N° 403
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008
|
Annexe au procès-verbal de la séance du 18 juin 2008 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) (1) de la commission des Affaires sociales (2) sur la gestion de l' hôpital ,
Par MM. Alain VASSELLE et Bernard CAZEAU,
Sénateurs.
|
(1) Cette mission est composée de : M. Alain Vasselle, président ; M. Bernard Cazeau, vice - président ; MM. Guy Fischer, Bernard Seillier, secrétaires ; MM. Nicolas About, Gérard Dériot, Claude Domeizel, Jean-Pierre Godefroy, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jean-Marie Vanlerenberghe. |
(2) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
L'hôpital est un élément essentiel pour garantir et préserver la santé de nos concitoyens. Il est un point d'ancrage sur le territoire, proposant un service performant dans un cadre accessible et humain. Il est un pôle d'excellence, notamment grâce à la qualité de ses personnels ; sa renommée internationale est certaine, en particulier en matière de recherche et de formation.
Mais, aujourd'hui, l'hôpital est confronté à des enjeux majeurs. Le Président de la République, comme en attestent plusieurs de ses déclarations, l'a d'ailleurs placé au coeur des évolutions de la politique sanitaire. De nombreuses études, consacrées à la modernisation de l'hôpital ou à la redéfinition de ses missions, témoignent également de cette priorité.
Dès lors qu'il mobilise 44 % des dépenses de l'Ondam, l'hôpital ne peut être absent de l'indispensable processus de réforme de l'assurance maladie. C'est pourquoi, avant d'aller plus avant dans cette démarche et à la veille de l'examen du futur projet de loi « Santé, patients, territoires », la commission des affaires sociales a souhaité apporter son propre éclairage sur la situation actuelle de l'hôpital.
Elle a en particulier voulu mettre en exergue certains aspects essentiels, mais moins souvent mis en lumière, des évolutions en cours : la fixation des tarifs, l'équilibre financier des établissements et la question de l'emploi hospitalier. Elle est en effet convaincue qu'aucune réforme ne pourra faire l'économie d'une avancée sensible sur chacun de ces sujets.
Or, ceux-ci illustrent de façon manifeste les défaillances du pilotage de la politique hospitalière, que ce soit au niveau national ou au niveau régional, et cela depuis trop longtemps.
Les constats faits par vos rapporteurs de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sont donc sévères mais ils se veulent aussi objectifs et surtout constructifs pour permettre à l'hôpital de continuer à progresser sur le chemin de l'excellence.
I. LA FIXATION DES TARIFS : UN PROCESSUS NON MAÎTRISÉ
Le processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés constitue un volet spécifique de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.
Il résulte de la particularité du système hospitalier français dans lequel cohabitent, situation peu fréquente dans les pays européens, un secteur public et un secteur privé lucratif.
La décision d'engager un processus de convergence a été prise en 2003 par Jean-François Mattei, alors ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ; elle n'a pas été remise en cause depuis, même si des aménagements et des ajustements ont été opérés à l'occasion des lois de financement de la sécurité sociale successives.
C'est la loi de financement pour 2005 qui a posé le cadre de la convergence tarifaire fixant l'échéance du processus en 2012 au plus tard « dans la limite des écarts justifiés par les différences entre la nature des charges couvertes par ces tarifs ».
A l'automne dernier, le Gouvernement a précisé que ce processus se ferait non pas en direction des tarifs moyens mais en direction des tarifs les plus efficients.
La mise en oeuvre du processus de convergence suppose la réalisation préalable d'études visant à préciser les coûts de l'activité des établissements. Leurs résultats permettront alors d'éclairer le processus de détermination des tarifs.
Or, jusqu'à présent, ces études ne sont pas disponibles ; leur réalisation souffre de retards répétés et leur calendrier de publication reste incertain .
A. LES RETARDS DANS LA MISE EN oeUVRE DES ÉTUDES DE COÛTS COMPARATIVES
L'objectif prioritaire des études de coûts, dont la réalisation dépend des autorités hospitalières, au premier rang desquelles la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), est de fournir des éléments susceptibles de justifier les écarts observés entre établissements publics et privés. Si les coûts de production des établissements publics font l'objet d'une analyse quantitative, ce n'est pas le cas pour les cliniques privées.
Les autorités de tutelle, en collaboration avec les acteurs du système hospitalier, ont donc été chargées d'effectuer ces analyses ainsi que toutes les études complémentaires indispensables pour expliquer les différences entre catégories d'établissements.
1. L'échelle nationale de coûts des établissements publics
Le tarif des établissements de santé publics a été établi sur la base du coût moyen obtenu à partir des données recueillies par l'échelle nationale des coûts (ENC) propre à cette catégorie d'établissements . Des hôpitaux peuvent donc avoir des coûts de fonctionnement supérieurs aux tarifs : tel serait le cas dans un service de réanimation par exemple, lorsque le taux d'occupation des lits est inférieur à celui retenu pour le calcul d'un tarif. Ces coûts sont observés annuellement et peuvent fluctuer en fonction des résultats collectés dans le cadre de l'ENC.
La base de données ainsi constituée est un élément essentiel de la politique tarifaire, et donc du financement des établissements de santé. Or, sa fiabilité a été remise en cause.
a) Un outil stratégique pour le pilotage de la tarification à l'activité
La première échelle nationale de coûts a été constituée en 1995, puis a acquis une dimension stratégique nouvelle avec la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements publics à compter du 1 er janvier 2004. Son objet est double : elle est utilisée pour définir les allocations budgétaires, par l'intermédiaire de la fixation des tarifs qui servent de support à la facturation des établissements de santé ; elle constitue un outil de contrôle de gestion accessible aux établissements .
L'ENC constitue une singularité française. En effet, dans leur grande majorité, les pays européens qui ont choisi la tarification à l'activité (T2A) ne disposent pas d'un tel outil statistique couvrant la totalité de leur territoire : la Suisse, par exemple, mène une étude limitée à quelques établissements ; d'autres utilisent une échelle permettant de hiérarchiser les tarifs, sans pour autant disposer des coûts.