III. L'EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
A lui seul, le personnel non médical 10 ( * ) des établissements de santé représente plus d'un million d'emplois (950 000 équivalents temps plein), soit 4,5 % de l'emploi salarié en France métropolitaine . Les trois quarts de ces emplois sont situés dans les hôpitaux publics, le quart restant se répartit pour moitié entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées.
En 2006, dernière année pour laquelle les informations sont disponibles, les dépenses de personnel des établissements publics se sont élevées à 35,85 milliards d'euros, soit 66 % des charges d'exploitation des hôpitaux et 23 % des dépenses de l'Ondam annuel.
Il ressort clairement de ces chiffres que la gestion des ressources humaines devrait constituer un point majeur de l'évaluation des politiques hospitalières. Or, dans un rapport récent consacré aux personnels des établissements de santé publics, la Cour des comptes a dressé un bilan sévère des modalités de gestion des effectifs de la fonction publique hospitalière, soulignant la fragilité, d'une part, des informations disponibles, d'autre part, des mécanismes de régulation. 11 ( * )
Il faut également constater que, malgré l'ampleur des montants financiers en jeu, la question de la gestion des effectifs des établissements de santé publics fait l'objet de peu de débats publics , quand elle ne se trouve pas carrément passée sous silence, comme lors de l'examen annuel de la loi de financement de la sécurité sociale.
Il convient donc de réparer cet oubli et d'étudier les évolutions récentes des effectifs et des dépenses de personnel des établissements publics ainsi que la manière avec laquelle les structures de pilotage de la politique hospitalière gèrent les ressources humaines. Ces questions sont en effet capitales pour la régulation des dépenses et pour la bonne organisation de l'offre de soins.
A. DES RESSOURCES HUMAINES MAL IDENTIFIÉES
On l'a dit, la gestion des ressources humaines dans les établissements de santé se caractérise d'abord par une information statistique insuffisante. Cet état de fait se manifeste par la méconnaissance des effectifs employés dans les établissements de santé, situation dénoncée par la Cour des comptes et par l'observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) pour les personnels médicaux. 12 ( * )
1. L'évolution des charges et des effectifs dans les établissements publics
Les quelques informations disponibles sur les principales données de l'emploi hospitalier au cours des années récentes sont insuffisantes pour analyser finement les causes de l'évolution de la masse salariale (revalorisations salariales, augmentation des effectifs) et ne proposent pas une vision permettant de définir une stratégie pour l'avenir dans ce secteur.
a) L'évolution des effectifs
Entre 1997 et 2005, 100 000 nouveaux emplois équivalents temps plein non médicaux ont été créés, soit une croissance de 1,5 % par an à laquelle la mise en oeuvre des trente-cinq heures a largement contribué. Sur la même période, l'activité des établissements a augmenté de 1,1 % par an en nombre de séjours et diminué de 1 % en journées d'hospitalisation.
L'augmentation des effectifs concerne en priorité les personnels soignants dont les effectifs croissent de 85 000 unités sur la période, avec notamment l'embauche de 46 000 infirmiers supplémentaires. Cette hausse concerne l'ensemble des établissements de santé, elle s'établit à 1,8 % pour les établissements privés à but non lucratif et à 2,4 % pour les établissements publics et privés, la différence étant pour l'essentiel liée à des modalités différentes de mise en oeuvre des trente-cinq heures.
Cette évolution se traduit par la présence d'un personnel d'un niveau de qualification professionnelle plus élevé puisque, durant la même période, la part des aides soignants demeure stable et celle des agents de services hospitaliers diminue.
Les effectifs des personnels non soignants ont également évolué à la hausse. Dans les établissements publics, ils se sont accrus entre 2000 et 2005, passant de 84 000 à 88 500, mais plus faiblement que pour les autres catégories de personnel. Durant la même période, les effectifs des emplois techniques sont en baisse dans les établissements privés, ceux-ci ayant fait le choix d'externaliser une partie de leurs fonctions logistiques.
Ces données chiffrées proviennent de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) établie chaque année pour l'année n-2 par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). Hormis la SAE, les autorités de tutelle ne disposent pas d'un outil de gestion statistique performant .
La Cour des comptes a critiqué le fait qu' il n'existe pas de projections démographiques centrées sur les effectifs des établissements de santé. Il en résulte que, faute d'indicateurs et d'outils statistiques de gestion prévisionnelle des effectifs, les estimations des besoins ont tendance à se fonder sur l'offre existante .
Cette situation est d'autant plus dommageable que les pouvoirs publics ont rénové tous les outils de gestion de l'offre de soins existants, notamment les schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros), afin que les travaux prospectifs ne soient plus menés en fonction de l'offre de soins actuelle mais à partir des besoins de santé exprimés par la population. Il conviendrait qu'il en soit de même pour les effectifs des établissements publics de santé.
Enfin, la dotation en personnel des établissements de santé ne doit pas s'évaluer exclusivement au niveau local, mais doit être analysée au regard de ce que les comparaisons avec les pays voisins font apparaître comme une spécificité française : la dispersion des moyens techniques et humains entre un nombre élevé d'établissements au demeurant de taille réduite 13 ( * ) .
* 10 Le personnel non médical se compose du personnel soignant (infirmiers, aides-soignants, agents de services hospitaliers, rééducateurs et psychologues) à l'exception des médecins, ainsi que des personnels assurant les tâches nécessaires au fonctionnement des établissements de santé (emplois administratifs, techniques et ouvriers).
* 11 Les personnels des établissements publics de santé, Cour des comptes, rapport public thématique, mai 2006
* 12 Observatoire national de la démographie médicale des professions de santé, rapport annuel 2006.
* 13 L'hôpital public manque-t-il réellement de personnel ? Robert Holcman, Journal d'économie médicale, septembre-octobre 2007, vol. 25, n os 5-6.