(b) La problématique plus vaste du bon usage des soins
De manière plus vaste, la problématique du bon usage des soins permet également d'identifier des sources potentielles d'économies pour l'assurance maladie.
Ainsi, dans sa note de conjoncture précitée, la CNAMTS estimait en mai 2004 que si les objectifs inscrits dans les accords de bon usage des soins (ACBUS) 51 ( * ) signés depuis 2002 étaient tous atteints, l'économie réalisable serait d'environ 350 millions d'euros, la quasi-totalité de ce montant concernant le médicament.
Plus généralement, la problématique du bon usage des soins amène à faire d'autres constats d'économies potentielles dans le domaine de l'assurance maladie.
(i) L'insuffisance de la coordination des soins
L'insuffisante coordination des soins, notamment entre la ville et l'hôpital, est source de nombreux dysfonctionnements dont les conséquences financières ne sont pas encore complètement évaluées. A titre d'exemple, le coût comparé de la chirurgie ambulatoire et de l'hospitalisation complète permet d'identifier une source d'économie potentielle de 100 millions d'euros en cas de prise en charge ambulatoire plus systématique de cinq interventions chirurgicales identifiées comme fréquentes 52 ( * ) .
(ii) La prise en charge plus encadrée et mieux coordonnée des affections de longue durée (ALD) : la question des soins dispensés sans rapport avec l'affection ouvrant droit à une prise en charge intégrale
Entamé par la loi relative à l'assurance maladie précitée, l'encadrement des ALD constitue un enjeu financier majeur dans la mesure où les assurés en ALD représentent 5 % seulement de l'ensemble des assurés sociaux et plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie avec une dépense moyenne quatre fois supérieure à la moyenne des consommateurs de soins. Cette dépense est remboursée à 93 %, en raison d'une exonération du ticket modérateur dont le coût direct peut être évalué à 11 milliards d'euros. Toutefois, il faut souligner des disparités très fortes entre les départements, avec des taux d'admission en ALD qui peuvent varier du simple au double.
Il faut rappeler que, au total, les dépenses des régimes d'assurance maladie réalisées pour rembourser les soins dispensés à des patients en ALD s'élèvent à près de 50 milliards d'euros en prenant en compte les soins de ville et les frais d'hospitalisation, et à 20 milliards d'euros pour les seuls soins de ville. D'après l'étude précitée de la CNAMTS de mai 2004, « un peu moins de 15 % de ces dépenses de ville correspondent à des consommations médicales qui sont à coup sûr sans rapport avec l'affection de longue durée puisqu'elles ne font pas l'objet d'une prise en charge intégrale. Au total, 20 % de la consommation médicale de ces patients n'est pas remboursée à 100 % ».
Les soins qui sont aujourd'hui remboursés à 100 % alors qu'ils ne sont pas en rapport avec l'affection ouvrant droit à une prise en charge intégrale doivent pouvoir être évalués. En d'autres termes, il s'agit de distinguer le statut du malade en ALD et la nature des soins pour lesquels il est pris en charge. Fondée sur le seul poste du médicament et une couverture géographique partielle, une étude du service médical de la CNAMTS a ainsi estimé que les économies potentielles issues de cette distinction pouvaient représenter, dans une hypothèse jugée plutôt haute, 6,9 % des dépenses de médicaments remboursées à 100 % dans le cadre d'une ALD. Dès lors, cette étude estimait qu'un respect plus strict du principe consistant à ne prendre en charge à 100 % que les soins en rapport avec l'ALD pourrait diminuer de 2 milliards d'euros par an environ le niveau global de ces dépenses.
* 51 Les principales actions visées par les ACBUS des médecins et dentistes, signées entre 2002 et 2004, concernaient le ciblage des antibiotiques, la réduction de la polymédication et du risque de iatrogénie ainsi que la diminution du recours aux psychotropes.
* 52 Chirurgie de la cataracte unilatérale, arthroscopie du genou avec méniscectomie, intervention unilatérale pour décompression du nerf médian au niveau du canal carpien, extraction de deux dents de sagesse sous anesthésie générale et intervention unilatérale pour varices du membre inférieur.