D. REVALORISER L'EXERCICE SOIGNANT EN MÉDECINE D'URGENCE
1. Des équipes très exposées
a) Une tension continue
Les déplacements sur le terrain effectués par vos rapporteurs ont permis de mesurer la très forte pression qui pèse sur les équipes soignantes des services d'accueil des urgences. Exerçant un métier par nature stressant, en poste à la première porte d'entrée de l'hôpital, elles sont en effet exposées 24 heures sur 24 à l'ensemble des demandes, des inquiétudes, et parfois même des récriminations formulées par les patients qui s'y présentent.
• Les principales difficultés rapportées sont liées aux conditions matérielles d'exercice . Si, dans leur grande majorité, les soignants rencontrés estiment que le caractère d'urgence de leur métier est précisément ce qui lui confère son intérêt et son caractère stimulant, ils ont toutefois été nombreux à déplorer les conditions dégradées dans lesquelles ils sont parfois amenés à l'exercer.
Ont en particulier été pointés le manque de moyens humains et matériels, dont résultent des difficultés parfois importantes de prise en charge et de surveillance des patients . Si certains services disposent de locaux agréables et adaptés aux spécificités des urgences, c'est cependant loin d'être le cas partout, ce qui oblige les équipes à composer au quotidien. A notamment été cité l'exemple de l'insuffisance des boxes disponibles, qui rend nécessaire l'utilisation de brancards dans le couloir ou le renvoi des patients en salle d'attente, ce qui ne permet évidemment pas d'assurer une surveillance optimale des patients. Certains épisodes de la vie du service, comme par exemple les décès (heureusement rares) survenant dans de telles conditions, ont été décrits particulièrement éprouvants par les soignants.
Bien que les équipes restent soudées face à ces difficultés, certains personnels paramédicaux ont confié leur impression, particulièrement délétère, de ne pas se trouver en capacité d'assurer la bientraitance des patients, voire de devoir se résoudre à « mal faire » leur travail . Ils ont par ailleurs déclaré ne pas toujours faire remonter les problèmes rencontrés dans leur exercice quotidien, du fait des « tracasseries administratives » que cela impliquerait.
• Les soignants et encadrants rencontrés ont également mis l'accent sur la progression des actes de violence et d'incivilité , et ont fait part de leur forte inquiétude face à la banalisation de ces phénomènes dans leur exercice quotidien. Il a été indiqué à plusieurs reprises que la violence, longtemps restée verbale, tend de plus en plus souvent à devenir physique .
Les formes prises par ces actes de violence sont multiples. Il s'agit le plus souvent de comportements d'agressivité émanant des patients ou des familles lorsque l'attente, et l'incertitude et l'inquiétude qui en découlent, s'avèrent trop éprouvantes. Les soignants ont également signalé la progression de comportements liés à l'impatience des personnes , qui souhaitent obtenir une prise en charge immédiate et ne refusent de se plier aux contraintes pesant sur le service, dans une approche consumériste du soin d'urgence. Quelques agressions armées survenues au cours des dernières années, la présence dans les salles d'attente de patients portant une arme, ainsi que l'accueil de personnes détenues parfois agitées contribuent par ailleurs à augmenter le sentiment d'insécurité des soignants, renforcé par la facilité d'accès à des services par définition largement ouverts au public . Les services d'urgences se font enfin parfois le réceptacle d'inquiétudes sociales fortes face à des dangers sanitaires réels ou supposés, comme cela a pu être le cas au moment de la crise du virus Ebola.
Il semble au total que le service public des urgences soit particulièrement exposé à l'ensemble des tensions qui parcourent la société , et qui se cristallisent de manière paroxystique à la porte des établissements de santé, par nature lieu d'incertitude et de stress.
La progression de tels actes entraîne bien entendu une fatigue physique et psychologique importante chez les soignants , susceptible d'entraîner des comportements d'absentéisme.
Face à cette situation, plusieurs établissements de santé ont sécurisé leurs locaux , notamment par la mise en place de sas à doubles codes d'accès pour l'accès aux espaces de soins ; d'autres se sont dotés d'agents de sécurité. Le CHU de Lille a opté pour une formule intéressante en se dotant d'un médiateur social .
b) Mieux valoriser la fonction d'accueil des soignants
Dans ce contexte et face à ces difficultés semble-t-il croissantes, bien que non statistiquement objectivées, vos rapporteurs insistent sur la nécessité de mieux prendre en compte la fonction d'accueil qui incombe de fait aux soignants, et singulièrement aux personnels paramédicaux - les infirmiers d'accueil et d'orientation (IAO) se trouvant en première ligne.
Il importe ainsi de mieux former l'ensemble des soignants des services d'urgences à la dimension d'accueil de l'exercice aux urgences , ainsi qu'à la prise en charge de la gravité sociale. Le programme de formation initiale des soignants a en effet souvent été dénoncé comme ayant évolué vers une technicité et une spécialisation croissantes, au détriment de l'aspect humaniste de l'exercice.
Cette évolution de la formation initiale ne peut aller sans une meilleure prise en compte des contraintes liées à la fonction d'accueil, particulièrement consommatrice de temps, dans la définition des effectifs exerçant aux urgences.
Vos rapporteurs soulignent par ailleurs que de nombreuses solutions intéressantes ont pu être proposées, comme la généralisation des médiateurs sociaux, ou encore la possibilité de faire intervenir des volontaires du service civique dans les salles d'attente, où ils pourraient notamment effectuer des actions d'éducation de la population au juste recours aux urgences.
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Proposition : Mieux prendre en compte la fonction d'accueil dans la formation initiale des soignants et la définition des effectifs exerçant aux urgences. |
2. Vers une meilleure reconnaissance des différentes professions assurant le succès des urgences
a) Les médecins urgentistes : une profession en pleine évolution
(1) La reconnaissance d'une spécialité pleine et entière en débat pour une profession toujours attractive
• La profession d'urgentiste a très récemment fait l'objet d'une profonde évolution en devenant en 2015 une spécialité à part entière , reconnue par une diplôme d'études spécialisées (DES) en médecine d'urgence 59 ( * ) . Si la France est bien loin d'être le premier pays à reconnaître une telle spécialité, il faut rappeler que la médecine d'urgence constitue de longue date une discipline identifiée dont les bases théoriques ont été clairement posées, ainsi que l'a rappelé le Pr Carli.
Si la plupart des urgentistes rencontrés se sont félicités de cette évolution, perçue comme une reconnaissance tardive mais bienvenue de la spécificité du métier d'urgentiste, certains interlocuteurs ont cependant souligné la nécessité d'une grande vigilance quant aux conditions de sa mise en oeuvre.
Il pourrait en effet être à craindre que la définition d'une spécialité à part entière n'aboutisse à introduire une certaine rigidité dans la carrière des médecins urgentistes, dont l'exercice particulièrement stressant nécessiterait pourtant de pouvoir bénéficier de réorientations régulières, notamment vers l'exercice de la médecine générale. L'exercice de cette spécialité difficile ne pourrait en effet être attractif sur l'ensemble d'une carrière. C'est en ce sens que les sociétés d'urgentistes entendues par vos rapporteurs ont recommandé de veiller au maintien de passerelles avec d'autres formes d'exercice de la médecine .
A cette reconnaissance s'est ajoutée en 2014-2015 une réforme importante du temps de travail des urgentistes 60 ( * ) , qui segmente le temps d'exercice des urgentistes entre 39 heures hebdomadaires de temps de « travail clinique posté » auprès du patient et « un temps réservé aux activités non cliniques à forfaitiser », dans la limite de 48 heures hebdomadaires.
• Plusieurs des personnes entendues ont fait part de leur inquiétude face à la désaffection qui frapperait la spécialité de médecin urgentistes. Les éléments transmis par la DGOS n'ont cependant pas permis d'objectiver cette appréciation : l'évolution des effectifs au cours des dernières années serait même plutôt favorable , puisque l'on comptait, entre 2011 et 2016, 28 % de praticiens hospitaliers (PH) supplémentaires à temps plein , et une évolution positive de 14 % du nombre de ceux exerçant à temps partiel.
Vos rapporteurs ont pu constater qu'à l'hôpital Avicenne, en dépit de la difficulté liée au profil des patients accueillis, le service des urgences conserve une forte attractivité et ne connaît pas de problèmes de recrutement, notamment pour les jeunes médecins. Cette situation favorable s'explique par l'intérêt des activités de soins, d'enseignement et de recherche qui y sont conjointement menées à haut niveau.
Plusieurs raisons peuvent cependant expliquer la perception semble-t-il largement répandue d'un déficit de médecins urgentistes, qui serait à l'origine de l'épuisement touchant nombre de professionnels, et de la multiplication des burn-out .
Outre les causes externes liées à l'augmentation du nombre de passages aux urgences, qui entraîne une augmentation mécanique de la charge de travail, cette perception pourrait résulter de certains aspects d'organisation, comme la mise en place de fast-tracks , consommateurs de ressources médicales, ou encore l'application de la réforme du temps de travail hospitalier, qui nécessite le recrutement de praticiens supplémentaires dans la plupart des établissements.
Surtout, en dépit de l'attractivité de la profession, le taux de vacance de postes de PH reste important. A 23 % en moyenne , il est cependant moins élevé que la moyenne de ce taux pour l'ensemble des postes de PH, qui atteint 26 %.
(2) Des formes d'exercice en question
Plusieurs questions restent néanmoins posées quant aux formes que pourra prendre à l'avenir l'exercice de la profession.
De fortes difficultés pour la mise en oeuvre de la réforme du temps de travail des urgentistes
La question reste tout d'abord posée de l'évolution du temps de travail des urgentistes, fortement critiquée par plusieurs des chefs d'établissements rencontrés, non dans son principe, mais dans sa faisabilité et les modalités pratiques de son application.
Selon la conférence des directeurs généraux de CHU, la seule compensation du déficit de présence des médecins urgentistes liée à cette réforme nécessiterait le recrutement de 277 ETP supplémentaires de médecins dans les CHU, pour un surcoût médian estimé à 1,2 million d'euros par établissement . Ces contraintes expliqueraient que de nombreux établissements se trouvent à l'heure actuelle dans l'impossibilité d'appliquer cette évolution ; c'est le cas au CHU de Reims, qui ne dispose pas de personnels en nombre suffisant pour combler les postes vacants et assurer le fonctionnement du service. Selon la fédération hospitalière de France (FHF), seuls 15 % des établissements l'ont effectivement mise en place.
D'une manière plus générale, certains responsables de service ont exposé leur crainte de se voir confrontés à une raréfaction de la ressource médicale dans les services d'urgence du fait de la concomitance entre la réforme du temps de travail des urgentistes et la création d'une spécialité à part entière, qui pourrait conduire à diminuer le nombre de profils disponibles. La DGOS a cependant considéré que la mise en place du nouveau référentiel encadrant le temps de travail des praticiens ne pourra que concourir à renforcer l'attractivité de la profession.
Une multiplication inquiétante des recours aux médecins « mercenaires »
Vos rapporteurs expriment ensuite leurs fortes inquiétudes quant à la prolifération du recours à des médecins intérimaires . Ceux-ci sont souvent désignés, dans les services d'urgences comme dans les autres services hospitaliers, par l'expression de « médecins mercenaires », en raison de leurs revendications salariales et de leur opportunisme , les établissements n'ayant souvent pas d'autre choix que de s'attacher leurs services.
Plusieurs chefs d'établissement ont ainsi indiqué qu'il n'était pas rare de devoir recourir à cette forme d'intérim, notamment au moins d'août ou pendant les périodes de fête, à des tarifs exorbitants pouvant atteindre 5 000 euros pour deux journées travaillées.
Cette forme d'exercice instaure une concurrence délétère entre établissements d'un même territoire, mais également, au sein d'un même service, entre les praticiens titulaires dont la rémunération est indexée sur la grille de la fonction publique hospitalière, et les intérimaires recrutés à des conditions bien plus avantageuses.
La pratique est devenue si lucrative qu'elle ne constitue aujourd'hui plus une solution de dépannage et d'exercice exceptionnel, mais un système complet de recrutement pour les établissements comme pour les praticiens . Il a été indiqué à vos rapporteurs de manière répétée que certains praticiens titulaires choisissaient délibérément d'exercer à temps partiel au sein de la fonction publique hospitalière pour pouvoir consacrer le reste de leur temps à un exercice intérimaire bien plus lucratif. De tels choix sont bien entendu source de désorganisation pour les services, sans parler du problème posé quant au sens de l'exercice en équipe et à la possibilité de définir un projet de service partagé.
De nouvelles formes d'exercice mutualisé
Dans ce contexte, certains établissements ont développé des formes d'organisation intéressantes, qui permettent de diminuer la pénibilité inhérente au métier d'urgentiste, d'apporter des solutions aux problèmes de vacance des postes, et d'assurer la continuité des soins en périodes de congés.
• Plusieurs établissements ont ainsi décidé de mettre en place une équipe territoriale unique des urgences . À Poitiers, cette formule rassemble les équipes exerçant dans quatre hôpitaux différents, sur la base d'un projet médical commun et de protocoles de prise en charge partagés. Cette mutualisation ne concerne cependant pas les équipes opérant en Smur, dont l'activité est très différente selon les territoires.
Cette organisation correspond à l'une des préconisations du rapport Grall précité, qui recommandait de créer des équipes d'urgentistes de territoire sur la base des groupements hospitaliers de territoire (GHT).
• D'autres établissements, parmi lesquels l'hôpital Avicenne, ont opté pour une mutualisation complète des équipes entre les activités d'accueil, de régulation médicale, et de prise en charge pré-hospitalière dans le cadre du Smur , chaque praticien étant affecté à tour de rôle à chacune de ces activités.
Cette formule semble plébiscitée par les médecins ; elle présente en effet de nombreux avantages. Outre que cette organisation tend à renouveler l'intérêt de la pratique , l'alternance des fonctions, qui induisent chacune une forme de stress différent, permet davantage de respiration dans l'exercice quotidien des médecins, et ainsi de diminuer la pénibilité globale de la profession .
La mutualisation permet en outre de prévenir les problèmes de vacances de postes pendant les périodes de congé . Elle assure le maintien des compétences de chaque praticien pour l'ensemble des modes d'exercice de la médecine d'urgence. Elle permet enfin aux médecins de se familiariser avec les méthodes de travail des équipes intervenant sur d'autres segments de la chaîne des urgences, et ainsi de fluidifier les prises en charge par une meilleure connaissance mutuelle .
Vos rapporteurs insistent sur le fait qu'il n'est pas question de promouvoir une indifférenciation de l'exercice des médecins urgentistes entre les différents pôles de leur activité , de manière à permettre l'affectation aléatoire des praticiens à tel ou tel poste en fonction des besoins de ressource médicale. Il s'agit bien ici de mettre en place un exercice trifonctionnel en temps partagé , selon une rotation déterminée par avance.
Ce mode d'organisation, dont vos rapporteurs n'hésitent donc pas à recommander la généralisation à l'ensemble des équipes médicales d'urgentistes, semble cependant plus problématique pour les personnels paramédicaux . Ceux-ci paraissent redouter le développement d'une polyvalence plus subie que choisie, et l'instabilité des conditions de travail qui pourrait en découler. Compte tenu des avantages apportés, il paraît cependant intéressant de favoriser l'extension de telles mutualisations aux personnels non médicaux sur la base du volontariat.
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Proposition : Généraliser la mutualisation trifonctionnelle des équipes médicales (Smur / régulation / accueil des urgences), et favoriser l'extension de cette organisation aux professions paramédicales sur la base du volontariat. |
b) Renforcer l'attractivité des professions paramédicales des urgences
Outre les problèmes précédemment exposés, liés aux conditions de travail de l'ensemble des équipes, plusieurs difficultés de l'exercice quotidien dans les services d'urgences sont plus directement attachées aux professions paramédicales.
Les équipes paramédicales rencontrées ont tout d'abord souligné l'importance du turn-over qui caractérise un certain nombre de services, ainsi que son corollaire : les postes sont souvent occupés par de jeunes professionnels, qui doivent donc être formés par des équipes déjà débordées.
Il a par ailleurs été largement été regretté que le tournant de la délégation d'actes n'ait pu être pris . Certaines équipes, notamment à Avicenne, ont indiqué avoir tenté de mettre en place des protocoles de coopération sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST, avant d'être découragées du fait de la lourdeur et de la lenteur des procédures : aucun résultat n'a en effet été obtenu plus de trois ans après leur première initiation.
Il semble de ce fait que la pratique quotidienne soit souvent plus valorisante au sein des équipes Smur qu'à l'accueil des urgences, où les tâches sont bien plus hiérarchisées.
Les professionnels paramédicaux se montrent cependant très attentifs au problème de la polyvalence et des glissements de tâches subis , qui portent bien souvent sur des tâches hors soin. Il ne serait ainsi pas rare que les infirmiers comme les aides-soignants, du fait de l'absence de personnel administratif ou de sécurité en nombre suffisant, doivent prendre en charge des tâches administratives ou de gestion de crise n'entrant clairement pas dans leur champ de compétence. Il serait même arrivé que, faute d'ambulanciers, des infirmiers se soient trouvés dans l'obligation de prendre le volant d'un véhicule Smur.
Ce type de situations pourrait en partie résulter de l'absence de normes claires d'effectifs pour les services d'accueil d'urgences , tandis que les effectifs d'autres services hospitaliers, comme par exemple la réanimation, sont plus strictement encadrés. L'article D. 6124-4 du code de la santé publique dispose en effet seulement que « l'équipe paramédicale du service, dirigée par un cadre infirmier, est suffisante pour que, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, au moins deux infirmiers ou infirmières soient effectivement présents pour dispenser les soins aux patients. Le service comprend, en outre, des aides-soignants ou éventuellement des auxiliaires de puériculture, des agents de service, un assistant de service social et un agent chargé des admissions . » Cet absence d'encadrement contribue à donner l'impression aux professionnels que l'augmentation de l'activité des services n'est pas accompagnée d'une augmentation du nombre de paramédicaux en poste, ce qui accroît mécaniquement la charge de travail.
Face à ces difficultés, les solutions envisageables ne sont pas nécessairement spécifiques aux services des urgences. Le développement d'exercices en coopération et de transferts de tâches protocolisés, la mise en place de binômes d'exercice en infirmiers et aides-soignants, le développement de passerelles entre métiers constituent en effet de nécessaires évolutions pour l'ensemble des services hospitaliers.
Vos rapporteurs souhaitent néanmoins ouvrir le débat sur la création d'une spécialité d'infirmier urgentiste , sur le modèle des infirmiers anesthésistes (IADE) et des infirmiers de bloc opératoire (IBODE). Il semble en effet que l'exercice quotidien en service d'urgence nécessite des compétences spécifiques qui pourraient faire l'objet d'une formation plus approfondie, notamment s'agissant de la fonction d'accueil. Une telle évolution permettrait en outre de mieux valoriser une profession qui semble particulièrement souffrir d'un manque de reconnaissance, compte tenu des difficultés de son exercice quotidien.
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Proposition : Ouvrir le débat quant à la création d'une spécialité d'infirmier urgentiste. |
Vos rapporteurs ont enfin été interpellés par l'évolution de la fonction d'ambulancier , qui leur semble insuffisamment reconnue et valorisée. Dans le cadre hospitalier comme dans le monde libéral, ces professionnels ne se bornent en effet plus à assurer une simple fonction de transport ; en établissant une première appréciation de l'état de santé des patients transportés, voire en les préparant pour l'intervention des équipes, ils fournissent bien souvent une aide précieuse aux équipes médicales. Dans les territoires sous-dotés en professionnels de santé, ils peuvent même constituer des relais de fait dans le cadre de relations de confiance avec les médecins.
Ils s'interrogent dès lors sur la possibilité de faire évoluer les textes 61 ( * ) encadrant la fonction d'ambulancier dans la fonction publique hospitalière afin de donner plus de place à la fonction de soin - quand bien même celle-ci reste bien évidemment secondaire parmi les missions de ces professionnels.
* 59 Cette reconnaissance s'inscrit dans le cadre d'une réforme plus profonde du troisième cycle des études médicales, mise en oeuvre par le décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l'organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l'éducation.
* 60 Instruction DGOS/RH4 n° 2015-234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de travail médical applicable dans les structures de médecine d'urgence prévu par la circulaire DGOS no 2014-359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d'organisation du travail applicables dans les structures d'urgences-Samu-Smur.
* 61 Décret n° 2016-1705 du 12 décembre 2016 portant statut particulier des personnels de la filière ouvrière et technique de la catégorie C de la fonction publique hospitalière.