C. LA RECHERCHE D'UNE PLUS GRANDE EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SANTÉ
La question de l'efficience du système d'assurance maladie a fait l'objet de débat dès les années quatre-vingt, essentiellement sous un angle financier. Les pouvoirs publics ont « estimé que les limites financières de l'Etat providence étaient atteintes, voire dépassées » . Les dépenses sociales ont alors été perçues comme une menace pour l'équilibre des finances publiques et pour la compétitivité de l'économie néerlandaise. 14 ( * )
Entre 1994 et 2000, la politique de régulation développée par le gouvernement s'est traduite par la suppression de places dans les établissements de santé et la réduction du nombre de médecins en activité. Le sentiment d'un rationnement des soins et l'accroissement de la durée d'attente pour accéder aux soins ont provoqué en réaction le mécontentement de la population.
De nouvelles mesures ont été rendues nécessaires pour enrayer la dégradation des comptes constatées au début des années 2000. C'est ainsi qu'une série de mesures « classiques » a été prise en 2004 : déremboursement de certaines prestations, réduction forfaitaire de 8 % des budgets hospitaliers, développement d'une politique en faveur du générique.
A la même période, les pouvoirs publics ont choisi de mettre en chantier une réforme structurelle susceptible de renforcer l'efficience des dépenses de santé et de résorber les difficultés rencontrées par la population. Le recours aux sociétés d'assurance constitue le premier volet de cette réforme. La modification des règles d'organisation de l'offre de soins le second.
1. L'impact de la réforme sur l'organisation du système de soins
En confiant un rôle majeur aux sociétés d'assurance, les pouvoirs publics ont souhaité que ces dernières s'impliquent dans l'organisation de l'offre de soins . A cet effet, elles se sont vu confier un rôle d'acheteur de soins dont les prérogatives essentielles sont leur capacité à sélectionner les prestataires auprès desquels leurs assurés peuvent se faire soigner et à négocier le tarif de ces prestations.
L'exercice de cette compétence doit permettre de renforcer l'efficience du système de santé et de réduire ses coûts de fonctionnement.
a) Sur les soins ambulatoires et du point de vue du patient
* Dans le système préexistant à la réforme entrée en vigueur le 1 er janvier 2006, les assurés rattachés au régime de couverture publique devaient s'inscrire auprès du médecin généraliste de leur quartier. Le recours au tiers-payant était généralisé et les patients n'avaient pas à faire d'avance de frais lorsqu'ils recevaient des soins.
Ce médecin généraliste, appelé médecin de famille, constituait la porte d'entrée pour accéder aux autres acteurs du système de santé (spécialistes, soins délivrés en établissements hospitaliers).
Les personnes assurées auprès des opérateurs privés (environ 35 % de la population) faisaient quant à elles l'avance de frais avant d'être remboursées par leurs assureurs.
Le basculement complet vers les assureurs n'a pas fondamentalement modifié cette logique puisque les assurés peuvent choisir, on l'a vu, de souscrire un contrat en nature, ce qui revient peu ou prou à maintenir la logique précédente d'accès aux soins telle qu'elle existait dans le secteur public.
Si les règles d'accès aux soins n'ont été que peu modifiées en pratique, de l'avis des acteurs du système de santé, cette mutation s'est traduite par une amélioration globale de la situation des médecins et des assurés .
* Les médecins avaient été les plus réticents à entrer dans la nouvelle organisation et ils avaient exprimé une vive défiance - en recourant à la grève - à l'égard des assureurs et des assurés, craignant que les uns et les autres ne leur dictent un exercice de leur art conforme aux intérêts financiers des acheteurs de soins, mais pas nécessairement aux exigences de santé publique. En pratique, ces craintes se sont révélées infondées.
Les conditions de rémunération des médecins généralistes ont en outre été aménagées dans le sens d'une incontestable revalorisation. Au pire, ils estiment eux-mêmes ne pas avoir été perdants à la réforme.
Avant 2006, chaque médecin concluait, en effet, un contrat de base avec les caisses publiques. Ce conventionnement était obligatoire. Un contrat distinct pouvait être conclu avec les assureurs privés.
Ils perçoivent dorénavant une indemnité annuelle par patient inscrit de 52 euros, un forfait de 9 euros pour chaque consultation 15 ( * ) et de 13,50 euros pour une visite à domicile, alors qu'auparavant ils percevaient 75 euros par an pour les assurés des caisses publiques inscrits auprès d'eux et 24 euros par consultation pour les assurés du privé. Cette nouvelle capitation a été négociée entre les représentants des assureurs et ceux des médecins sur le plan national et s'applique à l'ensemble de la profession.
Par ailleurs, les médecins généralistes sont incités financièrement à prendre en charge et à assurer le suivi des patients atteints de maladies chroniques grâce au versement de forfaits annuels majorés. Le but est d'empêcher une accélération de la dégradation de l'état du patient et des hospitalisations qui peuvent être prévenues par un accompagnement en amont.
Enfin, les médecins généralistes néerlandais pratiquent, plus que leurs collègues français, de petits actes opératoires en cabinet (pour lesquels ils sont bien sûr rémunérés). Les accouchements à domicile sont fréquents aux Pays-Bas (un sur deux, pratiqués par 10 % des médecins généralistes). Tous ces éléments, dont certains préexistaient à la réforme de 2006, concourent à garantir une certaine aisance financière aux professionnels de santé.
* Les associations de patients, qui ont sans doute été les plus ferventes dans le soutien apporté à la mise en oeuvre de la réforme, considèrent pour leur part que la liberté des patients dans le système de santé s'est accrue, permettant ainsi une meilleure prise en compte des demandes exprimées par les assurés . C'est la possibilité de choisir son mode de couverture santé, et les garanties afférentes, qui a pour effet d'accroître l'autonomie de l'assuré 16 ( * ) .
La réduction des files d'attente constatée dans l'accès aux soins constitue un deuxième motif de satisfaction pour les représentants des usagers.
Les associations de patients souhaitent toutefois que des aménagements soient apportés à la réforme et notamment l'introduction du PGB 17 ( * ) ou budget à la personne, sur le modèle de ce qui existe dans la branche consacrée à la prise en charge des soins les plus lourds, afin d'augmenter encore la liberté de choix dont dispose chaque assuré. Elles revendiquent l'accès à une information plus transparente sur le coût et la qualité des soins achetés par les assureurs aux prestataires.
Le point de friction le plus important du système reste, selon les associations, la difficulté des patients à s'informer et à évaluer les garanties offertes par les assureurs du fait de l'existence de plusieurs centaines de combinaisons possibles, en raison des différents niveaux de franchise, et de la multiplicité des offres commerciales développées par les assureurs qui couplent les contrats de base et les assurances complémentaires.
b) Sur les soins hospitaliers
Le système hospitalier néerlandais est organisé autour d'une centaine d'établissements hospitaliers généraux et de huit centres hospitaliers universitaires. Ces établissements sont des structures privés non lucratives créées à l'origine pour mener les actions caritatives des associations confessionnelles.
Ils doivent recevoir l'approbation du collège pour les assurances soins de santé ( CVZ ) pour être autorisés à fonctionner et à fournir des prestations pour le compte des deux régimes d'assurance santé existant aux Pays-Bas, l' AWBZ pour les soins les plus lourds et la ZVW pour les autres soins. Les hôpitaux doivent également être conventionnés auprès des assureurs privés afin de pouvoir accueillir leur clientèle.
L'activité de ces établissements s'inscrit dans un schéma régional d'organisation des soins dont les établissements doivent respecter les orientations.
Le secteur hospitalier a fait l'objet de plusieurs réformes au cours des dernières années portant à la fois sur la restructuration du réseau et sur les modalités de financement des établissements.
Les actions de restructuration menées au milieu des années quatre-vingt ont conduit à une réduction drastique du nombre d'établissements, leur nombre ayant été ramené de 200 à 94.
Les modalités de financement ont, elles aussi, connu une double évolution. La première réforme a porté sur les principes de calcul des ressources. Alors que depuis 1983, les établissements étaient financés sur la base d'un budget global prospectif négocié avec les représentants des caisses d'assurance maladie publique et des opérateurs privés, de nouvelles modalités de rémunération ont été mises en oeuvre depuis le 1 er janvier 2003 . Appelé Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) , ce système repose sur le principe d'une tarification à l'activité des actes réalisés au sein des établissements .
Une deuxième réforme a adapté ces modalités de tarification aux nouvelles règles de fonctionnement du système de soins. Désormais, une partie des tarifs, aussi appelée segment B, peut être négociée librement entre les assureurs privés et les établissements . Initialement fixée à 10 % du nombre des tarifs DBC, cette proportion a été portée à 20 % depuis le 1 er janvier 2005. La fixation des tarifs relève donc d'une logique mixte : une partie d'entre eux est établie unilatéralement par les autorités sanitaires, l'autre fait l'objet d'une négociation. Dans les faits, cette négociation se déroule entre l'association néerlandaise des hôpitaux, qui regroupe l'ensemble des établissements, et les trois principaux assureurs opérant sur le marché de la couverture santé.
Un budget supplémentaire est versé aux CHU afin de financer les activités de recherche et d'enseignement.
L'existence du segment B stimule l'adaptation de l'offre hospitalière, et notamment le développement de la chirurgie ambulatoire avec comme conséquence positive la résorption des files d'attentes constatée pour certaines interventions (cataracte, prothèses). Dans le même temps, les établissements doivent déployer une action importante de maîtrise des coûts qui peut les conduire à se spécialiser sur les activités les plus lucratives. Toutes les parties prenantes (hôpitaux, assureurs) souhaitent que la part du segment B soit progressivement portée à 70 %.
Une interrogation subsiste chez les hôpitaux sur les politiques d'investissement qui seront développées dans les années à venir puisque désormais ce poste budgétaire ne fait plus l'objet d'une dotation spécifique versée par l'Etat, mais doit être provisionné en fonction des recettes assises sur les tarifs.
Les représentants de la communauté hospitalière considèrent cependant que ce régime de financement est porteur d'une amélioration de la situation budgétaire des établissements, les négociations avec les assureurs s'étant traduites par l'apport de recettes supplémentaires.
Les assureurs et les associations de patients souhaitent maintenant développer des stratégies de sélection des établissements en fonction de la qualité des soins . Des mécanismes visant à contrôler les actes inutiles et le respect des protocoles de soins par les professionnels de santé devraient être progressivement déployés.
2. Un bilan qui suscite des interrogations
La délégation de la Mecss, qui a rencontré l'ensemble des partis politiques 18 ( * ) , les représentants des assureurs, les associations de patients et celles des médecins 19 ( * ) , a pu constater qu'une très large majorité des parties prenantes exprime un satisfecit global sur les conditions de transition entre l'ancien et le nouveau système et sur le fonctionnement des mécanismes mis en place. Toutefois, un consensus se dégage sur le fait que le dispositif actuel n'a pas encore produit tous ses effets en matière de régulation de l'offre de soins et qu'il reste potentiellement porteur de dérives au détriment de l'objectif de plus grande efficience des dépenses de santé.
a) Des résultats financiers médiocres
L'entrée en vigueur de la nouvelle législation a permis, ainsi que l'espéraient les promoteurs de la réforme, d'augmenter très sensiblement les sommes consacrées aux dépenses d'assurance maladie . Entre 2005 et 2006, ce sont ainsi près de 11 milliards d'euros supplémentaires qui ont été consacrés à la couverture du risque maladie, 90 % de ces crédits supplémentaires environ provenant de la prime nominale versée pour l'acquisition d'un contrat auprès d'une société d'assurance.
L'injection massive de nouvelles ressources dans un système qui était jusque-là manifestement sous-financé n'a pourtant pas suffi pour résorber le déficit apparu depuis 2004 , même si son montant s'est considérablement réduit.
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Tableau d'équilibre des dépenses d'assurance maladie (ZVW) |
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(en million d'euros) |
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2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
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Cotisations |
10 703 |
10 059 |
10 339 |
14 108 |
15 077 |
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Primes nominales |
2 907 |
2 517 |
1 813 |
9 045 |
10 136 |
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No-claim |
- |
- |
1 327 |
2 060 |
2 019 |
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Contribution de l'Etat |
2 653 |
3 013 |
2 933 |
1 864 |
1 858 |
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Autres recettes |
524 |
559 |
48 |
107 |
109 |
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Total des produits |
16 787 |
16 148 |
16 460 |
27 184 |
29 199 |
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Déclarations |
15 799 |
15 803 |
18 525 |
28 683 |
29 560 |
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Frais de gestion |
464 |
460 |
473 |
178 |
178 |
|
Autres |
511 |
545 |
635 |
254 |
226 |
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Total des charges |
16 774 |
16 808 |
19 633 |
29 115 |
29 964 |
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Solde |
13 |
- 660 |
- 3 173 |
- 1 931 |
- 765 |
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Source : Ambassade de France aux Pays-Bas - Mission économique de La Haye |
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Le bilan des deux premières années d'application de la réforme fait également apparaître des pertes cumulées de près de 900 millions d'euros dans les comptes des opérateurs privés . Deux motifs sont avancés pour justifier de cette situation. Tout d'abord la concurrence très dure que se sont livrés les assureurs pour conquérir des parts de marché et, en conséquence, l'instauration de primes nominales dont le montant est inférieur aux coûts réels engendrés par l'activité 20 ( * ) . Les pertes se constatent également sur le compartiment des assurances complémentaires 21 ( * ) .
Ensuite, le fait que, dans un premier temps, les assureurs n'ont procédé à aucune action de régulation de l'offre de soins , notamment en ayant recours au conventionnement sélectif des offreurs de soins, puisque les deux premières années les opérateurs ont fait le choix de conventionner avec l'ensemble des professionnels et des établissements de santé.
Passée cette phase de démarrage, les autorités sanitaires s'attendent donc à des évolutions importantes dans le domaine de la couverture santé.
Cette situation financière se traduit en effet d'ores et déjà par des mouvements de restructuration du secteur de l'assurance santé avec une réduction du nombre d'intervenants sous l'effet des fusions ou des retraits du marché (cf. supra ).
Par ailleurs, les sociétés d'assurance vont devoir engager une action en direction de l'offre de soins afin de réduire le coût des prestations réalisées par les professions et les établissements de santé. Elles souhaitent également intervenir sur la formation des prix des produits de santé qu'elles considèrent comme très élevé. Le coût du médicament, en particulier, reste excessif en raison notamment des marges dont bénéficient les pharmaciens.
b) Des ajustements indispensables
* Les autorités sanitaires et les assureurs considèrent que la qualité des soins est un dossier qui doit faire l'objet d'ajustements rapides . Dans un rapport publié en mars 2008, le conseil de la santé publique, structure chargée de conseiller le ministre chargé de la santé et d'évaluer les politiques sanitaires, a souligné que les assureurs n'ont pas les moyens de vérifier la qualité des soins qu'ils achètent, ce qui nuit à l'efficacité du système. Afin de progresser dans cette direction, le conseil recommande le renforcement du recours à des protocoles de soins thérapeutiques opposables, afin de mieux encadrer la pratique des professionnels de santé. Une meilleure information sur ce thème est indispensable à la fois pour la prise en charge des patients et le traitement des pathologies, mais également dans le cadre des négociations régulières organisées entre les assureurs et les professionnels de santé en matière de conventionnement et de détermination des tarifs.
* Les assureurs devraient, en effet, également développer une politique plus sélective en matière de conventionnement avec les offreurs de soins. Une première action a été menée en ce sens début 2008 : une compagnie a ainsi mis au point un contrat d'assurance dont le coût d'acquisition est réduit, mais qui prive ses bénéficiaires de toute liberté de choix pour accéder aux soins au-delà de la dizaine d'établissements de santé désignés contractuellement. Les représentants des assureurs font toutefois preuve d'une certaine réserve sur l'autonomie réelle dont disposent leurs sociétés en ce domaine et sur la possibilité de réguler les dépenses par les seuls mécanismes du marché, car les négociations avec les médecins et les établissements de santé sont déséquilibrées. La relative pénurie de médecins, et notamment de spécialistes, accorde à ces derniers une position de force dans les négociations en cours. Par ailleurs, les assureurs ne possèdent pas encore nécessairement toute l'expertise technique leur permettant de parler d'égal à égal avec les professionnels et les établissements de santé (cette remarque est d'ailleurs également valable en ce qui concerne les questions de qualité des soins).
* Les associations de patients s'inquiètent de leur côté de l'éventuelle mise en oeuvre d'une procédure de sélection déguisée par les assureurs, malgré les interdictions posées par la loi. Cette situation serait rendue possible par la commercialisation de produits réunissant le contrat standard et le contrat complémentaire d'assurance santé. Or, l'acquisition d'un contrat complémentaire est toujours précédée de la remise d'un questionnaire sur la base duquel les assureurs modulent leurs tarifs et leurs garanties, et sélectionnent leurs clients. Le regroupement, dans une même offre, des contrats de base et complémentaire pourrait donc favoriser une sélection insidieuse.
Dans le même ordre d'idée, les associations de patients disent craindre un déplacement des périmètres des paniers de soins et services couverts respectivement par l'assurance de base et par le régime complémentaire, au détriment de la première et au bénéfice du second. Elles réclament d'ores et déjà le retour dans le système de base d'actes relevant aujourd'hui des complémentaires (optique, soins dentaires, kinésithérapie...).
* Les autorités de tutelle doivent, on l'a vu, rester attentives aux mouvements de restructuration engagés par les sociétés d'assurance afin d'éviter que les opérations de concentrations ne conduisent à la création d'un cartel et à l'absence de véritable concurrence entre les opérateurs privés intervenant encore dans le domaine de la santé.
On s'attend généralement à ce que la situation se stabilise autour d'une demi-douzaine de grands groupes, ce qui est déjà peu et ne permet pas d'écarter a priori le risque d'entente oligopolistique pour l'avenir.
* Enfin, les pouvoirs publics doivent résoudre le problème réel posé par les 250 000 personnes, soit 1,5 % de la population néerlandaise, qui, malgré l'obligation imposée par la loi , n'ont pas souscrit d'assurance soins santé. Ce pourcentage n'est pas négligeable et pose une vraie difficulté en termes de santé publique.
Une autre difficulté, du même ordre, tient au nombre croissant des « mauvais payeurs », qui ont été assurés à un moment donné, mais qui n'acquittent plus leurs primes.
* 14 Les réformes de l'assurance santé aux Pays-Bas : tentative de bilan, Francis Kessler, revue de droit sanitaire et social, mai-juin 2006.
* 15 Ce forfait peut être doublé à partir de vingt minutes de consultation.
* 16 La liberté offerte aux Néerlandais de choisir leur prestataire s'est traduite de manière spectaculaire, en 2006, 20 % des assurés ayant pris la décision de changer de compagnie d'assurance. On assiste cependant, depuis, à une certaine stabilisation : les taux de mutation (proportion d'assurés optant pour une autre assurance au titre de leur couverture soins courants) sont retombés à 5 % en 2007 et 4 % en 2008 (données fournies oralement par le ministère néerlandais de la santé).
* 17 Se reporter à la troisième partie du présent rapport.
* 18 Seul le petit parti socialiste, qui se classe à l'extrême-gauche de l'échiquier politique, a manifesté, devant la délégation, une franche hostilité à l'égard du nouveau système. Le parti travailliste (PvdA) avait voté contre la réforme, en 2005, à un moment où il était dans l'opposition. Le motif de ce refus tenait au souhait des travaillistes que la contribution apportée par les assurés soit proportionnelle à leur revenu, ce qui n'est pas le cas des primes versées aux assureurs. En revanche, le PvdA n'avait pas exprimé d'opposition de principe à l'égard du mode de gestion assurantiel. Aujourd'hui membre de la coalition au pouvoir, le parti travailliste maintient sa préférence pour un financement par les assurés proportionnel aux revenus, mais ne remet pas en cause la loi ZVW.
* 19 Se reporter au programme du déplacement, en annexe au présent rapport.
* 20 Selon les assureurs, cette concurrence très forte aurait, en contrepartie, permis aux assurés de réaliser une économie d'environ 1 milliard d'euros par rapport au prix des polices d'assurance pratiquées avant l'entrée en vigueur de la réforme.
* 21 La situation globale des assureurs, si elle s'est dégradée, n'apparaît pas cependant trop tendue, dans la mesure où ils peuvent recourir aux réserves constituées les années précédentes.