • La réduction d'impôt sur le revenu accordée au titre des dépenses afférentes à la dépendance : aux termes de l'article 199 quindecies du code général des impôts (CGI), les contribuables accueillis en Ehpad bénéficiaires de l'Apa « bénéficient d'une réduction d'impôt égale à 25 % du montant des dépenses qu'ils supportent effectivement tant au titre de la dépendance que de l'hébergement [qui] ne peut pas excéder 10 000 euros par personne hébergée ». Les montants perçus de l'Apa et de l'ASH doivent donc être déduits du niveau de dépenses afférentes à la dépendance pour le calcul de la réduction d'impôt. • L'exonération de la taxe d'habitation sur l'ancien domicile : l'article 1414 B du CGI dispose que « les personnes qui conservent la jouissance exclusive de l'habitation qui constituait leur résidence principale » avant d'être hébergées en Ehpad « bénéficient d'une exonération ou d'un abattement de la taxe d'habitation afférente à cette habitation », pour le cas unique des logements libres de toute occupation. • L'exonération de la taxe foncière sur l'ancien domicile : l'article 1391 B bis du CGI prévoit une disposition analogue pour la taxe foncière sur les propriétés bâties. • L'exonération de la taxe d'habitation indirectement payée sur le logement en Ehpad : le sujet de l'assujettissement du résident en Ehpad à la taxe d'habitation à raison du logement qu'il occupe en établissement a fait l'objet d'une exposition médiatique particulière lors du vote de la loi de finances pour 2018 85 ( * ) . De façon générale, le contribuable n'est redevable de la taxe d'habitation que pour le logement dont il a la jouissance privative et exclusive, ce qui, en raison des clauses de vie collective au contrat de séjour consenties lors de l'admission, n'est pas le cas du résident en Ehpad. En revanche, l'établissement d'accueil, dans le cas unique d'un statut de droit privé à but non lucratif 86 ( * ) , reste assujetti à la taxe d'habitation et peut répercuter le niveau de cette dernière sur le prix de journée dont le résident doit s'acquitter. La loi de finances pour 2018 prévoyant la mise en place d'un important dégrèvement de taxe d'habitation censé venir en compensation d'une hausse de la contribution sociale généralisée (CSG), un amendement parlementaire a tenté de corriger le potentiel effet de bord induit par une baisse de la taxe acquittable par l'Ehpad sans répercussion sur le prix de journée. Ainsi, l'article 6 de la loi de finances a créé un article 1414 D au CGI disposant que le dégrèvement de taxe d'habitation dont peuvent bénéficier les Ehpad privés non lucratifs était « égal à la somme des montants d'exonération et de dégrèvement dont auraient bénéficié leurs résidents [...] s'ils avaient été redevables de cette taxe au titre du logement qu'ils occupent dans l'établissement ». Par ailleurs l'article ajoute que « la fraction du dégrèvement [...] calculée en fonction de la situation de chaque résident [...] est déduite du tarif journalier ». Cette disposition confirme le résident d'Ehpad comme redevable indirect de la taxe d'habitation acquittée par l'établissement privé non lucratif. Elle laisse en revanche entier le problème de la compensation de la hausse de la CSG pour les pensionnaires des Ehpad publics et privés commerciaux, qui ne connaîtront pas de dégrèvement de taxe d'habitation. |
Comme le note le conseil d'analyse économique, la double action de la solidarité nationale (attribution d'aides publiques et avantages fiscaux) présente d'importants effets de substitution qui viennent réduire le recours au patrimoine privé. L'immobilisation de ce dernier est même curieusement encouragée par les modalités d'application des exonérations de taxe d'habitation et de taxe foncière sur l'ancien domicile du résident, qui ne peut en bénéficier qu'à la condition de sa vacance .
L'absence de prise en compte du patrimoine immobilier dans l'attribution de l'Apa ou de l'ASH, dont la condition de ressources n'intègre que les revenus des bénéficiaires, associée à plusieurs incitations fiscales à sa conservation par le résident aboutit à la coexistence de moins en moins tenable chez les résidents d'une demande croissante d'aide publique et d'une accumulation croissante de « capital dormant » faiblement liquide .
Plusieurs initiatives des pouvoirs publics ont néanmoins été menées, avec un succès limité, pour tenter de monétiser ce patrimoine et d'augmenter la part privée du financement de la dépendance, et qui reposent toutes autour de l'incitation au viager . La diffusion de ce mode de liquidation du patrimoine des résidents d'Ehpad rencontre encore la réticence des acheteurs, sensibles au risque d'un versement de rentes pendant une durée non déterminée.
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Proposition n° 24 : développer le recours au patrimoine privé dans le financement de la dépendance en privilégiant l'outil fiscal : 1) mettre fin aux incitations fiscales à la conservation de la pleine propriété de logements non occupés pour les résidents d'Ehpad en accueil permanent ; 2) développer l'incitation fiscale à la conclusion de viagers. |
* 79 Décret n° 53-1186 du 29 novembre 1953 portant réforme des lois d'assistance.
* 80 Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.
* 81 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 82 Avant que les lois de décentralisation de 1982 ne fassent du conseil général l'unique interlocuteur financier de la personne âgée dépendante, le décret du 29 novembre 1953 portant réforme des lois d'assistance décrivait un droit plus équilibré partagé entre financement exclusivement national et circuits décisionnels locaux.
* 83 Conseil d'analyse économique, « Quelles politiques publiques de la dépendance ? » , n° 35, octobre 2016.
* 84 À l'exception d'une fraction de 40 % de la CSA (environ 1 milliard d'euros) qui abonde l'OGD.
* 85 Loi n° 2017-1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018.
* 86 Les Ehpad publics sont exonérés de taxe d'habitation et les Ehpad de droit privé à but commercial acquittent la contribution foncière des entreprises (CFE).