b) Le développement de l'emploi à domicile, condition de la réussite du scénario du libre choix
Le rapport du centre d'analyse stratégique reposait aussi sur la liberté de choix du mode d'hébergement des personnes dépendantes. Le respect de ce principe supposait que parallèlement à la modernisation et à la médicalisation des Ehpad, le maintien à domicile fasse l'objet d'actions d'accompagnement destinées à rendre cette option réalisable pour les familles et les malades.
Accroître l'offre de services et de soins à domicile des assurés sociaux impliquait tout à la fois de renforcer l'appui aux tâches domestiques, l'aide à l'accomplissement des actes de la vie quotidienne, l'aménagement des logements ainsi que les aides techniques. Dans tous ces domaines, les besoins apparaissaient considérables.
Les réflexions du rapport du centre d'analyse stratégique ont été ultérieurement complétées et étayées par d'autres analyses :
- lors de son audition par la mission, Xavier Bertrand a ainsi avancé l'idée de modifier le contenu de l'Apa, de façon à ce que cette prestation prenne la forme d'un panier de soins et de services, conformément aux préconisations du rapport de la CNSA d'octobre 2007. Une évolution de cette nature permettrait sans doute de mieux prendre en compte les dépenses qu'entraîne la politique de maintien à domicile ;
- au-delà de ces actions, à mener essentiellement sur un horizon à court et moyen termes, toujours selon le ministre, il serait sans doute nécessaire de revoir aussi les politiques de l'habitat afin de tenir compte de l'évolution des besoins d'une population vieillissante. Mais les effets positifs de cette démarche risquent de n'apparaître qu'à échéance de plusieurs décennies ;
- il convient enfin de souligner l'importance des incitations fiscales à l'aménagement des habitations principales, d'une part, celle des évolutions technologiques les plus récentes, d'autre part. Sur ce dernier point, un rapport 122 ( * ) récent souligne les espoirs d'améliorations rapides de la qualité de la prise en charge de la dépendance à domicile que suscitent les progrès de la domotique. Mais ces démarches semblent encore largement expérimentales. Il n'apparaît donc guère possible d'en apprécier les effets sur une échelle « macroéconomique ».
c) Vers une professionnalisation accrue des personnels
En matière d'encadrement, le centre d'analyse stratégique a mené une réflexion portant aussi bien sur les effectifs nécessaires dans les années à venir, que sur l'enrichissement des tâches dont cette filière professionnelle a besoin. Son travail présentait:
- une hypothèse basse de croissance progressive des effectifs qui devraient passer de 608 900 personnes en 2005 à 1 055 000 personnes en 2025, en ligne avec la progression de la dépendance des personnes hébergées, un effort particulier étant fourni en matière d'animation ;
- une hypothèse haute de croissance rapide des effectifs, intervenant dès les premières années de la période pour atteindre 1 072 500 personnes en 2025.
Compte tenu des départs en retraite et des cessations anticipées d'activité, le nombre de postes à pourvoir sur la décennie 2005-2015 devait être compris entre 342 000 dans l'hypothèse basse et 360 000 dans l'hypothèse haute. Ces besoins portaient principalement sur la prise en charge à domicile et correspondaient au total à 4,6 % du nombre total des emplois qui seront créés par l'ensemble de l'économie française . Il s'agissait donc d'un enjeu majeur, qui supposait de promouvoir une forte attractivité de ces métiers, ce qui est très loin d'être le cas aujourd'hui.
Cet accroissement des effectifs se traduisait naturellement par une augmentation des coûts salariaux bruts, qui passaient de 13,5 milliards d'euros en 2005 à 32,5 milliards d'euros en 2025, en euros constants.
Un tel enjeu de recrutement, dans un contexte de concurrence entre filières professionnelles accru par la perspective d'une stagnation de la population active supposait, selon le Cas, qu'un effort réel soit engagé afin de revaloriser et de rendre plus attractifs les métiers médicosociaux, en particulier ceux des personnes intervenant directement auprès des personnes âgées dépendantes.
Au total, le rapport du Cas proposait une augmentation du taux d'encadrement raisonnable et étalée dans le temps, puisqu'il n'envisageait d'atteindre un niveau d'encadrement en institution de 0,75 équivalent temps plein par personne âgée dépendante, toutes sections tarifaires confondues, qu'à l'horizon 2025. Cet objectif mesuré prenait en compte tout à la fois l'importance des coûts de personnel, ainsi que la difficulté à recruter dans ce secteur peu attractif.
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Dans cette hypothèse d'une montée en charge rapide des charges de personnels en établissement, les dépenses en faveur de l'autonomie des personnes âgées dépendantes devaient ainsi passer de 0,94 % du produit intérieur brut (Pib) en 2005, à 1,29 % du Pib en 2015, puis 1,55 % du Pib en 2025. Il convenait toutefois d'interpréter ces estimations avec prudence, compte tenu de l'incertitude pesant tout à la fois sur le niveau du salaire minimum, sur la résorption des actuelles pénuries de main-d'oeuvre en établissement, ainsi que sur les choix politiques qui pouvaient être effectués à l'avenir.
* 122 Rapport de Vincent Rialle au ministre de la santé et des solidarités - « Les technologies nouvelles susceptibles d'améliorer les pratiques gérontologiques et la vie quotidienne des malades âgés et de leur famille » - mai 2007 - Audition de la mission : table ronde du 23 janvier 2008.