C. LA CONVERGENCE TARIFAIRE : UN OBJECTIF DISCUTABLE, UNE MISE EN OEUVRE QUI ATTEINT SES LIMITES
Avant la T2A, les secteurs ex-DG et ex-OQN relevaient de logiques de financement différentes, avec une dotation globale pour le premier, des forfaits de prestations encadrés par des objectifs quantifiés nationaux (OQN) pour le second.
De ces divergences a résulté la création de deux grilles tarifaires qui, on le verra, ne recoupent pas le même périmètre.
1. La convergence intrasectorielle : une étape achevée dont les ambiguïtés persistent
Au moment du passage à la T2A, les ressources « historiques » de la dotation globale ou des forfaits de prestation ne pouvaient naturellement correspondre, pour chaque établissement, aux tarifs nouveaux, ne serait-ce que du fait des disparités dans les activités pratiquées.
C'est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu d'appliquer aux tarifs des coefficients de transition, réduits progressivement pour permettre aux établissements de s'adapter. Ainsi, ceux qui étaient « surdotés » sous l'emprise de la dotation globale n'ont pas subi d'une année sur l'autre une perte de recettes insurmontable. Avant 2008, entrée en vigueur à 100 % de la T2A dans le secteur ex-DG, celui-ci a pu amortir le choc via la dotation annuelle complémentaire (Dac) plutôt que par des coefficients de transition.
Ce processus de convergence intrasectorielle, permettant d'appliquer les mêmes tarifs à tous les établissements d'un même secteur 19 ( * ) , a été achevé en 2011 avec un an d'avance sur ce que prévoyait la loi.
Globalement neutre pour les finances sociales, la convergence intrasectorielle a conduit à des transferts de recettes non négligeables entre établissements.
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Redistribution de recettes |
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(en millions d'euros) |
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Recettes redistribuées 2011 |
Recettes redistribuées 2005-2011 |
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Secteur ex-DG |
121 |
1 200 |
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Secteur ex-OQN |
19,5 |
157 |
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Source : rapport au Parlement sur la convergence tarifaire pour l'année 2011 |
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En 2011, les hôpitaux du service de santé des armées et les établissements de santé de Guyane, passés à la T2A plus tardivement (respectivement en 2009 et 2010), bénéficiaient encore de coefficients de transition. Etant directement soumis à un financement 100 % T2A, ils se sont vu appliquer dès le départ les coefficients de transition, sans le passage préalable par la dotation annuelle complémentaire.
La Cour des comptes a estimé que cette convergence pouvait, à certains égards, être en « trompe-l'oeil » car les établissements contributeurs nets ont cherché à compenser les pertes de recettes par une augmentation des ressources non tarifaires, par exemple au travers des tarifs journaliers de prestations (TJP), sans que la tutelle n'intervienne.
Les coefficients géographiques utilisés dans six régions (Corse, Guadeloupe, Guyane, Ile-de-France, Martinique, La Réunion) contribuent également à fausser en partie le processus de convergence intrasectorielle. Dès 2006, la Cour des comptes a souligné que leur fixation était particulièrement approximative. Leur mode de calcul n'a pas évolué depuis lors. On peut relever à cet égard qu'aucun des rapports transmis chaque année au Parlement sur la tarification à l'activité ne fournit de données précises sur le montant de ces majorations forfaitaires ou sur la manière dont elles sont déterminées. En 2009, la Cour estimait que les sommes en jeu étaient loin d'être négligeables (640 millions d'euros en 2007), l'AP-HP devant certainement représenter la très grande part de ce montant.
* 19 Sous réserve des coefficients géographiques applicables dans certaines régions.