LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES PAR LA DÉLÉGATION DE LA MECSS SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ AUX PAYS-BAS (25 - 27 MARS 2008)
* Mission économique française de La Haye (Mardi 25 mars - 14 heures)
Présentation générale de la sécurité sociale aux Pays-Bas (exposé de M. Lucien Verhoeven)
* Ministère de la santé (Mardi 25 mars - 15 heures 30)
Présentation du régime d'assurance maladie et des mécanismes de prise en charge des personnes dépendantes aux Pays-Bas (exposé de M. Van Maanen, secrétaire général du ministère de la santé)
* Ambassade de France (Mardi 25 mars - 20 heures)
Dîner de travail à la résidence de l'Ambassadeur de France, en présence de différentes personnalités, à l'invitation de Mme Françoise Maylié, chargée d'affaires a.i.
* Siège de l'association des assureurs néerlandais (Zeist - Mercredi 26 mars - matin)
M. Paul Habets, médecin de famille et vice-président de l'association nationale des médecins de famille - LHV (Mercredi 26 mars - 8 heures 30)
Fédération néerlandaise des patients - NPCF (Mercredi 26 mars - 9 heures 30)
M. Paul Van Rooij, responsable de l'association néerlandaise des compagnies d'assurance maladie - ZN (Mercredi 26 mars - 10 heures 30)
* Deuxième chambre du Parlement (Mercredi 26 mars - 13 heures)
Déjeuner de travail avec des membres de la commission santé, bien-être et sport
* Association des communes néerlandaises (VNG) (Delft - Mercredi 26 mars - 15 heures 30)
Exposé de M. Dick Rensen, adjoint au maire de Delft, responsable de l'application de la WMO (loi relative au soutien social [prise en charge du handicap et de la dépendance des personnes âgées])
* Hôpital Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp (Jeudi 27 mars - 9 heures 30)
Mme Gita Gallé, directrice de l'Association néerlandaise des hôpitaux
TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 15 juillet 2008 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a entendu la présentation du rapport d'information de MM. Alain Vasselle et Bernard Cazeau , établi au nom de la Mecss, sur le système de santé aux Pays-Bas.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué qu'une délégation de la Mecss s'est rendue aux Pays-Bas, du 25 au 27 mars dernier, afin d'y étudier la réforme de l'assurance maladie adoptée voici deux ans. Le système néerlandais se caractérise par l'existence d'un mode dual de prise en charge des dépenses de santé réparties entre les soins courants, d'une part, les soins de longue durée et la prise en charge de la perte d'autonomie, regroupés dans un même régime, d'autre part.
Confrontés, depuis plusieurs années, à un phénomène de listes d'attente de plus en plus longues, tant à l'hôpital qu'en médecine ambulatoire, les pouvoirs publics néerlandais ont modifié les règles de prise en charge des soins de santé courants. Entrée en vigueur le 1 er janvier 2006, la nouvelle législation a accordé une place prépondérante aux sociétés d'assurance dans la gestion du risque de santé, alors que le système était, jusque-là, à dominante publique.
La couverture maladie a ainsi été confiée à des entreprises privées, qui achètent les soins proposés à leurs assurés auprès des professionnels et des établissements de santé. La concurrence, qui est supposée s'établir entre ces entreprises et entre les différents prestataires de soins, doit permettre, à terme, des gains d'efficacité, ainsi qu'une meilleure maîtrise des coûts.
Ceci étant, l'activité des assureurs est encadrée par des garanties publiques fortes. La sélection des assurés, sous quelque forme que ce soit, est interdite par la loi : aucune distinction fondée sur le sexe, l'âge ou l'état de santé de la personne n'est possible. Chaque assuré doit payer une prime identique pour l'acquisition d'un contrat d'assurance « soins de santé » comportant les mêmes garanties.
Les pouvoirs publics ont également imposé un cahier des charges très précis pour la détermination du contenu des contrats, et notamment des prestations remboursables. Cette liste de prestations est classique, mais les soins optiques et dentaires relèvent d'un régime d'assurance complémentaire facultatif. Par ailleurs, tous les contrats doivent prévoir une franchise annuelle, qui peut aller de 150 à 500 euros suivant les formules, afin de responsabiliser les patients.
Le système est financé par les primes versées aux assureurs et trois mécanismes de solidarité viennent l'encadrer : tout d'abord, un système de péréquation pour couvrir les risques financiers encourus par les sociétés d'assurance prenant en charge les assurés ayant une santé fragile, afin d'éviter que les assureurs ne tentent de contourner l'interdiction d'écarter les patients en moins bonne santé ; ensuite, la prise en charge par l'Etat, sous forme de dotations versées aux assureurs, des primes pour les enfants de moins de dix-huit ans ; enfin, la création d'un dispositif d'aide à l'acquisition de la couverture de soins de santé réservé aux ménages déclarant des revenus annuels inférieurs à 30 000 euros, soit six millions de foyers néerlandais actuellement.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a présenté le bilan qui peut être tiré de cette réforme, qui avait reçu le soutien de la quasi-totalité des partis politiques.
Les associations de patients, favorables dès l'origine, considèrent que la liberté des malades dans le système de santé s'est accrue, permettant ainsi une meilleure prise en compte des demandes des assurés, et notamment la réduction des files d'attente constatées dans l'accès aux soins. Le point le plus sensible reste la difficulté à s'informer et à évaluer les garanties offertes par les assureurs. Les associations de patients s'inquiètent également de la mise en oeuvre par les assureurs de procédures de sélection déguisée, à travers le couplage de contrats de base avec des couvertures complémentaires, pour lesquelles des questionnaires médicaux peuvent être imposés en toute légalité aux assurés.
Du point de vue des assureurs, le bilan des deux premières années d'application de la réforme est plus mitigé car il fait apparaître un déficit de près de 900 millions d'euros dans leurs comptes. Deux motifs sont avancés pour expliquer cette situation : tout d'abord, la concurrence très dure que se sont livrée les assureurs pour conquérir des parts de marché et, en conséquence, l'instauration de primes nominales dont le montant est inférieur aux coûts réels ; ensuite, le fait que, dans un premier temps, les opérateurs n'ont procédé à aucune action de régulation de l'offre de soins et ont contracté avec l'ensemble des professionnels et des établissements de santé, sans exception. De ce fait, les assureurs devraient relever leurs primes et souhaiteraient pouvoir développer une politique plus sélective en matière de conventionnement avec les offreurs de soins dans les années à venir.
Les médecins, quant à eux, sont plutôt satisfaits par ce nouveau système, qui leur a procuré un revenu supérieur à celui dont ils bénéficiaient auparavant.
L'application de la réforme continue de faire l'objet d'une attention particulière des pouvoirs publics qui s'attachent à la qualité des soins depuis que le conseil néerlandais de la santé publique, chargé d'évaluer les politiques sanitaires, a considéré que les assureurs ne vérifient pas suffisamment la qualité des soins qu'ils achètent. Pour développer cette qualité, le conseil a recommandé un recours accru à des protocoles thérapeutiques opposables pour encadrer la pratique des professionnels de santé. De même, les pouvoirs publics surveillent attentivement les restructurations engagées par les sociétés d'assurance, pour ne pas réduire la concurrence entre les opérateurs. Enfin, ils doivent aussi résoudre le problème posé par les 250 000 personnes, soit 1,5 % de la population néerlandaise, qui, malgré l'obligation imposée par la loi, n'ont pas souscrit d'assurance « soins de santé ».
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué qu'à côté de ce régime d'assurance maladie, en grande partie libéralisé, un deuxième compartiment de dépenses médicales dites « extraordinaires » fonctionne selon ses propres règles. Créé en 1967, ce système assure la prise en charge des pathologies chroniques, ainsi que celle du handicap et de la dépendance des personnes âgées, dans leur globalité. Ce dispositif va au-delà de l'approche sanitaire et comprend une dimension sociale et médicosociale, puisqu'il recouvre également l'aide à domicile et l'assistance aux familles.
Cette branche de la protection sociale est financée par trois types de ressources : les cotisations, qui en constituent l'essentiel, des dotations de l'Etat, destinées à compenser le manque à gagner correspondant aux exonérations de cotisations, et un ticket modérateur versé par les assurés lors de l'exécution de la plupart des prestations. L'analyse des dépenses financées par cette branche de la protection sociale montre qu'au cours des dix dernières années, le volet assistance sociale et ménagère a représenté le poste le plus dynamique, avec des hausses annuelles comprises entre 8 % et 12 %. Cette évolution reflète la priorité accordée par les autorités sanitaires et sociales du pays au maintien à domicile le plus longtemps possible des malades chroniques et des personnes en perte d'autonomie.
Afin de parvenir à une meilleure maîtrise des coûts, les pouvoirs publics ont adopté, en 2006, une nouvelle législation relative au soutien social consistant à transférer aux communes les crédits et la responsabilité de toutes les prestations d'assistance sociale à caractère non médical. Ce transfert de charges a eu pour première conséquence une « démédicalisation » des interventions à domicile : pour contenir les coûts, les communes ont eu, en effet, tendance à recourir à des aides ménagères ou à des aides soignantes pour prendre en charge les actes de « nursing » auparavant assurés par des infirmières.
Ces réformes n'ont pourtant pas été suffisantes pour maintenir l'équilibre financier de la branche qui a connu un déficit en 2007. Pour répondre à cette dégradation des comptes, l'autorité néerlandaise des soins de santé a proposé de fondre, en totalité, les prestations délivrées au titre des soins « extraordinaires » soit dans les dispositifs d'aide sociale administrés par les communes, soit dans le système d'assurance maladie géré par les assureurs privés. Cette seconde solution constituerait le prolongement de la politique de libéralisation encadrée mise en oeuvre depuis deux ans pour les soins courants.
M. Nicolas About, président, a indiqué que lors de la réunion interparlementaire des Présidents de commissions des affaires sociales de l'Union européenne du 10 juillet dernier, son homologue néerlandais a exposé les mécanismes de prise en charge de soins les plus lourds mis en oeuvre dans son pays, d'où il ressortait que la dépendance y est traitée de manière organisée depuis plusieurs années. Cet exemple est intéressant au moment où la France se préoccupe d'instituer un cinquième risque de protection sociale, mais il montre aussi le coût de ce dispositif.
M. Paul Blanc a voulu connaître plus précisément les mécanismes de financement du dispositif de prise en charge des soins « extraordinaires », notamment les modalités de calcul et de prélèvement des cotisations sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé que les cotisations sont calculées en fonction des revenus de chaque assuré et prélevées par l'administration fiscale.
Mme Catherine Procaccia s'est interrogée sur le statut juridique des sociétés d'assurance intervenant sur le marché néerlandais de la santé et sur l'existence éventuelle de sociétés mutuelles.
M. Jean-Claude Etienne a fait observer qu'aux Pays-Bas, le dispositif de prise en charge des soins les plus lourds est déficitaire. Il a souhaité savoir si la situation est identique dans le secteur hospitalier et dans celui des soins de ville car il semblerait que le système néerlandais ait développé, depuis longtemps, l'hospitalisation à domicile, ce qui permet de réduire le coût des soins. Il a voulu savoir s'il existe, en définitive, un système européen de protection sociale qui ne connaisse pas de déséquilibre financier.
M. Nicolas About, président, a répondu que, d'après les débats tenus avec ses collègues parlementaires de l'Union européenne, le système maltais serait un des rares systèmes de protection sociale en situation d'équilibre, notamment grâce à un niveau élevé d'offre de soins.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé que les pouvoirs publics néerlandais ont mis en oeuvre ces réformes avec l'objectif d'optimiser les dépenses de santé et les ont fait précéder d'une importante restructuration de l'offre de soins, notamment dans le domaine hospitalier, puisque le nombre d'établissements a été réduit de moitié.
M. Nicolas About, président, a souligné que les négociations sur le conventionnement des professionnels de santé sont plus complexes lorsque l'offre de soins est réduite. Ce n'est qu'avec une démographie médicale d'un niveau plus élevé que les assureurs pourront réellement choisir les professionnels de santé auxquels seront adressés leurs assurés. L'exemple néerlandais démontre, par ailleurs, que les assureurs sont capables de négocier les coûts des soins en matière optique et dentaire.
M. Jean-Claude Etienne a résumé le système néerlandais à travers ses deux caractéristiques, assez rares en Europe : l'intervention de sociétés privées d'assurance pour la prise en charge des dépenses de santé dès le premier euro, d'une part, et un recours très développé à l'hospitalisation à domicile permettant le maintien des personnes âgées dans leur logement, d'autre part.
M. Nicolas About, président, a confirmé que les Pays-Bas ont effectivement un dispositif d'hospitalisation à domicile très développé, ainsi qu'un système de prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques qui ne repose pas sur l'internement. L'expérience montre toutefois les limites de ces pratiques, pour des raisons de santé publique mais aussi de sécurité publique.
La commission a alors adopté le rapport d'information .