IV. POUR AUTANT, LES LIGNES DIRECTRICES DE LA POLITIQUE D'ASSURANCE MALADIE DU GOUVERNEMENT N'APPARAISSENT PAS CLAIREMENT : DEUX EXEMPLES
A travers deux exemples, la politique de réduction des déséquilibres de la démographie médicale et la politique hospitalière, votre rapporteur souhaite montrer que les orientations de la politique d'assurance maladie du Gouvernement ne lui apparaissent pas clairement.
A. LA RÉDUCTION DES DÉSÉQUILIBRES DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
1. L'avenir incertain du MICA
L'an dernier, votre rapporteur avait mis l'accent sur les orientations de la politique globale du Gouvernement en matière de démographie médicale, et avait fait part de son désaccord face au relèvement, en 1999, du numerus clausus des médecins. Le numerus clausus avait en effet été porté à 3.700, après 3.583 en 1999 et 3.576 en 1998.
Il ne lui paraissait pas répondre aux besoins de la population à l'horizon d'une dizaine d'années. En effet, le rapport Choussat, rédigé en 1996, a montré que l'offre de soins médicaux est globalement excédentaire, avec 178.538 médecins en activité, dont 119.585 médecins libéraux et 58.953 médecins salariés. L'ampleur des sureffectifs a été chiffré à 30.000 par M. Choussat, qui a recommandé la stabilisation du numerus clausus pendant plusieurs années à 3.570.
Votre rapporteur souhaite cette année mettre l'accent sur l'absence de lisibilité de la politique du Gouvernement en faveur de la cessation d'activité des médecins. Cette absence de lisibilité est soulignée par de nombreux médecins, qui avaient fait des projets de cessation d'activité et ne savent pas si, comme le prévoit pourtant la loi, le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins (MICA) sera maintenu jusqu'en 2004.
Ce mécanisme d'incitation à la cessation d'activité a été rendu plus attractif par les dispositions de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. En application de cette ordonnance, un décret du 21 avril 1997 a ainsi amélioré le système existant de trois manières :
- l'âge d'accès au MICA a été abaissé : il a été porté à 56 ans pour 1997 et 57 ans en 1998 et 1999 au lieu de 60 précédemment ;
- le plafond de l'allocation de remplacement (ADR) pour les adhérents de moins de 60 ans ;
- les conditions de cumul avec une activité salariée ont été assouplies.
L'historique, sur les trois dernières années, du nombre des nouveaux bénéficiaires, souligne l'impact de ces dispositions :
- 1996 : 651 entrées
- 1997 : 1.263 entrées
- 1998 : 1.429 entrées.
Les médecins ayant cessé leur activité grâce au MICA à la fin de l'année 1998 présentaient les caractéristiques suivantes :
- âge moyen : 59,45 ans,
- répartition par code convention (secteur 1/secteur 2) : 76,68 %/23,32 %,
- revenu moyen : 344.620 francs,
- répartition généralistes/spécialistes : 51,8 %/48,2 %,
- nombre de médecins ayant conservé une activité salariée : 683 (soit 25,10 % de ces médecins).
Les statistiques montrent que les pourcentages de départ par région ont été voisins de ceux observés dans la répartition régionale de l'ensemble des médecins avec, toutefois, des départs un peu plus importants en Champagne, Pays de Loire, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d'azur et Bretagne, et un peu plus faibles en Franche-Comté et Ile-de-France.
Les spécialités médicales les plus concernées par les adhésions au MICA sont la neuropsychiatrie, la biologie, l'anatomo-pathologie et la pédiatrie. Le taux de départs des spécialistes est égal au taux de départ des omnipraticiens (1,2 %).
Ces données tendent à montrer que l'impact quantitativement très significatif du MICA sur la démographie médicale globale s'est accompagnée d'une relative neutralité de ce dispositif à l'égard de la répartition par région et par spécialité de l'offre de soins.
C'est pourquoi l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a prorogé le dispositif du MICA jusqu'au 31 décembre 2004, pour les médecins âgés au moins de 57 ans, en instituant le principe d'une restriction à son accès et/ou une modulation du montant de l'ADR selon des critères de spécialités et de zone géographique, dans un souci de meilleure adaptation de cet outil de la démographie médicale aux besoins sanitaires.
La loi a laissé le soin aux partenaires conventionnels, pour une période de dix mois (jusqu'au 27 juin 1999), de définir les conditions d'application de ce principe. A défaut de convention, les dispositions nécessaires à l'application de la modification du dispositif à compter du 1 er juillet 1999, devaient être fixées par décret.
Le présent rapport a souligné la non-application de cette disposition législative, le décret relatif à la modulation du MICA n'ayant pas été publié.
Cette situation alimente les craintes des médecins de voir ce dispositif mis en cause, conscients qu'ils sont de la fragilité de son financement.
La montée en charge du dispositif issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 s'est en effet traduite par une progression parallèle des coûts du MICA. Ceux-ci se sont élevés à :
- 310 millions de francs en 1996,
- 440 millions de francs en 1997,
- 710 millions de francs en 1998
- et, seront probablement de 861 millions de francs en 1999.
Le taux de cotisation a, par décret en date du 31 août 1998, donc été relevé et fixé pour 1998 et 1999 à 1,76 % du montant des revenus conventionnels, avec une répartition inchangée entre les caisses d'assurance maladie et les médecins (68,75 %/31,25 %).
Parallèlement, et pour limiter les engagements à terme du régime, les montants plafonds de l'allocation de remplacement pour les médecins âgés de moins de 60 ans ont été alignés, en 1999, sur ceux des 60 ans et plus.
2. La situation du FORMMEL
Le coût élevé du MICA pèse sur le budget du Fonds de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), qui avait été créé au sein de la CNAMTS par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 précitée.
Il a vocation à financer, d'une part l'allocation de remplacement (ADR) servie aux médecins dans le cadre du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA), et d'autre part des actions d'accompagnement de l'informatisation des cabinets médicaux.
Les ressources de ce fonds ont été constituées, à titre exceptionnel, par une part des économies ou recettes supplémentaires pour l'assurance maladie résultant de l'application de l'ordonnance du 24 janvier 1996 et du décret du 30 décembre 1996. A titre pérenne, le produit de la cotisation relative au MICA est affecté au FORMMEL.
En 1998, les dépenses pour les actions d'accompagnement de l'informatisation des cabinets médicaux se sont élevées à 408 millions de francs. En 1999, il reste un reliquat de dépenses à ce titre de 27,9 millions de francs. Il n'y a pas de dépenses prévues pour 2000. En effet, à compter de 2000, les aides à l'investissement pour l'acquisition du matériel vont cesser. En revanche, une aide pérenne pour la transmission des feuilles de soins électroniques sera accordée aux professionnels.
S'agissant de l'allocation de remplacement du MICA et à la suite de la révision, par le décret n° 98-788 du 31 août 1998, des montants plafond de l'allocation de remplacement (ADR), qui sont désormais identiques quel que soit l'âge du médecin bénéficiaire, l'année 1999 s'est caractérisée par une inflexion à la baisse du nombre d'entrées dans le MICA. Seuls 924 médecins auraient ainsi adhéré au MICA en 1999, contre 1.429 en 1998. Les dépenses du FORMMEL au titre du MICA devraient atteindre 906 millions de francs, avec un déficit prévisionnel de 114 millions de francs couvert par les réserves constatées au 31 décembre 1998.
Votre commission souhaiterait entendre l'engagement du Gouvernement à conforter, pour l'avenir, le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins. Un tel engagement serait également de nature à rassurer de nombreux médecins.
Fonds de réorientation et de modernisation de la
médecine libérale
Budget du FORMMEL
(droits
constatés)
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Section I
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1998 |
1999
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RECETTES |
954,0 |
793,0 |
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dont : ressources permanentes : |
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cotisations MICA (2 ème semestre pour 97) |
770,0 |
793,0 |
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produits financiers |
5,0 |
|
|
Divers |
4,0 |
|
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Virement de la section II |
175,0 |
|
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DEPENSES |
746,5 |
929,0 |
|
Solde de l'exercice |
207,5 |
- 136,0 |
|
Report du solde de n-1 |
43,5 |
251,0 |
|
Solde cumulé |
251,0 |
115,0 |
|
Section II
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RECETTES |
78,2 |
24,0 |
|
dont : |
||
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participation des régimes à l'aide à l'informatisation (2.000 francs) |
51,5 |
répartition des recettes non connues |
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Produits financiers |
19,2 |
|
|
Produits exceptionnels |
7,5 |
|
|
DEPENSES |
408,7 |
27,9 |
|
Dotations pour informatisation |
231,6 |
0,9 |
|
Financement d'études et expérimentations |
20,0 |
|
|
Divers |
2,2 |
7,0 |
|
Virement à la section I |
175,0 |
|
|
Solde de l'exercice |
- 330,5 |
- 3,9 |
|
Report du solde de n-1 |
833,0 |
502,5 |
|
Solde cumulé |
502,5 |
498,6 |
B. LA POLITIQUE HOSPITALIÈRE DU GOUVERNEMENT
Deuxième exemple de politique dont les composantes sont peu clairement perçues par votre commission : la politique hospitalière du Gouvernement.
Il faut dire que, depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, les débats législatifs consacrés à la politique hospitalière ont eu une ampleur modeste :
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figurait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 ;
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figurait non plus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 ;
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figure, non plus, dans le projet de loi de financement pour 2000.
Certes, l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 avait engagé une profonde réforme de la législation hospitalière, et le Gouvernement en a, semble-t-il, retenu plus que les orientations.
Mais la législation hospitalière est dense et complexe : pour un secteur dont l'activité, de surcroît, correspond à près de 50 % des dépenses d'assurance maladie, on aurait pu s'attendre à quelques modifications.
Quelques amendements concernant la coopération hospitalière, ont certes été déposés et adoptés à l'occasion du débat du projet de loi... instituant une couverture maladie universelle.
Il faut aussi souligner l'adoption d'une disposition législative, toujours dans la même loi, offrant la possibilité d'engager, pendant une durée de cinq ans, une expérimentation de la tarification à la pathologie dans les établissements publics et privés. Une telle durée reporte à bien plus tard la mise en oeuvre d'une réforme de la tarification et du financement de l'hôpital pourtant souhaitée -au moins dans le discours- par tous.
Votre Commission tient cependant à souligner l'important travail fourni par les Agences régionales de l'hospitalisation dans le cadre de la préparation des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS).
Les 26 nouveaux SROS, qui couvriront la période 2000-2004, ont été présentés par le ministre de l'emploi et de la solidarité le 4 novembre dernier. Leur mise en oeuvre, qui devrait se traduire par la suppression ou la reconversion de 24.000 lits d'hôpital, sera également l'occasion de traduire des priorités régionales de santé.
Les directeurs d'ARH avaient en effet été invités à sélectionner de quatre à douze priorités sanitaires.
La principale priorité retenue demeure les urgences hospitalières, suivie par la cancérologie (dans 24 régions), la périnatalité (21), la cardiologie (17), les personnes âgées (13), l'insuffisance rénale chronique (11), les personnes démunies (10), la douleur et les soins palliatifs.
1. La mise en oeuvre de l'ordonnance hospitalière
Le travail de rédaction des SROS semble cependant avoir empêché une montée en charge satisfaisante du processus de contractualisation des établissements publics de santé avec les ARH : seuls 75 contrats ont été signés sur le territoire national, la négociation de 109 contrats étant en cours. Pourtant, la conclusion de contrats d'objectifs et de moyens constituait un des axes majeurs de la réforme hospitalière de 1996.
L'autre pilier de cette réforme, l'accréditation des établissements, ne semble pas progresser non plus à un rythme suffisant : l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 avait pourtant prévu que tous les établissements de santé publics et privés, soit environ 4000 établissements, devaient être engagés dans la démarche d'accréditation avant 2001, c'est-à-dire avant la fin de l'année prochaine.
Or, selon l'ANAES, quarante établissements avaient accepté de participer à une expérimentation de l'accréditation, et une trentaine d'établissements seulement avait présenté une demande d'engagement au 1 er octobre 1999. Le Collège d'accréditation, dont la mise en place était prévue par l'ordonnance hospitalière, n'a été désigné que le 22 septembre dernier.
Votre Commission souhaite entendre les explications du Gouvernement sur ce point.
2. La revalorisation du statut des praticiens hospitaliers
Votre Commission souhaite également connaître ses intentions en matière de revalorisation du statut de praticien hospitalier. Certes, plusieurs décisions, prises récemment, ont abouti à des modifications statutaires.
Il s'agit essentiellement :
- de la refonte du concours national de praticien hospitalier au profit d'un concours unique aux corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel (décret n° 99-517 du 25 juin 1999 organisant le concours de praticien des établissements publics de santé, publié au Journal Officiel du 26 juin 1999) ;
- de l'harmonisation des carrières temps plein et temps partiel et l'assouplissement des passages de l'un à l'autre corps (décrets n° 99-563 et n° 99-564 du 6 juillet 1999 modifiant respectivement le décret n° 84-131 du 24 février 1984 modifié portant statut des praticiens hospitaliers et le décret n° 85-384 du 29 mars 1985 modifié portant statut des praticiens exerçant leur activité à temps partiel dans les établissements d'hospitalisation publics, publiés au Journal officiel du 8 juillet 1999) ;
- de la reprise de nouveaux services pour établir l'ancienneté au moment du classement dans la carrière (décret n° 99-563 déjà cité) ;
- des mesures prises pour accroître l'attractivité des postes de praticiens hospitaliers (décrets déjà cités et décret n° 99-565 du 6 juillet 1999 modifiant le décret n° 82-1149 du 29 décembre 1982 modifié pris pour l'application de la loi n° 82-916 du 28 octobre 1982 et portant diverses mesures statutaires en faveur des praticiens à plein temps des établissements d'hospitalisation publics et le décret n° 87-944 du 25 novembre 1987 modifié relatif à l'exercice d'une activité libérale par les praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements d'hospitalisation publics, publié au Journal officiel du 8 juillet 1999).
Les représentants des syndicats de praticiens hospitaliers entendus par votre rapporteur sont cependant unanimes pour dénoncer l'insuffisance de ces mesures.
Ainsi, si le repos de sécurité à l'issue des gardes comme l'octroi d'une demi-journée supplémentaire pour l'exercice d'activités d'intérêt général sont appréciés, beaucoup d'entre eux mettent l'accent sur la difficulté d'appliquer ces textes dans des services hospitaliers où le nombre de praticiens hospitaliers est insuffisant.
Ils considèrent en outre que de telles mesures ont un impact hors de proportion avec celui qui serait nécessaire pour attirer les jeunes médecins vers l'hôpital public. Enfin, les praticiens hospitaliers sont moins demandeurs d'une journée libérée hors de leur service, que de bonnes raisons d'y rester.
3. Les 35 heures à l'hôpital
Votre commission souhaiterait également connaître le chiffrage du coût des 35 heures à l'hôpital.
Interrogé sur ce point par votre rapporteur, le ministère a fourni la réponse suivante :
" Etablissements publics de santé
" A - Application des 35 heures
" L'accord salarial dans la fonction publique 1998-1999, qui concerne les personnels des établissements publics de santé, reconnaît que " la situation des trois fonctions publiques au regard du temps de travail présente une spécificité qui tient notamment à la diversité extrême de la réglementation et des pratiques ainsi qu'aux contraintes liées à la nature des missions de service public auxquelles concourent les fonctionnaires ". Il dispose que " la réflexion qui s'engagera sur le sujet... requiert une approche nécessairement liée à l'organisation administrative et à la qualité des services rendus à l'usager " et qu'en conséquence, " il est nécessaire de réaliser un état des lieux exhaustif de la réglementation et des pratiques effectives concernant le temps de travail ou les heures supplémentaires ".
" Cette mission a été confiée à M. Jacques Roché, conseiller-maître honoraire à la Cour des comptes, qui a déposé son rapport en janvier 1999. La mission Roché estime que l'application des 35 heures dans les hôpitaux publics nécessite un délai d'au moins deux ans compte tenu d'une part des conclusions que fait apparaître l'état des lieux et d'autre part, des propositions à mettre en oeuvre.
" L'état des lieux
" Pour l'essentiel, il apparaît que :
" - l'environnement réglementaire actuel s'avère inadapté et qu'il n'a pas empêché, malgré un cadre en principe rigide, une extrême diversité de situations développées par accumulation de mesures ponctuelles ;
" - la durée hebdomadaire du travail n'est plus qu'une référence théorique tant les instruments de modulation à la disposition des agents sont nombreux ;
" - faute de ligne directrice et d'un instrument de mesure uniforme, les différences affichées dans les durées de travail ne sont pas lisibles et non justifiées ;
" - les souplesses introduites dans l'aménagement du temps de travail n'ont pas été suffisamment axées sur les besoins des usagers ;
" - la réduction et l'aménagement du temps de travail n'ont pas été l'occasion d'une réflexion globale sur l'organisation du travail.
" Propositions à mettre en oeuvre :
" Elles découlent du constat :
" - un préalable nécessaire : uniformiser, dans un cadre législatif et réglementaire clair, la mesure du temps de travail dans les trois fonctions publiques :
" . une unité de temps de travail commune : l'heure,
" . et un décompte du temps de travail commun : l'année,
" - définir dans la réglementation la notion de durée effective du travail ;
" - assouplir et clarifier les instruments du temps de travail pour permettre un meilleur fonctionnement des administrations :
" . généralisation des horaires variables, calés sur les besoins des usagers,
" . introduction d'un compte épargne-temps,
" . refonte de la réglementation relative au travail à temps partiel.
" Pour les mener à bien, il est suggéré la mise en place d'un comité de pilotage et d'un observatoire au niveau national et de cellules locales afin d'assurer une concertation élargie, absolument indispensable (notamment avec les organisations syndicales). "
Dans la réponse du Gouvernement, il ne manque que l'estimation du coût...
4. Les fonds hospitaliers
Enfin, votre commission regrette les insuffisances des fonds institués par les lois de financement de la sécurité sociale pour favoriser l'adaptation du tissu hospitalier et la mobilité des personnels.
Interrogé sur l'utilisation des crédits du fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, qui a pour mission de verser des aides à la mobilité ou à l'adaptation professionnelle aux agents hospitaliers travaillant dans des établissements concernés par une opération de restructuration, le ministère a fourni la réponse suivante :
" Etat de l'utilisation des crédits :
" La mise en place du FASMO s'est avérée délicate : les décrets d'application de l'article 25 de la loi du 19 décembre 1997 mentionnée ci-dessus ne sont intervenus que le 29 décembre 1998 et le fonds n'a commencé à fonctionner effectivement (dépôt des demandes d'aides) qu'à partir du deuxième trimestre de 1999.
" Dans ces conditions, le bilan ci-joint doit être analysé avec précaution. S'il fait apparaître que le montant des dépenses prévisibles pour 1999 est, à ce jour, très peu élevé (environ 30 millions de francs pour une dotation de 300 millions de francs versée par les régimes d'assurance maladie conformément au décret n° 98-1223 du 29 décembre 1998), il est certain que le FASMO va être beaucoup plus souvent sollicité d'ici au 31 décembre 1999.
" En tout état de cause, des dispositions réglementaires seront prises le moment venu pour, d'une part régulariser, compte tenu des dépenses effectivement réalisées, le montant des crédits dus au FASMO par l'assurance maladie au titre de 1998 et 1999, et d'autre part, pour déterminer -cette fois sur la base d'une évaluation plus précise car appuyée sur des opérations passées ou en cours- le montant de la dotation au titre de l'année 2000. "
Votre commission souligne par ailleurs que, contrairement à ce qui était prévu par la loi, le décret d'application n'a prévu aucune aide en faveur des personnels des établissements privés participant au service public hospitalier.
Elle souhaite connaître les intentions du Gouvernement concernant les deux fonds hospitaliers pour 2000.
*
* *
Sous réserve des amendements qu'elle propose dans le tome IV du présent rapport, votre commission vous demande d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 pour ses dispositions relatives aux équilibres généraux et à l'assurance maladie.