II. L'INDÉPENDANCE DE L'INFORMATION ET DE L'EXPERTISE, GAGES DE LA QUALITÉ DES PRODUITS ET DES PRESCRIPTIONS
Outre les difficultés liées au dispositif institutionnel lui-même, le système de mise sur le marché et de suivi des médicaments souffre de sa trop grande dépendance à l'égard de l'industrie pharmaceutique . Cette dernière s'est, en effet, imposée comme le premier vecteur d'information des professionnels de santé, mais aussi au sein même des agences par les liens étroits qu'elle entretient avec les experts.
A. LA FORMATION ET L'INFORMATION MÉDICALES : QUELLE NEUTRALITÉ ?
La formation et l'information des médecins constituent les moyens d'action les plus efficaces contre les deux problèmes posés, notamment en France, par les prescriptions inadaptées : la surconsommation de médicaments et le risque d'accident, notamment du fait de trop fréquentes associations polymédicamenteuses.
1. L'indépendance de la formation continue en question
a) Un complément indispensable à la formation initiale
Les lacunes de la formation médicale initiale
Si la formation médicale initiale (FMI) est reconnue d'excellent niveau pour l'apprentissage de la clinique, elle ne laisse pas suffisamment de place aux questions thérapeutiques, qui apparaissent comme le parent pauvre de l'enseignement en faculté de médecine.
L'enseignement de la pharmacologie a subi, en effet une diminution continue du nombre d'heures qui y sont consacrées dans la scolarité des étudiants en médecine : plus de cent cinquante dans les années 1940, moins de cent trente heures vingt ans plus tard, environ quatre-vingts heures aujourd'hui, soit le temps d'apprentissage le plus court d'Europe .
En outre, cet enseignement est dispensé trop tôt dans le cursus universitaire, à un moment où les étudiants n'ont pas encore été en contact avec des patients, ce qui le rend très théorique.
Par ailleurs, il passe sous silence des catégories entières de médicaments comme les sérums, les vaccins, les désinfectants, les antidotes et les antiparasitaires et seules trois heures de formation sont consacrées aux antibiotiques. Les futurs praticiens ne sont pas non plus informés de l'inefficacité de certains produits, dont la France détient le record de prescriptions : les vasodilatateurs, les immunostimulants, les fluidifiants bronchiques, les levures intestinales, les veinotoniques ou encore les anti-arthrosiques 16 ( * ) .
Des progrès ont toutefois été faits en matière de FMI des médecins généralistes avec l'intégration de médecins généralistes, enseignants à l'université. Leur expérience du terrain constitue un atout majeur pour former les étudiants à l'art de la prescription et à la relation médecin-malade. En revanche, la situation n'a pas évolué pour ce qui concerne la formation des médecins spécialistes.
En outre, les étudiants sont soumis très tôt à l'influence des laboratoires tant dans le cadre de l'hôpital, via les fiches posologiques largement diffusées ou la présélection de médicaments par la pharmacie de l'établissement qui connaît souvent des pressions commerciales fortes, que par le rôle des professeurs d'université leaders d'opinion, qui influencent de facto les futurs choix thérapeutiques de leurs élèves. A cet égard, il serait souhaitable que l'enseignement en thérapeutique se fasse à deux voix : celle du professeur et celle du praticien, afin de répondre aux exigences du progrès scientifique mais aussi de la réalité du terrain.
Par ailleurs, la FMI ne s'attache pas suffisamment à donner aux étudiants une culture d'évaluation de leur propre formation, pourtant indispensable pour les sensibiliser aux enjeux de la FMC, et à leur apprendre à gérer la relation avec les patients.
De la même manière, l'enseignement en économie de la santé est largement insuffisant, alors qu'il apparaît aujourd'hui indispensable d'informer les professionnels de santé sur le coût des thérapeutiques prescrites et les moyens de financement de la solidarité nationale.
Enfin, il paraît souhaitable, à tout le moins, qu'une évaluation systématique des connaissances des étudiants en matière de médicament soit organisée à la fin de leur cursus.
L'importance d'une formation continue individuelle
Les médecins doivent gérer un nombre considérable d'informations, puisque près de 3.000 médicaments différents sont aujourd'hui disponibles en pharmacie et que chaque médecin est amené à prescrire environ cinq cents produits à sa patientèle. Il est donc essentiel qu'ils soient régulièrement informés des évolutions thérapeutiques dans leur domaine d'activité.
A cet effet, la FMC constitue une obligation depuis les ordonnances de 1996 portant réforme du système de santé. Les médecins doivent donc prendre leur temps de formation sur leur temps de travail et ne sont pas rémunérés en conséquence, sauf dans le cadre des actions proposées par l'assurance maladie.
Aux termes de cette réglementation, la proportion des médecins qui demeurent exclus du système de formation devrait être quasi inexistante. Pourtant, l'Igas évalue à un médecin libéral sur cinq seulement le taux de participation à des actions organisées par des organismes de formation, pour un total de 84.000 journées de formation en 2004. Dans les établissements de santé, le temps consacré à la formation et la proportion de médecins concernés serait cependant supérieurs. 17 ( * )
Les données disponibles sur les pratiques des médecins en matière de formation sont, au demeurant, très lacunaires. Il serait pourtant utile de disposer d'informations plus précises pour mieux évaluer les besoins. A cet égard, les dossiers individuels de formation, soumis aux futurs conseils régionaux de la formation médicale continue (CRFMC), permettront d'apporter un éclairage supplémentaire.
Parallèlement à la FMC, le niveau de connaissances des praticiens est contrôlé dans le cadre de l' évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Assurée autrefois par les unions régionales des médecins libéraux (URML), elle est désormais confiée à la HAS qui propose une formation destinée à habiliter les médecins à procéder à l'EPP de leurs confrères. Le service médical de l'assurance maladie fournit, par ailleurs, une assistance personnalisée aux médecins sous la forme d'une analyse de la prescription afin de s'assurer de l'absence de molécules redondantes ou d'interaction indésirable.
* 16 Audition du Professeur Jean-Paul Giroud, membre de l'Académie nationale de médecine, p. 300.
* 17 Mission relative à l'organisation juridique, administrative et financière de la formation continue des professions médicales et paramédicales. Igas. Janvier 2006