II. UN SYSTÈME DE SANTÉ EN TRANSITION
Le système de santé vietnamien est essentiellement public, en dépit de l'apparition récente d'un secteur libéral dont l'importance demeure encore difficile à évaluer. Toutefois, la cohésion du système public de santé est aujourd'hui menacée, d'une part, par son propre sous-équipement et, d'autre part, par les conséquences de la libéralisation économique. La politique sanitaire du Viêt-nam ne peut donc plus ignorer les risques d'une « médecine à deux vitesses », risques d'autant plus grand que l'assurance maladie ne bénéficie, actuellement, qu'à une fraction minoritaire de la population.
A. UN SYSTÈME PUBLIC DE SANTÉ DÉCENTRALISÉ, OÙ L'HÔPITAL OCCUPE UNE PLACE PRÉPONDÉRANTE
1. La santé publique, responsabilité essentielle des collectivités locales
La décentralisation du système de santé public du Viêt-nam est le fruit de l'histoire, celui-ci s'étant constitué, dans le nord du pays, et dès les années 1950, à partir d'un réseau de dispensaires communaux. Après 1975, ce réseau a été étendu au sud. En 1997, on estimait ainsi que près de 99 % des communes vietnamiennes étaient équipées d'un dispensaire local.
Les dispensaires communaux , destinés à apporter aux populations les soins de base, sont également les relais indispensables pour la mise en oeuvre des programmes nationaux de santé publique, de vaccination et de contraception. Chacun d'entre eux couvrent, en moyenne, une population d'environ 6.000 habitants.
Au-dessus des dispensaires communaux, on trouve le service de santé du district , qui est un échelon territorial intermédiaire entre la commune et la province. Un district regroupe, en moyenne, 10 à 20 communes représentant une population d'environ 100.000 à 150.000 habitants. Il y a actuellement un service de santé dans chacun des 564 districts du pays.
Le service de santé du district est fournisseur de soins, qu'il s'agisse de médecine générale ou spécialisée. A ce titre, il gère les hôpitaux du district, les services de médecine préventive et les polycliniques intercommunales. Il est également l'un des acteurs essentiels des programmes nationaux de santé publique ou de vaccination, en coordonnant et supervisant l'activité des dispensaires communaux. Son financement est assuré, d'une part, et pour l'essentiel, par le budget de la province et, d'autre part, par des dotations de l'Etat.
Le service de santé de chaque province supervise et coordonne l'activité des services de santé de district et des dispensaires communaux. Il gère également des hôpitaux provinciaux, des services de médecine préventive et produit, dans ses propres unités, des vaccins et du petit matériel médical. Le service de santé de la province assure également la formation de certains personnels médicaux, tels les assistants médicaux, les infirmières ou les sage-femmes.
L'exemple d'un service provincial de santé
Organigramme du service de santé d'Hô Chi Minh-Ville
Enfin, au niveau national, le ministère de la santé définit les grandes orientations de la politique de santé publique, arrête les programmes sanitaires nationaux et, d'une manière générale, supervise et coordonne l'action des différents intervenants en ce domaine.
Toutefois, l'Etat n'est pas le financeur principal du système public de santé. En effet, 55 % des dépenses publiques de santé sont pris en charge par les budgets provinciaux, contre 28 % pris en charge par l'Etat, 10 % par l'assurance maladie et 7 % par les malades eux-mêmes. Les dépenses de santé publique ne représentent ainsi que 4 % du budget de l'Etat.
En vertu du principe selon lequel « qui paie commande », les services de santé provinciaux disposent donc, dans les faits, d'une autonomie certaine par rapport aux directives du ministère de la santé.