C. UNE AMÉLIORATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE, FRUIT D'UNE VOLONTÉ POLITIQUE FORTE
L'amélioration qualitative et quantitative de la prise en charge des personnes âgées dépendantes a été le fruit d'une volonté politique forte qui s'est traduite par la systématisation du recours aux techniques de contractualisation et de planification, qu'il s'agisse de la politique de conventionnement à l'égard des établissements médicosociaux, des plans pluriannuels (plan « Vieillissement et solidarités », plan « Solidarité grand âge » et plans « Alzheimer ») ou encore de la mise en place de nouveaux outils de programmation de création de places : les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac).
1. La politique de conventionnement
La politique de conventionnement menée à l'égard des établissements sociaux et médicosociaux a incontestablement permis une nette amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées en établissement, même si elle a été longue à mettre en oeuvre.
La réforme de la tarification des établissements d'accueil pour personnes âgées dépendantes, lancée en 1997 77 ( * ) , comportait en effet un volet « qualitatif » visant à améliorer l'encadrement, le suivi et la qualité de vie des personnes âgées résidentes. Cet objectif reposait sur la signature de conventions tripartites entre les établissements concernés, le président du conseil général et l'autorité de l'Etat compétente. Ces conventions, dont le délai de signature a été régulièrement reporté 78 ( * ) , devaient préciser les objectifs de qualité à garantir et à atteindre par l'établissement, en contrepartie desquels l'Etat et les départements s'engageaient à augmenter les moyens alloués.
Selon les indications fournies par la direction générale de l'action sociale (DGAS), le bilan de cette réforme est positif, dans le sens où elle a permis un renforcement de la médicalisation et des taux d'encadrement des établissements d'accueil.
En effet, Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, annonçait qu'au 31 décembre 2007 79 ( * ) , 513 600 places étaient désormais conventionnées sur une cible évaluée par la ministre à 561 000 places, soit 92 % de l'objectif.
Les établissements conventionnés ont, par ailleurs, bénéficié, par le biais de la signature de ces conventions, de 37 000 personnels soignants supplémentaires en équivalent temps plein sur cinq ans, soit 29 000 aides soignants et aides médicopsychologiques, et de 8 000 infirmiers diplômés d'Etat en plus. D'après les données de la direction générale de l'action sociale, ces mesures ont ainsi permis une amélioration des taux d'encadrement des résidents, celui-ci étant passé de 5,7 agents pour 10 résidents en 2003 à 6,3 agents pour 10 résidents à la fin de l'année 2007. Quant aux apports de crédits nouveaux de l'assurance maladie, ils se sont élevés à 1,377 milliard d'euros sur la période 2002-2007 80 ( * ) , ce qui explique les forts taux de progression de l'Ondam médicosocial soulignés plus haut 81 ( * ) .
Pour 2008, l'objectif fixé est d'atteindre pleinement la cible de conventionnement initialement fixée pour le 31 décembre 2007 mais qui n'a pu être rempli dans les délais - soit, comme on l'a indiqué plus haut, environ 561 000 places. Pour pallier les retards constatés, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 82 ( * ) a mis en place un dispositif visant à encourager les établissements non conventionnés au 31 décembre 2007 à entrer dans le processus de convention tripartite. Ce système conduit, pour l'essentiel, à encadrer plus strictement la tarification des établissements qui n'ont pas signé leur convention dans les délais impartis.
* 77 Par la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance. Cf. également pages 122 et suivantes du présent rapport.
* 78 Le délai fixé initialement par la loi du 24 janvier 1997 précitée était le 31 décembre 1998. Ce délai a ensuite été sans cesse repoussé : au 31 décembre 2003, par l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie ; puis au 31 décembre 2005, pour la généralité des établissements, et au 31 décembre 2006, pour les logements foyers, par l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, par l'article 48, l'a reporté au 31 décembre 2007. Cette date impérative a été maintenue dans la dernière loi de financement : les derniers établissements non conventionnés sont fortement incités à signer sous la menace d'un gel de leurs dotations (lire ci-après).
* 79 Discours de Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, sur l'état d'avancement des signatures des conventions tripartites en Ehpad, 30 janvier 2008.
* 80 Données de la direction générale de l'action sociale.
* 81 Cf. page 29 du présent rapport.
* 82 Article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.