En attendant la convergence tarifaire...

B. UNE MÉTHODOLOGIE QUI SE PRÉCISE LENTEMENT

A la suite de l'inscription dans la loi du processus de convergence tarifaire, une méthodologie pour parvenir à cet objectif a très progressivement émergé, même si des incertitudes subsistent sur le résultat attendu à la fin du processus de convergence. De nombreuses études ont été lancées ou devront l'être afin d'identifier précisément les différences de charges susceptibles de justifier le maintien d'éventuels écarts tarifaires.

1. Les incertitudes méthodologiques

A la suite de l'inscription dans la loi du processus de convergence tarifaire, le ministre de la Santé a confié à l'Inspection générale des affaires sociales) la réalisation d'une étude sur cette question. Le rapport de l'Igas ^{1 ( * )} a constitué le fondement de la plupart des actions entreprises depuis lors. Ce rapport, rendu public en janvier 2006, contenait d'importantes recommandations sur les moyens de mettre en oeuvre la convergence.

Ce rapport proposait en particulier la réalisation de seize études destinées à mesurer les écarts de coûts justifiés par la nature différente des charges assumées par chacun des secteurs. Il préconisait d'orienter la convergence vers les tarifs des établissements privés, considérés comme les plus efficients.

A la suite de la publication de ce rapport, la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos) a entrepris des travaux destinés à faire en sorte que la convergence puisse s'exercer à champs de charges couvertes identiques. Comme le montre le tableau suivant, les périmètres de charges couvertes par les tarifs des établissements publics et privés ne sont pas identiques.

Comparaison des périmètres de charges couvertes par les tarifs
Secteur public		Secteur privé
Hors tarif	Inclus dans tarif	Inclus dans tarif	Hors tarif
	Rémunérations personnels médicaux, y compris charges sociales		Honoraires médecins Exonération des charges sociales en secteur I
	Rémunération personnels non médicaux	Rémunérations personnels non médicaux
Liste en sus médicaments/dispositifs médicaux implantables	Fournitures médicales, médicaments/dispositifs médicaux (hors listes)	Fournitures médicales, médicaments/dispositifs médicaux (hors listes)	Liste en sus médicaments/dispositifs médicaux implantables
	Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles		Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles
	Charges logistiques, hôtelières et générales	Charges logistiques, hôtelières et générales

Bien que ces écarts de champs soient connus depuis l'origine du processus de convergence, aucune solution n'a encore été proposée pour rendre parfaitement comparables les tarifs des établissements.

Ainsi, la table ronde organisée par la Mecss a montré que la question des honoraires médicaux dans le secteur privé revêt une grande importance dans le processus de convergence sans que des propositions destinées à prendre en compte ces honoraires de façon à déterminer un tarif « tout compris » aient pour l'instant été formulées.

Il est vrai que la question des honoraires médicaux soulève d'importantes difficultés techniques comme l'a relevé Martine Aoustin, directrice de la mission T2A du ministère de la santé : « La question du tarif unique pose fondamentalement celle de la prise en compte des honoraires, ce qui introduit une complexité technique aiguë dans le processus de convergence, car comment gérer, sur un tarif unique, une part « honoraire » et une part « clinique », ayant chacune leur logique propre ? Cela pose la question de la clé de répartition entre le médecin et l'établissement dans lequel il exerce, et incidemment du lien qui existe entre eux. Ces différents aspects doivent être abordés dès aujourd'hui, car ils sont au coeur de la problématique ».

Lors de son audition par la commission des affaires sociales ^{2 ( * )} sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), a relevé que la mise en place d'un secteur optionnel comportant des dépassements d'honoraires encadrés et plafonnés pourrait rendre plus simple la prise en compte des honoraires dans la détermination d'une future tarification commune à tous les établissements.

* ¹ Mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, janvier 2006.

* ² Audition du 28 octobre 2009.