2. Une action volontariste pour optimiser le fonctionnement du système de soins
a) L'instauration d'un parcours de soins
En complément des mesures de régulation destinées à encadrer les dépenses médicales, les autorités sanitaires allemandes ont fait porter leurs efforts sur les modalités d'accès au système de santé avec la mise en oeuvre d'un parcours de soins. Construit en plusieurs étapes entre 2000 et 2004, ce dispositif a pour vocation d'optimiser la prise en charge médicale des assurés et de contribuer au développement de la qualité des soins.
Trois éléments caractérisent ce parcours de soins.
Le premier est relatif à l'accès aux soins . Depuis le 1 er janvier 2004, les assurés âgés de plus de dix-huit ans sont assujettis à un ticket modérateur ( Praxisgebhür ).
Ce ticket modérateur d'un montant de 10 euros est versé auprès du premier médecin (généraliste ou spécialiste) consulté au cours du trimestre. Si le premier médecin adresse le patient à un de ses confrères l'assuré ne fait l'objet d'aucune pénalité financière. En revanche, si l'assuré consulte un autre médecin de sa propre initiative, il paie à nouveau le ticket modérateur.
L'entrée en vigueur de ces mesures, proches du principe du médecin traitant développé en France, a eu un effet notable sur le comportement des assurés. Selon les informations disponibles, le nombre de consultations a baissé de 7,5 % entre 2003 et 2004 avant de se stabiliser entre 2004 et 2005.
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Dépenses de consultation de ville (hors dentistes) |
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(en milliards d'euros) |
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1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
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21,19 |
21,50 |
21,90 |
22,31 |
22,86 |
21,43 |
21,60 |
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Source : Ministère fédéral de la santé (BMG) |
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En pratique, la génération des vingt/trente-neuf ans est celle qui a le plus réduit ses consultations ; à l'inverse, les personnes âgées n'ont que plus faiblement limité leur niveau de consultations. L'impact a été plus fort pour les spécialistes que pour les généralistes.
D'après une enquête réalisée par un institut indépendant (KVB), il semblerait que l'instauration du ticket modérateur ait eu un impact sur l'état sanitaire de la population, d'une part, parce les patients consultent à un stade plus avancé de la maladie, d'autre part, car il se traduit par une forte baisse des consultations de prévention, notamment en gynécologie.
Parallèlement, les autorités sanitaires favorisent le développement d'un deuxième élément constitutif d'un parcours de soins avec la promotion du médecin de famille ( Hausarztsystem ). Introduite à partir de 2000, cette mesure prend la forme d'un contrat individuel volontaire souscrit entre le patient et son médecin. Ce dernier est alors considéré comme le point d'entrée obligatoire de l'assuré dans le parcours de soins. Il gère le dossier médical du patient et l'accès aux spécialistes, y compris les ophtalmologistes, les gynécologues et les psychiatres.
La réforme entrée en vigueur le 1 er janvier 2004 a renforcé les avantages du recours au médecin de famille, voire à la pharmacie de référence. La loi prévoit que chaque caisse d'assurance maladie peut désormais offrir à l'assuré qui souscrit à ce dispositif des avantages parmi lesquels figurent une exonération partielle de la franchise sur les actes médicaux ( Praxisgebhür ) qui est ramenée de 10 euros par trimestre à 10 euros annuels et une exonération partielle du ticket modérateur sur les médicaments . Selon le décompte effectué par le ministère fédéral de la santé, environ 3,5 des 71 millions d'assurés au régime obligatoire d'assurance maladie ont opté pour le mécanisme du médecin de famille.
Les caisses peuvent également procéder à une baisse des cotisations versées par l'assuré mais il semble que dans la pratique cette disposition soit peu appliquée.
Ce parcours de soins est complété par un troisième dispositif qui prend la forme d'un programme de prise en charge intégrée des pathologies chroniques . Lancés en 1999 à l'initiative de certains Länder, les contrats régionaux de prise en charge intégrée du diabète ont reçu une consécration législative dans le cadre de la loi sur la compensation du risque adoptée en 2000. Ce texte a étendu le principe de ces contrats à la prise en charge de quatre pathologies chroniques : le diabète (types I et II), les broncho-pneumopathies chroniques obstructives, les maladies coronaires et le cancer du sein. Tous ces programmes se caractérisent par une prise en charge individualisée, fondée sur des recommandations de bonne pratique, une intervention des professionnels de soins hiérarchisée en trois niveaux comprenant le médecin de famille, un spécialiste et le plus souvent un établissement hospitalier, une coordination et un suivi du dossier assurée par le médecin référent. Ces contrats font l'objet d'une accréditation obligatoire délivrée par l'agence fédérale des caisses d'assurance maladie et d'une évaluation régulière dont les résultats sont communiqués aux professionnels de santé qui participent à la prise en charge du patient. Ce dispositif n'est pas sans rappeler la prise en charge des assurés souffrant d'une affection de longue durée dans le système de soins français.
L'instauration du parcours de soins est enfin mise à profit pour renforcer l'articulation entre soins ambulatoires et soins hospitaliers . Historiquement, les médecins de ville disposaient d'un monopole sur les soins ambulatoires ; les hôpitaux, à l'exception des établissements universitaires et de ceux situés dans des zones sous-médicalisées, voyaient leurs missions limitées aux soins nécessitant une intervention chirurgicale. Aujourd'hui encore, l'articulation entre ville et hôpital demeure marquée par l'ancienne répartition des compétences et les consultations externes hospitalières telles qu'on les pratique en France restent rares.
La promotion du parcours de soins est au coeur de la réflexion des autorités allemandes qui envisagent de franchir une étape supplémentaire dans ce domaine en favorisant la constitution des réseaux de soins intégrés ( Integrierte Versorgung ). L'hypothèse d'un recours à des solutions de type « managed care » , c'est-à-dire la mise au point de contrats individuels au sein desquels l'adhérent pourra faire appel à une structure de soins et à des services paramédicaux, est envisagée comme un axe majeur d'adaptation du système de santé. Une telle évolution s'appuierait sur les résultats d'une expérimentation en cours qui autorise les caisses d'assurance maladie à contracter directement avec les médecins sans passer par l'intermédiaire des unions régionales de médecins conventionnés.
b) Le développement des actions en matière de qualité des soins
L'optimisation de la qualité des soins constitue un autre thème majeur des différentes réformes du système de santé allemand menées depuis le début des années 1990. Cette politique vise à « protocoliser » la délivrance des soins par l'intermédiaire de normes thérapeutiques et à évaluer l'efficacité des soins et des médicaments. Visée par le code social, cette démarche se développe en direction des établissements de santé et de la médecine de ville à travers différents volets : les recommandations de bonne pratique, le développement d'une politique de qualité, le renforcement des contraintes s'imposant aux médecins en matière de formation continue.
Dans le domaine des recommandations de bonne pratique, les allemands distinguent les « Richtlinien » , les « Leitlinien » et les « Richtgrössen » .
Les « Richtlinien » ou lignes directrices sont des recommandations de bonne pratique opposables aux hôpitaux et aux médecins libéraux. Édictées au niveau fédéral, elles doivent être mises en application par les unions régionales des médecins.
Les « Leitlinien » sont des recommandations de bonne pratique non opposables. Dans la pratique, elles sont établies par les sociétés savantes. Le médecin peut s'éloigner de ces recommandations s'il estime que la situation du patient le nécessite.
Les « Richtgrössen » ne sont pas des outils de qualité mais des indicateurs chiffrés, par exemple des volumes de prescription. Il s'agit de normes quantitatives de référence.
Il peut y avoir des lignes directrices et des recommandations sur un même thème, notamment en matière de prévention et de dépistage. C'est ainsi qu'une « Richtlinie » encadre le nombre d'échographies ou de mammographies et qu'une « Leitlinie » définit leur périodicité.
Les lignes directrices ( Richtlinien ) sont approuvées par un comité fédéral commun (GBA) rassemblant les représentants des unions de médecins conventionnés, des caisses d'assurance maladie et des sociétés hospitalières.
Une institution spécialisée, l'IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ) est chargée de l'élaboration des protocoles thérapeutiques, de l'évaluation des soins et du service médical rendu des médicaments. Elle assure la diffusion de ces informations en direction des professionnels de santé et des patients. De création récente, elle est opérationnelle depuis 2004 et est appelée à jouer un rôle croissant dans le fonctionnement du système de santé.
La démarche d'assurance qualité, instaurée depuis 2000 dans les établissements de santé, est étendue depuis 2004 aux cabinets libéraux . Elle prévoit des procédures relatives à la qualité de la structure médicale (traçabilité des dossiers, formation des collaborateurs) et à la qualité des actes (respect des règles de prescription, équipement de la structure).
L'union régionale des médecins conventionnés assure l'évaluation de cette politique d'assurance qualité dans le secteur ambulatoire. Ce contrôle est assorti de sanctions allant de l'entretien confraternel jusqu'à la réversion d'honoraires.
Les établissements de santé sont soumis à une évaluation externe dont les modalités sont définies par une convention conclue entre les organismes fédéraux d'assurance maladie, la société allemande d'hospitalisation et les unions professionnelles des infirmiers.
La formation médicale continue, rendue obligatoire en 2004, s'intègre dans cette démarche en faveur de la qualité des soins . Ses modalités sont fixées par la Chambre fédérale de l'Ordre des médecins. Pour être validées, les formations doivent recevoir un agrément délivré par la chambre régionale de l'ordre et être indépendantes de l'industrie pharmaceutique. L'obligation de formation imposée à chaque praticien est annuelle ; le respect de ces règles est contrôlé par les unions régionales de médecins.
Cette politique de « protocolisation » des soins devrait être poursuivie, voire accentuée dans les années à venir. Les autorités sanitaires allemandes considèrent que des marges d'amélioration sont encore disponibles et concentrent leurs efforts sur deux points en particulier : le diagnostic et la stratégie thérapeutique, d'une part, la coordination de la prise en charge du patient au sein d'un parcours de soins intégré, d'autre part.