B. L'ENCADREMENT DE L'INTERVENTION DES SOCIÉTÉS D'ASSURANCE
Bien que les assureurs privés se voient reconnaître un rôle prépondérant dans la gestion du risque maladie, leur intervention est strictement encadrée par les pouvoirs publics.
Le dispositif réglementaire porte sur tous les aspects de l'activité des assureurs susceptibles d'avoir une influence sur l'accès aux soins et la couverture du risque maladie, qu'il s'agisse des obligations préalables que l'opérateur doit remplir pour être autorisé à intervenir dans ce secteur ou de la définition des contrats commercialisés.
1. Les obligations pesant sur les assureurs
Les assureurs ayant une activité commerciale aux Pays-Bas ne sont pas tenus de participer à la couverture du risque santé. Seules les sociétés d'assurance souhaitant opérer dans ce secteur peuvent se déclarer auprès des autorités de tutelle, qui vérifient le respect des conditions préalables exigées par les pouvoirs publics.
Premièrement, les sociétés d'assurance doivent disposer d'une licence spécifique pour le secteur (assurance non-vie), délivrée par la banque centrale des Pays-Bas ( Nederlandsche Bank ).
Deuxièmement, seules les sociétés d'assurance exerçant leurs activités sur l'ensemble du territoire peuvent bénéficier d'une telle licence. Une dérogation est toutefois accordée aux assureurs intervenant sur une partie seulement du territoire, sous réserve qu'ils soient présents au niveau d'une ou plusieurs régions administratives (province) et qu'ils comptent au moins 850 000 affiliés.
Troisièmement, les assureurs sont également tenus de s'enregistrer auprès du collège de contrôle des assurances soins de santé ( College van toezicht op de zorgverzekeringen - CTZ ). Cette inscription est indispensable pour bénéficier des mécanismes de péréquation mis en place par les pouvoirs publics afin d'apporter une aide aux assureurs ayant, dans leur clientèle, des patients à risque.
Le collège de contrôle des assurances soins de santé ( CTZ ) est chargé du contrôle du respect de la réglementation de droit commun s'appliquant aux sociétés d'assurance et de la réglementation spécifique relative à la couverture du risque maladie. Ces contrôles ont notamment pour objet de garantir que la position financière des assureurs est suffisante pour couvrir les obligations contractées.
Les deux premières années de fonctionnement permettent d'établir un premier bilan de l'action des sociétés d'assurance.
Trois sociétés se partagent 75 % du marché, et les quatre premières en occupent 88 % 11 ( * ) .
Ce constat appelle deux observations. Tout d'abord le marché est préempté par les assureurs intervenant sur l'ensemble du territoire. Conséquence de cette première observation, un mouvement de regroupement est d'ores et déjà constaté chez les autres opérateurs, notamment en raison des difficultés rencontrées par les opérateurs régionaux. Cette concentration freine inévitablement la concurrence.
2. Un cahier des charges précis pour les contrats de santé
Les pouvoirs publics ont imposé un cahier des charges très précis pour la détermination des contrats . Il définit les prestations prises en charge, c'est-à-dire « les soins nécessaires pour lesquels les effets démontrables, le rapport qualité-prix et la nécessité d'un financement collectif ont été contrôlés » 12 ( * ) .
Depuis l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance soins de santé, le 1 er janvier 2006, le panier de biens et services prend en charge :
- les soins médicaux et paramédicaux ainsi que les analyses biologiques ;
- les soins pharmaceutiques, qui englobent les médicaments et les aliments à indication médicale. Pour les médicaments, un plafond d'indemnisation est prévu pour chaque produit à effet thérapeutique identique. Un plafond de prise en charge est établi pour chaque catégorie sur la base du prix moyen des médicaments concernés. Si l'assuré choisit un médicament dont le prix est plus élevé que ce montant moyen, il doit acquitter la différence sur ses propres ressources ;
- les dispositifs médicaux ;
- les soins en établissement dans le cadre des soins thérapeutiques. Ils sont limités à 365 jours consécutifs. Au-delà, les frais de séjour sont à la charge de l' AWBZ ;
- quatre heures de consultation annuelle pour des conseils nutritionnels et diététiques.
- les soins psychiatriques qui, depuis le 1 er janvier 2007, ne sont plus pris en charge dans le cadre de l' AWBZ .
On doit relever que les soins d'optique et dentaires (dans ce dernier cas, pour les assurés âges de plus de vingt et un ans) ne relèvent pas du dispositif ZVW mais d'un régime d'assurance complémentaire facultative qu'il appartient à l'assuré de souscrire.
Le contrat de soins doit aussi définir les conditions de procédure , comme les critères d'autorisation d'accès aux soins, d'orientation vers un spécialiste et de prescription. Ces points sont réglés en fonction de la nature du contrat, l'assuré ayant le choix entre deux formules : la première fondée sur la fourniture de prestations en nature dans laquelle l'assuré suit le parcours de soins défini par l'assureur ; la seconde, dite « formule de restitution », qui prévoit l'indemnisation a posteriori des frais engagés par l'assuré dans le cadre des soins qu'il a choisi de recevoir 13 ( * ) .
Les assureurs ont l'obligation de veiller à ce que les assurés reçoivent effectivement les soins pour lesquels ils sont couverts .
Enfin, les règles d'ordre public prévoient un système obligatoire de franchise .
Celui-ci s'applique selon les règles classiques du droit de l'assurance . La loi autorise, en effet, les assureurs à prévoir cinq niveaux de franchise de 150 à 500 euros. L'assureur doit indiquer, dans son offre commerciale, la réduction de prime correspondant à chacun de ces niveaux afin de faciliter les comparaisons entre les différents degrés de couverture du risque.
En 2006, lorsque la loi a été mise en oeuvre, les assurés avaient, de leur côté, le choix entre opter pour un contrat avec franchise ou pour un contrat sans franchise. Ce droit d'option a disparu depuis le 1 er janvier 2008 : la franchise au premier euro est devenue obligatoire et elle ne peut pas être prise en charge au titre de l'assurance complémentaire éventuellement souscrite par l'assuré.
A l'origine, un second mécanisme de franchise, dit « No claim » ou franchise cautionnée, avait également été autorisé. Ce dispositif prévoyait que l'assureur pouvait rembourser une partie de la prime nominale (à concurrence de 255 euros) aux personnes qui n'avaient pas eu recours aux soins durant l'année. L'instauration de cette mesure a fait l'objet de vives critiques, notamment de la part du corps médical. Elle a été jugée potentiellement contraire aux objectifs de santé publique car elle constituait une incitation à ne pas accéder ou à retarder son accès aux soins afin de pouvoir bénéficier du versement de cette franchise cautionnée. Les pouvoirs ont réagi rapidement en supprimant cette disposition à compter du 1 er janvier 2008.
* 11 Les trois premiers groupes sont Achmea-Agis (29 % de parts de marché), UVIT (26 %) et CZ-Delta Lloyd (20 %). Le quatrième est Menzis (12 %).
* 12 Assurance maladie aux Pays-Bas, le nouveau système de soins de santé 2006, ministère de la santé, du bien-être et des sports, octobre 2006.
* 13 Selon la fédération des assureurs, la répartition s'effectue à hauteur d'environ 70 % pour les contrats de prestations en nature et de 30 % pour les formules de restitution. Il existe cependant des polices d'assurance mixtes.