EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. UN OUTIL INTÉRESSANT POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, UN CADRE LÉGISLATIF IMPARFAIT
L'article 51 a rencontré un véritable écho chez les professionnels de santé auxquels il offre la possibilité de mettre en oeuvre de nouvelle formes de prises en charge enrichissant les tâches de chacun des professionnels et améliorant la qualité de prise en charge du patient. Malgré l'implication des professionnels de santé qui élaborent et proposent des protocoles de coopération, l'application du dispositif s'avère décevante sur le terrain. Ainsi, quatre ans après le vote de la loi, aucun protocole n'est officiellement mis en oeuvre en Ile-de-France. La lenteur de la diffusion limite la capacité d'évaluation et donc potentiellement de généralisation des expériences les plus intéressantes.
Plusieurs facteurs expliquent cette situation. D'une part, les protocoles non encore mis en oeuvre en application des dispositions des articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du code de la santé publique sont le plus souvent déjà en place dans le cadre d'une expérimentation autorisée par les textes ou d'une évolution des pratiques professionnelles. La mise en place de protocoles de coopération au sens de la loi HPST peut dans ces cas apparaître comme la volonté de régulation d'un état de fait parfois ancien. Mais surtout, c'est la complexité pratique de la procédure de validation des protocoles de coopération qui est responsable du décalage important entre l'élaboration des projets par les professionnels de santé et leur reconnaissance officielle.
A. UN CADRE PERMETTANT AUX PROFESSIONNELS DE SANTÉ DE S'ENGAGER DANS DES FORMES DE PRISE EN CHARGE NOVATRICES
Avec près de quarante protocoles examinés ou en cours d'examen par la Haute Autorité de santé depuis l'entrée en application de la loi HPST, les coopérations paraissent avoir su mobiliser les professionnels de santé. Il paraît cependant important de voir dans quel cadre exact ces coopérations s'exercent et les résultats que l'on peut en espérer.
1. L'exercice collectif et les coopérations
La loi HPST a créé la notion de « coopération » entre professionnels de santé, définie comme « une démarche ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ».
• La coopération se distingue donc du simple exercice collectif aujourd'hui devenu majoritaire chez les médecins. Celui-ci est ancien et quotidien dans le travail des équipes soignantes, que ce soit à l'hôpital, au sein des centres de santé ou, de plus en plus, des maisons de santé pluridisciplinaires.
L'étude conduite par l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) sur l'impact du regroupement pluriprofessionnel sur l'offre de soins permet de catégoriser les différentes formes d'exercice collectif ou de regroupement, les termes étant équivalents.
« Le terme de regroupement, qui se définit par l'exercice dans un même lieu d'au moins deux professionnels de santé, recouvre des formes variées : monodisciplinaires (médecins d'une même discipline), pluridisciplinaires (médecins de disciplines différentes) et enfin pluriprofessionnelles, qui associent des médecins avec d'autres professionnels de santé, médicaux (...), paramédicaux (...), voire d'autres professions comme les secrétaires médicales.
Dans cette forme (...) l'exercice peut être libéral, notamment sous la dénomination de maison ou pôle de santé pluriprofessionnels.
L'exercice sera majoritairement salarié dans le cadre des centres de santé qui sont des structures de soins ambulatoires régies par l'Assurance maladie. »
• Le regroupement pluriprofessionnel n'entraîne pas nécessairement la coopération entre professionnels, mais peut se limiter à la simple coordination dans le cadre du projet médical commun. A l'inverse, la coopération au travers de protocoles n'implique pas nécessairement l'exercice regroupé ou collectif. Vos rapporteurs ont ainsi pu, lors de leur déplacement à Lille, prendre connaissance d'un protocole de soins de suite en cancérologie reposant sur les infirmières libérales.
Avant même la mise en place d'un dispositif spécifique par l'article 51 de la loi HPST, il existait déjà , sur une base interpersonnelle, une possibilité étendue de délégation d'acte entre le médecin et l'infirmier ou l'infirmière. L'article R. 4311-7 du code de la santé publique, issu du décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier dispose que : « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ». Si les actes pour lesquels la délégation est possible sont limitativement énumérés, leur nombre, quarante-deux, couvre l'essentiel des activités médicales.
Force est cependant de constater que ces délégations sont restées peu nombreuses et que c'est l'exercice collectif qui demeure par nature le cadre privilégié pour le développement des coopérations, que ce soit, ainsi que l'atteste l'expérience de terrain, de longue date en milieu hospitalier, ou dans le cadre des coopérations en médecine de ville au sein des centres et des maisons de santé. L'expérimentation, depuis 2010, des nouveaux modes de rémunération de l'exercice collectif pluriprofessionnel entend développer cette pratique au travers de la mise en place d'un forfait de coopération entre professionnels de santé (dit module 3) qui repose sur le transfert d'actes et d'activités médicales à des infirmières.
• Vos rapporteurs ont été
très tôt sensibilisés à l'
importance des
questions de sémantique
, singulièrement à la
différence entre délégation
et
transfert d'acte
. La définition la plus claire paraît
être celle proposée par le Pr Yvon Berland, selon lequel il n'y a
transfert d'acte que lorsque celui-ci figure dans le décret de
compétence d'une profession paramédicale et que les
professionnels qui en relèvent disposent de l'autonomie
décisionnelle pour pratiquer l'acte. Le terme de
délégation suppose pour sa part que l'acte n'appartient pas au
domaine propre du professionnel de santé paramédical qui
l'effectue, mais relève de la responsabilité d'un autre
professionnel. La Cour de cassation, dans plusieurs arrêts concordants
dont un arrêt du 26 juin 2001, a rappelé avec force que la
délégation entraîne nécessairement pour celui qui
délègue un devoir de surveillance, de contrôle et au besoin
d'assistance du délégué. L'absence de contrôle peut
ainsi être constitutive d'une faute caractérisée entrainant
une responsabilité pénale du fait de l'exposition du patient
à un risque d'une particulière gravité que le
professionnel ayant donné délégation ne pouvait
ignorer.
Face aux débats que suscite le choix des termes, vos rapporteurs ont pour leur part choisi d'utiliser le terme de coopération entre professionnels qui, utilisé depuis la loi HPST, a le mérite de ne pas préjuger du cadre réglementaire mais de viser uniquement les modalités d'organisation en vue de l'objectif de santé commun à l'ensemble des professionnels.
2. L'intérêt des coopérations entre professionnels de santé pour la prise en charge des patients
Depuis la publication de la loi HPST plus de quarante protocoles ont été examinés ou sont en cours d'examen par la HAS. Plus de vingt ont été autorisés par les ARS parfois dans plusieurs départements. Il y a donc une dynamique des coopérations qui permet d'entrevoir ce qu'il est possible d'en attendre. Contrairement à une idée généralement admise, les protocoles de coopérations entre professionnels de santé n'ont pas d'abord pour objectif de remédier aux difficultés posées par la démographie médicale . Si une nouvelle répartition des compétences entre médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux peut effectivement dégager des heures médicales, celles-ci ne sauraient véritablement compenser l'absence de professionnels dans les zones sous-dotées. Par ailleurs il sera erroné de réduire la question des coopérations à un débat entre médecins et autres professionnels de santé. La question de la répartition des actes se pose pour l'ensemble des professions de santé, quel que soit le niveau de formation initial requis.
L'analyse selon laquelle les coopérations permettraient aux professionnels de santé de se concentrer sur les tâches pour lesquelles leur qualifications sont les plus nécessaires en confiant à d'autres les tâches répétitives ne recouvre qu' une part de la réalité . Il ne peut s'agir d'un simple transfert d'un bloc d'activités chronophages. Celles-ci, qui concernent généralement des examens répétitifs ou un suivi, sont essentielles pour la prise en charge du patient et en lien étroit avec la détermination du diagnostic et la mise en place d'un traitement. Ainsi toute coopération suppose la mise en place de nouvelles procédures d'échange d'information et de prise de décision au sein de l'équipe. Par ailleurs, confier de nouvelles tâches à un professionnel de santé n'a de sens en termes de qualité des soins que si l'acte pourra être effectué dans de meilleures conditions, notamment de manière plus approfondie qu'il ne l'était auparavant. De plus, les coopérations dont vos rapporteurs ont pu prendre connaissance se limitent rarement à un simple changement des professionnels exerçant un acte, mais apportent des innovations en matière de prise en charge impliquant la création de nouveaux actes ou de nouvelles formes de prise en charge. Vos rapporteurs estiment donc que les coopérations ne sont en aucun cas simplement un moyen d'obtenir une meilleure allocation du temps médical, même si cela peut-être un de leurs objectifs.
L'apport principal des coopérations entre professionnels est double . Elles tendent à améliorer la qualité des soins dispensés en offrant une prise en charge plus adaptée aux besoins. Elles offrent à tous les professionnels de santé une perspective d'évolution de leur rôle en matière de soins, un enrichissement des tâches, susceptible de renforcer leur motivation et leurs perspectives de carrières. C'est donc d'abord une meilleure adaptation aux besoins des malades et une prise en compte des aspirations légitimes des professionnels qui souhaitent faire évoluer leur activité de soins qu'offrent les coopérations. Les perspectives ouvertes dépendent cependant de la capacité des administrations sanitaires à accompagner les projets, à les évaluer une fois mis en oeuvre, et surtout à généraliser les meilleures pratiques tant au niveau de la formation que dans l'exercice des équipes de terrain. Il convient donc de déterminer si ces conditions sont aujourd'hui réunies et, si tel n'est pas le cas, de proposer les adaptations nécessaires aux dispositifs existants.