DEUXIÈME PARTIE - QUELLES ÉVOLUTIONS DU MODÈLE ?
La dotation globale ou le prix de journée constituaient des modèles de financement qui assuraient certainement une grande stabilité pour les recettes des établissements de santé, mais qui présentaient sur le long terme des inconvénients majeurs , par exemple l'absence de toute incitation, comme de toute reconnaissance des efforts accomplis, la faiblesse des indicateurs d'activité, pourtant indispensables pour penser l'organisation des soins sur le territoire et l'invitation au conservatisme.
Ainsi, le budget global a certes permis de maîtriser l'évolution des dépenses mais d'une manière injuste et sans prise en compte pertinente des besoins de santé sur le territoire.
Un mode de financement alternatif a donc été mis en place à partir de 2004 sur la base d' une tarification à l'activité pour le MCO. Présenté aux acteurs hospitaliers comme devant nécessairement accroître les recettes tout en répondant à une exigence d'efficience, il devait permettre de payer « au juste coût » les actes et prestations réalisés. Malheureusement, ce qui devait rester un simple outil d'allocation des ressources a eu tendance à devenir un objectif en soi et à être sacralisé, « fétichisé », pour contourner les obstacles aux recompositions hospitalières.
Par ailleurs, les dépenses de l'assurance maladie s'inscrivent, désormais et en tout état de cause, dans une enveloppe fermée . Quels que soient les instruments et procédures utilisés, leur régulation macro-économique est, plus que jamais, nécessaire pour préserver la qualité du système français et alors même qu'en termes de dynamique, les dépenses de santé augmentent tendanciellement plus vite que les recettes publiques qui peuvent être dégagées.
Au total, le financement des établissements de santé doit rester lié à l'activité pour améliorer continûment la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge des patients, mais dans une mesure qui permette de couvrir plus fidèlement qu'aujourd'hui les missions de service public et les coûts fixes . Huit ans après le début de son introduction et quatre ans après son application à 100 %, le modèle doit être adapté pour trouver un équilibre plus juste et redonner confiance aux acteurs de santé . Comme le disait symboliquement un médecin DIM durant la visite d'un établissement par la mission, « la science du codage ne doit pas remplacer la science médicale » .
I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES
A. REVOIR LE PÉRIMÈTRE DES DIFFÉRENTES SOURCES DE FINANCEMENT POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES COÛTS FIXES
1. Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées
S'appuyant sur des coûts moyens et le financement « tout compris » d'un séjour dans l'établissement 43 ( * ) , la T2A n'est pas adaptée pour toutes les activités et prises en charge.
Les activités soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients
Un certain nombre d'activités de soins comme les urgences, la chirurgie spécialisée, le traitement du cancer ou l'obstétrique sont encadrées par des normes réglementaires, notamment en termes de personnel, pour répondre à des exigences de qualité et de sécurité.
Or, le financement fondé sur une moyenne est antinomique d'une organisation des coûts « par paliers » : en dépassant un certain seuil 44 ( * ) , par exemple en nombre d'infirmières, un pôle pourra constater une augmentation de ses coûts nécessairement plus rapide que le résultat de son activité. Ce biais dans le modèle peut souvent être résolu dans la dynamique et dans la masse d'activité globale mais pose tout de même une question de principe avec des conséquences potentielles sur les choix des activités voire l'accès aux soins.
Les activités qui ne peuvent pas être « standardisées »
Certains services relèvent plus d'une logique « patient » que d'une approche par pathologie ou acte telle que fonctionne aujourd'hui la T2A. Il en est ainsi, par exemple, des services de réanimation 45 ( * ) , de soins intensifs 46 ( * ) ou de surveillance continue 47 ( * ) : la prise en charge y est multiforme et très différente entre chaque patient.
Autant il est probablement possible de modéliser la tarification d'un accouchement par voie basse sans complication, d'une appendicectomie, d'une cataracte ou d'un canal carpien, autant celle liée à la défaillance d'un ou plusieurs organes ne peut être homogénéisée et standardisée. La preuve en est que, aujourd'hui, le passage d'un patient en réanimation entraîne un financement soit par le GHS pour lequel la personne est entrée à l'hôpital, soit par un forfait lorsque la prise en charge n'était pas « prévisible ». Alors que les coûts de la prise en charge sont les mêmes pour l'établissement, que le patient relève ou non d'un GHS qui inclut un passage en réanimation, la tarification est sensiblement différente, ce qui en démontre l'inadéquation.
Cette dichotomie de financement, qui présente en outre l'inconvénient de rendre le système incompréhensible pour l'équipe soignante, montre bien le caractère « carrefour » des services de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue : à ce titre, ils ne devraient pas entrer entièrement dans une modalité de financement du type T2A.
Les activités où les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge
Depuis la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur une liste des actes et des prestations.
Un important travail de rénovation de la nomenclature a donc été engagé, alors qu'elle datait largement, sous réserve de quelques adaptations, du début des années 1970. Ce travail a abouti à l'adoption de la « classification commune des actes médicaux » (CCAM) qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. En revanche, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.
De ce fait, tant en ville qu'en établissement, les références de l'assurance maladie reflètent plus fidèlement les actes techniques que le temps médical . D'ailleurs, l'un des enjeux de la négociation en 2012 de la nouvelle convention médicale fut de mieux prendre en compte le temps passé par les médecins pour la prise en charge de certaines pathologies ou certains patients qui ne relèvent pas d'un acte technique : soins palliatifs, maladies chroniques...
La création d'une CCAM « clinique », remplaçant l'actuelle NGAP plutôt obsolète, constitue un objectif prioritaire de santé publique pour les années à venir, même si les difficultés de l'exercice ne doivent pas être sous-estimées.
Aujourd'hui, la T2A convient donc, de manière globale, à la chirurgie et à l'obstétrique mais assez difficilement à la médecine, qui est mal valorisée.
Les activités nécessaires pour des raisons sanitaires dans un bassin de population isolé ou peu dense
La T2A s'appuie nécessairement sur des coûts moyens, calculés d'une manière ou d'une autre. Or, cette logique ne peut correspondre au financement d'activités que la puissance publique estime nécessaires pour répondre aux besoins de santé publique mais qui se situent dans des bassins de population présentant certaines caractéristiques : une zone isolée et/ou dont la densité de population est faible présente nécessairement un bilan charges-produits dégradé par rapport à la moyenne et ne pourra donc jamais atteindre l'équilibre dans un système basé uniquement sur la T2A.
A partir du moment où une activité est jugée nécessaire dans un établissement pour répondre à un besoin sanitaire et assurer la continuité du service public, elle doit pouvoir être financée à son juste niveau, nonobstant les contraintes spécifiques de l'hôpital. Pour autant, un financement spécifique ne doit pas aboutir au maintien d'activités qui ne seraient pas justifiées de manière précise et argumentées en termes d'accès aux soins ; la qualité de prise en charge, par exemple en chirurgie et obstétrique, doit constituer un critère essentiel du maintien ou non d'une activité sur le territoire.
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Propositions Adopter une « CCAM clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé. Réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires, regroupant l'ensemble des partenaires sous l'égide de la Haute Autorité de santé pour définir, selon des critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever entièrement ou partiellement d'une logique de financement à l'acte ou au séjour. Pour les activités identifiées, faire évoluer le modèle de financement : - soit en sortant complètement de la logique des GHS pour aller vers un système plus forfaitaire. Il serait cependant nécessaire, à l'instar du financement des urgences, de conserver un lien avec l'activité afin d'éviter les écueils de la dotation globale ;
- soit préserver un financement par GHS mais avec
une dotation minimale de base décorrélée de
l'activité, représentative d'une part des coûts fixes de
l'activité. Cette solution présenterait l'avantage de limiter les
effets de seuil, de prendre en compte la diversité des patients pris en
charge et de préserver un lien étroit avec l'activité
constatée.
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* 43 A l'exclusion des honoraires du praticien dans les cliniques (établissements ex-OQN).
* 44 Par exemple, pour une unité d'obstétrique, nécessité d'une sage-femme présente en permanence lorsque l'unité assure moins de mille naissances par an ; au-delà, un poste temps plein par palier de deux cents naissances ; au-delà de deux mille cinq cents naissances par an, recrutement d'une sage-femme supplémentaire, ayant une fonction de surveillante du secteur pour coordonner les soins le jour.
* 45 Patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance (article R. 6123-33 du code de la santé publique).
* 46 Unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance (article D. 6124-104 du même code).
* 47 Prise en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique (article D. 6124-117 du code de la santé publique).