B. UNE SITUATION FINANCIÈRE DIFFICILE
Malgré les transferts opérés vers les collectivités locales et les restrictions d'accès aux prestations, la situation financière de l' AWBZ continue de se dégrader.
1. Les modalités de gestion
a) Le financement
Cette branche de la protection sociale est financée par trois produits : les cotisations, la contribution de l'État et le ticket modérateur payé par les assurés .
* Les cotisations, qui représentent l'essentiel des ressources de l' AWBZ, sont assises sur les revenus (12 % sur un revenu plafonné à 31 122 euros, soit une contribution annuelle maximale de 3 735 euros) et perçues par l'administration fiscale comme pour les autres branches de la protection sociale. Les cotisations sont versées au fonds général des frais exceptionnels de maladie ( Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten - AFBZ ), un organisme géré par le collège pour les assurances soins de santé ( CVZ ).
* La dotation versée par l'Etat ( bijdrage in de kosten van de kortingen - BIKK ) est destinée à compenser à l'euro près le manque à gagner occasionné par les exonérations fiscales accordées depuis 2001.
Le versement de cette compensation, dont le montant s'est élevé à 4,6 milliards d'euros en 2007 (après 5,3 milliards en 2005 et 4,7 milliards d'euros en 2006), soit 20 % des recettes du fonds AFBZ , permet de faire face à l'augmentation régulière des dépenses mais accroît également la dépendance de la branche à l'égard des finances publiques.
* Enfin, dans le but de responsabiliser les assurés, un ticket modérateur est perçu sur la plupart des prestations délivrées au titre de l' AWBZ .
Ce ticket modérateur s'applique à tous les bénéficiaires âgés de plus de dix-huit ans. Son montant est calculé selon des modalités assez complexes. Plutôt qu'une participation déterminée au prorata de la dépense engagée, comme cela se pratique en France, les autorités néerlandaises ont mis en oeuvre un mécanisme qui prend en compte le revenu imposable du bénéficiaire des prestations, ses conditions d'hébergement (à domicile ou en établissement), mais également son âge (plus ou moins soixante-cinq ans) et sa situation familiale.
La nature des contrats d'assurance souscrits fait également varier les modalités de perception de ce ticket modérateur. Si le contrat est dit « en restitution », c'est-à-dire que l'assuré fait l'avance de frais avant de percevoir un remboursement de son assureur, le ticket modérateur est perçu au moment de la délivrance de la prestation. Si le contrat prévoit des prestations en nature délivrées par des prestataires désignés par l'assurance et directement rémunérés par l'assureur, ce dernier établira une facture du montant du ticket modérateur qui sera transmise à l'assuré 22 ( * ) .
Le montant des participations demandées aux assurés a connu également une augmentation substantielle (+ 13 %) entre 2003 et 2007.
b) Les opérateurs
Les prestations servies au titre de l' AWBZ sont diffusées auprès des bénéficiaires par différents types de canaux : les opérateurs publics, mais aussi les sociétés d'assurance auprès desquelles les assurés ont souscrit leurs contrats de couverture des soins courants. En effet, pour bénéficier de l' AWBZ , les Néerlandais doivent avoir préalablement contracté une assurance soins de santé prévue par la loi ZVW 23 ( * ) .
* La gestion publique des prestations est assurée par l'intermédiaire de bureaux régionaux. Ces derniers sont chargés de percevoir le ticket modérateur et de conclure des contrats avec les prestataires de soins . A cette fin, ces bureaux se voient attribuer une subvention versée par le collège pour les assurances soins de santé ( CVZ ) qui gère les cotisations perçues au titre de l' AWBZ dans le cadre du fonds général des frais exceptionnels de maladie ( AFBZ ), dont on a vu qu'il centralise les recettes du régime.
* Les sociétés d'assurance doivent favoriser l'accès de leurs assurés aux prestations. Leur activité est centrée sur la prise en charge des dépenses engagées au titre des séjours en établissements.
L'intégralité des dépenses engagées par les assureurs dans le cadre de l' AWBZ fait l'objet d'un remboursement à l'euro près par les autorités publiques gestionnaires de cette branche.
* En ce qui concerne le volet « aide au maintien à domicile » aujourd'hui géré par les communes (hors financement AWBZ donc), celles-ci peuvent, à l'instar des bureaux régionaux, conclure des contrats, sur appels d'offre, avec les prestataires de services. Elles peuvent également déléguer au bénéficiaire une enveloppe PGB (cf. supra ) en gestion directe.
2. Vers des réformes de fond ?
L'augmentation des dépenses du régime AWBZ a été très vive au cours des années 2003 à 2005, ce qui a conduit les autorités de tutelle à intervenir pour infléchir cette progression. La réduction des charges constatée à partir de 2006 illustre l'effet de la législation relative au périmètre des dépenses assurées par cette branche. Le transfert aux communes, à compter du 1 er juillet 2006, des compétences relatives aux prestations d'aide ménagère, explique la décrue constatée par rapport aux années précédentes.
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Tableau d'équilibre du financement des soins de longue durée (AWBZ) |
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(en millions d'euros) |
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2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
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Cotisations |
19 784 |
21 295 |
21 933 |
18 792 |
17 886 |
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Participation des assurés |
1 577 |
1 741 |
1 788 |
1 794 |
1 807 |
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Autres recettes |
48 |
48 |
60 |
41 |
24 |
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Total des produits |
21 409 |
23 084 |
23 781 |
20 627 |
19 717 |
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Frais de prise en charge |
18 825 |
19 636 |
20 414 |
18 751 |
18 223 |
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Frais de gestion |
320 |
316 |
319 |
209 |
208 |
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Autres |
1 140 |
1 320 |
1 422 |
1 503 |
1 702 |
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Total des charges |
20 285 |
21 272 |
22 155 |
20 463 |
20 133 |
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Soldes |
1 124 |
1 812 |
1 626 |
164 |
- 416 |
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Source : Ambassade de France aux Pays-Bas - Mission économique de La Haye |
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Les pouvoirs publics ont également procédé à une restructuration du réseau public gestionnaire de l'AWBZ. Le nombre de bureaux a ainsi été réduit, passant de soixante-dix à seize. Cette remise en ordre constituait pour une large part une réponse aux critiques émises par les associations de patients notamment, selon lesquelles les prestations versées au titre de l' AWBZ seraient exagérément amputées par les frais de gestion résultant de la multiplicité des intermédiaires. Sur ce terrain, la restructuration du réseau semble avoir produit des premiers résultats encourageants.
Ces réformes n'ont pourtant pas été suffisantes pour rétablir l'équilibre financier de la branche qui a connu une situation de déficit en 2007 , après avoir bénéficié d'excédents confortables au cours de la période récente. La dynamique d'évolution des charges demeure supérieure à celles des recettes, ce qui constitue un risque pour la pérennité du dispositif.
La dégradation de la situation financière impose aux autorités une nouvelle réflexion sur le périmètre de l' AWBZ . La prise en charge des soins psychiatriques a ainsi été transférée vers le régime de soins courants ( ZVW) , à compter du 1 er juillet 2007.
Consultée par le Gouvernement, l'autorité néerlandaise de soins de santé ( Nerderlandse Zorgautoriteit - NZa ) - qui est un peu l'équivalent de notre Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) - a proposé d'aller encore plus loin et de fondre en totalité les prestations délivrées au titre de l'AWBZ, soit dans les dispositifs d'aide sociale gérés par les communes, soit dans le système d'assurance maladie géré par les assureurs privés . Cette seconde solution ne constituerait que le prolongement de la politique engagée voici maintenant un peu plus de deux ans. La coalition de centre droit - centre gauche aujourd'hui au pouvoir semble cependant réticente à avancer dans cette direction.
Les interrogations restent fortes, en particulier, en ce qui concerne le caractère assurable du handicap et de la perte d'autonomie des personnes âgées. Le Gouvernement a renvoyé le sujet pour examen devant le Conseil économique et social. Au-delà de ces hésitations et à l'appui des propositions de la NZa, les associations de patients font valoir que la réunification du système permettrait de retrouver une gestion coordonnée de tous les intervenants auprès du malade ou de la personne en perte d'autonomie, alors que cette coordination a été perdue avec la loi WMO .
* 22 Il existe également un ticket modérateur sur les prestations transférées à la charge des communes (aide ménagère à domicile).
* 23 Se reporter à la deuxième partie du présent rapport.