B. DES ÉTUDES COMPLÉMENTAIRES INDISPENSABLES POUR ÉCLAIRER LE PROCESSUS DE CONVERGENCE
On doit donc constater que, depuis les premières expérimentations menées en matière de tarification à la pathologie à la fin des années quatre-vingt-dix, aucun progrès tangible n'a été accompli dans la perception des écarts de coûts entre les établissements publics et privés, malgré les demandes répétées de la Cour des comptes .
Plusieurs évaluations empiriques sont disponibles. Tout d'abord, celle du rapport Marrot-Gilardi de 2002 qui estimait que les coûts du public étaient supérieurs de 66 % à ceux du privé. Celle de la Dhos ensuite qui, dans sa circulaire budgétaire pour la campagne tarifaire de 2005, évoque un écart de 60 % ; enfin celle de la mission d'appui sur la convergence de l'Igas qui souligne que les tarifs publics sont 1,8 fois supérieurs à ceux du privé. 4 ( * )
Ces résultats ont d'ailleurs conduit le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie à considérer en 2005 que, compte tenu de l'ampleur de cet écart, le processus de convergence pouvait être engagé avant même la publication des études complémentaires, celles-ci n'étant nécessaires que pour procéder aux derniers ajustements.
L'absence d'évaluation a eu des conséquences sur le calendrier de mise en oeuvre de la T2A, et plus particulièrement du processus de convergence. A l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, le Gouvernement a obtenu que la référence à un objectif chiffré intermédiaire du processus de convergence entre les établissements publics et privés soit supprimée. Cette disposition législative était devenue en effet illusoire puisqu'il apparaissait clairement que la moitié du processus de convergence tarifaire entre les établissements publics et privés ne serait pas atteinte en 2008. En contrepartie de cette suppression, le Gouvernement s'était engagé à présenter, avant le 15 octobre 2008, un bilan des travaux sur la mesure des écarts existant entre établissements publics et privés .
1. Des études complémentaires pour analyser les différences dans la nature des charges
Plusieurs travaux sont actuellement menés sous l'égide de la Dhos afin de combler le manque d'informations documentées sur les coûts de production des établissements de santé publics et privés. Un consensus semble s'être dégagé sur le périmètre des études à réaliser.
a) Un calendrier en perpétuelle construction
Dès novembre 2005, la fédération hospitalière de France (FHF), dans un document intitulé « Hôpitaux publics et cliniques privées : une convergence tarifaire faussée », avait attiré l'attention des pouvoirs publics sur les différences de fonctionnement entre établissements publics et privés, différences liées à la fois à la facturation des prestations de soins, et à la nature des missions. Ce document constitue un récapitulatif des facteurs susceptibles de justifier les écarts de coûts. La mission d'appui sur la convergence tarifaire public-privé de l'Igas a présenté ensuite, en janvier 2006, seize recommandations d'études supplémentaires portant sur le périmètre des études et sur la méthodologie à suivre.
L'objectif est de mieux identifier les tarifs et les divers surcoûts afin de permettre à l'échelle nationale des coûts de refléter le plus fidèlement possible le coût des diverses prises en charge.
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Principaux thèmes abordés par les études complémentaires Coût du travail : analyse des écarts de coût du travail entre les différentes catégories d'établissements ; Prise en charge de la précarité : étude de l'impact de certains indicateurs de précarité (CMU, AME) sur les caractéristiques des séjours et les coûts de prise en charge ; Permanence des soins : analyse du coût des gardes et astreintes médicales ; Effets de gamme ou de taille : étude des effets de taille des établissements sur leurs coûts de fonctionnement ; Insolvabilité et créances irrécouvrables. |
Aucune étude n'a été menée à terme en 2006 et 2007.
Contraintes par les délais, les autorités de tutelle ont fait le choix de se concentrer sur les grands indicateurs susceptibles de justifier les écarts de coûts. Aucune étude détaillée portant sur l'ensemble des sujets ne sera donc disponible à court terme, seuls des résultats partiels permettront d'orienter la campagne budgétaire 2009 . L'achèvement des études complémentaires a été annoncé pour 2010 au comité de pilotage rassemblant les autorités de tutelle et les grandes fédérations hospitalières en décembre dernier.
Ce calendrier n'est guère compatible avec les dispositions législatives, adoptées à l'initiative du Gouvernement, qui prévoient la présentation au Parlement d'un bilan des travaux sur la mesure des écarts de coûts entre les établissements avant le 15 octobre 2008.
* 4 Le rapport Marrot-Gilardi n'a pas été rendu public. Il est mentionné dans de nombreux documents, par exemple dans un rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l'Assemblée nationale : « réussir la T2A », Jean-Marie Rolland, Assemblée nationale n° 3265, XII e législature ; circulaire Dhos-O/DSS-1A n° 2005-119 du 1 er mars 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale ; mission d'appui sur la convergence tarifaire public-privé, Igas, janvier 2006.