2. Globaliser la tarification afin de prendre en compte le parcours de soins pour certaines pathologies
La tarification à l'activité en vigueur dans le secteur hospitalier est centrée sur le diagnostic principal d'un séjour et sur les actes et prestations effectués à cette occasion. Elle incite à ne réaliser que ce qui est inclus dans le GHS qui résulte plus ou moins directement d'une moyenne nationale de prise en charge. Elle n'est donc pas organisée autour du malade mais de sa maladie . En conséquence, elle relève plutôt d'une logique antinomique de celle d'un parcours de soins ou de santé.
Ainsi que le soulignait Christophe Jacquinet, président du collège des directeurs généraux d'ARS, lors de son audition, elle ne prend pas suffisamment en compte la complexité croissante des prises en charge liée au nombre de pathologies chroniques, au vieillissement des patients ainsi qu'au développement de la souffrance psychique et des pathologies psychiatriques.
Les exemples étrangers de bundled payment , c'est-à-dire d'application d'un paiement forfaitaire global pour l'ensemble d'un parcours de soins, peuvent apporter un éclairage. Le programme ProvenCare , développé par le groupe de santé Geisinger dans l'Etat de Pennsylvanie aux Etats-Unis, se fonde notamment sur la mise en place d'un paiement global allant de la prise en charge préopératoire à l'ensemble des soins liés aux complications susceptibles d'intervenir dans les quatre-vingt-dix jours suivant l'opération. Il a d'abord été mis en place en 2006 pour les pontages coronariens avant d'être progressivement étendu, notamment à la chirurgie bariatrique et aux angioplasties.
Une expérimentation pourrait être lancée dès à présent sur des pathologies lourdes mais dont la prise en charge est relativement encadrée, par exemple certains cancers ou les maladies cardio-vasculaires, afin de dégager une enveloppe de financement globale pour la prise en charge du patient, du diagnostic au traitement et aux soins postérieurs .
Les dernières négociations conventionnelles ont ouvert la voie à cette logique pour les soins de ville, que ce soit pour les médecins ou les pharmaciens avec des objectifs de santé publique et l'introduction d'une rémunération à la performance.
Cette évolution nécessaire pose, il est vrai, de redoutables questions pour un système cloisonné comme celui qui existe depuis fort longtemps en France. De manière anecdotique, le découpage de l'Ondam en différents sous-objectifs ville et établissements s'oppose, en l'état, à une telle réforme car le financement devrait naturellement aller à des acteurs dont les ressources dépendent aujourd'hui de plusieurs de ses compartiments. En outre, les modalités de répartition des crédits devraient être l'objet de longues négociations...
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Proposition Engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours » en identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation. |