B. DES EFFORTS RÉPÉTÉS POUR DÉVELOPPER UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE QUI RÉPONDE AUX BESOINS DE LA POPULATION
Jusqu'au début des années soixante-dix, le système d'assurance maladie et le système de santé se sont confondus. Cette situation, si elle permettait de promouvoir l'accès aux soins, s'est révélée inopérante pour développer une véritable politique de santé publique et aller au-delà de la simple prise en charge curative de la population.
Pour pallier cette déficience, les autorités argentines ont créé, en 1974, un système de santé national. Cette structure a d'abord pris en charge la lutte contre les maladies infectieuses telles que la tuberculose ou la dengue.
Sous l'influence d'éléments structurels (état de santé de la population, défauts d'organisation) et conjoncturels (dégradation de la couverture maladie), le système de santé argentin doit désormais faire face à un défi d'une dimension nouvelle avec l'objectif de promouvoir une plus grande efficience et le développement d'une politique de santé publique moderne.
1. Optimiser la gouvernance du système de santé
L'Argentine consacre 8,3 % de son PIB aux dépenses de santé. Ces dépenses sont réparties entre les obras sociales (33,4 %), les ménages (28,9 %) et le Gouvernement (20,8 %), le solde étant pris en charge par les autres acteurs.
Alors que le pays sort progressivement de la crise, ces différents partenaires ne sont pas en situation d'augmenter leur contribution financière au développement de la politique de santé ; l'optimisation du fonctionnement du système de santé s'impose donc comme une ardente nécessité. Une telle évolution suppose de clarifier le rôle de chacun des acteurs, et notamment celui de l'Etat fédéral et des régions.
a) Décentralisation et accès aux soins
Le système de santé argentin se caractérise par son extrême décentralisation institutionnelle à tel point que les observateurs évoquent la coexistence de vingt-quatre systèmes de santé distincts.
Cette situation est un effet du fédéralisme argentin qui a attribué aux régions des compétences importantes en matière de santé. Avec la création d'une architecture institutionnelle moderne distinguant régulation de l'assurance maladie et promotion de la santé publique, les autorités argentines ont aménagé les relations entre l'Etat fédéral et les régions dans le domaine sanitaire afin, d'une part, d'affirmer le rôle stratégique de l'Etat fédéral en matière sanitaire, d'autre part, de décliner les politiques nationales au niveau régional. Cette évolution est sous-tendue par la volonté de parvenir à une harmonisation progressive des systèmes de santé locaux qui disposent aujourd'hui de degrés d'autonomie variés. Toutefois, les gouverneurs demeurent les garants du droit à la santé de leurs concitoyens.
Afin d'assurer la coordination des politiques de santé, les autorités argentines ont créé un Conseil fédéral de la santé ( Consejo federal de la salud - COFESA) composé des représentants de l'Etat fédéral et des régions, sous l'autorité du ministère fédéral de la santé. C'est dans le cadre de ce conseil que se décident les modalités d'application des plans nationaux de santé et les premières tentatives de péréquation financière.
Toutefois, cette évolution peine à produire ses effets ; l'essentiel des moyens débloqués par les collectivités régionales est affecté aux politiques d'accès aux soins déjà en vigueur, et plus particulièrement au fonctionnement des établissements publics hospitaliers.
A l'échelle nationale, les régions contrôlent 60 % des établissements hospitaliers publics et 41 % des lits ; elles contrôlent aussi leurs propres caisses d'assurance maladie et sont, dans la majorité des cas, le principal acteur local en matière de sécurité sociale. A contrario , l'Etat central ne contrôle que 1 % des établissements. L'efficacité du service public hospitalier, qui est à la fois chargé d'accueillir les populations les plus démunies et de fournir des prestations aux assurés sociaux, repose donc sur les finances publiques locales.
Chaque province décide de l'affectation de son propre budget santé qui peut varier de 8 % à 28 % du budget régional. Ces crédits sont principalement affectés aux établissements hospitaliers. En moyenne, les régions consacrent 88 % des fonds disponibles aux établissements de santé, 9 % à des actions de coordination des politiques sanitaires et 2 % aux programmes nationaux de santé.
Ces chiffres font apparaître le peu de moyens affectés aux programmes de santé publique que l'Etat fédéral souhaite promouvoir de manière plus dynamique, avec l'appui des régions.
Par ailleurs, la délégation a pu constater que la question de la prise en charge des populations ne disposant pas de couverture maladie est source de conflits naissants entre les différentes régions.
Les régions les plus riches doivent faire face au nomadisme médical croissant : dans le district de Buenos Aires, au moins 30 % des consultations réalisées dans les établissements de santé le sont pour le compte de patients résidant dans une autre province. Cette situation, qui peut être constatée dans d'autres régions du pays, a pour effet de faire peser une contrainte financière supplémentaire sur certaines régions.