V. AUDITIONS DU MERCREDI 13 DÉCEMBRE 2000
• M. PASCAL PENAUD, CHEF DE SERVICE ADJOINT AU DIRECTEUR GÉNÉRAL À LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ ACCOMPAGNÉ DE MME CATHERINE GRILLOT-COURVALIN ET MME MARIE-THÉRÈSE NUTINI
Dans le cadre de la réforme de la Direction générale de la santé (DGS), le suivi des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) a été attribué à un nouveau bureau intitulé " recherche et prospective " qui dépend de la première sous-direction " politique de santé et stratégies ". Cette réorganisation, selon M. Pascal Penaud, est destinée à permettre à la DGS, en étant dotée des moyens supplémentaires nécessaires, de :
- faire connaître et prendre en compte les orientations et les besoins des politiques de santé publique par le monde de la recherche,
- mieux connaître et prendre en compte les apports de la recherche dans la définition des politiques de santé ;
- exercer dans des conditions administratives satisfaisantes les tâches qui lui incombent : mise en oeuvre et suivi de la loi Huriet, participation au conseil d'administration de l'INSERM...
1. L'organisation des comités
Mme Marie-Thérèse Nutini constate l'existence de problèmes pour nommer les membres des comités. Certaines des catégories sont sous-représentées (professions libérales, personnes qualifiées en matière d'éthique). Les différentes réformes relatives aux modalités de nomination n'ont pas permis de résoudre cette difficulté. Un décret du 1 er octobre 1997 a prévu qu'au delà de trois absences consécutives non justifiées d'un membre titulaire aux séances du comité le préfet de région pouvait mettre fin au mandat de ce membre, et cette possibilité a permis, dans certains cas, de limiter les problèmes d'absentéisme.
Alors que le mode de nomination devrait constituer une garantie d'indépendance, elle remarque que, dans la réalité, les DRASS sont sollicitées par les membres des professions médicales à chaque renouvellement. Par ailleurs, certains membres restent en fonction trop longtemps.
Afin de tenir compte de la charge de travail que représente la fonction de membre de comité, la DGS ne serait pas hostile à la création d'une compensation financière sous la forme d'une vacation hospitalière pour les professions libérales.
2. Le financement des comités
La loi prévoit le paiement d'une redevance pour chaque protocole faisant l'objet d'un avis de la part d'un CCPPRB. Le pouvoir réglementaire a fixé à 9.500 francs le montant de la redevance lorsque l'avis est déposé par un industriel et à 900 francs dans les autres cas. Ces droits servent à financer les frais de fonctionnement des comités. Ils transitent par un fonds de concours géré par le ministère de l'Economie, des Finances et de l'Industrie. Il existe un décalage d'un an entre le moment où les sommes sont recouvrées et celui où elles sont attribuées.
Mme Marie-Thérèse Nutini observe que l'aspect financier a toujours constitué une difficulté dans le fonctionnement des CCPPRB. Un premier mode de financement privilégiant le nombre de dossiers examinés par comité n'a pas donné satisfaction puisqu'il incitait à multiplier les avis. Certains comités avaient pu constituer d'importantes réserves financières. Par ailleurs, les frais de gestion n'étaient pas toujours en rapport avec la réalité de l'activité.
Depuis 1998, la dotation est calculée en fonction des budgets prévisionnels préparés par les comités. Les sommes qui ne sont pas attribuées sous forme de dotation sont conservées sur le fonds de concours.
La dotation est faite sur la base des dépenses de l'année antérieure et donc au second semestre de l'année. Toutefois chaque comité dispose d'une année de fonctionnement de " trésorerie " de sorte que cette date de mise à disposition des fonds ne doit pas poser de difficulté aux comités.
M. Pascal Penaud considère qu'une réflexion est nécessaire pour éviter que ne se créent des excédents inutilisés. Une des pistes en est l'adaptation des redevances. Mais il est également nécessaire de mieux adapter les financements aux besoins réels de fonctionnement des CCPPRB. Ainsi, une modulation des indemnités versées aux rapporteurs en fonction de la complexité des dossiers pourrait être envisagée.
Mme Marie-Thérèse Nutini estime que les DRASS n'ont pas les moyens humains suffisants pour contrôler les besoins réels des comités, ce qui a pu donner lieu à des incompréhensions concernant le calcul des dotations. C'est pourquoi la DGS ajuste dans certains cas le montant des dotations en cours d'exercice pour tenir compte des difficultés rencontrées par les comités.
3. Le fichier national des recherches et les relations avec l'AFSSAPS
Le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales sans bénéfice individuel direct comprend deux mille lieux de recherche autorisés. Il est géré par la DGS qui estime entre 300 et 400.000 le nombre de personnes qui participent à des recherches sans bénéfice individuel direct.
Les relations entre la DGS et l'AFSSAPS sont quotidiennes. Elles permettent une amélioration de la qualité des dossiers à travers une meilleure circulation de l'information et l'échange des expériences réciproques.
• PROFESSEUR G. HAZEBROUCQ, DIRECTEUR PHARMACEUTIQUE DE LA PHARMACIE CENTRALE DES HÔPITAUX DE PARIS
Les modalités de recueil du consentement dans les cas d'urgence ne sont pas suffisamment précises. Le rôle des comités devrait être clarifié concernant les malades dans le coma notamment lorsqu'il n'est pas possible de joindre la famille. Les comités pourraient accepter protocole par protocole le principe de l'intégration en urgence de patients dans une recherche si celle-ci est susceptible de leur être bénéfique.
Le Professeur G. Hazebroucq évoque également un assouplissement de la règle de l'accord des deux parents lorsque le danger est faible au regard du bénéfice attendu de la recherche en pédiatrie.
Evoquant les prérequis, le Professeur Hazebroucq a souhaité qu'un dossier pharmaceutique soit joint en complément de la brochure réalisée par l'investigateur.
Afin d'améliorer la qualité de l'examen par les comités des dossiers concernant des essais de phase I et II, il faudrait prévoir un rapport systématique d'expert toxicologue. Ceci compenserait l'absence assez fréquente de pharmacotoxicologue dans des comités. Pour les mêmes phases précoces, un rapport d'expert pharmaceutique devrait être également joint pour les produits de biotechnologie ou de haute technologie. Ces rapports d'experts les engageraient sur le fait que le données disponibles ne s'opposent pas à l'entreprise de la recherche clinique envisagée.
La formation des membres et des présidents de comité devrait être obligatoire.
Les présidents de comité pourraient se voir reconnaître un rôle de conseil en recherche biomédicale (aspects juridiques, éthiques, méthodologiques) et être formés dans cette perspective.
Afin de permettre une meilleure représentation des professions libérales, il conviendrait d'instaurer un système d'indemnisation qui pourrait prendre la forme d'une vacation hospitalière.
Le Professeur Hazebroucq a insisté sur les problèmes soulevés par la multiplication des amendements. Le rôle des comités reste ambigu à leur égard. Leur examen demande beaucoup de temps et il n'est pas sûr qu'il soit réalisé avec toute l'attention nécessaire. Les procédures d'examen des amendements n'ont pas fait l'objet d'une harmonisation entre les différents comités.
Le principe posé par l'article R. 2038 du code de la santé publique de la gratuité des médicaments ou produits mis à disposition par le promoteur pendant le temps d'essai constitue un obstacle au développement de la recherche clinique, sur les dispositifs médicaux en France.
Par ailleurs, le Professeur Hazebroucq estime que la distinction entre les essais avec ou sans bénéfice individuel direct n'est pas suffisamment claire notamment en ce qui concerne les médicaments. Il considère qu'une plus grande concertation entre les comités et l'AFSSAPS serait utile.
Le Professeur Hazebroucq pense enfin que les déclarations d'intérêt des membres et des experts devraient être systématiques.
• MM. JOËL MÉNARD, DÉLÉGUÉ MÉDICAL, ET NICOLAS BEST, SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE LA DIRECTION DE LA RECHERCHE CLINIQUE DE L'ASSISTANCE PUBLIQUE DES HÔPITAUX DE PARIS (AP-HP)
Lorsque certains CHU se portent promoteurs, la gestion administrative et financière des dossiers est assurée par la délégation à la recherche clinique. Le financement de ces recherches repose pour partie sur les crédits prévus par le programme hospitalier de recherches cliniques (PHRC) qui s'élèvent à 100 millions de francs par an.
Les études multicentriques font l'objet de convention entre les différents hôpitaux qui participent à la recherche.
Lorsque les recherches présentent des risques médicaux importants, l'AH-HP met en place un " monitoring " qui assure à l'investigateur une assistance à la recherche clinique.
Afin d'examiner la pertinence scientifique de la recherche, l'AP-HP a créé une commission d'experts qui examine les projets qui lui sont proposés. Ce système multiplie les contrôles. Ainsi quand un promoteur institutionnel dépose un projet devant un CCPPRB, celui-ci a déjà été vu par au moins trois personnes (2 experts et le rapporteur).
Les hôpitaux ont créé un filtre scientifique avant l'examen de l'avis par le CCPPRB, celui-ci a pour fonction d'examiner les modalités du consentement et la nature de l'essai (avec ou sans bénéfice individuel direct). Les industriels n'ont pas mis en place de tels dispositifs.
M. Joël Ménard estime que les sources de financement de la recherche clinique ont été augmentées ces dernières années.
Le principe posé par l'article R. 2038 du code de la santé publique selon lequel le promoteur doit fournir gratuitement les médicaments ou les produits nécessaires à la recherche concerne essentiellement les promoteurs industriels, et ne devrait pas être applicable aux promoteurs institutionnels pour les essais de dispositifs médicaux.
Evoquant le risque d'un Gault et Millau des CCPPRB, M. Joël Ménard a estimé qu'il existait dans certains cas une trop forte proximité entre les comités et certains investigateurs. Par ailleurs, il a considéré que le nombre d'avis devait atteindre un certain équilibre afin de permettre aux comités d'acquérir une certaine expérience et de pouvoir néanmoins consacrer suffisamment de temps à chaque avis.