III. LES SOLUTIONS MISES EN oeUVRE
1. Pr Yazdan Yazdanpanah, chef de service des maladies infectieuses et tropicales, professeur d'université et chercheur, Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Université Paris-Diderot, INSERM - « La réponse hospitalière aux maladies tropicales et infectieuses »
Le cadre de mon propos sera un peu plus large que celui de la transmission des maladies vectorielles car l'hôpital joue un rôle de soin pour l'ensemble des maladies infectieuses et épidémiques mais également un rôle de santé publique et de prévention qui s'applique beaucoup plus aux maladies transmises de personne à personne, plutôt qu'aux maladies vectorielles.
Je signale, pour commencer, les liens d'intérêt me concernant. Je suis membre de groupes d'experts et ai des activités de formation scientifique. Je bénéficie de prises en charge dans le cadre de congrès scientifiques nationaux et internationaux organisés avec des laboratoires.
J'ai essayé de dresser la liste, de manière non exhaustive, des épidémies localisées ou mondiales liées à une émergence ou une réémergence de maladies infectieuses, notamment depuis 2003, avec l'émergence du SRAS, puis la pandémie H1N1 en 2009, l'épidémie de MERS-CoronaVirus - dans la péninsule arabique mais aussi ailleurs, notamment en Corée du Sud), l'épidémie d'Ébola - qui a fait l'objet d'une réémergence en Guinée et au Libéria, même s'il s'agit d'épidémies de petite taille - et l'épidémie de Zika. Ce sont là des épidémies et des pandémies mais aussi des crises sanitaires contre lesquelles il est extrêmement important de s'organiser.
L'hôpital public a une mission de soin. Il dispose d'une excellence et d'un savoir-faire lui permettant de prendre en charge ces patients de manière concertée, avec un partage d'informations et une mobilisation des compétences épidémiologiques, cliniques et biologiques, au plan national avec l'ensemble des agences et institutions (InVS, ARS, ANSM, DGS, CNR) et au plan international (OMS au plan mondial, ECDC au plan européen). Lorsqu'un malade est pris en charge pour Ébola à l'hôpital Bégin, des conférences téléphoniques ont lieu tous les jours au plan national afin de déterminer la prise en charge à proposer. Des échanges fréquents ont également lieu avec les organismes internationaux.
L'hôpital a aussi un rôle de santé publique. Il faut isoler le patient pour éviter la transmission entre individus au sein de la communauté, notamment pour ces maladies transmises de personne à personne. Le risque représenté par les maladies infectieuses et émergentes ou réémergentes n'est pas seulement individuel mais aussi et, surtout, collectif.
Cette organisation a été mise en place notamment après 2003. Il faut une infrastructure et des compétences qui soient régulièrement mises à jour.
En France, les hôpitaux sont organisés autour d'établissements de santé de référence, qui sont en mesure de prendre en charge des patients. En ce qui concerne Ébola, neuf régions sont, par exemple, dotées d'un centre de santé de référence. À Paris, trois hôpitaux sont en mesure d'accueillir les patients (Bichat, la Pitié-Salpêtrière et l'hôpital d'instruction des armées Bégin). Ces hôpitaux sont organisés pour pouvoir isoler les malades. Chaque fois que nous avons des patients présentant un risque de transmission d'un certain nombre de pathologies, ils sont hospitalisés dans ces centres. Le transport vers ces centres est assuré par le SAMU.
Voyons l'exemple de l'hôpital Bichat, qui comporte un secteur « risque épidémiologique et biologique » (REB), ce qui est aussi le cas des autres hôpitaux pouvant accueillir ces patients. Sept chambres sont équipées à Bichat. Vous voyez, sur la diapositive projetée, l'arrivée à l'hôpital d'un patient suspecté de porter le virus Ébola. L'unité compte deux unités de trois lits et quatre lits, qui peuvent être totalement isolés des autres parties du service. Celui-ci comporte des chambres à pression négative, afin d'éviter que l'air ne puisse sortir de la pièce et contaminer d'autres soignants ou malades présents dans l'hôpital. Il existe des sas d'entrée et de sortie afin de pouvoir s'habiller et se déshabiller hors de la chambre. Le principe consiste à effectuer la réanimation dans ces chambres.
La France est très bien organisée de ce point de vue. À titre d'exemple, il n'existe au Royaume-Uni que deux chambres à pression négative, à Londres. Lorsqu'un malade est suspecté d'avoir été infecté par le virus Ébola, à Glasgow, il est transféré à Londres.
Il faut insister sur la formation des personnels. À l'hôpital Bichat, elle est coordonnée par l'équipe opérationnelle d'hygiène, qui compte une équipe de formateurs dotés d'outils pédagogiques. Une difficulté a trait à la répétition des formations. Ce qui est facile en période d'épidémie, en raison de la sensibilisation de chacun, s'avère plus difficile en période normale, notamment du point de vue du maintien des compétences.
Parmi les points forts de ce dispositif, je citerais volontiers le niveau d'expérience et d'implication du personnel. Je crois que je n'ai jamais senti une ambiance aussi bonne, dans notre service, à l'hôpital Bichat, que durant les dix-huit mois pendant lesquels nous avons vécu l'épisode d'Ébola. Les gens jouent le jeu, sont dévoués et il existe une confiance envers les équipes de soins de même que vis-à-vis des laboratoires ainsi qu'une cohésion. L'articulation de ces équipes avec d'autres services de l'hôpital mais aussi avec les tutelles est très importante. Cela se passe généralement très bien.
Des points doivent cependant faire l'objet d'une réflexion, notamment le maintien d'une formation durable et continue des soignants, ce qui prend du temps, alors que d'autres missions doivent être assurées par l'hôpital.
Il faut aussi préciser les modalités de gestion des ressources humaines qui seront appliquées si ces épidémies durent. Dans nombre d'hôpitaux européens, certains services sont fermés en cas d'épidémie, afin de ne traiter que celle-ci. Nous ne l'avons pas fait mais il faut y réfléchir. L'impact sur le reste de la patientèle - notamment en termes de fermeture de lits - doit aussi être pris en compte. Enfin, il faut réfléchir à l'éventualité d'accueil de plusieurs cas, même si ce cas de figure ne se produit quasiment jamais.
M. François Commeinhes . - Nous allons maintenant entendre Mme Isabelle Leparc-Goffart, responsable du centre national de référence des arbovirus. La responsabilité du centre national de référence des arbovirus n'est pas toujours attribuée à la même entité. Elle l'a été, en dernier lieu, aux armées, ce dont nous ne pouvons que nous féliciter.
2. Mme Isabelle Leparc-Goffart, responsable du Centre national de référence des arbovirus, Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) - « L'apport du Centre de référence des arbovirus »
Les arbovirus sont des virus transmis par les arthropodes suceurs de sang. Nous pensons qu'il existe plus de cent arbovirus pathogènes pour l'homme, dont sept virus responsables de fièvre hémorragique.
Les missions officielles du Centre national de référence figurent dans un cahier des charges établi par le ministère de la santé. La première de ces missions réside dans l'apport d'une expertise. Notre laboratoire doit développer et valider des techniques de diagnostic, qu'il s'agisse de la détection directe du virus ou de la réponse anticorps et, si possible, de nouvelles technologies. Nous devons essayer de créer un réseau de laboratoires et assurons un transfert de technologies vers d'autres laboratoires de diagnostic. Nous nous efforçons de caractériser les arbovirus qui circulent et l'association avec des formes cliniques graves.
Par ailleurs, nous devons contribuer à la surveillance épidémiologique. Nous participons, à ce titre, aux plans nationaux de surveillance de la dengue, du chikungunya, de West Nile , de Toscana et maintenant de Zika. Nous contribuons aux réseaux nationaux, européens et internationaux.
Le Centre national de référence (CNR) des arbovirus appartient au réseau européen des maladies virales importées. Nous sommes un acteur important de ce réseau subventionné par le Centre européen de prévention et contrôle des maladies (CEPCM ou ECDC). Nous devons aussi contribuer à l'alerte. L'an dernier, nous avons reçu du Mali un cas importé de la fièvre de la vallée du Rift. Nous n'avions pas de données de circulation humaine de ce virus. Ce sont des informations qui existent au niveau national et ensuite au niveau international. Nous remplissons ainsi une mission d'alerte aux plans national et international. Nous faisons partie d'un réseau très riche d'entomologistes, d'épidémiologistes, de cliniciens, de biologistes, etc.
Le CNR compte trois laboratoires, dont nous assurons la coordination pour tous les départements français. Nous avons deux laboratoires associés, un CNR associé au CHU de La Réunion pour la zone océan Indien (La Réunion-Mayotte) et un laboratoire associé à l'Institut Pasteur de Guyane pour la région Antilles-Guyane. Ces trois laboratoires vont interagir avec les laboratoires de diagnostic, les cliniciens et les laboratoires de recherche. Nous interagissons aussi avec nos territoires et les laboratoires référents de l'Institut Pasteur de Nouméa, en Nouvelle-Calédonie ainsi que l'Institut Louis Malardé, en Polynésie française et le centre hospitalier de ce territoire.
L'exemple du virus Zika illustre toutes les étapes auxquelles le Centre national de référence des arbovirus peut agir, à commencer par l'anticipation : avant la première alerte d'émergence du virus Zika en Polynésie française, nous avions déjà les outils de détection du virus et les anticorps, ce qui nous mettait en mesure d'effectuer un diagnostic. Nous avons effectué le premier isolement du virus de cette région. Le virus a été séquencé. Cette ressource biologique a été mise à disposition au niveau national et international afin que tous les acteurs de santé publique et de recherche puissent y avoir accès. C'est un de nos rôles importants.
Nous avons beaucoup travaillé avec la Polynésie française et avons pu participer à la mise en évidence de l'implication de ce virus dans les syndromes de Guillain-Barré et dans les microcéphalies. Dans ce second cas, nous avons été le premier laboratoire, au niveau international, à détecter et isoler le virus infectieux dans le liquide amniotique chez des femmes ayant eu un enfant touché par une microcéphalie.
Puis est survenue l'émergence du virus dans les départements français d'Amérique. Le CNR, grâce à son réseau, a détecté l'émergence du virus en Martinique à la fin de l'année 2015 puis en Guyane.
Nous ne pouvons réaliser tous les diagnostics. La première étape consiste à évaluer les kits présents sur le marché afin de pouvoir formuler des recommandations à l'intention de laboratoires de virologie médicale de première ligne. Nous animons depuis trois ans, avec l'Institut national de veille sanitaire, un réseau de laboratoires hospitaliers et de laboratoires privés afin de les aider à mettre en marche le diagnostic de première ligne pour ces virus. C'est ce qui nous permet de nous focaliser sur le diagnostic particulièrement important, celui pour les formes graves et les femmes enceintes. Nous sommes en train d'organiser un contrôle qualité car il est important de connaître la qualité du rendu du diagnostic de ces laboratoires. Ce sera fait à la fin du mois d'avril.
Nous avons pu, en collaboration, isoler et caractériser le virus Zika dans les différentes matrices (sérums, liquide amniotique, sperme). Tout cela est mis à la disposition de la communauté scientifique internationale. Nous avons pu mettre en évidence, de par notre expérience, en collaboration, autour de cette émergence, avec le concours des cliniciens et des biologistes, les premiers cas de transmission sexuelle en France métropolitaine et certaines formes graves d'infection par le virus Zika, dont la méningo-encéphalite, les myocardites et les microcéphalies.
Enfin, rappelons que nous sommes engagés dans un certain nombre de groupes d'experts (Haut Conseil de santé publique, Haute Autorité de santé, ANSM, OMS). Je voudrais remercier tous ceux qui contribuent à ce large travail de réseau.
3. Pr Gérard Lasfargues, directeur général adjoint scientifique, Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) - « Vecteurs et maladies vectorielles : pour une approche globale »
Je vous remercie de m'avoir invité à cette audition. Je voudrais souligner ici deux ou trois messages qui me semblent importants en matière de maladies transmissibles par les vecteurs, à travers l'approche globale qu'adopte l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail sur ces maladies.
En premier lieu, comme des intervenants l'ont rappelé, ces maladies à transmission vectorielle touchent la santé humaine mais aussi la santé animale et végétale. Nous avons intérêt à faire travailler ensemble toutes les disciplines, dans ces différents champs, afin d'améliorer nos connaissances, mieux évaluer les risques liés à ces maladies et pouvoir prendre les mesures préventives qui s'imposent.
Nous sommes responsables de missions d'évaluation de risques en santé végétale, animale et humaine à travers différents métiers (biologistes, entomologistes, épidémiologistes, vétérinaires, infectiologues en santé animale, etc.). L'Agence travaille aussi en partenariat étroit avec des organismes de recherche, d'expertise et différents organismes scientifiques travaillant dans ce domaine.
Grâce à nos laboratoires, nous avons des missions de mise au point de méthodes de référence analytiques pour les pathogènes transmis par les vecteurs (ou pour certains vecteurs eux-mêmes), des missions de surveillance (par exemple, pour les maladies animales transmises par les vecteurs) et l'expertise sur les produits de la lutte antivectorielle.
En 2015, nous avions organisé, avec le CIRAD, l'INRA et le Centre national d'expertise sur les vecteurs, un séminaire qui avait permis de réunir pour la première fois les spécialistes des disciplines de santé humaine et de santé animale. Il avait permis d'établir un état des lieux qui avait mis en exergue des enjeux très importants, pour la recherche et pour l'expertise sur les maladies à transmission vectorielle.
Les besoins de recherche sont clairs. Ils portent notamment aujourd'hui sur la caractérisation des vecteurs. Nous avons besoin de renforcer ou développer un certain nombre de compétences et de champs disciplinaires tels que l'entomologie. Les besoins sont également importants en matière de recherche sur les compétences vectorielles, c'est-à-dire sur les capacités effectives des vecteurs à transmettre les maladies. À titre d'illustration, en santé végétale, 2 000 espèces sont potentiellement vectrices de xylela fastidiosa . Il est important de savoir lesquelles le sont effectivement, pour pouvoir organiser la surveillance de ces vecteurs. Nous pouvons faire la même chose pour de nombreux vecteurs en matière de santé humaine ou animale.
Au-delà de la caractérisation de la compétence vectorielle, il faut pouvoir étudier les résistances et les caractériser de façon à anticiper l'apparition de résistances aux biocides et insecticides chez les vecteurs impliqués.
À l'ANSES, nous nous appuyons sur des compétences fortes en matière de maladies vectorielles animales - avec des mandats de référence aux niveaux national, européen et international -, en ce qui concerne des vecteurs - particulièrement les tiques - et en santé végétale. Au-delà des missions d'expertise, nos laboratoires contribuent à l'amélioration des connaissances, à la surveillance et à la recherche.
Enfin, l'agence conduit des activités d'évaluation des risques et d'expertise sur les produits de la lutte antivectorielle. Nous intervenons régulièrement en appui de nos ministères de tutelle et des autorités sanitaires sur ce sujet, pour répondre à des besoins urgents lors de crises (par exemple, en cas de besoin de dérogation au regard de certaines substances biocides ou insecticides) et pour anticiper les besoins futurs. Nous sommes, en particulier, en train d'identifier, après avoir hiérarchisé un certain nombre de substances actives biocides qui pourraient être utiles, des substances utilisables à court, moyen ou long terme, avec une évaluation de la pertinence de leur utilisation, de la faisabilité de cette utilisation et des risques qui seraient potentiellement encourus par la population.
Je rappelle également que la lutte antivectorielle ne repose pas uniquement sur la lutte au moyen de biocides. L'Agence peut apporter son expertise sur d'autres méthodes préventives ou correctrices pour la lutte antivectorielle.
Enfin, l'agence dispose de laboratoires de référence sur les maladies animales, en complément notamment de l'InVS ou d'autres organismes référents pour les maladies à transmission vectorielle vers l'homme. Il serait souhaitable d'avoir des mandats officiels de référence sur les vecteurs eux-mêmes - et non seulement sur les maladies vectorielles - afin d'améliorer la caractérisation des compétences vectorielles et progresser dans la surveillance en santé animale, végétale et humaine.
M. François Commeinhes . - Les modes de vie actuels ne sont pas sans influence sur la propagation des maladies à transmission vectorielle. C'est pourquoi l'Office a souhaité entendre un spécialiste de la médecine des voyages en la personne de M. Frédérick Gay, maître de conférences des universités et praticien hospitalier à la Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-et-Marie-Curie.
4. M. Frédérick Gay, maître de conférences des universités et praticien hospitalier, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-et-Marie-Curie - « Le rôle de la médecine des voyages »
Le rôle de la médecine des voyages peut s'appliquer au virus Zika comme à toutes les pathologies liées aux voyages et aux voyageurs sortant de métropole. La médecine des voyages a pour missions de veiller, d'alerter, d'informer, d'éduquer, de prévenir et finalement de soigner.
La veille épidémiologique consiste à suivre les épidémies. Il s'agit de veiller à la dynamique temporelle et spatiale des épidémies jusqu'à l'échelle la plus fine possible et s'assurer des facteurs de risque des personnes concernées. Cela peut se faire par des accès au site Web de l'Organisation mondiale de la santé, à celui du Bulletin épidémiologique hebdomadaire ou au site de Promed, lequel est traduit en de nombreuses langues.
La médecine des voyages doit également alerter les voyagistes quant à la nécessité, pour les voyageurs, de s'informer de tous les risques inhérents au voyage, au plan individuel, afin de personnaliser l'information. Cela se fait à travers divers sites d'information comme celui du ministère des affaires étrangères, celui de la médecine des voyages (qui est une association française). Tout voyageur peut également accéder à la liste de tous les centres de vaccination internationaux.
La troisième fonction de la médecine des voyages est d'informer les voyageurs des mesures antivectorielles devant être adaptées en fonction de leurs conditions de voyage, de leur profil et de la nécessité, éventuellement, de modifier leur projet de voyage, voire les en dissuader s'il existe un projet de grossesse ou une pathologie préexistante comme une immunodéficience.
Informer les voyageurs, c'est aussi s'assurer d'accéder aux voyageurs qui sortent du circuit des voyagistes, à ceux qui ne viennent pas consulter dans les centres de vaccination internationale et corriger les défauts d'information, en particulier les informations contradictoires auxquelles ils peuvent accéder. Il faut donc une information grand public, notamment via l'utilisation des médias et d'Internet. Cela rejoint les propos de M. Daniel Bley. Les profils des voyageurs sont néanmoins très différents, ce qui impose une information individuelle et personnalisée. Les profils de voyageurs que nous sommes amenés à conseiller sont très nombreux, sachant que certains d'entre eux se combinent, ce qui fait toute la complexité de cette discipline.
Il faut également éduquer les patients potentiels que sont les voyageurs, dont la première « assurance-vie » réside dans la prise en compte de tous les symptômes qu'ils manifesteraient à leur retour et au cours des mois suivants. Ils doivent consulter le plus rapidement possible et évoquer leur voyage vis-à-vis des soignants qu'ils seraient amenés à consulter. Ils doivent aussi s'interroger sur la santé de leurs accompagnants. C'est à eux de frapper à la porte du système de santé car ce dernier ne viendra pas à eux.
Il faut prévenir la transmission, ce qui suppose d'informer et convaincre sur cette information. C'est la combinaison de l'information et de la conviction qui permettra d'augmenter l'observance des mesures préventives, laquelle assurera l'efficacité de la prévention.
Enfin, il s'agit de soigner les patients. Le médecin est la deuxième « assurance-vie » du patient après le patient lui-même. Le médecin doit savoir conduire l'interrogatoire du patient et de son entourage, savoir évoquer le ou les diagnostics éventuels, assurer un premier niveau de prise en charge et en référer, si besoin. Enfin, il doit savoir déclarer ou signaler, si nécessaire, selon la législation en vigueur. L'essentiel de la formation relève de la formation initiale du médecin mais beaucoup dépend de sa formation continue et il y aurait probablement un certain nombre de progrès à réaliser de ce point de vue.
En termes de morbidité, les pathologies des voyages les plus nombreuses sont les diarrhées, devant les affections respiratoires supérieures. Puis viennent les dermatoses, les fièvres et, depuis quelque temps, des pathologies non infectieuses plutôt secondaires.
En termes de mortalité, nous dénombrons un décès pour 100 000 personnes par mois de voyages. En cas d'opération humanitaire, ce taux est dix fois plus élevé avec un décès pour 10 000 personnes par mois d'exposition. Les décès ont environ 50 % de causes cardiovasculaires. Le reste se répartit entre les accidents de la voie publique, les noyades et les traumatismes et blessures. 1 % à 3 % de ces décès sont dus aux infections, le plus lourd tribut revenant au paludisme. Les causes de rapatriement sont souvent les mêmes que celles de la mortalité. Elles sont surtout de nature traumatique, cardiologique, vasculaire, neurologique et psychiatrique.
Toutes ces pathologies sont liées au type du voyage, aux destinations et aux conditions de séjour. C'est la raison pour laquelle il est essentiel de personnaliser les recommandations aux voyageurs.
M. François Commeinhes . - Certains acteurs ont une responsabilité particulière à l'égard des voyageurs. Tel est notamment le cas du Dr Vincent Feuillie, responsable du service de médecine passagers à Air France.
5. Dr Vincent Feuillie, responsable du Service médecine passagers, Air France - « Action des compagnies aériennes contre les maladies à vecteurs »
L'avion est en quelque sorte un vecteur un peu différent des moustiques. L'histoire de l'aviation est néanmoins liée aux maladies à vecteur. C'est en 1928 que l'inspection de la quarantaine de New York découvre, dans un Zeppelin, une dizaine de moustiques. Dès les années 1930, les autorités indiennes mettent en place des mesures de démoustication sur les vols arrivant en Inde.
Le Pr Delfraissy a rapidement évoqué le règlement sanitaire international. Les autorités internationales ont mis en place un certain nombre de mesures avec, en 2005, la révision du règlement sanitaire international, mis en application le 15 juin 2007.
Signé par 196 pays, ce règlement prévoit notamment des mesures de désinsectisation des aéronefs et des aéroports. Les articles 63 et 83 du règlement traitent de la fièvre jaune, du paludisme et de la peste. L'article 25 développe le contenu des insecticides devant être utilisés, en rappelant qu'ils ne doivent pas présenter d'inconfort pour les passagers et le personnel ni entraîner de détérioration de l'avion ou présenter des risques au feu. Le règlement impose aussi une déclaration générale d'aéronef qui figure dans tous les avions. Elle comporte notamment une partie « désinsectisation » (annexe 9).
Parmi les méthodes de pulvérisation appliquées figure la méthode « cales enlevées » ( « block away »). Elle est effectuée à la fermeture des portes, au moment du roulage, avant de décoller. Le personnel navigant traverse alors l'avion de bout en bout pour administrer de la deltaméthrine et maintenant de la perméthrine.
Une autre technique utilisée réside dans le traitement résiduel , mis en place par les Australiens et Néozélandais dans les années 1980. La plupart des grandes compagnies ont suivi. Cette méthode, adoptée par Air France pour tous ses vols long courrier, est réalisée tous les quarante-cinq jours. La cabine, sans passager à bord, est entièrement traitée, de même que la soute. Il s'agit d'une émulsion de perméthrine à 2 %. Pour nos vols entre la métropole et les Caraïbes, c'est le traitement résiduel qui est appliqué. Concernant nos vols régionaux entre Cayenne et Miami, c'est le traitement « cales enlevées » qui est appliqué.
Une autre méthode que nous n'utilisons pas, comme la plupart des autres compagnies, est la technique « avant vol et début de descente » . Dans l'heure qui précède l'arrivée des passagers, le personnel au sol effectue une administration d'insecticide. En début de descente, une nouvelle administration est effectuée.
En plus du traitement résiduel, nos équipages ont aussi à leur disposition des bombes d'insecticides au cas où ils trouveraient des insectes présents dans l'aéronef.
L'OMS a énoncé un certain nombre de recommandations relatives aux méthodes et aux produits utilisés. La nouvelle réglementation européenne sur les « biocides » nous impacte également. La déphéotrine est, par exemple, retirée du marché. La perméthrine va l'être dans peu de temps, ce qui représente pour nous un enjeu. Nous sommes en contact avec nos fournisseurs afin de trouver des produits alternatifs dans le respect de cette nouvelle réglementation et des recommandations de l'OMS.
6. M. Jean-Louis
Gély, directeur de la communication
et des relations
extérieures, Entente interdépartementale pour la
démoustication du littoral méditerranéen (EID
Méditerranée) - « Prolifération des moustiques
en ville : outils de prévention »
Comme cela a été souligné à plusieurs reprises, le moustique tigre, qui nous intéresse particulièrement en France métropolitaine, n'est pas seulement un vecteur : il représente une forte nuisance et, en métropole, il est d'abord perçu sous cet angle. Cela peut d'ailleurs conduire à se demander si la dichotomie entre ces deux caractéristiques (moustique vecteur/moustique nuisible) est toujours pertinente car elles peuvent se confondre. Le moustique tigre en est la parfaite illustration. Lorsque nous cherchons à instrumenter des outils permettant d'abaisser le seuil d'exposition des populations au moustique tigre, nous visons à la fois la réduction de la nuisance et l'abaissement du risque sanitaire via la réduction du risque de transmission vectorielle.
M. Daniel Bley soulignait que la perception du risque sanitaire semblait plus importante en métropole qu'en outre-mer, dans des contrées qui ne sont pas atteintes par les maladies vectorielles. En métropole, une distinction me paraît pertinente : celle entre les territoires qui ont une culture du moustique, avec la présence ancienne d'opérateurs de démoustication, et les territoires où cette culture n'est pas présente, en raison de l'absence de nécessité.
Dans les territoires couverts par des opérateurs de démoustication et ayant une culture du moustique, pour le public, un moustique est un moustique, quelles que soient son origine et son espèce. Le moustique tigre intervient comme un parasite, c'est-à-dire comme un intrus qui vient obérer le travail de contrôle de la nuisance effectué par les EID, et par l'EID Méditerranée en particulier, depuis plus d'un demi-siècle.
Partout où le moustique tigre est apparu, personne n'a su développer un outil insecticide, à la différence des moyens que l'on peut utiliser contre les moustiques issus des zones humides littorales, car 80 % des gîtes larvaires se trouvent chez l'habitant. Ils sont très souvent de très petite taille et sont aléatoires dans l'espace et dans le temps. Ils pullulent et ne peuvent être cartographiés ni traités par des larvicides. Ils ne peuvent pas non plus être traités de façon itérative à leur stade adulte car il existe un seul insecticide disponible contre les moustiques adultes en milieu urbain, la deltaméthrine. Qui plus est, cet insecticide a une rémanence courte, c'est-à-dire une persistance d'effet limitée dans le temps. Si nous voulions, par ce moyen, limiter la nuisance, il faudrait intervenir de manière très répétitive, presque partout et tout le temps, ce qui pourrait incommoder certaines personnes fragiles. Surtout, adresser une même substance de façon répétitive à de mêmes espèces risque de susciter un phénomène de résistance. Nous serions alors totalement démunis pour la lutte antivectorielle lorsque nous sont signalés des cas suspects ou a fortiori avérés de dengue, de chikungunya ou maintenant de Zika.
C'est la raison pour laquelle la prévention, les comportements adéquats, individuels et collectifs - ce qu'on appelle la « participation communautaire » - et tous les moyens de mobilisation sociale, au premier chef la communication, ont un poids particulier dans la lutte contre le moustique tigre, par rapport aux autres espèces de moustiques. Il faut prévenir, communiquer, mobiliser et faire participer. C'est toujours une lutte intégrée car il existe des moyens insecticides dans le domaine public et des pistes décrites notamment par mon collègue Christophe Lagneau, telles que l'autodissémination ou les barrières de pièges. Mais la mobilisation et la participation des communautés apparaissent néanmoins et resteront sans doute les composantes du moyen principal de lutte.
Il s'agit d'abord d'identifier les types d'habitats puis la multitude de gîtes larvaires associés. Outre l'habitat individuel, qui représente sans doute la principale problématique, il faut tenir compte de formes d'habitat plus denses telles que les campings, les voiries, les espaces publics non bâtis ou encore les cimetières. Pour chacune de ces situations, nous avons des publics cibles qu'il faut convaincre d'adopter les gestes que nous recommandons. Nous avons établi une stratégie opérationnelle de recommandations accessibles sur notre site : eid-med.org .
Les gestes préconisés incluent la vidange, le rangement, la couverture (pour la gestion des eaux domestiques), le curage (pour les gouttières, ponts, rigoles), le fait de jeter les saletés qui encombrent parfois nos espaces ouverts ou l'entretien des piscines.
Nous avons développé des messages et des supports autour de ces gestes recommandés. Le message diffusé jusqu'à présent, « Soyez secs avec les moustiques », appelle plutôt un comportement individuel qu'un comportement collectif. De plus, il ne s'agit pas seulement de supprimer les eaux puisque d'autres gestes doivent être adoptés dans toute une série de situations particulières. En outre, les eaux stagnantes - souvent sales - ne sont pas seules en cause puisque les eaux claires sont également aptes à enclencher le cycle biologique du moustique tigre une fois que ses oeufs sont au contact de l'eau.
Dans notre nouvelle campagne, qui vient d'être validée, nous misons sur le caractère collectif des actions à entreprendre, ce que reflète notre nouveau message, « Faisons équipe avant qu'il pique ». L'objectif est de priver le moustique d'eau, grâce à une pluralité de gestes pouvant permettre ce résultat. Il existe une série de supports associés pour différentes situations particulières (habitat collectif, campings, cimetières, collecteurs d'eau, etc.). Une check list récapitule les situations et les gestes à adopter. Une série de guidelines ont été rédigées, correspondant à des professions particulièrement concernées (gestionnaires de camping, professionnels du bâtiment, commerces à risque tels que métiers verts, garages, etc.) et à des gestes de protection personnelle. Nous avons aussi créé un site Web ( http://www.moustiquetigre.org ) et sommes présents sur Facebook . Des spots de format publicitaire ont été réalisés pour la télévision et la radio. Ils sont utilisables sur les antennes de télévision à condition de disposer des budgets nécessaires pour la réservation d'espaces. Ils sont actuellement proposés à toutes les communes afin d'être inclus dans le portail de leur site Internet.
L'aspect éducatif est également très important. Nous avons développé en liaison avec l'Éducation nationale un kit pédagogique qui s'adresse plus particulièrement aux élèves des collèges. Un kit de recherche larvaire, plus ludique, est plus adapté aux élèves du primaire. Un jeu de société a aussi été élaboré. Ces éléments sont proposés à l'Éducation nationale mais aussi aux communes, qui gèrent les temps d'activité périscolaires pour le primaire.
L'habitat individuel demeure la cible principale de nos dispositifs. Le maire de La Grande-Motte a évoqué certains dispositifs que nous allons déployer. Nous allons tester un système de lutte intégrée dans des communes pilotes afin de montrer aux communes que lorsqu'on fait converger tous les outils insecticides (traitements larvicides sur la voie publique), l'autodissémination - dont l'expérimentation débute - et tous les moyens de communication et d'éducation, cela marche. Les communes verront ainsi que cela vaut la peine de s'investir.
Pour obtenir la mobilisation des publics cibles directs, il faut passer par des publics relais. Les communes constituent des relais indispensables. Il en est de même des professionnels, à travers leurs fédérations, syndicats et offices. Le milieu associatif de proximité constitue aussi un public relais extrêmement important, de même que les médias. En relation avec les agences régionales de santé, nous travaillons aussi à destination de tous les publics cibles sanitaires et paramédicaux. Nous travaillons en convergence avec les agences régionales de santé.
La dichotomie entre nuisance et santé doit être dépassée, sur le plan opérationnel, afin de permettre une plus grande convergence opérationnelle entre les opérateurs entomologiques tels que les EID et le secteur de la santé. Cela rejoint des évolutions nécessaires de la gouvernance de la lutte antivectorielle au sens large, en incluant la prévention.
Aujourd'hui, la mobilisation des communes est encore faible ou plutôt inégale. Je le confirme, mis à part des communes qui sont très directement intéressées. Sète ou La Grande-Motte constituent, à cet égard, des contre-exemples puisqu'elles sont plus proactives que la moyenne. D'une façon générale, même lorsque les citoyens se plaignent de nuisances épidermiques, nous avons du mal à nous assurer partout de la mobilisation des communes, de celle de leurs personnels, afin qu'elles fassent elles-mêmes les gestes nécessaires dans leur patrimoine bâti public. Mais ça commence à venir.
Les opérateurs de démoustication sont de petits organismes qui ont été conçus pour traiter de façon prioritaire la nuisance des moustiques qui proviennent, chez nous, de zones humides littorales, ainsi que la nuisance des moustiques communs provenant de milieux urbains. Nous ne sommes pas des agences de communication disposant de ressources humaines nombreuses. Nous avons évoqué le porte-à-porte auprès de l'habitat individuel. Ce sont des choses que les communes ne doivent et ne peuvent faire que sous une sorte de maîtrise d'ouvrage et le conseil des EID, là où elles existent. Il faut donc convaincre les élus locaux du caractère indispensable de l'implication concrète des communes dans cette communication opérationnelle.
M. François Commeinhes - Merci, Monsieur le Directeur. En organisant cette audition, nous avions espéré la présence parmi nous de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, qui est malheureusement empêchée. Nous avons néanmoins l'honneur et le plaisir d'accueillir Mme Anne-Claire Amprou, directrice générale adjointe de la santé au ministère des affaires sociales et de la santé. Elle est également membre de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de la task force interministérielle Ébola mise en place par le Premier ministre en 2013.
7. Mme Anne-Claire Amprou, directrice générale adjointe de la santé, Ministère des affaires sociales et de la santé - « L'action du ministère des affaires sociales et de la santé dans le champ des maladies à transmission vectorielle »
La direction générale de la santé a une mission de prévention et de lutte contre les maladies vectorielles et une mission de gestion d'une épidémie telle que Zika et de coordination de l'ensemble des acteurs.
En ce qui concerne la politique de prévention et de lutte contre les maladies vectorielles , si la direction générale de la santé a un rôle d'élaboration de cette politique, elle a surtout un rôle de coordination de l'ensemble des acteurs intervenant dans le cadre de cette politique de prévention, pour la surveillance des moustiques - avec les conseils départementaux -, la surveillance humaine - en lien avec l'InVS, demain avec l'ANSP dont la direction générale de la santé assurera la tutelle -, la sensibilisation du public - notamment avec l'INPES - et le pilotage et l'action des agences régionales de santé au niveau territorial. Il existe d'autres acteurs qui interviennent et le rôle de la direction générale de la santé, en matière de prévention et de lutte antivectorielle, est de coordonner l'ensemble de ces acteurs.
L'action s'adapte au territoire. En métropole, l'action de la direction générale de la santé vise plutôt à anticiper et à préparer la société à l'extension de l'aire géographique du moustique tigre. Elle s'organise autour du plan antidissémination de la dengue et du chikungunya, qui date de 2006 et qui est réactualisé chaque année. Devant l'extension exponentielle de l'aire géographique d'installation des moustiques, l'actualisation de ce plan est à l'ordre du jour et devient pressante.
En matière de gestion d'une épidémie telle que Zika et de renfort des moyens de réponse, l'action de la direction générale de la santé et du ministère des affaires sociales et de la santé s'est déployée à plusieurs reprises, d'abord en 2013. Lors de l'épidémie en Polynésie française, à la demande du Haut-commissaire de la République en Polynésie française, la direction générale de la santé s'est mobilisée. 1 723 cas suspects avaient été dénombrés, pour un nombre total de cas estimé à plus de 30 000. Il s'agissait de la première épidémie documentée. Des études faites à partir de ces éléments documentés sont précieuses et nous ont permis d'anticiper un certain nombre d'éléments dans l'épidémie de Zika, notamment dans les départements français d'Amérique (DFA).
L'action de la direction générale de la santé visait aussi à coordonner l'ensemble des acteurs et à renforcer les moyens sur place, qu'il s'agisse de ceux de l'EPRUS, de l'InVS ou de l'Établissement français du sang.
Dès le mois de mai 2015 et la constatation des premiers cas de circulation du virus au Brésil, une demande a été faite pour évaluer le risque de propagation du virus dans les DFA. Le Haut Conseil de santé publique a été saisi sur la stratégie de surveillance épidémiologique et sur la prise en charge des formes graves, notamment neurologiques, qui devait être mise en place. C'est sur la base de l'avis rendu par le Haut Conseil de santé publique, en juillet 2005, que la direction générale de la santé a demandé aux agences régionales de santé des DFA d'élaborer un plan d'action. En septembre 2015, les premiers cas autochtones de Zika ont été identifiés dans les DFA. Nous avons alors mis en place un plan d'actions général coordonné par la DGS avec les agences régionales de santé. Ce plan général comportait plusieurs axes, notamment la lutte antivectorielle et le renforcement des capacités de surveillance et de diagnostic au niveau local dans les DFA. La direction générale de la santé a aussi accéléré l'inscription dans la nomenclature d'un test rapide de diagnostic Zika, à partir d'un kit commercial qui a obtenu le marquage CE en janvier 2016 après un avis en urgence de la Haute Autorité de santé. L'arrêté d'inscription en nomenclature a été signé par la ministre des affaires sociales et de la santé.
Un autre axe de réponse dans les DFA réside dans le renforcement de l'offre de soins , en personnel et en matériel. À ce titre, les professionnels de santé, notamment des réservistes de l'EPRUS, ont été envoyés dans les DFA (réanimateurs, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, infirmières), en plus du matériel envoyé dans ces territoires (respirateurs, échographes, moustiquaires). Au total, cinquante-huit réservistes ont été mobilisés, ce qui représente, avec le matériel envoyé, un budget de deux millions d'euros mobilisé pour la prise en charge médicale de l'épidémie Zika en DFA.
Le dernier axe, très important, porte sur l'organisation du suivi des femmes enceintes , puisque le risque de malformations foetales, pour ces dernières, constitue une spécificité du virus Zika. À ce titre, notamment après un certain nombre de recommandations, un suivi très rapproché des femmes enceintes a été mis en place avec, en particulier, une échographie mensuelle ainsi qu'une prise en charge spécifique en cas de suspicion d'infection.
La direction générale de la santé s'est également mobilisée en termes d'information et de communication , notamment avec le Conseil supérieur de l'audiovisuel. Elle a assuré une coordination entre le niveau national et le niveau international, notamment en participant aux réunions organisées par l'OMS et la Commission européenne.
En métropole, il s'est agi également d'anticiper, en mobilisant le système de santé, notamment les agences régionales de santé des établissements de santé pour la prise en charge des femmes enceintes de retour des zones à risque.
Il existe pour le ministère des affaires sociales et de la santé et, en particulier, pour la direction générale de la santé un enjeu immédiat concernant le suivi des femmes enceintes et la prise en charge médicale des nouveau-nés et nourrissons ayant présenté ou ayant pu présenter une infection par le virus Zika in utero ou présentant une infection congénitale à virus Zika. Un autre a trait à la préparation de la suite, notamment la gestion des périodes intercrises, afin d'éviter d'autres épidémies. Plusieurs axes ont été définis, notamment l'adaptation de la société, en métropole, avec l'élaboration d'une stratégie de mobilisation sociale qui doit s'appuyer et mobiliser l'ensemble des acteurs. Elle peut s'appuyer sur de nouveaux moyens d'information. Elle doit aussi prendre en compte la nécessité de développer un environnement favorable, notamment en matière d'aménagement de l'espace public. Cela renvoie à des axes du plan national santé-environnement, par exemple.
L'autre axe de cet enjeu global vise à rechercher les mesures de lutte de demain, ce qui renvoie à la recherche. Devant le risque de résistance, il faut trouver de nouvelles méthodes et de nouveaux moyens de lutte contre les moustiques de demain.
Enfin, dès lors que cela devient une problématique nationale, il est fondamental d'harmoniser les pratiques et les stratégies d'intervention. Le ministère des affaires sociales et de la santé a un rôle de coordination des acteurs à rappeler à cet égard.