N° 58
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1999-2000
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Annexe au procès-verbal de la séance du 9 novembre 1999 |
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME I
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
ET ASSURANCE MALADIE
Par M. Charles DESCOURS,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de :
MM.
Jean Delaneau,
président
; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme
Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet,
vice-présidents
;
Mme Annick Bocandé, MM. Charles
Descours, Alain Gournac, Roland Huguet,
secrétaires
; Henri
d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM.
Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux,
Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati,
Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet,
André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, Dominique Larifla,
Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jacques Machet, Georges
Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian Payet,
André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt,
Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès,
André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 11 ème législ.) : 1835 , 1873 , 1876 et T.A. 368 .
Sénat : 40 (1999-2000).
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Sécurité sociale. |
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY, MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME DOMINIQUE GILLOT, SECRÉTAIRE D'ETAT À LA SANTÉ ET À L'ACTION SOCIALE
Le jeudi 21 octobre 1999, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité , et de Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, sur le projet de loi n° 1835 (AN) de financement de la sécurité sociale pour 2000 .
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a noté que le déficit du régime général atteindrait 4,3 milliards de francs en 1999 et que ce résultat avait été atteint sans augmentation de cotisations, ni baisse du taux de remboursement. Elle a ajouté que l'excédent du régime général serait de 2 milliards de francs en 2000, après les mesures proposées par le projet de loi de financement, et en tenant compte de la provision de 5,5 milliards de francs effectuée pour tenir compte de la participation des organismes du régime général au financement du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales. Elle a précisé que le compte des administrations publiques sociales connaîtrait un excédent de 20 milliards de francs en 2000, après avoir connu un excédent de 10 milliards de francs en 1999. Elle a indiqué que ces résultats positifs étaient la conséquence logique de plusieurs facteurs, dont la bonne tenue des recettes, la réduction du chômage, le transfert des cotisations maladie sur la contribution sociale généralisée (CSG) et le produit des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine, qui s'était révélé supérieur de 2 milliards de francs aux prévisions.
Sur les dépenses, elle a estimé que les ordonnances Juppé ne donnaient pas le pouvoir à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) d'intervenir en l'absence d'accord avec les professions médicales. Elle a indiqué que les médecins généralistes avaient tenu leur objectif, à la différence des médecins spécialistes, dont les dépenses avaient dérapé en 1998. Elle a rappelé que le Gouvernement avait été contraint de prendre un certain nombre de mesures : des décisions unilatérales, comme la baisse de la lettre Z des radiologues, et des accords passés avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes et les pharmaciens. Elle a estimé que les politiques structurelles commençaient à donner des résultats. Elle a observé que l'hôpital avait tenu son budget. Elle a précisé que la France était pour la première fois en queue de peloton des pays industrialisés pour la croissance des dépenses de médicaments. Elle a indiqué que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) avait été dépassé de 8,3 milliards de francs en 1998, mais que le dépassement de 1999 serait seulement de 1,3 milliard de francs (en retranchant les 8,3 milliards de francs imputables à l'année 1998). Elle a jugé nécessaire, afin de gagner en crédibilité et pouvoir afficher des objectifs réalisables, de construire le taux d'évolution de l'ONDAM 2000 (+ 2,5 %) sur la base des réalisations de l'année précédente. Elle a annoncé la décomposition de cet ONDAM : 2 % pour la médecine de ville, 2,2 % pour les cliniques, 2,4 % pour les hôpitaux et 4,9 % pour le secteur médico-social. Elle a souligné l'effort réalisé dans ce dernier secteur, en précisant qu'un plan pluriannuel de création de 1.100 places de maisons d'accueil spécialisé (MAS) et de foyers à double tarification (FDT) serait mis en place.
Mme Martine Aubry a annoncé que le Gouvernement poursuivrait en 2000 les réformes structurelles déjà engagées. Elle a précisé que le médicament et les matériels médicaux faisaient déjà l'objet d'une réforme, visant à rembourser le médicament en fonction de ses effets médicaux. Elle a estimé que la réévaluation des médicaments devrait être un processus continu et que la transparence économique aiderait les laboratoires les plus performants. Elle a indiqué que la commission de transparence rendrait son avis définitif en novembre et qu'une économie en année pleine de 2 à 2,5 milliards de francs était attendue. Elle a précisé que cette politique s'appuyait sur un partenariat étroit avec l'industrie pharmaceutique, à travers l'accord signé avec le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP). Elle a estimé que le droit de substitution, prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, fonctionnait de manière tout à fait correcte et qu'une économie de 1 milliard de francs était attendue en année pleine. Elle a indiqué que le projet de loi permettait d'engager une politique de réévaluation similaire en ce qui concerne les matériels médicaux (prothèses, accessoires, pansements).
Concernant l'hôpital public, elle a précisé que la procédure d'accréditation avait débuté dans 40 établissements et devrait en concerner 200 fin 2000. Elle a estimé que les schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération (SROS), dont le bilan serait établi très prochainement, permettraient de mieux organiser la recomposition du tissu hospitalier. Elle a rappelé qu'un article de la loi portant création de la couverture maladie universelle autorisait l'expérimentation de la tarification à la pathologie prenant en considération les contraintes particulières du service public hospitalier. Elle a observé qu'il était important de prendre en compte les différences régionales, mais également les inégalités au sein des régions elles-mêmes. Citant l'exemple de l'Ile-de-France, elle a estimé que le département des Hauts-de-Seine montrait des disparités très importantes.
S'agissant des cliniques, elle a indiqué que le Gouvernement proposait de réformer, dès 2000, les procédures d'allocations des ressources et qu'il était nécessaire de mieux prendre en compte l'activité médicale réelle des établissements pour faire évoluer leurs tarifs.
Elle a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 répondait aux demandes exposées par le plan stratégique de la CNAMTS ainsi qu'aux souhaits des députés socialistes de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, en confiant une pleine responsabilité aux caisses d'assurance maladie et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville. Elle a déclaré que le projet de loi privilégiait les mécanismes incitatifs. Elle a rappelé qu'il prévoyait la délégation aux caisses d'une enveloppe englobant l'ensemble des rémunérations des professionnels de ville. Elle a observé que les caisses pourraient définir des programmes afin de réduire les actes inutiles, modifier les tarifs ou faire varier les cotations de la nomenclature. Elle a estimé que cette grande liberté laissée aux caisses leur donnait la responsabilité d'établir des statistiques fiables, tous les quatre mois, afin de vérifier si le résultat de leurs négociations ou leurs décisions étaient compatibles avec les objectifs de dépenses. Elle a insisté sur la responsabilité des assurés, en indiquant que le projet de loi prévoyait que les médecins justifieraient systématiquement, auprès du service médical des caisses, des motifs d'arrêts de travail ou des prescriptions de transports sanitaires.
Après avoir déclaré que les lois de financement ne permettaient de prendre en compte que les aspects comptables, Mme Martine Aubry a précisé que le Gouvernement souhaitait définir une politique structurelle de santé par le dépôt au Parlement, au printemps 2000, d'un projet de loi de modernisation du système de santé et aux droits des malades (à la suite des décisions annoncées par le Premier ministre lors de la clôture des Etats généraux de la santé), à la politique sanitaire, à la politique de prévention et aux relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.
S'agissant de la branche accidents du travail, elle a estimé que le Gouvernement avait considérablement amélioré le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles. Elle a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait créé un fonds de cessation d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Elle a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 proposait d'étendre ce dispositif aux entreprises de flocage, de calorifugeage, à la construction et à la réparation navales et aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait l'amiante.
Concernant la branche vieillesse, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que la concertation engagée se poursuivait et que le Premier ministre annoncerait au printemps 2000 les principes de la réforme des retraites. Elle a observé que le fonds de réserve, créé en 1999, continuerait d'être alimenté pour atteindre 15 à 20 milliards de francs au début 2001, grâce à l'affectation d'excédents de la CNAVTS et du FSV. Elle a précisé qu'il convenait pour autant de ne pas " laisser les retraités au bord du chemin " et qu'un " coup de pouce " à la revalorisation des pensions était proposé par le projet de loi. Elle a estimé que le pouvoir d'achat des retraites de base connaîtrait sur 1999 et 2000 une croissance de 1 %.
Concernant la branche famille, Mme Martine Aubry a souhaité souligner le rôle éminent joué par Mme Dominique Gillot dans le processus de rénovation en profondeur de la politique familiale du Gouvernement. Elle a indiqué que le projet de loi respectait les engagements pris lors de la dernière conférence sur la famille. Elle a précisé que, dans la perspective de la prochaine conférence sur la famille, le Gouvernement avait engagé deux chantiers : le premier relatif à l'harmonisation et à la simplification des barèmes d'allocation logement, le second ayant trait à l'amélioration des conditions d'accueil du jeune enfant. Elle a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait prévu l'augmentation du fonds d'action sociale de la CNAF de 1 milliard de francs, et que le projet de loi prévoyait une nouvelle augmentation de 700 millions de francs.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale , a ensuite présenté les engagements du Gouvernement en matière de santé et d'action sociale.
Elle a indiqué que la politique de santé du Gouvernement s'inscrivait dans le souci de progresser dans la voie de l'intégration sociale, par la poursuite de quatre objectifs fondamentaux : assurer une égalité d'accès aux soins pour tous les citoyens, réduire les inégalités devant la maladie et la prise en charge, garantir la qualité des services proposés et enfin assurer le respect de l'homme au sein du système de santé.
En ce qui concerne l'action sociale, Mme Dominique Gillot a affirmé que la politique engagée visait à adapter quantitativement et qualitativement les réponses aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes, des personnes handicapées et des familles.
Pour réduire les inégalités de santé, elle a estimé qu'il fallait mieux observer l'état de santé des régions et mieux répartir les moyens. Ainsi, les dotations hospitalières régionales sont d'ores et déjà différenciées à partir d'indicateurs sanitaires parmi lesquels l'indice comparatif de mortalité entre régions est intégré.
Mme Dominique Gillot a indiqué que la réduction des inégalités devant la maladie nécessitait des programmes de santé publique tendant à prévenir les pratiques addictives, à promouvoir une politique d'éducation thérapeutique des personnes atteintes de maladies chroniques et à définir une politique de nutrition. Elle a également fait part de son intention d'engager des politiques visant à diminuer le nombre de morts dues au suicide et celui de grossesses non désirées, grâce au renforcement de la politique de contraception et à des actions tendant à garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire.
Mme Dominique Gillot a déclaré que la sécurité sanitaire constituait une priorité de la politique gouvernementale et qu'il convenait de poursuivre et compléter la mise en place du dispositif instauré par la loi du 1 er juillet 1998.
Ainsi, l'Agence française du sang fera place au 1 er janvier 2000 au nouvel établissement français du sang et la création d'une agence " santé-environnement " permettra de mieux évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement.
Mme Dominique Gillot a enfin annoncé que le Gouvernement proposerait une loi visant à élargir les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical, et à mettre en place des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation.
Mme Dominique Gillot a ensuite abordé les questions relatives à l'action sociale. Afin que soient mieux prises en compte les actions de dépendance, elle a annoncé une amélioration du fonctionnement du secteur de l'aide à domicile, le rapport remis récemment au Gouvernement par Mme Paulette Guinchard-Kunstler ayant apporté les éclaircissements attendus.
Mme Dominique Gillot a affirmé que la politique conduite par le Gouvernement en faveur des personnes handicapées se traduirait par le développement de services ambulatoires pour favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire et le renforcement des prises en charge spécifiques pour les personnes autistes, les traumatisés crâniens et les malades atteints de handicaps rares.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie , s'est interrogé sur l'affectation, au financement des allégements de charges sociales, d'une taxe sur les atteintes à l'environnement et de droits sur les tabacs. Il a demandé si l'ONDAM serait calculé chaque année, par référence aux dépenses réalisées. Il a souhaité connaître le mode de financement des 12 milliards de déficit de l'assurance maladie en 1999.
Il a observé que la ministre disait à la fois qu'elle confiait une " responsabilité accrue " à l'assurance maladie et qu'elle avait décidé de lui enlever la gestion des cliniques privées. Constatant que l'assurance maladie ne serait plus désormais responsable que de l'évolution des honoraires des professionnels de santé, il s'est interrogé sur la réalité du transfert de pouvoirs évoqué par la ministre.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a demandé à Mme Aubry qui serait responsable de l'évolution des dépenses résultant des prescriptions effectuées à l'hôpital et exécutées en ville et quels avantages étaient attendus de l'éviction de l'assurance maladie de la gestion des cliniques privées.
Evoquant le dispositif de régulation des dépenses médicales prévu par le projet de loi, il a demandé à la ministre si elle pensait qu'un syndicat médical pourrait signer une convention susceptible d'être remise en cause tous les 4 mois pour les tarifs qu'elle prévoit.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, s'est étonné du nombre important de directeurs d'agence régionale d'hospitalisation qui avaient été remerciés cette année et a demandé à la ministre s'il était exact que beaucoup d'entre eux avaient été remplacés par des directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.
Il l'a interrogée sur l'état d'avancement du processus d'accréditation des établissements de santé et s'est inquiété de la durée de cinq ans prévue par la loi instituant une couverture maladie universelle pour l'expérimentation d'une tarification à la pathologie dans les établissements de santé publics et privés.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, évoquant les questions de retraite, a interrogé la ministre sur l'état d'avancement des travaux de rédaction du décret relatif au fonds de réserve. Il lui a aussi demandé à quel moment seraient versés les crédits destinés au fonds de réserve et quel était le temps nécessaire pour achever la concertation annoncée par le Gouvernement pour préparer la réforme des retraites.
Constatant que l'annexe au projet de loi de financement indiquait le nombre de places de section de cure médicale qui avaient été financées en 1999, mais ne donnait aucun chiffre pour l'an 2000, M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a demandé à la ministre de préciser le contenu de la politique du Gouvernement en la matière.
M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille, a souhaité connaître les modalités de prise en charge par l'Etat du financement du fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés et leurs familles (FASTIF), évalué à 1 milliard de francs, annoncé par le Gouvernement et qui n'apparaissait dans aucun document législatif ou budgétaire. Il s'est interrogé sur l'article 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, annonçant une " garantie de ressources " pour la branche famille, sans précision de l'origine du versement destiné à combler une éventuelle diminution des ressources de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF).
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a considéré que l'affectation des droits sur les tabacs à la sécurité sociale apparaissait plus logique qu'une affectation générale au budget de l'Etat.
Concernant l'ONDAM, elle a indiqué que son évolution serait " rebasée " chaque année, observant que le taux d'inflation ou le taux de croissance de la masse salariale étaient toujours calculés à partir des prévisions de réalisation.
Elle a précisé qu'un décret allait prochainement préciser les conditions de mise en place du fonds de réserve.
Evoquant la régulation des dépenses des médecins libéraux et les rendez-vous infra annuels aux quatrième et huitième mois de l'année prévus par le projet de loi, Mme Martine Aubry a affirmé qu'ils ne déboucheraient pas toujours sur des baisses de tarifs, le Gouvernement donnant simplement à la CNAMTS le pouvoir de prendre des mesures de régulation, si nécessaire. Elle a insisté sur l'importance que revêtait la publication des statistiques de la CNAM dans des délais convenables.
Evoquant la régulation des dépenses des cliniques privées, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a considéré que le dispositif issu de la loi de 1991 avait prévu une soi-disant gestion tripartite entre l'Etat, l'assurance maladie et les professionnels. Elle a affirmé avoir répondu, en confiant à l'Etat la régulation des dépenses des cliniques, au voeu de la CNAM qui avait souhaité, dans son plan stratégique, que des méthodes comparables soient utilisées pour la gestion des secteurs hospitaliers publics et privés.
Mme Martine Aubry a rappelé qu'elle avait dit devant la commission des affaires sociales, peu après son entrée au Gouvernement, qu'elle n'était pas nécessairement favorable à l'institution d'agences régionales de l'hospitalisation conçues comme devant fonctionner de manière technocratique, au détriment de la prise en compte des besoins de la population et de la nécessaire concertation avec les élus.
Elle a indiqué avoir constaté qu'un certain nombre de directeurs d'agence régionale n'avaient pas bien perçu la portée de ce message, ce qui avait rendu nécessaire leur changement d'affectation. Elle a affirmé que les directeurs d'agence étaient des fonctionnaires et qu'il n'y avait pas de différence entre des nominations de préfets, d'administrateurs civils ou de directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.
Elle a indiqué que 40 établissements de santé étaient déjà engagés dans la procédure d'accréditation et qu'elle espérait que l'expérimentation de la tarification à la pathologie dans les établissements de santé, dont elle a reconnu la difficulté, dure moins longtemps que les cinq ans prévus par la loi.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a affirmé avoir mis en place un mécanisme de suivi des transferts d'activité de l'hôpital vers la médecine de ville : il sera désormais possible de connaître leur ampleur en fin d'année, puis de les réintégrer dans les enveloppes de dépenses.
Répondant à M. Jacques Machet, elle a expliqué que le Gouvernement souhaitait développer les services rendus aux familles. Elle a estimé que les structures d'accueil aux familles en difficulté, financées par le fonds d'action sociale, répondaient à un nouveau besoin. Elle a confirmé que le financement du FASTIF serait transféré à l'Etat, par le collectif budgétaire 2000. Elle a indiqué que l'Etat serait garant des ressources de la CNAF. Elle a précisé que le financement de la majoration d'allocation de rentrée scolaire était le meilleur moyen d'utiliser les excédents de la branche famille. Elle a rappelé que les familles bénéficiaient d'un " coup de pouce " pour la revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF).
Mme Dominique Gillot a indiqué que 4.000 nouvelles places de section de cure médicale seraient financées cette année.
M. Jean Chérioux a mis en garde la ministre sur les dangers que comporterait, pour les grands établissements hospitaliers pratiquant des activités de pointe, l'utilisation du seul critère des points ISA dans la répartition des financements hospitaliers.
Faisant référence à l'annonce par le Gouvernement de la création, l'an prochain, de 1.100 places dans les MAS et les foyers à double tarification, il a demandé à la ministre de préciser la répartition de ces places, compte tenu de l'impact pour les finances départementales de la création de places dans les foyers à double tarification.
Enfin, M. Jean Chérioux a indiqué que la loi prévoyait, dans les établissements relevant de la sécurité sociale, la prise en charge des dépenses de transport par les associations. Il a souhaité attirer l'attention de la ministre sur les difficultés permanentes que ces dernières rencontraient à ce titre, le prix de journée fixé ne prenant pas assez en considération l'importance de ces dépenses de transport.
M. Claude Huriet a d'abord évoqué la séparation instituée par le projet de loi entre la régulation de l'hospitalisation et celle de la médecine de ville et a estimé qu'elle allait à l'encontre d'une démarche tendant à promouvoir une fongibilité des enveloppes de dépenses, comme des évolutions actuelles du système de soins tendant au développement des réseaux ville-hôpital, de l'hospitalisation à domicile, et du secteur hospitalier ambulatoire.
Rappelant son attachement à la régionalisation du système de santé, il a également affirmé que l'analyse des dérapages des dépenses devrait être réalisée au niveau régional.
Constatant qu'autant le secteur du médicament était homogène, autant celui des dispositifs médicaux ne l'était pas, puisqu'il s'étendait " des compresses au scanner ", il a estimé que l'analyse du dérapage global des dépenses du secteur réalisée par la ministre méritait d'être affinée.
Enfin, il a regretté les retards pris par le Gouvernement pour proposer au Parlement un projet de loi modifiant la loi du 29 juillet 1994 dite " loi bioéthique ".
M. Lucien Neuwirth a demandé à la ministre si elle était prête à envisager une modification de la législation sur l'hospitalisation à domicile afin de favoriser son développement dans le domaine des soins palliatifs et si elle était favorable à ce que la loi prévoie la prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des dépenses de formation des bénévoles engagés dans l'accompagnement des malades.
Mme Nicole Borvo s'est félicitée de l'annonce du dépôt d'un projet de loi sanitaire au printemps prochain, estimant que les parlementaires étaient frustrés de n'évoquer les questions de santé qu'à l'occasion de la discussion des dispositions financières contenues dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale.
Rappelant son attachement à la réforme des cotisations patronales et les engagements pris par le Gouvernement l'an dernier, elle a regretté que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne comporte aucune mesure concernant l'assiette de ces cotisations. Elle a jugé nécessaire le rétablissement de l'élection des représentants syndicaux au conseil d'administration de la CNAM.
Elle a enfin regretté que la ministre n'ait pas tenu son engagement de diminution du forfait hospitalier.
M. Guy Fischer a rappelé les insuffisances de la loi instituant une prestation spécifique dépendance et a critiqué l'hétérogénéité du niveau de cette prestation dans les départements. Il a estimé nécessaires la définition d'un niveau minimum national, la modification des dispositions relatives au recours sur succession, ainsi qu'une réflexion plus globale sur la prise en charge de la dépendance.
Il a également interrogé la ministre sur la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées.
Répondant à M. Jean Chérioux, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que les critères retenus par le précédent Gouvernement pour la répartition de l'enveloppe hospitalière avaient été modifiés : sont désormais pris en compte les flux de population, des indicateurs concernant l'âge et le taux de mortalité de la population, les besoins de soins hospitaliers ainsi qu'un indicateur d'efficience fondé sur les points ISA.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré partager, dans ses grandes lignes, l'analyse développée par M. Claude Huriet. Elle a indiqué avoir demandé à la CNAM la publication de statistiques régionales concernant les dépenses de santé dans des délais plus satisfaisants que ceux qui étaient constatés aujourd'hui.
Elle a indiqué à M. Lucien Neuwirth qu'elle examinerait plus attentivement la réponse qui pourrait être apportée aux deux questions concernant le développement des soins palliatifs.
Répondant à Mme Nicole Borvo, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a affirmé que le projet de loi comportait bien une réforme des cotisations patronales résultant de l'extension de la TGAP et de la création de la contribution sociale sur les bénéfices (CSB). Elle a rappelé que les 6 millions de bénéficiaires de la couverture maladie universelle ne paieraient plus le forfait hospitalier.
Elle a indiqué à M. Guy Fischer que le décret prévoyant un niveau minimum national pour la prestation dépendance était à la signature et que les dispositions concernant le recours sur succession figureraient dans un projet de loi portant diverses mesures d'ordre social qui serait discuté au printemps. Elle s'est déclarée très préoccupée par l'évolution de la prestation spécifique dépendance (PSD) et a constaté que, malgré la réforme de la tarification, les présidents de conseils généraux n'avaient pas amélioré le contenu de cette prestation à laquelle le Sénat était très attaché.
M. Jean Delaneau, président, a rappelé que c'était l'inaction de plusieurs gouvernements successifs qui avait conduit le Sénat à prendre une initiative en créant la prestation spécifique dépendance.
Répondant à M. Jean Chérioux, Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, a indiqué que l'annonce gouvernementale à laquelle il avait fait référence était celle de l'ouverture de 230 millions de francs de crédit pour financer de nouvelles places en maisons d'accueil spécialisé et en foyers à double tarification, sans qu'aucune décision concernant la répartition entre ces deux types d'institutions ait été prise à ce jour.
Répondant à M. Claude Huriet, elle a précisé qu'après la remise d'un rapport du Conseil d'Etat à la fin de l'année, le Gouvernement procéderait aux consultations nécessaires pour élaborer un projet de loi modifiant la loi dite bioéthique, qui serait déposé dans le courant de l'année 2000 pour une discussion à la fin de cette année. Elle a estimé que le Gouvernement n'avait pas pris de retard en la matière.
Sans vouloir créer une polémique, M. Claude Huriet a rappelé que l'article 21 de la loi du 29 juillet 1994 prévoyait que cette loi serait modifiée au plus tard 5 ans après sa promulgation, soit avant le 29 juillet 1999. Il a affirmé que cette modification était indispensable pour corriger certaines imperfections de la loi et pour prendre en considération, tant la dimension européenne du sujet que les progrès médicaux intervenus depuis 1994.