B. UNE MOBILISATION ACCRUE DES RECETTES
Continuer à traquer les niches sociales et les diverses exemptions qui réduisent l'assiette sociale est une nécessité.
Cela étant, comme votre rapporteur général l'a déjà affirmé à de nombreuses reprises et comme le dit avec force la Cour des comptes, cela ne sera pas suffisant et il conviendra inévitablement à échéance rapprochée de mobiliser de nouvelles recettes.
1. Poursuivre la réduction des niches sociales
Ainsi que l'indique la Cour des comptes dans son rapport sur les perspectives des finances publiques, plusieurs mesures peuvent être envisagées et elle suggère même de réduire de 10 milliards le coût de ces niches en retenant notamment les mesures suivantes :
- la révision du seuil d'exonération des indemnités de rupture des contrats de travail qui pourrait se traduire par un gain de l'ordre de 3 milliards et une hausse complémentaire des prélèvements sociaux sur les retraites chapeau pour un gain d'environ un milliard ;
- la mobilisation des aides publiques au financement de la couverture maladie complémentaires qui représente 4,3 milliards en y incluant les dépenses fiscales des contrats collectifs, qui sont coûteuses et posent des problèmes d'équité.
2. Mobiliser de nouvelles recettes
Dans son rapport, la Cour des comptes évoque deux pistes d'augmentation de recettes :
- le relèvement du forfait social à 19 % qui accroîtrait d'environ 4 milliards les ressources du régime général. L'extension de son assiette pourrait en outre rapporter un milliard supplémentaire ;
- l'alignement du taux maximal de la CSG sur les retraites, qui est de 6,6 % actuellement, sur le taux de droit commun, soit 7,5 %, qui rapporterait de l'ordre d'un milliard.
Dans ses précédents rapports, votre commission a elle aussi évoqué plusieurs pistes qui restent d'actualité , comme le développement des taxes comportementales, en particulier sur les produits dits de « grignotage » gras, sucrés, salés qui ne sont pas de première nécessité ou encore sur certains alcools.
C. UNE GRANDE RÉFORME À RÉUSSIR : LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE
L'une des dernières grandes réformes de la législature aura pour objet d'améliorer les conditions de prise en charge de la perte d'autonomie tout en recherchant les moyens d'assurer un financement pérenne de cette prise en charge.
Le Sénat s'est investi très tôt dans la préparation de cette réforme et plusieurs des orientations qu'il a défendues ont été au coeur des débats récents.
1. Rappel des principales propositions du Sénat
Dès 2007, aussitôt après l'annonce par le Président de la République de son souhait d'engager une réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées , le Sénat a créé sur ce thème une mission commune d'information, composée de membres des commissions des affaires sociales et des finances, présidée par Philippe Marini et dont le rapporteur était votre rapporteur général. Son rapport d'étape 1 ( * ) , publié en juillet 2008, a dressé un panorama complet des enjeux humains, organisationnels et financiers de la construction du cinquième risque et a esquissé de nombreuses pistes de réformes.
En février dernier, la mission a mis fin à ses travaux en publiant un nouveau rapport actualisant ses propositions de 2008.
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Les propositions finales de la mission du Sénat sur la création du cinquième risque et la prise en charge de la dépendance Orientations liminaires Retenir le principe d'une organisation et d'un financement de la prise en charge de la perte d'autonomie reposant sur l' articulation de la solidarité nationale et de la prévoyance individuelle Distinguer compensation du handicap et prise en charge de la dépendance des personnes âgées, qui reposent sur des logiques différentes Renforcer la démarche de prévention de la perte d'autonomie Identifier, par des actions de dépistage et d'évaluation, les personnes dites « fragiles » ou « pré-fragiles » , susceptibles d'entrer en dépendance Former à la prévention l'ensemble des intervenants auprès des personnes âgées Maintenir le Gir 4 dans le dispositif de l'Apa pour prévenir une aggravation plus rapide de la perte d'autonomie et un basculement vers les Gir 1 à 3 Améliorer l'évaluation des besoins et la solvabilisation des personnes âgées dépendantes maintenues à domicile Fiabiliser la grille Aggir afin de permettre une évaluation plus objective de la perte d'autonomie et de mieux prendre en compte les maladies d'Alzheimer et apparentées Harmoniser les processus d'instruction, de décision et de contrôle de l'Apa Relever les plafonds d'aide de façon ciblée et permettre une revalorisation des plans d'aide Solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert à l'entrée en dépendance entre une Apa à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la fraction du patrimoine dépassant un seuil déterminé, à fixer entre 150 000 euros et 200 000 euros Simplifier le régime de création des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) en supprimant la procédure d'autorisation au profit de l'agrément qualité Maîtriser le reste à charge des familles et assurer une dépense plus efficace en établissement Mettre en oeuvre sans attendre davantage la réforme de la tarification des Ehpad adoptée dès 2008 par le Parlement et dont le décret d'application est en attente de parution Basculer les dépenses d'animation-service social et une part accrue des charges d'agents de service du tarif hébergement vers le tarif dépendance ; reporter l'intégralité du financement des charges d'aides soignants sur le tarif soins afin d'alléger d'autant le tarif dépendance Etablir une échelle dégressive de versement de l'Apa en établissement Rendre la dépense de soins en établissement plus efficiente grâce à la reconversion de lits hospitaliers en lits d'établissements médicosociaux et à la mise en place de forfaits uniques couvrant l'ensemble des dépenses de soins ; mettre en place des référentiels de coûts d'hébergement et les rendre opposables, afin de garantir que la diminution du reste à charge bénéficiera bien aux personnes âgées et à leurs familles Rechercher de nouvelles recettes éventuelles en prenant en considération la situation globale des finances publiques Mesurer le gain qui pourrait être retiré de la mise en place d'une seconde « journée de solidarité » et/ou de l'extension de l'actuelle contribution solidarité autonomie aux non-salariés, ainsi que les difficultés que ces deux dispositifs pourraient soulever Replacer la question de l' alignement du taux de CSG des retraités sur celui des actifs dans une réflexion plus globale sur la rationalisation des dépenses fiscales en faveur des personnes âgées dépendantes Favoriser la généralisation de la couverture assurantielle sur une base volontaire Ecarter le recours à une assurance obligatoire qui soulèverait de nombreuses difficultés Mettre en oeuvre une aide publique pour l'assurance des personnes ayant les plus faibles revenus Développer un partenariat public-privé permettant une reconnaissance conjointe de l'état de dépendance par les administrations publiques et les assureurs, ainsi qu'un déclenchement commun des prestations ; créer, sous l'égide de la CNSA, une procédure de labellisation des contrats Mettre en oeuvre un plan d'information sur les moyens d'assurer le risque dépendance Utiliser les contrats complémentaires santé comme vecteur de la diffusion de la garantie dépendance Permettre aux personnes qui le souhaitent d'orienter une part des sommes souscrites en assurance vie vers une garantie dépendance et autoriser la déductibilité des cotisations dépendance versées sur un contrat adossé à un plan d'épargne retraite populaire (Perp) Aménager la gouvernance actuelle du système de prise en charge Renforcer l'information et le rôle du Parlement en lui permettant de se prononcer sur l'ensemble des dépenses et des recettes correspondant au risque « perte d'autonomie » Affirmer le principe de parité de financement de l'Apa entre l'Etat et les conseils généraux ; modifier les critères de péréquation pour la répartition de l'enveloppe d'Apa afin de garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements des crédits d'assurance maladie des Ehpad Améliorer la gouvernance de la CNSA (associer les assureurs aux réflexions sur la gestion du risque dépendance ; éviter le risque de disparition des plans d'aide à l'investissement de la caisse) |
2. Le débat national sur la dépendance
En février dernier, le Président de la République a lancé le débat national sur la dépendance. Quatre groupes de travail ont été créés à cette occasion, chargés de formuler des constats et des propositions sur les principaux enjeux de la réforme à venir :
- société et vieillissement ;
- enjeux démographiques et financiers de la dépendance ;
- accueil et accompagnement des personnes âgées ;
- stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées.
Les groupes de travail ont remis leurs rapports le 21 juin dernier. Ces travaux fournissent des indications utiles sur les efforts financiers qui devront être accomplis pour assurer dans de bonnes conditions la prise en charge des personnes en perte d'autonomie.
a) Les perspectives démographiques et financières en matière de dépendance
L'un des groupes de travail mis en place dans le cadre du débat national a consacré ses travaux aux enjeux démographiques et financiers de la dépendance.
Dans son rapport, le groupe constate que les perspectives d'évolution de la population des personnes âgées dépendantes résultent de deux types de facteurs : premièrement le vieillissement de la population, deuxièmement l'évolution des déterminants sanitaires et sociaux qui, à chaque âge, influent sur le risque de dépendance.
Les projections démographiques 2010 de l'Insee font apparaître une nette augmentation de la population de plus de quatre-vingts ans à l'horizon 2060, liée à la fois au vieillissement de la génération du baby-boom et à l'allongement de l'espérance de vie. Le profil d'évolution de la population de plus de quatre-vingts ans sur les cinquante prochaines années reflète fortement l'effet générationnel ; en particulier, cette population connaît une croissance rapide entre 2026 et 2054, liée à l'arrivée à cet âge des générations du baby-boom, nées entre 1946 et 1974.
En ce qui concerne les déterminations du risque de dépendance, le groupe a d'abord fait le constat qu'on ne disposait pas de tendance claire sur une période longue de l'évolution de la dépendance à chaque âge, ni d'une connaissance précise des différents déterminants de la dépendance et de leur évolution.
En prenant appui sur les dernières analyses statistiques de l'Ined, qui suggèrent un récent ralentissement de la progression de l'espérance de vie sans incapacité comparativement à l'espérance de vie et en tenant compte des incertitudes relatives à l'évolution de la maladie d'Alzheimer, le groupe de travail a retenu trois hypothèses globalement un peu moins optimistes que celles qui avaient été retenues lors des précédentes projections au début des années 2000 :
- une hypothèse pessimiste de stabilité des taux de dépendance modérée à chaque âge et de stabilité de la durée de vie passée en dépendance lourde ;
- une hypothèse optimiste de stabilité de la durée de vie passée en dépendance : dans cette hypothèse, les gains d'espérance de vie correspondent intégralement à des gains d'espérance de vie sans incapacité ;
- une hypothèse intermédiaire dite « neutre » où la part de l'espérance de vie sans incapacité dans l'espérance de vie à soixante-cinq ans reste stable .
La proportion de l'espérance de vie sans dépendance dans l'espérance de vie à soixante-cinq ans reste stable dans l'hypothèse centrale, à 85 % pour les femmes et 92 % pour les hommes, progresse de l'ordre de deux points entre 2010 et 2060 pour les femmes comme pour les hommes dans l'hypothèse optimiste et recule dans l'hypothèse pessimiste de l'ordre de deux points pour les femmes comme pour les hommes.
D'après le groupe de travail, qui a réalisé des projections à partir de données relatives à l'allocation personnalisée d'autonomie, dans l'hypothèse intermédiaire, le nombre de personnes âgées dépendantes en France métropolitaine serait multiplié par 1,4 entre 2010 et 2030 (de 1 150 000 à 1 550 000 personnes) et par deux entre 2010 et 2060 (de 1 150 000 à 2 300 000 personnes).
Les écarts entre les différentes hypothèses restent modérés jusqu'en 2030, puis s'accentuent jusqu'en 2060 : ainsi, dans l'hypothèse optimiste, la population de personnes âgées dépendantes en métropole serait de 1 400 000 en 2030 et de 1 850 000 en 2060 ; dans l'hypothèse pessimiste, elle atteindrait 1 700 000 en 2030 et 2 700 000 en 2060.
Projections de population de personnes
âgées dépendantes dans les trois hypothèses
d'évolution des taux de dépendance et dans le scénario
démographique central
(métropole)
Sur la base de ces trois hypothèses, le groupe de travail a ensuite construit des projections financières à l'horizon 2040.
Les projections financières des dépenses de dépendance, d'hébergement et de santé des personnes âgées dépendantes débouchent sur des augmentations modérées en part du Pib jusqu'en 2025, de l'ordre de 0,11 à 0,14 point de Pib en quinze ans pour la part publique, puis de 0,33 à 0,39 point de Pib entre 2025 et 2040, dans le scénario intermédiaire de population. L'évolution de la part à la charge des ménages dépend quant à elle fortement des modalités d'indexation.
b) Quelle couverture de la dépendance des personnes âgées ?
Pour le groupe de travail chargé de réfléchir aux modalités de couverture financière de la dépendance des personnes âgées, les surcoûts de la dépendance peuvent être estimés à près de 34 milliards d'euros ; ils sont couverts à environ 70 % par la puissance publique (24 milliards d'euros). La couverture de la dépendance apparaît par conséquent relativement importante en France.
Selon le groupe, au niveau individuel, l'étude des restes à charge révèle les éléments suivants :
- à domicile , il existe des différences très marquées de taux d'effort entre les Gir 1 et 2 et les Gir 4, au détriment des premiers ; par ailleurs, les dépenses exposées au-delà des plafonds de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) ne sont pas connues avec précision ;
- en établissement , le reste à charge moyen s'élevait en 2007 à 1 468 euros par mois, avec une dépense individuelle brute de 1 938 euros par mois, et une aide publique totale moyenne de 470 euros (soit un quart de la dépense) ; le reste à vivre des résidents apparaissait, en moyenne, globalement négatif (261 euros par mois).
Plusieurs éléments relevés par le groupe permettent toutefois d'affiner ce diagnostic :
- les personnes les plus modestes bénéficient d'un reste à vivre positif lorsqu'elles bénéficient de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ; au moins égal à 1 % du minimum vieillesse annuel (85 euros par mois) ;
- il conviendrait en toute rigueur de retirer du reste à charge en établissement les dépenses de « gîte et de couvert » , qui auraient de toute façon été exposées par la personne âgée quel que soit son lieu de vie et son niveau de dépendance ;
- enfin, la durée où le reste à vivre est négatif est, statistiquement, limitée dans le temps ; ainsi, pour une dépendance moyenne de deux ans, les besoins moyens de financement s'établissent en moyenne à 3 132 euros par an, soit 6 264 euros pour deux années.
Le groupe de travail a étudié trois scénarios d'évolution du système actuel de financement, qui correspondent à trois conceptions différentes de la solidarité nationale :
- une consolidation du système actuel ;
- un système où l'assurance maladie prendrait à sa charge les dépenses ;
- un système où l'assurance privée remplacerait à terme les dépenses d'Apa.
Quel que soit le scénario retenu, le groupe a souligné le besoin de réaliser des gains de productivité pour ne pas trop accroître, à l'avenir, les charges financières des familles et de la puissance publique . Ceux-ci doivent intervenir tant à domicile (meilleure organisation des offreurs, contrôle de l'Apa, télédéclaration etc.) qu'en établissement ; de même, une amélioration du parcours de soins devra être recherchée.
? Dans le premier scénario, plusieurs pistes visant à consolider le système actuel, de manière à le rendre plus juste et plus efficient, ont été examinées. Ce scénario est privilégié par une très grande majorité des membres du groupe.
A domicile, plusieurs pistes ont été étudiées, en particulier une augmentation des plafonds de l'Apa et une meilleure prise en compte de l'évolution du coût des facteurs dans le niveau des plafonds. Certains membres du groupe ont plaidé pour que l'Apa soit mieux ciblée et gérée de manière plus efficiente.
En établissement, différentes modalités de réduction du reste à charge - exclusives l'une de l'autre - ont été envisagées : modification du tarif d'hébergement, augmentation de l'allocation logement en Ehpad et en USLD (unité de soins de longue durée), institution d'une aide nouvelle à l'hébergement, réforme de la gestion du ticket modérateur de l'Apa en établissement, institution d'une aide unique couvrant l'hébergement et la dépendance, instauration d'un mécanisme de « bouclier dépendance »...
La piste d'une modification des sections tarifaires en établissement, qui aurait pour conséquence d'accroître la charge de l'assurance maladie de plusieurs milliards d'euros, et qui réduirait les restes à charge sans être ciblée sur les personnes les plus modestes, a été très débattue mais a été écartée par une majorité de membres du groupe.
En ce qui concerne le recours à l'assurance, le groupe de travail a écarté l'hypothèse du recours à une assurance obligatoire. Il privilégie la diffusion des assurances facultatives et le recours à l'épargne accumulée via l'assurance-vie. Il suggère en outre une régulation des contrats actuels par la puissance publique et la mise en place de mesures techniques, dont le respect par l'assureur se traduirait par l'attribution d'un label public de qualité.
En revanche, le groupe estime qu'un éventuel encouragement financier à la diffusion des contrats d'assurance dépendance pourrait être très coûteux pour les finances publiques.
Concernant les recettes , les membres du groupe ont passé en revue les principales pistes mentionnées dans le débat public sans cependant s'engager sur les recettes à retenir.
? Dans le deuxième scénario, le groupe a étudié un dispositif public de sécurité sociale, qui reposerait sur une assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition . Afin de se traduire par une amélioration de la situation des personnes âgées dépendantes, ce scénario repose sur une dépense publique supplémentaire d'au moins 10 milliards d'euros.
? Dans le troisième et dernier scénario, le groupe de travail a étudié un schéma d'assurance dépendance universelle au premier euro à partir d'une analyse de la politique adoptée à Singapour et d'éléments sur la transposition d'un schéma de ce type en France.
Ce modèle, qui se traduirait par l'institution d'une assurance universelle, obligatoire et en capitalisation, a la caractéristique de substituer à terme les primes d'assurance à la dépense publique d'Apa. Il se traduit toutefois à court terme par une dépense publique supplémentaire afin d'aider les ménages à souscrire à cette assurance.
c) Quelle appréhension du vieillissement par la société ?
Le groupe de travail chargé de formuler des orientations sur le thème « société et vieillissement » a énoncé cinq séries de propositions :
- faire du cadre de vie, de l'habitat et du logement un nouvel axe fort du bien vieillir chez soi
Il s'agit notamment de développer des habitats adaptables et adaptés au vieillissement et à la perte d'autonomie, intermédiaires entre le domicile et l'établissement. Pour faciliter le maintien à domicile, le groupe recommande l'adaptation des logements privés à la perte d'autonomie et propose à cette fin une augmentation du budget de l'Anah, une affectation volontariste et plus développée des fonds d'action sociale existants, des caisses vieillesse et un financement par les départements facilité par une modification de l'Apa ;
- développer la prévention
Pour le groupe de travail, aujourd'hui, « la représentation permanente et fataliste du vieillissement, couplée à l'absence de cadre national de référence pérenne réactualisé de la prévention, la dispersion des actions et des acteurs, la faible professionnalisation des opérateurs font de la prévention un axe « mou » des politiques publiques, dont ni les actions, ni les dimensions financières ni les résultats ne sont identifiés ».
Le groupe préconise de fédérer les actions par la mise en place d'un cadre stratégique national et des référentiels communs, de mieux cibler les actions de prévention sur les personnes qui en ont le plus besoin, d'engager des expérimentations, évaluées, avec des professionnels de santé, des établissements médico-sociaux ou des caisses de retraite.
Deux scénarios d'organisation des acteurs de la prévention au niveau territorial sont proposés, les ARS étant, dans les deux cas, les chefs de file des schémas de prévention territoriaux, articulé avec les départements et les communes : l'un voit les caisses vieillesse devenir des acteurs de premier plan dans ce domaine, en articulation étroite avec les ARS (à l'instar du modèle de contractualisation mis en place avec les caisses d'assurance maladie), sans financement supplémentaire, grâce au redéploiement volontariste de leur action sociale et au développement des partenariats entre les différents régimes, l'autre donne ce rôle aux départements sous réserve que de nouveaux moyens leur soient affectés soit par transfert des fonds d'action sociale des caisses vieillesse soit par affectation de moyens supplémentaires ;
- améliorer la coordination autour des personnes et de leurs familles
Le groupe a constaté que la dispersion actuelle des actions emporte pour la collectivité une moindre optimisation de ses efforts par le recours aux formules de prise en charge les plus coûteuses en dépit des dispositifs de coordination empilés depuis trente ans.
Il propose de créer une sorte de « guichet unique » pour les personnes âgées et leurs familles. La fonction de coordination pourrait être confiée aux ARS ou, plus vraisemblablement aux départements. La mise en place de cette mission exige des moyens évalués à 135 millions d'euros ;
- reconnaître le rôle des aidants et des soutiens organisés par le département
Le groupe propose que l'information et le soutien des aidants par des dispositifs adaptés (formation, aides au répit) soient reconnus comme une fonction confiée au département et organisée par cette collectivité. La fonction d'aidant doit être facilitée, notamment en matière d'articulation avec la vie professionnelle ;
- expérimenter les nouvelles voies d'une politique du bien vieillir
Pour mettre en place les évolutions préconisées, le groupe suggère la définition d'une feuille de route (calendrier, objectifs) et d'une organisation en mode projet au niveau ministériel pour tenir les démarches expérimentables des nombreux dossiers et en tirer des conclusions pérennes.
Le mode de gouvernance devra être adapté aux problématiques émergentes. En matière de logement et d'urbanisme, le niveau central interministériel ou régional doit être animateur et facilitateur des échanges d'expériences de terrain. En matière de tarification expérimentale des soins et des soutiens aux personnes âgées dépendantes, le niveau central devrait se positionner en pilote réactif aux propositions de terrain des ARS.
d) Quel accompagnement pour les personnes âgées en perte d'autonomie ?
Le groupe de travail chargé de réfléchir à l'accueil et à l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie a organisé ses travaux autour de quatre thèmes :
- l'état des lieux de l'offre de services tant à domicile qu'en institution et les propositions recueillies pour organiser et améliorer cette offre
L'aide à domicile apparaît aujourd'hui comme un secteur complexe à réguler, en raison de la diversité des financements et des régimes juridiques applicables. C'est un secteur qui, alors qu'il est en forte croissance, connaît des difficultés de structuration, de régulation et de financement. L'offre d'hébergement en institution, davantage structurée, s'est quant à elle améliorée en termes de volume et de qualité de prise en charge sous l'impulsion de politiques publiques volontaristes. Les derniers plans pluriannuels ont ainsi permis, entre 2007 et 2010, la création de 41 000 places nouvelles et la médicalisation de première génération de 99 % des places d'Ehpad. L'offre en établissement est centrée sur les Ehpad, laissant de côté l'hébergement intermédiaire entre le domicile et la maison de retraite ainsi que les structures de répit, très importantes pour les aidants, que sont les accueils de jour et l'hébergement temporaire.
L'offre en hébergement semble satisfaisante quantitativement mais elle doit être mieux répartie territorialement. Il est donc préconisé d'une part, de favoriser l'offre d'hébergement intermédiaire et des structures de répit, d'autre part, de remplacer la logique « descendante » actuelle définissant les besoins depuis le niveau central par une logique « ascendante » qui s'appuierait sur les expertises locales des ARS et des conseils généraux.
La définition des besoins et sa régulation territoriale doivent être basées sur les futurs schémas régionaux d'organisation sociale et médico-sociale et prendre en compte, territoire par territoire, tous les aspects de l'offre : répartition domicile/établissement, gamme de l'offre d'hébergement, articulation de l'offre sanitaire et médico-sociale, critères sociodémographiques de la population âgée... Elle devra prendre en compte également l'évolution probable de la répartition actuelle entre le maintien à domicile et l'institutionnalisation de 60 % à 40 % qui peut sans doute encore évoluer vers un équilibre comme en Allemagne de 70 % à 30 % ;
- le parcours coordonné de la personne âgée en perte d'autonomie
Le groupe met en avant la nécessité d'un parcours fluide, sans rupture de prise en charge, avec des passages facilités du maintien à domicile à l'institution, ainsi qu'entre les différents types d'hébergement et entre les secteurs sanitaire et médico-social. Il insiste donc sur la nécessité de la coordination de tous les acteurs par la mise en place d'une instance dédiée ou par une mise en réseau intégrée des intervenants.
- qualité et métiers de la dépendance
Pour rendre plus lisible le dispositif de prise en charge, le groupe de travail propose la mise en place de référentiels de coûts et de qualité, qui seraient rendus publics. Il estime que l'amélioration de la qualité repose également sur un taux d'encadrement accru, la professionnalisation des intervenants et des formatons enrichies ;
- tarification, coût et reste à charge
Pour limiter le reste à charge des personnes âgées et de leurs familles, le groupe propose de mieux solvabiliser la dépense d'hébergement par une refonte tarifaire consistant à basculer certains coûts (dépenses d'animations, dépenses d'aide-soignant et d'aide médico-psychologique...) de la section hébergement sur les sections dépendance et soins. Le groupe relève que certains offreurs réfléchissent aux moyens de diminuer les coûts par une plus grande aide publique à l'investissement, une standardisation de la construction et des efforts à la rationalisation et l'organisation interne des Ehpad.
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Votre rapporteur général constate qu'un grand nombre des orientations préconisées par la mission commune d'information du Sénat ont été confortées par le débat national sur la dépendance, en particulier en ce qui concerne la consolidation du système actuel de financement, le refus de mettre en oeuvre une assurance obligatoire ou les moyens de limiter le reste à charge des familles.
Le débat qui s'ouvrira à l'automne sur la prise en charge de la perte d'autonomie sera crucial. Il devra non seulement permettre d'améliorer la prise en charge des personnes dépendantes et de limiter le reste à charge, mais également tracer des perspectives permettant d'assurer de manière pérenne le financement de la perte d'autonomie.
* 1 « Construire le cinquième risque », rapport n° 447, (2007-2008).