Projet de loi de finances pour 1999
MARINI (Philippe), Rapporteur général ; OUDIN (Jacques), Rapporteur spécial
RAPPORT GENERAL 66 (98-99), Tome III, Annexe 19 - COMMISSION DES FINANCES
Table des matières
- PRINCIPALES OBSERVATIONS
-
CHAPITRE PREMIER
PRÉSENTATION GÉNÉRALE DES CRÉDITS- I. UNE NOMENCLATURE BUDGÉTAIRE TOUJOURS MOUVANTE
- II. LES DÉPENSES D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
- III. LES DÉPENSES DE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
- IV. LES DEPENSES CONSACRÉES À L'OFFRE DE SOINS
- V. LES DÉPENSES CONSACRÉES AU DÉVELOPPEMENT SOCIAL
- VI. LES DÉPENSES D'INTÉGRATION ET DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSION
-
CHAPITRE II
LES INSUFFISANCES DE LA POLITIQUE
DE SANTÉ PUBLIQUE -
CHAPITRE III
ARTICLES RATTACHÉS- I. ARTICLE 82 : PRISE EN CHARGE PAR L'ÉTAT DU FINANCEMENT DE L'ALLOCATION DE PARENT ISOLÉ
- II. ARTICLE 83 : LIMITATION À 60 ANS DE L'ATTRIBUTION DE L'AAH POUR LES ALLOCATAIRES RELEVANT DE L'ARTICLE L. 821-2 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
- III. ARTICLE 84 (NOUVEAU) : ENCADREMENT DES DÉPENSES DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX
- TRAVAUX DE LA COMMISSION
N° 66
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999
Annexe au procès verbal de la séance du 19 novembre 1998.
RAPPORT GÉNÉRAL
FAIT
au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (1) sur le projet de loi de finances pour 1999 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
Par M.
Philippe MARINI,
Sénateur,
Rapporteur général.
TOME III
LES MOYENS DES SERVICES ET LES DISPOSITIONS SPÉCIALES
(Deuxième partie de la loi de finances)
ANNEXE N° 19
EMPLOI ET SOLIDARITÉ :
II
.
- SANTÉ ET SOLIDARITÉ
Rapporteur spécial
: M. Jacques OUDIN
(1)
Cette commission est composée de :
MM. Alain Lambert,
président
; Jacques Oudin, Claude Belot, Mme Marie-Claude
Beaudeau, MM. Roland du Luart, Bernard Angels, André Vallet,
vice-présidents
; Jacques-Richard Delong, Marc Massion,
Michel Sergent, François Trucy,
secrétaires
; Philippe
Marini,
rapporteur général
; Philippe Adnot, Denis
Badré, René Ballayer, Jacques Baudot, Mme Maryse
Bergé-Lavigne, MM. Roger Besse, Maurice Blin, Joël Bourdin,
Gérard Braun, Auguste Cazalet, Michel Charasse, Jacques Chaumont, Jean
Clouet, Yvon Collin, Jean-Pierre Demerliat, Thierry Foucaud, Yann Gaillard,
Hubert Haenel, Claude Haut, Alain Joyandet, Jean-Philippe Lachenaud, Claude
Lise, Paul Loridant, Michel Mercier, Gérard Miquel, Michel Moreigne,
Joseph Ostermann, Jacques Pelletier,
Louis-Ferdinand de Rocca Serra, Henri
Torre, René Trégouët.
Voir les numéros
:
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
1078
,
1111
à
1116
et T.A.
193
.
Sénat
:
65
(1998-1999).
|
Lois de finances. |
PRINCIPALES OBSERVATIONS
I. LA
BUDGÉTISATION DE L'ALLOCATION DE PARENT ISOLÉ DOIT S'ACCOMPAGNER
D'UN EFFORT D'ÉCONOMIE
Tout en étant opposée à l'abaissement du plafond du
quotient familial, votre commission n'est pas hostile à la
budgétisation de l'allocation de parent isolé. Elle estime
cependant que des économies pourraient être
réalisées sur les dépenses d'API, grâce à une
application plus rigoureuse des conditions d'ouverture du droit à
l'allocation.
En effet, dans son rapport au Parlement sur la sécurité sociale
de septembre 1998, la Cour des comptes dénonce les abus liés
à l'imprécision de la notion même d'isolement.
"L'isolement au sens de l'API est défini par l'article R. 524-1 du
code de la sécurité sociale : sont considérés comme
parents isolés les personnes veuves, divorcées,
séparées, abandonnées ou célibataires, sauf si
elles vivent maritalement.
En l'état actuel de la jurisprudence, la vie maritale suppose à
la fois l'existence d'un domicile commun et la mise en commun de ressources.
Cette deuxième condition est encore beaucoup plus difficilement
vérifiable que la première ; elle est diversement
interprétée, ce qui peut provoquer des inégalités
de traitement et des contentieux.
"Pour limiter ces inconvénients, la CNAF a demandé au ministre
chargé des affaires sociales de définir juridiquement l'isolement
de façon plus précise en retenant principalement comme
critère de non isolement l'habitation en commun, plus facilement
vérifiable. L'adresse commune serait alors une présomption simple
de vie maritale.
"Il n'a pas été donné suite à cette demande."
Votre commission propose donc une économie d'environ 5 % sur les
crédits consacrés à l'API, soit 200 millions de francs, en
demandant au Gouvernement l'adaptation des textes réglementaires
souhaitée par la CNAF.
Cette adaptation pourrait consister dans l'introduction, à l'article
R. 524-1 du code de la sécurité sociale, d'une
présomption de non isolement en cas d'adresse commune.
II. DES ÉCONOMIES SONT ÉGALEMENT POSSIBLES SUR LE RMI
En 1999, comme les années précédentes, les augmentations
de crédits les plus importantes en volume du budget de la Santé
et de la solidarité résulteront de la croissance non
maîtrisée de dépenses sociales obligatoires.
Le total des crédits consacrés à l'API, à l'AAH et
au RMI s'élèvera en 1999 à 55,2 milliards de francs, soit
69,1 % du budget de la Santé et de la solidarité.
L'inscription des crédits consacrés à l'API est une mesure
nouvelle, conséquence de sa budgétisation.
Les crédits consacrés à l'AAH augmentent à un
rythme encore rapide en 1999, de + 5 %, pour atteindre un montant de
24,6 milliards de francs. La mesure d'économie résultant de
l'article 83 rattaché, qui est en fait un transfert de charges, n'est
que de 31 millions de francs. En sens inverse, un ajustement positif de 1,2
milliard de francs est prévu, qui résulte d'un effet prix de 1,2
%, mais surtout d'un effet volume de 3,8 %.
L'augmentation du nombre des bénéficiaires de l'AAH s'explique
par l'allongement de l'espérance de vie des personnes
handicapées. Elle s'explique également, pour une part non
chiffrée, par des extensions récentes du champ de l'AAH, aux
malades du Sida et à certains étrangers en situation
régulière.
Fait également remarquable, le rythme d'accroissement des crédits
consacrés au RMI restera fort en 1999, puisqu'ils augmenteront de
+ 4,2 %, pour atteindre un montant de 26,4 milliards de francs. Cette
prévision est d'autant plus étonnante que l'évolution des
dépenses de RMI est étroitement corrélée à
celle du chômage non indemnisé, et que la situation de l'emploi
est supposée s'améliorer en 1999 comme en 1998.
Pour sa part, votre commission veut rappeler l'appréciation faite par la
Cour des comptes, dans son rapport public de 1995, sur l'efficacité des
contrôles du RMI :
"
L'enquête de la Cour a notamment fait ressortir l'insuffisance du
contrôle initial et trimestriel des ressources. Elle a montré que
les caisses d'allocation familiales n'étaient pas en mesure de
vérifier de façon systématique l'existence
éventuelle et le montant d'autres prestations sociales
gérées soit par elles-mêmes (allocation aux adultes
handicapés, allocation de parent isolé ...), soit par d'autres
organismes de sécurité sociale ( pensions d'invalidité et
avantages de vieillesse ...) soit par les institutions chargées de
l'indemnisation du chômage, de la rémunération des contrats
aidés ou de celles des stages de la formation professionnelle.
"Dans ces conditions, il est apparu que le défaut de déclaration
ou la sous-déclaration de ces ressources annexes était
relativement fréquente, comme l'ont confirmé d'ailleurs les
investigations menées par une commission conjointe des inspections
générales des finances et des affaires sociales, avec analyse de
plus de 6.000 dossiers de RMI dans sept CAF : elle concernerait une proportion
élevée des titulaires de ces prestations sociales et 10 % du
nombre total des allocataires. Elle représenterait 3 à 5 p. 100
des dépenses de l'allocation de RMI, soit une charge
supplémentaire de 600 millions à un milliard de francs."
Votre commission des finances vous propose donc une réduction de
5 % des crédits de l'allocation de RMI, ce qui correspond pour 1999
à un montant de 1,3 milliard de francs. Cette économie doit
résulter, sans réduction des droits ouverts aux
bénéficiaires, de la systématisation des contrôles
préconisée par la Cour des comptes.
III. LE RETARD DES OUTILS DE RÉGULATION DE L'ASSURANCE MALADIE
L'agrégat relatif à l'Offre de soins s'établit à
1,56 milliard de francs pour 1999, ce qui correspond à une augmentation
de 0,4 % seulement.
Ces crédits sont stratégiques, parce qu'ils correspondent
à la contribution budgétaire de l'Etat aux instruments de
régulation des dépenses d'assurance maladie. Or, la mise en place
des outils nécessaires présente trop souvent des retards
préjudiciables à la nécessaire maîtrise des
dépenses de santé.
La dotation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation
en santé (ANAES) est simplement reconduite en 1999, au niveau de 37,3
millions de francs. En effet, le retard pris dans la mise en place de l'ANAES
s'est traduit par des reports importants, qui atteignent près de 90
millions de francs au titre de 1997 et 1998.
Ce retard est d'autant plus regrettable que l'ANAES apparaît comme un
élément essentiel de la réforme du système de
soins, qui doit contribuer à la transparence et à la
rationalisation de l'allocation des ressources aux hôpitaux, en
complément des données issues du PMSI.
Alors que l'ANAES a été créée par l'ordonnance
n° 96-346 du 24 avril 1996, la démarche d'accréditation
ne sera officiellement lancée qu'au début de 1999.
Le processus d'informatisation de l'assurance maladie accuse également
un retard considérable. Le dernier rapport de la Cour des comptes au
Parlement sur la sécurité sociale est à cet égard
particulièrement critique.
La Cour estime que l'échéance du 31 décembre 1999 retenue
pour la mise en place de la carte VITALE 2 n'apparaît plus
réaliste. Elle s'inquiète également du futur
équilibre économique de la concession de service public à
CEGETEL pour le réseau santé social, qui ne lui paraît pas
garanti en raison de la concurrence potentielle d'Internet pour la
télétransmission des feuilles de soins électroniques.
Plus généralement, la Cour des comptes estime que
"
aujourd'hui, la complexité du dispositif nécessite
l'intervention d'un décideur capable d'anticiper et de suivre les
options stratégiques, les échéances et les coûts.
L'Etat, qui aurait dû jouer ce rôle, ne s'est pas, jusqu'à
présent, mis en position de le faire
".
La participation budgétaire de l'Etat à l'informatisation de
l'assurance maladie est des plus modeste, puisqu'elle se limite à 1,450
million de francs de crédits prévus, en 1999 comme en 1998, pour
les frais de fonctionnement du GIP "Carte professionnelle de santé". La
Cour des comptes estime à 7 milliards de francs les dépenses
nécessaires à moyen terme, pour la seule
généralisation de la carte de santé Vitale 2.
Le budget de la santé et de la solidarité accueille
également certaines dotations destinées à accompagner le
nécessaire processus de rationalisation de l'offre hospitalière,
qui est financé principalement par l'assurance maladie dans le cadre des
lois de financement de la sécurité sociale.
Les autorisations de programme prévues pour le fonds d'aide à
l'adaptation des établissements hospitaliers s'élèvent
à 250 millions de francs seulement pour 1999, alors qu'elles
étaient de 503 millions de francs en 1998. Les crédits de
paiement afférents sont simplement reconduits au niveau de 150 millions
de francs.
Cette diminution des crédits s'explique par la lenteur du processus de
sélection des dossiers. Le fonds d'aide à l'adaptation des
établissements hospitaliers est pourtant essentiel, puisqu'il a pour
mission d'accompagner les opérations de restructuration. Quant au fonds
d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux (FASMO), qui
est financé par l'assurance maladie, ses décrets d'application ne
sont toujours pas publiés.
Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), dont
l'autorité avait été fragilisée l'an dernier par
une polémique stérile sur le niveau de rémunération
de leurs directeurs, n'apparaissent plus désormais contestées.
Leur dotation budgétaire apparaît toutefois modeste.
Les crédits consacrés aux ARH sont accrus de 5 millions de francs
en 1999, pour s'établir à 107,7 millions de francs, soit une
hausse de + 4,9 %. Cette mesure d'ajustement est destinée à
financer la réalisation des schémas régionaux
d'organisation sanitaire (SROS) de seconde génération.
On ne saurait trop insister sur l'importance des ARH pour le processus
d'ajustement des dotations hospitalières aux besoins réels de la
population, ainsi que pour la réduction des inégalités
entre les régions.
CHAPITRE PREMIER
PRÉSENTATION
GÉNÉRALE DES CRÉDITS
I. UNE NOMENCLATURE BUDGÉTAIRE TOUJOURS MOUVANTE
L'an
dernier votre rapporteur, constatant le caractère mouvant de la
structure du budget des affaires sociales et de la santé, avait
espéré que la présentation retenue en 1998 serait
conservée pour les exercices suivants et que le budget de la
Santé, de la solidarité et de la ville -selon la terminologie
alors en vigueur- trouverait enfin le minimum de stabilité
nécessaire à sa lisibilité.
Il regrette donc que la présentation des crédits des affaires
sociales et de la santé, une fois encore, soit modifiée cette
année.
En 1998, les deux fascicules distincts qui existaient depuis 1996,
intitulés respectivement "Santé publique et services communs" et
"Action sociale et solidarité" ont été fondus en un seul.
Ce nouveau fascicule unique a inclus en outre l'ancien fascicule "Ville et
intégration", ainsi que les crédits consacrés à
l'action sociale en faveur des rapatriés et les crédits de la
mission interministérielle à la lutte contre la drogue et la
toxicomanie, qui étaient antérieurement inscrits au budget du
Premier ministre.
Pour 1999, les crédits consacrés à la politique de la
Ville sont à nouveau présentés sous un fascicule distinct.
L'ensemble des crédits de la Santé et de la solidarité
s'élève pour 1999 à 79,9 milliards de francs, en
progression apparente de + 9,2 % par rapport à 1998.
Toutefois, il convient de prendre en compte deux modifications de
périmètre, de sens contraires :
- en moins, le transfert des crédits de la Ville sous un fascicule
à part, pour un montant de 755 millions de francs (en 1998) ;
- en plus, la prise en charge de l'allocation de parent isolé par le
budget de l'Etat, pour un montant de 4,2 milliards de francs.
A structure constante, l'augmentation du budget de la Santé et de la
solidarité pour 1999 est de + 4,5 %,
à comparer au
taux de progression de + 2,6 % enregistré en 1998 par
rapport à 1997.
Il s'agit principalement d'un budget d'intervention, les dépenses du
titre IV en constituant plus de 90 %. Celles-ci, en progression de
+ 10,3 %, expliquent l'essentiel de l'augmentation du budget, les
moyens des services étant en progression modérée de
+ 2,6 % et les dépenses en capital étant en baisse de -
26,7 %.
L'Assemblée nationale a majoré, à titre non reconductible,
les crédits du titre IV d'un montant de 11,505 millions de
francs, et les crédits du titre VI d'un montant de
11,805 millions de francs.
Outre les modifications de périmètre précédemment
évoquées, le budget de la santé et de la solidarité
pour 1999 comporte une importante refonte de la nomenclature et des
agrégats budgétaires. Bien que supposée
"donner ainsi
une meilleure lisibilité des actions menées par le
ministère"
, cette refonte interdit toute comparaison simple entre
les deux exercices pour l'évolution des agrégats.
1. Le budget de la santé
L'agrégat "Interventions sanitaires" inscrit dans le
projet
de loi de finances 1998 est subdivisé en 1999 en deux
agrégats : "Politique de santé publique" et "Offre de
soins". Ces deux agrégats visent à distinguer plus clairement les
deux grands axes de l'intervention de l'Etat dans le domaine sanitaire :
- les grandes politiques de santé publique (prévention,
dépistage, information, sécurité sanitaire,...) notamment
dans les domaines des maladies transmissibles ou dans celui des pratiques
"addictives" (tabac, alcool, toxicomanie,...) ;
- les actions menées plus spécifiquement à destination des
structures et des réseaux, telles que les dotations aux services de
santé des DOM-TOM, les subventions aux agences régionales de
l'hospitalisation, ou les actions de formation dans le domaine médical
et paramédical.
En outre, la réforme de la sécurité sanitaire induit des
transferts et des modifications de nomenclature en dotant les nouveaux
établissements inscrits au chapitre 36-81 de moyens auparavant
inscrits sur le titre III (moyens de l'administration) ou sur le
titre IV.
2. Le budget de la solidarité
Les
quatre agrégats inscrits en 1998 sont regroupés en 1999 en deux
agrégats : "Développement social" et "Intégration et lutte
contre l'exclusion".
Ce découpage vise à mettre plus clairement en avant les deux
grands axes d'intervention du ministère :
- l'agrégat "Développement social" (construit par regroupement
des agrégats "développement social" et "Politique en faveur des
personnes âgées et handicapées") rassemble l'ensemble des
actions en faveur de publics variés et spécifiques : femmes,
familles, personnes âgées, personnes handicapées,
rapatriés,... ;
- l'agrégat "Intégration et lutte contre l'exclusion" (construit
par regroupement des agrégats "Lutte contre l'exclusion" et
"Intégration") rassemble l'ensemble des actions destinées
à lutter contre les situations d'exclusion, y compris celles visant
l'intégration des populations étrangères.
3. L'administration générale
Pour
rationaliser la gestion des moyens, un grand chapitre 34-98 a
été constitué pour globaliser l'ensemble des
crédits de fonctionnement de l'administration centrale et ceux
concernant l'ensemble du ministère :
- regroupement des crédits de fonctionnement, d'informatique et de
formation ;
- identification des services attributaires de ces crédits.
Parallèlement, le transfert des moyens de personnel du chapitre 37-13
des services déconcentrés vers les chapitres de personnel est
poursuivi. En 1998, les crédits consacrés aux vacations
administratives ont été transférés sur le
chapitre 31-96. Pour 1999, c'est l'ensemble des crédits de
vacations "techniques" et des frais d'expertise qui est transféré
sur ce chapitre 31-96, soit 100 millions de francs.
Récapitulatif des modifications de structure budgétaire en 1999
|
Chapitre |
Modifications |
|
31-42 |
Suppression des articles 30, 40, 61 et 62 (cf. 31-96) |
|
31-96 |
Création des articles 71 et
72 "frais de jurys" (cf. 31-42)
|
|
34-95 |
Suppression du chapitre dont les crédits sont intégrés au chapitre 34-98 |
|
34-98 |
Création d'un grand chapitre
regroupant l'ensemble des moyens
de fonctionnement gérés par l'administration centrale (cf.
Suppression des chapitre 34-95 et 37-05)
|
|
36-81 |
Suppression des articles 10, 20
(Agence du médicament) et 60
(Etablissements de veille et sécurité sanitaires) sur lequel
était inscrit une provision de 80 millions de francs
|
|
37-05 |
Suppression du chapitre dont les crédits sont intégrés au chapitre 34-98 à l'exception de crédits de rémunération transférés sur le 31-96, article 60 |
|
37-13 |
Suppression de l'article 70
"Actions de rénovation du
service public" intégré dans les articles 10 et 30 (DDASS et
DRASS)
|
|
46-20 |
Chapitre nouveau : allocation de parent isolé |
|
47-11 |
Transfert des articles 50, 61 et 62 sur le chapitre 47-19 "Organisation du système de soins", respectivement aux articles 40, 71 et 72 |
|
47-12 |
Transfert des articles 51, 52
et 70 sur le chapitre 47-18
dans le cadre de l'évolution des actions menées sur ce chapitre
du SIDA vers l'ensemble des maladies transmissibles avec notamment pour 1999
des moyens nouveaux importants en faveur de la lutte contre
l'hépatite C
|
|
47-18 |
Elargissement des actions supportées sur ce chapitre à destination de la lutte contre le SIDA à l'ensemble des maladies transmissibles |
|
47-19 |
Création des articles 40, 71 et 72, dans le cadre de la réforme des agrégats sanitaires, avec transfert des crédits inscrits en 1998 sur le 47-11 |
|
47-21 |
Suppression de l'article 80 fusionné dans l'article 90 dont le libellé est modifié : "Insertion et accompagnement social : dépenses déconcentrées" |
Le
budget de la Santé et de la solidarité est composé
désormais de
cinq agrégats de volumes très
différents
, deux d'entre eux en constituant à eux seuls
près de 90 %.
II. LES DÉPENSES D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
Les dépenses d'administration générale atteignent en 1999 un montant de 5,3 milliards de francs, en progression de + 3,7 % par rapport au budget voté de 1998. Elles représentent 6,6 % des crédits de paiement du budget de la Santé et de la solidarité.
A. LES DÉPENSES DE PERSONNEL
Le
solde des mouvements d'effectifs fait apparaître une
augmentation de
39 emplois titulaires
, qui s'explique de la façon suivante :
- les créations de postes au titre du renforcement des administrations
portent sur 21 emplois (14 en administration centrale, 4 dans les services
déconcentrés, 2 à l'étranger et 1 à Mayotte)
;
- les créations de postes au titre de la mise en oeuvre du programme de
lutte contre l'exclusion portent sur 80 emplois en services
déconcentrés ;
- la résorption de l'emploi précaire se traduit par la
création de 155 emplois dans les services
déconcentrés ;
- le partage des services départementaux d'action sociale dans le cadre
de la décentralisation se traduit par un solde positif de 18 emplois ;
- la participation à l'effort général de maîtrise
de l'emploi public se traduit par la suppression nette de 220 postes
budgétaires vacants ou gelés d'agents de catégorie C ;
- la création des nouveaux établissements nationaux à
caractère sanitaire s'accompagne du transfert de 34 emplois.
Au total, les effectifs du ministère passent de 14.309 emplois en
1998 à 14.325 emplois en 1999. La suppression de 218 emplois intervenue
en 1997 se trouve ainsi annulée.
Répartition et évolution des emplois
|
|
1998 |
Suppressions |
Créations |
Solde |
1999 |
|
Administration centrale |
2.216 |
139 |
138 |
- 1 |
2.215 |
|
IGAS |
100 |
|
4 |
4 |
104 |
|
Représentation à l'étranger |
23 |
2 |
4 |
2 |
25 |
|
Services déconcentrés |
11.966 |
870 |
881 |
11 |
11.977 |
|
Mission recherche-expérimentation |
4 |
|
|
0 |
4 |
|
Total |
14.309 |
1.011 |
1.027 |
16 |
14.325 |
|
dont titulaires |
13.842 |
981 |
1.020 |
39 |
13.881 |
|
dont contractuels |
467 |
30 |
7 |
- 23 |
444 |
Les
dépenses de rémunération afférentes, y compris les
charges de retraite, s'élèvent à
4,104 milliards de
francs
, en progression de + 5,5 % par rapport à 1998.
Votre rapporteur souhaite rappeler qu'un nombre d'agents sont mis à
disposition du ministère de la santé et de la solidarité
par les caisses de sécurité sociale et les établissements
hospitaliers.
Le tableau ci-après retrace les effectifs mis à disposition pour
les services centraux, qui s'élèvent au total à
206 agents.
Agents des caisses ou des hôpitaux mis à disposition des services centraux
|
Directions |
Personnel caisses |
Personnel hospitalier |
Total |
|
Cabinets |
2 |
17 |
19 |
|
Associations |
1 |
0 |
1 |
|
DAEI |
1 |
1 |
2 |
|
DAGPB |
4 |
3 |
7 |
|
DAS |
3 |
3 |
6 |
|
DGS |
2 |
13 |
15 |
|
DH |
0 |
98 |
98 |
|
DIISES |
|
|
0 |
|
DIRMI |
. |
0 |
3 |
|
DPM |
0 |
1 |
1 |
|
DSS |
42 |
2 |
44 |
|
Haut comité médical |
2 |
1 |
3 |
|
Haut comité santé publique |
0 |
2 |
2 |
|
Haut fonctionnaire défense |
0 |
1 |
1 |
|
IGAS |
1 |
0 |
1 |
|
SESI |
1 |
0 |
1 |
|
SICOM |
0 |
2 |
2 |
|
Total général |
62 |
144 |
206 |
Il
n'existe pas de ventilation des personnels des caisses de
sécurité sociale et des hôpitaux mis à disposition
des services déconcentrés par catégories et services.
Toutefois, une enquête menée auprès des services
déconcentrés à la demande de la Cour des comptes a fait
apparaître qu'ils s'élevaient au total à 110,
répartis de la manière suivante :
- 47 agents mis à disposition par les caisses pour assurer le
fonctionnement des tribunaux des affaires de sécurité
sociale ;
- 63 agents mis à disposition par les hôpitaux.
Votre rapporteur estime que ces mises à disposition, bien qu'elles
puissent être justifiées par un souci de renforcer la
capacité d'expertise des services, risque de mettre le ministère
de la Santé et de la solidarité en contradiction avec la fonction
de tutelle qu'il exerce par ailleurs sur les organismes d'origine de ces
personnels.
La question se pose particulièrement pour la direction des
hôpitaux et la direction de la sécurité sociale, qui
comportent respectivement 98 et 44 agents mis à disposition par les
hôpitaux et les caisses de sécurité sociale. La situation
serait plus claire si ce personnel d'appoint n'était pas mis à
disposition, mais détaché et rémunéré sur
les crédits du ministère.
B. LES MOYENS DES SERVICES
Hors
transferts, les
moyens de fonctionnement de l'administration centrale
(chapitres 34-94 et 34-98) passent de 373,9 millions de francs à
409,8 millions de francs, soit une augmentation de + 9,6 %.
Les dépenses d'informatique et de bureautique
,
auparavant
inscrites au chapitre 34-95, et les dépenses de formation permanente des
personnels, auparavant inscrites au chapitre 37-05, sont désormais
regroupées sur le chapitre 34-98.
Les
dépenses d'administration générale
(article
10) diminuent de 5,7 millions de francs, pour s'établir à 130,8
millions de francs. Une mesure nouvelle de 5 millions de francs est
contrebalancée par le transfert de 10,8 millions de francs.
La
subvention à l'Ecole nationale de la santé publique
(chapitre 36-81, article 80) est diminuée de 2 millions de francs
par rapport à 1998, et s'établit à 65,2 millions de
francs (- 3 %).
Les crédits consacrés aux
services déconcentrés
de l'administration sanitaire et sociale
(chapitre 37-13) sont
réduits en 1999 de 48,1 millions de francs et s'établissent
à 604,9 millions de francs, en diminution de - 7,4 % par rapport au
budget voté de 1998.
Toutefois, cette forte baisse recouvre essentiellement des transferts internes
de crédits.
A structure constante, ce chapitre budgétaire est
au contraire en augmentation de + 8,1 %.
Le processus de globalisation des crédits des services
déconcentrés poursuit son cours en 1999.
La dotation globale des DDASS s'établit à 348,2 millions de
francs pour 1999, soit une réduction de 6,16 % par rapport à
1998 (371 millions de francs) cet écart de 22,9 millions de
francs se décompose ainsi :
+ 9,961 millions de francs d'ajustement de la dotation aux besoins des
services, soit une baisse de 2,7 % par rapport à 1998 ;
+ 27,5 millions de francs de mesures nouvelles pour assurer un soutien
logistique à la mise en oeuvre du programme de prévention et de
lutte contre les exclusions, et notamment le volet "accès aux soins des
plus démunis" ;
- 60,3 millions de francs de transfert de crédits,
correspondant essentiellement à des transferts vers le
chapitre 31-96, sur lequel sont regroupés désormais
l'ensemble des crédits de vacations (COTOREP, CDES...) et de frais
d'expertises médicales.
A périmètre constant, les moyens affectés aux DDASS
augmentent en réalité de 10 %.
La dotation globale des DRASS s'établit à 166,8 millions de
francs pour 1999, soit une augmentation de 9,87 % par rapport à
1998. L'écart de 15 millions de francs se décompose comme
suit :
+ 4,7 millions de francs d'ajustement de la dotation aux besoins des
services, soit une hausse de 3,13 % par rapport à 1998 ;
+ 6 millions de francs de mesures nouvelles dans le cadre du programme de
prévention et de lutte contre les exclusions : soutien aux
réseaux santé-social dont la réalisation d'une annuaire
des acteurs participant à la lutte contre les exclusions, et mise en
place des programmes régionaux prou l'accès à la
prévention et aux soins des personnes les plus démunies
(PRAPS) ;
+ 4,2 millions de francs de transfert du chapitre 37-13,
article 70, correspondant à un redéploiement entre articles
à la suite de la modification de la nomenclature
budgétaire.
C. LES FRAIS DE JUSTICE ET DE RÉPARATION CIVILE
Votre rapporteur relève, une fois encore, que le montant de la dotation
prévue pour les frais de justice et de réparations civiles
(chapitre 37-91), reconduite en 1999 au niveau de 10,9 millions de francs,
comme les années précédentes, est purement indicatif.
En pratique,
les dépenses constatées en exécution ont
toujours été très supérieures ces dernières
années
: 177 millions de francs en 1995, 147,5 millions en 1996,
103,4 millions de francs en 1997. Les crédits supplémentaires
demandés à ce titre par le projet de loi de finances
rectificative pour 1998 s'élèvent à 50 millions de
francs.
III. LES DÉPENSES DE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Les dépenses consacrées à la politique de santé publique augmentent de + 0,3 % par rapport à 1998, pour s'établir à 2,227 milliards de francs en 1999. Ces crédits représentent 2,8 % du budget de la Santé et de la solidarité.
A. LES SUBVENTIONS AUX ÉTABLISSEMENTS NATIONAUX À CARACTÈRE SANITAIRE.
Les
crédits consacrés aux
établissements nationaux à
caractère sanitaire
(chapitre 36-81) augmentent de 42,5 millions de
francs pour atteindre 338,7 millions de francs en 1999, soit une
progression de + 14,3 % par rapport à 1998.
La dotation de
l'Agence nationale d'évaluation et
d'accréditation en santé (ANAES)
est reconduite au niveau de
37,3 millions de francs en 1999.
Par ailleurs, trois dotations nouvelles sont prévues pour l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de
santé (119,1 millions de francs), l'Agence française de
sécurité sanitaire des aliments (8 millions de francs) et
l'Institut de veille sanitaire( 62,6 millions de francs).
Toutefois, une part essentielle de ces dotations nouvelles correspond à
des redéploiements de crédits, notamment ceux qui étaient
auparavant consacrés à l'Agence du médicament et au
Réseau national de santé publique.
Les dotations des autres établissements nationaux à
caractère sanitaire en 1999 se répartissent comme suit :
- 29,7 millions de francs pour l'Agence française du sang, en
diminution de - 3,2 % par rapport à 1998 ;
- 55,5 millions de francs pour l'Office de protection contre les
rayonnements ionisants, en augmentation de +22,5 % par rapport à 1998 ;
- 25,6 millions de francs pour l'Etablissement français des
greffes, en augmentation de +14,8 % par rapport à 1998.
B. LES CRÉDITS CONSACRÉS À LA LUTTE CONTRE LES FLÉAUX SANITAIRES
Les
crédits consacrés à la
lutte contre le Sida et les
maladies transmissibles
(chapitre 47-18) augmentent en 1999 de
50,7 millions de francs, soit une hausse de + 10,7 % qui les porte
à 523,5 millions de francs. Ces moyens supplémentaires sont
affectés notamment au programme national de lutte contre
l'hépatite C, au développement des structures de proximité
d'aide aux personnes atteintes de maladies transmissibles et à
l'initiative de solidarité thérapeutique internationale.
Les crédits de
lutte contre la toxicomanie
(chapitres 47-15 et
47-17) regroupent depuis 1998 les crédits antérieurement
dispersés entre les budgets de la Santé, de la Ville et du
Premier ministre.
Ces crédits diminuent pour 1999 de
22,3 millions de francs, soit une baisse de - 2 % qui les porte
à 1,052 milliard de francs.
Cette baisse apparente résulte
principalement du transfert sur le chapitre 47-11 des crédits
alloués au Centre français d'éducation pour la
santé au titre de la lutte contre la toxicomanie.
Les crédits de
lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
(chapitre 47-17) sont en diminution de - 51,3 % par rapport à 1998, et
s'établissent à 90 millions de francs pour 1999. Cette forte
baisse apparente s'explique en fait par le transfert à l'assurance
maladie du financement des centres d'hygiène alimentaire d'alcoologie
(CHAA), pour un montant de 122,9 millions de francs. A l'inverse, une mesure
nouvelle de 25 millions de francs est prévue pour la création de
consultations d'alcoologie dans les centres d'hébergement et de
réadaptation sociale. Les crédits consacrés à la
lutte contre le tabagisme sont simplement reconduits au niveau de 1,5 million
de francs.
IV. LES DEPENSES CONSACRÉES À L'OFFRE DE SOINS
Les dépenses consacrées à l'offre de soins augmentent de + 0,4 % par rapport à 1998, pour s'établir à 1,564 milliard de francs en 1999. Ces crédits représentent 2 % du budget de la Santé et de la solidarité.
A. LA FORMATION DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES
Les
crédits consacrés à la
formation des professions
médicales et paramédicales
(chapitre 43-32) progressent en
1999 de + 1,1 % par rapport à 1998, pour atteindre 542 millions de
francs. Cette progression modeste fait suite à la forte hausse de +
36,6% enregistrée en 1998.
Les crédits consacrés au financement des écoles de
formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux
(article 10) sont reconduits au niveau de 1998, soit 256,1 millions
de francs. Les 570 écoles existantes sont principalement
financées par les établissements sanitaires auxquels elles sont
rattachées, la participation de l'Etat ne représentant que
15 % de leur coût de fonctionnement.
Les crédits consacrés aux stages extra-hospitaliers des
étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie
(article 21) diminuent de 10,8 millions de francs pour
s'établir à 250,2 millions de francs, après avoir
plus que doublé l'an dernier.
Les crédits consacrés à l'année-recherche de
l'internat en médecine et en pharmacie (article 22) sont presque
doublés et passent de 18 millions de francs en 1998 à
35,7 millions de francs en 1999, afin de rattraper les insuffisances
cumulées depuis 1996, qui atteignent 20 millions de francs.
Les crédits consacrés aux
bourses d'études des
professions paramédicales
(chapitre 43-34, article 10) sont en
hausse de + 2,6 %, pour atteindre 248,9 millions de francs en 1999, ce qui
permettra de porter de 18.936 à 19.662 francs le montant de la bourse
à taux plein.
B. LA PROTECTION ET LA VEILLE SANITAIRES
A
structure constante, les crédits consacrés aux
programmes et
dispositifs en faveur de la santé des populations
(chapitre 47-11)
sont presque doublés, et passent de 108,9 millions de francs en 1998
à 204,9 millions de francs pour 1999.
Des moyens nouveaux sont prévus pour les lieux d'écoute pour les
publics en difficulté (36,5 millions de francs), les ateliers
d'éducation à la santé (21,5 millions de francs), la
formation des acteurs de terrain (20,2 millions de francs), le
renforcement des secteurs psychiatriques (18,3 millions de francs).
Les crédits consacrés aux
programmes et dispositifs de veille
sanitaire
(chapitre 47-12) sont en baisse de - 51,7 % par rapport à
1998, pour s'établir à 55,6 millions de francs. Cette diminution
apparente s'explique par le transfert, vers le chapitre 36-81 "Etablissements
nationaux à caractère sanitaire et social", de 36,7 millions de
francs de crédits suite à la création des agences de
sécurité sanitaire, et par le transfert de 23,5 millions de
francs de crédits consacrés aux services de santé dans les
territoires d'outre-mer vers le chapitre 47-19 "Organisation du système
de soins".
C. LES DÉPENSES D'ÉQUIPEMENT SANITAIRE
Pour
1999, les
subventions d'équipement sanitaire
(chapitre 66-11)
sont réduites de 126,8 millions de francs à 108,5 millions de
francs en crédits de paiement, soit une diminution de - 14,4 %.
Aucune autorisation de programme n'est prévue pour 1999, alors qu'elles
se sont élevées à 47,7 millions de francs en 1998. Ces
crédits, qui correspondent à l'exécution des contrats de
plan Etat-régions, sont en
décroissance rapide depuis
1994
, où ils s'élevaient à 434,9 millions de francs en
autorisations de programme et à 489,6 millions de francs en
crédits de paiement.
Un chapitre 66-12 nouveau avait été créé
l'an dernier pour accueillir la dotation du
fonds d'aide à
l'adaptation des établissements hospitaliers
en 1998, soit 503
millions de francs en autorisations de programme et 153 millions de francs
en crédits de paiement. La dotation du FIMHO pour 1999
s'élève à 250 millions de francs en autorisations de
programme et 150 millions de francs en crédits de paiement.
V. LES DÉPENSES CONSACRÉES AU DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Les crédits consacrés au développement social s'élèvent en 1999 à 35,340 milliards de francs , en augmentation de + 4,8 % par rapport au budget voté de 1998. Ils représentent 44,2 % du budget de la Santé et de la solidarité.
A. LES CENTRES D'AIDE PAR LE TRAVAIL
Les crédits alloués aux centres d'aide par le travail (chapitre 46-23, article 10), progressent de +3,7 % par rapport à 1998, pour atteindre 6,2 milliards de francs . Cet accroissement de 222 millions de francs correspond à un ajustement aux besoins de 93 millions de francs et à une mesure nouvelle de 136,7 millions de francs destinée à financer la création de 2.000 places supplémentaires. Il s'inscrit dans le prolongement d'un effort budgétaire de l'Etat constant au cours des dernières années.
Evolution des crédits consacrés aux centres d'aides par le travail
|
|
|
Dont mesure nouvelle pour créations de places |
|
|
1993 |
4.659 |
108 |
6,70 |
|
1994 |
4.890 |
110 |
5,11 |
|
1995 |
5.294 |
110 |
8,31 |
|
1996 |
5.590 |
151 |
5,60 |
|
1997 |
5.844 |
135 |
4,50 |
|
1998 |
6.039 |
135 |
3,34 |
|
1999 (PLF) |
6.263 |
131 |
3,71 |
Cet effort budgétaire accompagne la progression continue des places de CAT depuis dix ans :
|
1988 |
1989 |
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
67.508 |
69.344 |
72.211 |
74.934 |
75.540 |
80.232 |
82.206 |
84.372 |
87.120 |
89.547 |
Toutefois, il demeure des besoins insatisfaits.
L'article 22 de
la loi du 13 juin 1989 portant diverses mesures d'ordre social, dit "amendement
Creton", qui prévoit la possibilité du maintien en
établissements d'éducation spéciale des jeunes adultes, a
entraîné un certain nombre de difficultés. Le contentieux
qui opposait l'assurance maladie et les départements sur les
modalités de la prise en charge financière des personnes
concernées a pu être aplani par la circulaire du 27 janvier 1995.
L'insuffisance des équipements pour adultes handicapés à
l'origine de "l'amendement Creton" perdure. Malgré l'effort consenti
tant par l'Etat et l'assurance maladie (27.500 places de centres d'aide
par le travail, maisons d'accueil spécialisées et foyers à
double tarification supplémentaires créées de 1990
à 1997) que par les conseils généraux (15.900 places
nouvelles de foyers de 1990 à 1996), la capacité d'accueil des
structures pour adultes ne permet pas de faire face à toutes les
demandes.
Fin 1997, les effectifs relevant du dispositif de l'amendement Creton
s'élevaient encore à 4.230 personnes. Simultanément,
on enregistre un engorgement des établissements d'éducation
spéciale et une liste d'attente de placement de jeunes handicapés
dans ces établissements.
Le gouvernement a décidé de mettre en oeuvre un programme
pluriannuel (1999-2003) de création de 5.500 places de MAS-FDT, de
8.500 places de CAT et de 2.500 places d'ateliers
protégés, qui permettra de résorber totalement la
situation des jeunes adultes maintenus en établissements
d'éducation spéciale mais également d'absorber et de
réguler le flux annuel de sortie des jeunes.
Les 8.500 places de CAT et les 2.500 places d'ateliers
protégés seront créés selon
l'échéancier suivant :
Programme pluriannuel de création de places pour handicapés (1999-2003)
|
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
Total |
|
CAT |
2.000 |
2.000 |
1.500 |
1.500 |
1.500 |
8.500 |
|
Ateliers protégés |
500 |
500 |
500 |
500 |
500 |
2.500 |
Votre rapporteur s'inquiète toutefois des conséquences de l'application de la loi d'orientation relative à la réduction du temps de travail dans le CAT. Il lui paraît exclu qu'elle puisse être financée par un accroissement des concours budgétaires.
B. L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS
La
contribution de l'Etat au financement de
l'allocation aux adultes
handicapés
(chapitre 46-92) s'accroît de 1,180 milliards de
francs en 1999, pour atteindre
24,569 milliards de francs, soit une
progression de + 5 %
par rapport à 1998.
Une mesure d'économie de 31 millions de francs au titre de l'article 83
rattaché n'atténue que très marginalement une mesure
d'ajustement aux besoins de 1,211 milliard de francs.
Pour 1997, dernière année connue, le nombre de
bénéficiaires de l'AAH était de 631.000, en progression de
+ 0,1 % par rapport à l'année antérieure.
L'évolution du nombre des bénéficiaires de l'AAH au cours
des onze dernières années est la suivante :
Evolution du nombre des bénéficiaires de l'AAH
|
Année |
Bénéficiaires |
Evolution en % |
|
1987 |
495.000 |
2,7 % |
|
1988 |
511.000 |
3,2 % |
|
1989 |
524.000 |
2,5 % |
|
1990 |
539.000 |
2,9 % |
|
1991 |
552.000 |
2,4 % |
|
1992 |
563.000 |
2,0 % |
|
1993 |
583.000 |
3,6 % |
|
1994 |
597.000 |
2,4 % |
|
1995 |
617.000 |
3,4 % |
|
1996 |
630.000 |
2,9 % |
|
1997 |
631.000 |
0,1 % |
A la
différence de l'an dernier, le projet de loi de finances rectificative
pour 1998 ne prévoit aucune ouverture de crédits
complémentaires au titre de l'AAH.
Le tableau ci-après retrace l'évolution des crédits
consacrés à l'AAH depuis dix ans :
Crédits consacrés à l'AAH
(en millions de francs)
|
Année |
Crédits |
Evolution en % |
|
1987 |
12.997 |
+ 5,0 |
|
1988 |
13.544 |
+ 4,2 |
|
1989 |
14.286 |
+ 5,5 |
|
1990 |
15.881 |
+ 5,4 |
|
1992 |
16.575 |
+ 4,4 |
|
1993 |
17.895 |
+ 8,0 |
|
1994 |
18.661 |
+ 4,3 |
|
1995 |
20.081 |
+ 7,6 |
|
1996 |
21.350 |
+ 6,3 |
|
1997 |
22.370 |
+ 4,8 |
|
1998 |
23.389 |
+ 4,6 |
Le
rapprochement de l'évolution du nombre des bénéficiaires
de l'AAH et du nombre des crédits afférents est instructif. Entre
1987 et 1997, les bénéficiaires sont passés de 495.000
à 631.000, soit une augmentation de 27,5 %. Sur la même
période, les crédits consacrés à l'AAH sont
passés de 12,997 milliards de francs à 21,350 milliards de
francs, soit une augmentation de 72,1 %.
L'évolution des crédits budgétaires relatifs à
l'AAH entre 1987 et 1998 s'explique :
- d'une part, par
l'augmentation du montant de la prestation
(2.632 francs au 1er janvier 1987 ; 3.470 francs au
1er janvier 1998) et la création à partir du
1er février 1993 de l'aide forfaitaire en faveur de la vie autonome
à domicile des personnes adultes handicapées, transformée
en
complément d'AAH
par la loi du 18 janvier 1994
(555 francs au 1er janvier 1998) ;
- d'autre part, par
l'accroissement du nombre des
bénéficiaires
de 495.000 pour 1987, à 631.000 au titre
de 1997.
Divers facteurs peuvent être pris en considération pour expliquer
l'évolution de la prestation.
Il s'agit ainsi d'une meilleure connaissance de l'accès au droit,
grâce aux informations données par les CAF et les COTOREP
(formulaire unique).
Surtout, l'examen des relevés statistiques du régime
général fait apparaître une forte inertie dans la structure
des bénéficiaires. Ainsi, 30 % des entrants ont moins de
vingt-cinq ans, et la moitié des allocataires ont moins de quarante ans.
De l'âge peu élevé des bénéficiaires
découle un effet mécanique, qui est la permanence du
bénéfice de la prestation.
De plus, 60 % des allocataires perçoivent une AAH à taux
plein, ce qui indique l'absence de ressources des intéressés.
Ce constat peut notamment trouver son explication dans la dégradation de
la situation économique, le chômage touchant
particulièrement les personnes handicapées, déjà
fragilisées dans leur vie quotidienne par le handicap.
Or, la
situation de chômage donne lieu, en application de la
réglementation, à des abattements ou à la neutralisation
des ressources, ce qui permet de faire rentrer de nouvelles personnes dans le
champ de la prestation ou de leur donner une différentielle d'AAH qui se
rapproche davantage du taux plein.
La situation du marché de l'emploi peut également expliquer que
l'instauration du RMI en 1988 n'a pas eu pour effet le basculement de certains
bénéficiaires de l'AAH dans le champ du RMI. Dans un tel
contexte,
la phase d'instruction du RMI a pu, à l'inverse, être
un facteur déclenchant de l'orientation vers la COTOREP
et donc de
l'attribution de l'AAH, notamment au titre de l'article L.821-2 du code de
la sécurité sociale.
A la suite des observations de la Cour des Comptes, l'article 95 de la loi
de finances pour 1994 a modifié l'article L.821-2 du code de la
sécurité sociale, qui prévoit désormais que les
personnes qui sont, en raison de leur handicap, dans l'impossibilité
reconnue par la commission technique d'orientation et de reclassement
professionnel (COTOREP) de se procurer un emploi
doivent également
justifier d'un taux minimal d'incapacité
. Ce taux a
été fixé à 50 % par le décret
n°94-379 du 16 mai 1994.
L'observation des relevés statistiques des décisions
d'attribution de l'AAH montre que le nombre des AAH attribués au titre
de l'article L. 821-2 est de 57.510 en 1996, contre 55.930 en 1995.
Pour les premières demandes, la part des décisions d'attribution
au titre de l'article L. 821-2 est de 37,8 % en 1994, soit
36,3 % en 1995 et 34,6 % en 1996.
Il apparaît donc que l'article 95 de la loi de finances pour 1994
a permis d'arrêter la dérive que constituait l'augmentation
constante de la proportion des AAH attribuées au titre de
l'article L. 821-2, mais n'a pas permis de diminuer significativement
les AAH attribuées à ce titre.
C. LE SERVICE NATIONAL DES OBJECTEURS DE CONSCIENCE
Les
crédits consacrés au
service national des objecteurs de
conscience
(chapitre 37-01) diminuent de - 10,2 % en 1999, pour
s'établir à 106 millions de francs, contre 118 millions de
francs en 1998.
Cet ajustement aux besoins intègre à la fois
la diminution du nombre des demandeurs du statut d'objecteur de conscience
constatée en 1998 et la participation financière qui est
désormais demandée aux organismes d'accueil
(indemnité
mensuelle de 1700 francs).
Au 1er mars 1998, il y avait 9.445 objecteurs de conscience en poste.
Répartition des objecteurs de conscience par administration de tutelle
|
Administrations |
Nombre |
Part en % |
|
Affaires sociales (et Office national des forêts : 2,05 %) |
5.097 |
53,95 |
|
Agriculture |
450 |
4,76 |
|
Culture |
392 |
4,15 |
|
Economie et finances |
41 |
0,43 |
|
Education nationale |
277 |
2,95 |
|
Enseignement supérieur |
970 |
10,27 |
|
Environnement |
618 |
6,54 |
|
Jeunesse et sports |
1.515 |
16,05 |
|
Justice |
19 |
0,20 |
|
Urbanisme |
66 |
0,70 |
|
Total |
9.445 |
100 |
Après un accroissement régulier du nombre des objecteurs de
conscience jusqu'au début de l'année 1996, une inversion
rapide de la tendance a été observée en relation avec la
réforme du service national.
Ce mouvement s'est poursuivi durant le
premier semestre de l'année 1998, le nombre de demandeurs de ce
statut ayant diminué de 28 % par rapport à la période
correspondante de l'année antérieure. Cette nette
évolution est la traduction d'une gestion optimale par les
intéressés des possibilités nouvelles de report
d'incorporation et de dispense ouvertes par la loi du 28 octobre 1997.
Les organismes susceptibles d'employer ces appelés sont les services de
l'Etat ou des collectivités locales et des associations ayant
reçu un agrément spécifique à cet effet.
Actuellement, 5.670 organismes sont habilités à proposer des
postes de travail aux jeunes appelés.
Les dotations budgétaires consacrées aux objecteurs de
conscience sont le reflet de l'évolution des effectifs. Elles
étaient de 500 millions de francs en 1996 (300 millions de
francs au titre de la loi de finances initiale et 200 millions de francs
au titre de la loi de finances rectificative, ou par mesure de
redéploiement) et 415,6 millions de francs en 1997
(201,6 millions de francs au titre de la loi de finances initiale et
214 millions de francs au titre de la loi de finances rectificative et par
mesure de redéploiement.
Pour l'exercice 1998, la dotation en loi de finances initiale est de
118 millions de francs. Une dotation complémentaire de
81,5 millions de francs est demandée dans le projet de loi de
finances rectificative pour 1998.
Les retards observés ces dernières années sont donc en
cours de résorption. Pour l'exercice 1999, ce mouvement de
rattrapage est poursuivi, les crédits diminuant moins vite que les
effectifs.
D. LA FORMATION DES TRAVAILLEURS SOCIAUX
Les
crédits consacrés en 1999 au
fonctionnement des écoles
de formation des travailleurs sociaux
(chapitre 43-33)
s'élèvent à 598,4 millions de francs, en progression
de + 11 % par rapport à 1998.
Cette mesure d'ajustement correspond
à l'accroissement de 10% de la capacité d'accueil des 400
centres, qui ont accueilli 29.741 étudiants à la rentrée
1998.
Les centres de formation en travail social, qui sont au nombre de 153 et
forment plus de 30.000 étudiants, se caractérisent par un
plurifinancement selon les types de formation assurés.
L'Etat finance principalement les dépenses de fonctionnement des
centres, liées à la formation initiale. Le cas
échéant, l'Etat finance également les formations
supérieures en travail social au titre de la formation professionnelle,
dans le cadre de conventions spécifiques, ainsi que les formations des
intervenants à domicile.
Les formations continues incombent respectivement aux employeurs, via les
fonds d'assurance formation du secteur social, et à l'Etat. Plus
rarement les centres de formation bénéficient également de
subventions de fonctionnement directes ou indirectes (mise à disposition
e locaux, de personnes) de la part des collectivités locales.
Les
dépenses non déconcentrées
(article 10)
sont reconduites en 1999 au niveau de 1,5 million de francs.
Ces crédits sont destinés notamment au soutien d'organismes
fédératifs des centres de formation en travail social
(Organisation nationale des formations au travail social -ONFTS-, Groupement
national des instituts régionaux du travail social -GNIRTS). Ils
permettent en outre de subventionner certaines associations qui mènent
des réflexions ou des expérimentations en partenariat avec le
ministère sur des thèmes tenant à la formation des
travailleurs sociaux ou retenus dans le cadre du Conseil supérieur du
travail social.
Les
dépenses déconcentrées
(article 20)
progressent de 11,4 % par rapport à 1998, pour s'établir à
594,6 millions de francs en 1999.
Cette évolution se décompose de la façon suivante :
- une mesure nouvelle d'ajustement de 9,11 millions de francs pour
couvrir l'évolution de la masse salariale des centres en 1999 ;
- une mesure nouvelle d'ajustement de 52 millions de francs
destinée à assurer la montée en charge en 1999 de
l'augmentation des capacités d'accueil dans les écoles mise en
oeuvre à la rentrée de septembre 1998. Cette mesure s'inscrit
dans le cadre des dispositions du programme de prévention et de lutte
contre les exclusions.
Les crédits consacrés aux
bourses des travailleurs
sociaux
(chapitre 43-34) augmentent de + 1,4 % par rapport à
1998, pour s'établir à 82,2 millions de francs en 1999.
Le quota national de bourses à taux plein est de 3.400. Il reste
inchangé depuis plus de dix ans.
Les modalités d'attribution des bourses d'Etat en travail social
diffèrent aujourd'hui encore largement de celles pratiquées dans
l'enseignement supérieur. Les dispositions applicables pour les bourses
de l'enseignement supérieur relèvent de la circulaire
n° 82-180 du 28 avril 1982 modifiée. Elles sont
fondées sur des critères sociaux qui prennent en
considération à la fois les ressources et les charges familiales
(enfants à charge, éloignement géographique, lieu
d'étude/domicile, situation des parents, etc...). Selon la nature des
charges, des barèmes et des pondérations sont appliqués.
Une transposition du modèle précité sur les bourses
d'Etat en travail social n'a pas été possible jusqu'à
aujourd'hui, compte tenu du quota national limité à
3.400 bourses et du montant des crédits alloués.
La circulaire n° 94-947 du 1er juin 1994 modifiée a
néanmoins permis de clarifier et d'uniformiser les modalités
d'examen des dossiers. La bourse d'Etat en travail social est allouée en
fonction du seul critère défini du quotient familial et dans la
limite du quota national de 3.400 bourses réparti entre les
régions. Cette distribution est basée sur le nombre
d'étudiants inscrits et sur le quotient familial moyen calculé au
plan national.
A la rentrée 1998/1999, le montant de la bourse en travail social
à taux plein est resté inchangé, à
19.692 francs.
Pour pallier l'insuffisance actuelle du quota de 3.400 bourses, les
directions régionales des affaires sanitaires et sociales ont
été amenées, après instruction
ministérielle, à attribuer des bourses à mi-taux, afin de
satisfaire le plus grand nombre des demandes. Ce procédé atteint
toutefois ses limites.
E. LES CRÉDITS EN FAVEUR DES RAPATRIÉS
Le
budget de la santé et de la solidarité intègre depuis 1998
les crédits consacrés aux prestations sociales et aux actions
culturelles en faveur des rapatriés, qui constituent le
chapitre
46-03.
La dotation de ce chapitre est reconduite pour 1999 au niveau de 135 millions
de francs pour 1998.
Ces crédits sont destinés au financement
du plan d'actions sur cinq ans en faveur des anciens membres des formations
supplétives, résultant de la loi n°94-488 du 11 juin 1994,
ainsi que des aides exceptionnelles de l'Etat aux rapatriés
réinstallés dans le cadre des CODAIR.
Le détail des mesures financées et des crédits
correspondants est le suivant :
Article 10 - Action sociale, éducative et culturelle -
dépenses non concentrées : 5,307 millions de francs
Paiement des frais de regroupement des appelés du contingent ;
participation financière du ministère des rapatriés,
à la formation professionnelle des enfants de français musulmans
rapatriés au sein des écoles de l'ONAC ; résorption
du site de BIAS.
Article 20 - Retour en métropole et accueil - dépenses
déconcentrées : 0,787 millions de francs
Prise en charge des frais de transport des rapatriés, du territoire
d'origine au lieu de repli en France ; versement d'une indemnité
forfaitaire de déménagement aux rapatriés se repliant en
France et admis à la loi du 26 décembre 1961 ; versement
pendant 12 mois maximum d'une prestation de subsistance aux rapatriés
demandeurs d'emploi ou de réinstallation ; participation aux frais de
fonctionnement et d'entretien du centre d'hébergement des
rapatriés d'Indochine de Saint-Livrade (Lot-et-Garonne).
Article 30 - Réinstallation des rapatriés - dépenses
déconcentrées : 0,496 millions de francs
Subventions d'installation (installation de la famille rapatriée) aux
rapatriés salariés et aux personnes de plus de 50 ans inactives
ou infirmes ; capital de reconversion aux anciens non-salariés
reconvertis au salariat, subvention complémentaire de reclassement aux
rapatriés non salariés réinstallés dans une
activité indépendante.
Article 40 - Régime sociaux - dépenses non
déconcentrées : 4,694 millions de francs
Participation au régime temporaire de sécurité sociale
(durant la première année suivant le rapatriement) ; prise en
charge des retraites dues aux anciens personnels du service des eaux d'Oran et
des manufactures de tabacs d'Algérie.
Article 50 - Aides sociales et actions culturelles - dépenses non
déconcentrées : 15,3 millions de francs
Secours aux rapatriés se trouvant dans une situation financière
difficile, attribués par l'administration centrale ; aide
spéciale versée aux conducteurs de taxis rapatriés qui
restituent leur licence (incessible) qui leur avait été
attribuée dans le cadre de l'ordonnance n° 62-913 du 4 août
1962 ; versement de subventions à des associations de rapatriés
de dimension nationale ; versement de l'aide exceptionnelle de l'Etat aux
rapatriés réinstallés.
Article 60 - Action sociale, éducative et culturelle -
dépenses déconcentrées : 10,542 millions de francs
Les crédits inscrits à l'article 60 sont des crédits
déconcentrés aux préfets pour leur permettre l'application
du plan d'action prévu par la loi du 11 juin 1994 et ses textes
réglementaires.
Article 70 - Régimes sociaux - dépenses
déconcentrées : 10,542 millions de francs
Prise en charge des rachats de cotisations de retraite complémentaire
des anciens Harkis (régime Ircantec) ; allocation spécifique aux
conjoints survivants des anciens membres des formations supplétives.
Article 80 - Aides sociale et actions culturelles - dépenses
déconcentrées : 2,032 millions de francs
Secours sociaux accordés par les préfets aux rapatriés
démunis (l'aide financière est limitée à 3.000
francs par an et par famille) ; secours de désendettement immobilier
(SEDI).
F. LES AUTRES DÉPENSES
1. La tutelle et curatelle de l'Etat
Le
nombre des décisions judiciaires confiant à l'Etat des mesures de
tutelle et curatelle, en application de l'article 433 du code civil, est
toujours en accroissement rapide
: 21.000 décisions ont
été rendues en 1997, soit une progression brute de + 27 % par
rapport à l'année précédente et
une progression
nette de + 14,4 %
compte tenu des mesures éteintes en cours
d'année (le stock est de 88.000).
En conséquence, la dotation correspondante (chapitre 46-23, article
60) est portée à 571,5 millions de francs pour 1999, soit une
hausse de + 9,9 %.
Deux systèmes de tutelle coexistent dans notre droit : la
tutelle familiale qui fait reposer la charge tutélaire sur la famille,
et la tutelle publique qui consiste à confier à un organisme
public ou privé la charge de la tutelle, sous le contrôle de
l'Etat. La tutelle d'Etat, la curatelle d'Etat ou la tutelle en gérance
appartiennent à cette catégorie.
La tutelle publique n'intervient que subsidiairement à la tutelle
familiale. L'article 433 du code civil prévoit que :
"Si la
tutelle reste vacante, le juge des tutelles la défère à
l'Etat s'il s'agit d'un majeur (...)".
Les conditions du transfert à
l'Etat de la tutelle sont ainsi, en principe, très strictes : le
vide de la famille restreinte et de la famille étendue doit être
constaté (majeurs protégés n'ayant plus de famille ou
membres de la famille demandant à être dispensés des
charges tutélaires en raison d'un des motifs
énumérés à l'article 428 du code civil :
âge, maladie, éloignement, occupations professionnelles ou
familiales exceptionnellement absorbantes...).
En réalité, on constate depuis une dizaine d'années
une tendance de certains juges des tutelles à écarter la famille,
même dans des cas où les membres de celle-ci ne font pas preuve
d'indifférence à l'égard de la protection de la personne
protégée.
La cour de cassation a ainsi été conduite à censurer
certaines décisions de justice qui n'avaient pas tenu compte de la
volonté de la famille d'assurer la charge de la tutelle ni
constaté l'impossibilité de réunir un conseil de famille.
Le décret n° 85-193 du 7 février 1985 a
instauré un système de rémunération du tuteur ou du
curateur d'Etat, reposant à titre principal sur les ressources du majeur
protégé, complétée sous certaines conditions par
une rémunération financée par le budget de l'Etat.
L'arrêté du 15 janvier 1990 prévoit des taux de
participation progressifs applicables sur trois tranches de revenu au-dessous
d'un niveau fixé au montant brut du SMIC majoré de 75 %.
Au-dessus de ce montant, l'Etat n'assure aucun financement, mais le juge des
tutelles peut autoriser des prélèvements supplémentaires
si l'importance des biens à gérer le justifie.
L'exercice de la tutelle est confié par le juge des tutelles à
des personnes physiques ou des personnes morales qualifiées, inscrites
sur une liste établie par le procureur de la République,
après avis du préfet.
Les prévisions pour 1998 et 1999 font apparaître une
dérive préoccupante des décisions judiciaires de tutelle
publique, et des crédits afférents.
Evolution des décisions de tutelle et des crédits afférents
|
|
1996 |
1997 |
1998 (prévisions) |
1999 (prévisions) |
|
Nombre de mesures |
77.005 |
88.080 |
100.000 |
113.000 |
|
Evolution en % |
14,3 % |
14,4 % |
13,5 % |
13 % |
|
Dépenses (en millions de francs ) |
404 |
455 |
520 |
571,5 |
2. Les services des droits des femmes
Les
crédits consacrés à la
promotion et l'information
relatives aux droits des femmes
(chapitre 43-02) sont augmentés de
8,4 millions de francs pour s'établir à 80,5 millions de
francs pour 1999, soit une hausse de + 11,5 % par rapport à 1998.
Cette augmentation des crédits fait suite à la baisse de
8,5 % enregistrée en 1998 par rapport à 1997.
Les
dépenses non déconcentrées
(article 10),
d'un montant de 18,5 millions de francs, correspondent aux aides aux
associations et organismes à vocation nationale, notamment le Centre
national d'information sur les droits des femmes (CNIDF). La progression des
moyens en 1999 est de 2,4 millions de francs, soit 800.000 francs au
titre de la conférence des ministres de l'Union européenne
chargés de légalité des chances et 1,6 million de
francs pour les associations ou organismes précédemment
mentionnés.
Les
dépenses déconcentrés
(article 20), d'un
montant de 62 millions de francs, permettent de financer l'aide aux
centres d'information sur les droits des femmes (CIDF), les structures pour les
femmes victimes de violences, les bureaux de ressources juridiques
internationales, les interventions des "femmes relais" pour l'insertion et les
mesures dans le domaine de l'emploi et de la formation. Les moyens augmentent
en 1999 de 6 millions de francs, dont 5,1 millions de francs dans le cadre
du plan national d'action pour l'emploi afin de renforcer
l'égalité des chances, et 850.000 francs pour les
subventions de projets et les permanences d'écoute pour les femmes
victimes de violences.
3. Les subventions à divers régimes de protection sociale
La subvention d'équilibre à la caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (chapitre 47-23, article 10) augmente en 1999 de 58,1 millions de francs pour s'établir à 1,563 milliard de francs, soit une hausse de + 3,9 % par rapport à 1998.
Comme
chaque année, votre rapporteur s'interroge sur la justification du
rattachement de cette subvention d'équilibre au budget de la
Santé et de la solidarité. En effet, l'usage est plutôt de
rattacher chaque subvention d'équilibre allouée à un
régime spécial de sécurité sociale au
ministère qui a la tutelle du secteur d'activité correspondant.
Ainsi, la subvention d'équilibre du BAPSA est inscrite au
chapitre 46-32 du budget de l'agriculture, la subvention
d'équilibre du régime de retraite de la SNCF est inscrite au
chapitre 47-41 du budget des transports terrestres et la subvention
d'équilibre de l'ENIM est inscrite au chapitre 47-37 du budget de
la mer.
Appliquée au cas présent, cette logique budgétaire
devrait conduire à rattacher la subvention d'équilibre de la
CANSSM au budget de l'industrie
. Il convient d'ailleurs de relever que le
budget de l'Industrie comporte d'ores et déjà des crédits
destinés à financer les prestations spécifiques dont
bénéficient certains mineurs pensionnés
(chapitre 46-93).
A côté de la subvention d'équilibre au régime des
mineurs, le chapitre 47-23
comporte des subventions aux régimes
de sécurité sociale des territoires et des collectivités
d'outre-mer,
pour un montant bien moindre de 257,5 millions de francs,
en quasi reconduction par rapport à 1998. Ces subventions se
répartissent comme suit :
- 7,3 millions de francs au titre de l'allocation vieillesse de
Saint-Pierre-et-Miquelon (article 50), en progression de 1,4 % par
rapport à 1998 ;
- 30 millions de francs au titre de la protection sociale des
collectivités territoriales de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte
(article 60), ces crédits étant reconduits à leur
niveau de 1998 ;
- 220,2 millions de francs au titre de la protection sociale des
territoires d'outre-mer (article 70), ces crédits étant
reconduits à leur niveau de 1998.
4. Les dépenses d'équipement social
Les
subventions d'équipement social
(chapitre 66-20, articles 10, 20,
30, 50 et 60) diminuent de - 18,3 % en autorisations de programme, pour
atteindre 255,3 millions de francs, et de - 2,5 % en crédits de
paiement, pour s'établir à 303,4 millions de francs.
Plus des deux tiers de ces crédits sont consacrés à la
transformation des établissements d'hébergement des personnes
âgées,
à raison de 227 millions de francs en
autorisations de programme et de 232,2 millions de francs en crédits de
paiement.
Sur la période 1994-1998, les crédits consacrés, dans le
cadre des contrats de plan, à l'humanisation des hospices
s'élèvent à 1,817 milliard de francs pour l'Etat,
584 millions de francs pour les régions, et 1,411 milliard de
francs pour les départements.
VI. LES DÉPENSES D'INTÉGRATION ET DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSION
Les crédits consacrés aux politiques d'intégration et de lutte contre l'exclusion s'élèvent pour 1999 à 35,514 milliards de francs , en augmentation de + 18,9 % par rapport au budget voté de 1998. Ils représentent 44,4 % du budget de la Santé et de la solidarité.
A. LE REVENU MINIMUM D'INSERTION
Les
crédits consacrés à
l'allocation du RMI
(chapitre
46-21) s'accroissent de 1,073 milliard de francs par rapport à 1998 et
atteignent
26,4 milliards de francs, soit une progression de + 4,3
%.
Ces moyens nouveaux tiennent compte de l'augmentation prévue du
nombre des bénéficiaires et de la revalorisation de l'allocation.
L'évolution des effectifs du RMI en métropole a été
forte jusqu'en 1994, avec une croissance annuelle moyenne de 15 % par an,
liée d'abord à la montée en charge initiale du RMI puis
à la mauvaise conjoncture de 1993. Depuis 1995, le rythme a
diminué sensiblement : 4,7 % en 1995 et 7,5 % en 1996.
L'année 1997, malgré un contexte de baisse de chômage en
fin d'année, se clôture par un résultat se situant dans la
moyenne des deux années précédentes, avec une hausse de
5,8 % en 1997.
Les premiers effets de l'amélioration de la situation
de l'emploi sur l'évolution des effectifs du RMI devraient se faire
sentir en 1998.
|
Année |
Métropole |
DOM |
Total |
Evolution |
|
1991 |
488.422 |
93.939 |
582.361 |
14,1 % |
|
1992 |
575.035 |
96.208 |
671.243 |
15,2 % |
|
1993 |
696.589 |
96.335 |
792.944 |
18,1 % |
|
1994 |
840.839 |
104.171 |
946.010 |
4,1 % |
|
1995 |
903.804 |
106.668 |
110.472 |
6,8 % |
|
1997 |
956.596 |
101.305 |
106.790 |
5,7 % |
Le
nombre d'allocataires du RMI au 31 décembre 1997 s'élevait
à 1.067.901 : 956.596 en métropole et 111.305 dans les
départements d'outre-mer. Le RMI couvrait ainsi, avec les conjoints ou
les concubins et les enfants à charge, 2.029.485 personnes, soit
3,1 % de la population en métropole et 16 % dans les
départements d'outre-mer.
La progression du nombre d'allocataires a atteint 5,7 % en 1997, elle et
en recul de plus d'un point par rapport à celle enregistrée en
1996. Le ralentissement de la croissance a été un peu plus
sensible en métropole, où le taux de progression, 5,8 %, est
en baisse de près de deux points. Dans les départements
d'outre-mer, après deux années d'évolution mesurée,
l'augmentation du nombre d'allocataires a été plus importante en
1997 : + 4,3 %, mais s'est maintenue en-dessous du niveau
métropolitain.
Les disparités départementales restent importantes en 1997, six
départements enregistrent une baisse de leurs effectifs, tandis que dans
huit départements la progression est supérieure à
10 %.
La carte du RMI recouvre en fait celle du chômage : les
départements où la proportion de bénéficiaires du
RMI est forte sont en général ceux où le taux de
chômage est important.
Le profil des bénéficiaires a fort peu évolué
depuis la création du dispositif. L'âge des allocataires, la
composition des familles, la répartition homme/femme sont ainsi
restés stables, même si par ailleurs les jeunes notamment sont
plus diplômés qu'il y a neuf ans, ce qui s'explique largement par
l'évolution générale des nivaux de formation.
Les allocataires du RMI constituent une population relativement jeune :
trois sur dix ont moins de trente ans, alors que la condition d'âge
interdit l'entrée aux jeunes de moins de 25 ans sauf s'ils ont des
enfants. Les plus de 60 ans sont à l'inverse
sous-représentés, ces personnes bénéficiant de
droits à la retraite, ou au minimum vieillesse pour les plus
démunis. La prépondérance des jeunes s'explique par leurs
droits limités à l'indemnité du chômage ainsi que
par la plus forte proportion de personnes isolées parmi cette population.
Le nombre de contrats d'insertion signés en 1997 s'est
élevé à 711.797 en métropole, soit une hausse de
12,1 % par rapport à 1996. Cette progression, deux fois plus
importante que la hausse du nombre d'allocataires (5,8 %), est la plus
forte enregistrée ces trois dernières années en
métropole.
|
|
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
Contrats signés ou renouvelés |
557.950 |
601.191 |
634.945 |
711.797 |
|
Progression annuelle |
|
7,7 % |
5,7 % |
12,1 % |
Les
contrats initiaux sont en progression de 5,5 % par an et
représentent 32 % des contrats signés. Les renouvellements
de contrats augmentent plus sensiblement, traduisant la continuité du
suivi des personnes qui ont le plus de difficultés à se
réinsérer.
Le tableau ci-dessous retrace l'évolution des crédits
consacrés par l'Etat à l'allocation du RMI depuis 1991.
Crédits d'allocation du RMI
(En millions de francs)
|
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
|
14.318 |
13.163 |
16.631 |
19.217 |
22.022 |
23.000 |
24.230 |
25.327 |
26.400 |
Les
dépenses d'allocation ne constituent pas les seuls crédits
engagés par l'Etat au titre du RMI. Il convient d'y ajouter :
- les dépenses de gestion et d'animation du dispositif, soit
250 millions de francs en 1997 ;
- la créance de proratisation versée aux DOM, soit
817 millions de francs en 1997 ;
- les mesures emplois bénéficiant aux allocataires du RMI (CES,
CIE, SIFE, ACCME), soit 6,7 milliards de francs en 1997 ;
- les majorations d'aide au logement dont bénéficient les
allocataires du RMI, soit 1 milliard de francs en 1997 ;
- l'aide médicale gratuite pour les personnes sans résidence
stable, soit 400 millions de francs en 1997.
Les crédits d'insertion à la charge des départements sont
égaux à 20 % des sommes versées par l'Etat
l'année précédente au titre de l'allocation, afin de
financer des actions d'insertion pour les bénéficiaires du RMI.
Ces crédits se sont élevés à 4,46 milliards de
francs en 1997.
On note un net ralentissement de la croissance de la charge des
départements de 1995 à 1997, lié à la diminution de
la croissance des effectifs et des coûts du RMI.
Crédits d'insertion du RMI
(en milliards de francs)
|
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
1,988 |
2,328 |
2,824 |
3,400 |
3,745 |
4,047 |
Outre
les dépenses d'insertion, les départements doivent financer la
couverture-maladie des bénéficiaires. Les crédits
engagés par les départements pour permettre l'accès aux
soins des bénéficiaires du RMI se sont élevés
à 6,1 milliards de francs en 1997.
Au total, les dépenses directement liées au RMI peuvent
être estimées à environ 44 milliards de francs en
1997, dont plus des trois-quarts à la charge de l'Etat.
B. LES CENTRES D'HÉBERGEMENT ET DE RÉADAPTATION SOCIALE
Les
crédits consacrés aux
Centres d'hébergement et de
réadaptation sociale
(chapitre 46-23, article 22)
bénéficient d'un ajustement aux besoins de 35,5 millions de
francs et d'une mesure nouvelle de 42 millions de francs qui permettra de
créer
500 places supplémentaires
. Au total, leur dotation
progresse de
+ 3,2 % par rapport à 1998
pour atteindre
2,5 milliards de francs
.
Les créations de places intervenues depuis 1996 portent la
capacité d'hébergement des centres à 30.820 places en
1998. Le nombre de personnes employées dans les CHRS était de
9.662 en 1996, correspondant à 7.605 équivalent temps plein.
Les CHRS ont réalisé plus de 150.000 prises en charge en
1996.
Les origines des personnes accueillies sont les suivantes : 23 %
avaient un logement qu'elles ont dû quitter ; 19 % étaient
sans abri ; 34 % provenaient d'un autre établissement social,
notamment du secteur psychiatrique.
S'agissant des durées de séjour en CHRS, 74 % des personnes
restent moins de six mois, 18 % de six mois à un a n, et 8 %
au-delà d'un an. Une durée d'un an peut s'expliquer dans le cas
des familles nombreuses, pour lesquelles la recherche d'un logement
s'avère difficile.
C. LES CRÉDITS DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSION
Les
crédits consacrés à
l'intégration et à la
lutte contre l'exclusion
(chapitre 47-21, articles 60 et 70), augmentent de
+ 23,7 % par rapport à 1998, pour s'établir à 943,4
millions de francs. Cette augmentation recouvre de nombreuses mesures nouvelles
: extension de l'appui social individualisé (100 millions de
francs) ; renforcement des résidences sociales (80 millions de francs) ;
urgence sociale et veille sociale (40 millions de francs) ; augmentation des
fonds d'aide aux jeunes (120 millions de francs).
Les crédits consacrés à
l'insertion par
l'économique
(chapitre 47-21, articles 80 et 90) progressent de + 35
% par rapport à 1998, pour atteindre 183,2 millions de francs. Ces
crédits sont destinés aux structures spécialisées
que sont les entreprises d'insertion, les régies de quartier, les
associations intermédiaires et les chantiers-écoles.
Par ailleurs, les
dépenses d'aide médicale gratuite
(chapitre 46-23, article 81) sont reconduites pour 1999 au niveau de
807 millions de francs. Les dépenses à la charge de l'Etat,
destinées principalement aux soins à l'hôpital,
représentent moins de 10% de l'aide médicale gratuite, qui
relève pour l'essentiel de la compétence des
départements.
D. LES CRÉDITS D'INTÉGRATION
Les
crédits consacrés aux
interventions en matière de
populations et de migrations
(article 47-81 nouveau, articles 20 et 30)
sont reconduits en 1999 au niveau de 59 millions de francs. Ils sont
destinés principalement au financement des contrats
d'agglomération conclus entre l'Etat et les communes pour les programmes
locaux d'insertion des immigrés, à la coordination du
réseau national d'accueil des réfugiés, à
l'accompagnement social dans les centres de rétention, et aux actions de
formation linguistique et professionnelle des réfugiés.
Les crédits consacrés aux
allocations d'attente pour les
réfugiés et demandeurs d'asile
(article 47-81 nouveau,
article 40) augmentent de 18 millions de francs en 1998 à 32
millions de francs pour 1999. Toutefois, l'essentiel de cette hausse apparente
s'explique par la non reconduction d'une mesure d'économie.
Les crédits consacrés aux
centres d'hébergement et de
réadaptation sociale pour les réfugiés
(chapitre
46-23, article 21) augmentent de + 3,1 % en 1999, pour atteindre 303,9 millions
de francs. Une mesure nouvelle de 5,7 millions de francs est prévue pour
la création de 100 places supplémentaires.
CHAPITRE II
LES INSUFFISANCES DE LA POLITIQUE
DE
SANTÉ PUBLIQUE
I. LES DYSFONCTIONNEMENTS DE LA LUTTE CONTRE LA TOXICOMANIE
A. LES CRITIQUES DE LA COUR DES COMPTES
La Cour
des comptes a rendu public en juillet 1998 un rapport particulier sur le
dispositif de lutte contre la toxicomanie, particulièrement critique.
Alors que les crédits pour la lutte contre la toxicomanie
dépassent un milliard de francs dans le budget pour 1998, la Cour
constate que la multiplicité des administrations concernées et
l'implication croissante des collectivités locales rendent difficiles,
voire impossible, l'identification de tous les crédits affectés,
et donc le contrôle de leur emploi.
Crédits spécifiques toxicomanie en LFI
(en millions de francs)
|
|
Crédits ministériels |
Crédits Santé et
ville
|
Total des crédits |
|
1987 |
250,0 |
294,2 |
544,2 |
|
1988 |
200,0 |
294,2 |
494,2 |
|
1989 |
200,0 |
346,4 |
546,4 |
|
1990 |
250,0 |
352,6 |
602,6 |
|
1991 |
250,0 |
438,9 |
688,9 |
|
1992 |
246,9 |
439,9 |
686,8 |
|
1993 |
246,9 |
461,1 |
708,0 |
|
1994 |
237,0 |
484,5 |
721,5 |
|
1995 |
215,5 |
619,1 |
834,6 |
|
1996 |
230,5 |
690,4 |
920,9 |
|
1997 |
230,5 |
751,4 |
981,9 |
|
1998 |
294,5 |
779,7 |
1.074,2 |
Les
fréquentes modifications de la nomenclature budgétaire
compliquent de surcroît l'inventaire et le suivi des crédits
spécifiquement alloués au dispositif de lutte contre la
toxicomanie.
La Cour des comptes dénonce par ailleurs l'instabilité
chronique dont a souffert la Mission interministérielle de lutte contre
la drogue et la toxicomanie (MILT), qui a connu 13 responsables
différents depuis sa création en 1982.
La Cour estime que la MILT ne parvient pas à financer d'actions
innovantes, n'exerce pas un réel contrôle sur l'emploi des
crédits interministériels et ne joue qu'un rôle
réduit dans le domaine international. Elle relève
également que
" la capacité d'initiative de la MILDT est
compromise par les délais de répartition des fonds aux
ministères utilisateurs, qui retardent la mise en place des financements
auprès des acteurs de terrain : alors que 70 % des
crédits de ce " chapitre-réservoir " devraient avoir
été répartis à la fin du premier trimestre d'un
exercice, seuls 24,7 % l'ont été, en moyenne, de 1990
à 1996 ; 38 % des répartitions sont intervenues au
second semestre. "
Toutefois, la Cour des comptes constate que "
les lacunes de la
coordination interministérielle ne sont pas imputables aux seuls acteurs
administratifs. La volonté politique dans le domaine de la lutte contre
la drogue et la toxicomanie, qui devrait s'exprimer au niveau du comité
interministériel et orienter la mission interministérielle, a
été hésitante (...)
"
" Parfois élaborés à la hâte, sans analyse
précise des besoins ni évaluation des actions déjà
mises en oeuvre, les programmes et plans gouvernementaux comportent des mesures
insuffisamment étudiées (...) "
" Ces programmes et plans d'action procèdent plus de la
juxtaposition des préoccupations de chaque département
ministériel que d'une véritable politique commune. "
S'agissant du financement des antennes toxicomanie, qui sont des centres de
soins spécialisés, la Cour des comptes observe que
" les
délégations de dotations sont tardives et les crédits ne
sont versés qu'en fin d'année aux établissements
hospitaliers. Les hôpitaux de rattachement des antennes supportent,
dès lors, la charge de l'avance de trésorerie sur leur dotation
globale, en assurant notamment le règlement des salaires (...)
La gestion budgétaire de ces crédits est parfois peu
transparente. Certaines antennes n'ont même pas connaissance de leur
budget
".
La Cour s'inquiète également des délégations
d'attribution aux associations :
" comme dans la plupart des
autres pays, les initiatives sont venues des bénévoles ou de
professionnels, en marge du système de soins. Le dispositif
français reste ainsi marqué par un très large recours au
secteur associatif puisque 70 % des centres du dispositif
spécialisé sont gérés par des
associations .
La conséquence de ce fractionnement est la multiplicité des
structures : sur environ 330 institutions répertoriées, 236,
soit près des trois-quarts, sont des associations, financées en
totalité ou en majeure partie par l'Etat avec lequel elles ont
passé des conventions. Ces associations sont très
présentes dans le dispositif de soins ; elles le sont encore plus
dans le dispositif de prévention et dans celui de
réinsertion. "
Cette importance des associations n'est pas sans inconvénient, car
" l'implantation géographique des structures associatives
dépend souvent plus du dynamisme de leurs animateurs que de l'importance
de la toxicomanie dans le département ou la commune où elles sont
implantées. Dans la majeure partie des cas, elles agissent de
manière séparée. Elles ont une propension à ivre en
circuit fermé, sélectionnant " leurs " toxicomanes
à partir de leur réseau et ignorant une grande partie des autres
acteurs du dispositif sanitaire et social, ainsi que les intervenants
institutionnels ".
"
Alors que la petite taille des structures associatives existantes
entraîne des coûts fixes élevés (charges de
personnel, locaux), la dispersion du tissu associatif accroît la
difficulté de mettre en oeuvre une politique nationale et de la
coordonner efficacement sur tout le territoire, notamment en matière de
prévention et de communication
".
Au-delà de ce problème d'adéquation dans la
répartition des moyens et de coordination des actions, la
délégation de gestion aux associations pose des problèmes
de contrôle :
" le plus souvent, les pouvoirs publics
rencontrent des difficultés quand ils demandent à ces structures
de définir des indicateurs de suivi et de résultats, qu'elles
assimilent à un contrôle tatillon ; leurs présidents
et directeurs sont souvent des personnalités locales ou scientifiques
qui siègent aux conseils d'administration ou aux conseils scientifiques
d'autres associations.
L'évaluation administrative et
financière d'un dispositif auquel l'Eat délègue une partie
importante de ses prérogatives se heurte à la culture du milieu
associatif des intervenants en toxicomanie ".
Enfin, la Cour des comptes regrette " que n'ait pas été mise
en place, au sein de la mission scientifique et technique du ministère
de la recherche, une instance chargée d'établir la programmation
des recherche en toxicomanie, d'en centraliser les résultats et d'en
organiser la diffusion. "
Relevant la faible implication du ministère de la recherche dans la
procédure et l'action interministérielle, la Cour estime que
" l'Etat n'a pas défini les axes prioritaires de la recherche en
toxicomanie ni mis en place l'organisation
appropriée ".
B. L'UTILISATION DES CRÉDITS EN 1998
Les
crédits du chapitre 47-15
Programmes et dispositifs de lutte contre
les toxicomanies
s'élèvent à 779,8 millions de
francs en 1998.
Les dépenses de
remboursement de la prise en charge sanitaire des
toxicomanes
(article10), d'un montant de 86 millions de francs,
correspondent au remboursement aux centres hospitaliers de la prise en charge
des sevrages des patients toxicomanes et à l'achat de la
méthadone prescrites en centres spécialisés de soins aux
toxicomanes.
Les dépenses consacrées aux
structures de lutte contre la
toxicomanie
(article 40), d'un montant de 613 millions de francs,
déconcentrés dans les DDASS, ont permis :
- le financement de centres spécialisés de soins aux toxicomanes
(624,5 millions de francs) ;
- le financement de la partie ville de réseaux
toxicomanie-ville-hôpital (6,5 millions de francs).
Par ailleurs, les crédits provenant de la MILDT (article 47-16)
déconcentrés dans les DDASS, ont permis :
- de poursuivre le rattrapage des déséquilibres
budgétaires de l'ensemble des centres spécialisés de soins
aux toxicomanes avec hébergement collectif, dus aux incidences des
avenants aux conventions collectives et aux protocoles d'accord pour certaines
catégories de personnel (4,8 millions de francs) ;
- le développement du dispositif spécialisé des soins en
ambulatoire et avec hébergement (12,3 millions de francs) ;
- le développement du rôle de conseil des centres de soins
auprès de professionnels médicaux et sociaux amenés
à prendre en charge des personnes toxicomanes (soit 3,0 millions de
francs).
Les dépenses non déconcentrées d'action en faveur des
toxicomanes et de leur famille (article 50), d'un montant de
13 millions de francs,
ont permis le financement de l'association
nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT) à hauteur de
490.000 francs.
Ces crédits ont été abondés de crédits
interministériels, provenant du chapitre interministériel 47-16
de la MILDT, à hauteur de 5 millions de francs destinés
à l'association Toxibase, qui gère une banque de donnée
informatisée sur les toxicomanies.
Les 12,4 millions de francs restant ont été
sous-répartis sur l'article 60, dépenses
déconcentrées.
Les
dépenses déconcentrées d'actions en faveur des
toxicomanes et de leur famille
(article 60), d'un montant initial de
49,8 millions de francs, ont été abondés de
12,4 millions de francs sous-répartis de l'article 50, de
crédits interministériels, provenant du chapitre
interministériel 47-16 de la MILDT, d'un montant de 11,7 millions
de francs et de 4 millions de francs destinés à la
création de points écoute dans le cadre de la loi relative
à la lutte contre les exclusions, soit un total de 77,8 millions de
francs.
Ces crédits déconcentrés dans les DDASS ont permis le
financement :
- de 78 points écoute jeunes et parents existants (32,8 millions de
francs) ainsi que de nouveaux points écoute créés en fin
d'année dans le cadre de la loi relative à la lutte contre les
excusions (soit 4 millions de francs) ;
- de 2 " sleep-in " à Paris et Marseille (soit
18 millions de francs) ;
- de 8 Quartiers Intermédiaires pour Sortants (QIS) au sein de maisons
d'arrêt (soit 5 millions de francs) ;
- du " Kaléidoscope "de Paris (soit 3,5 millions de
francs) ;
- de 26 ateliers d'insertion (soit 11,6 millions de francs) ;
- d'actions de prévention (soit 800.000 francs).
La dotation du chapitre 47-15 pour 1999 s'établit à
815,7 millions de francs. Ces crédits permettront la reconduction
de l'ensemble du dispositif spécialisé de prévention et de
soins aux toxicomanes, avec l'application d'un taux d'évolution de
4,6 %.
Votre rapporteur prend acte de certains efforts réalisés pour
renforcer le contrôle et l'évaluation du dispositif de lutte
contre la toxicomanie, suite aux observations de la Cour des comptes.
S'agissant des centres spécialisés de soins aux toxicomanes
conventionnés avec l'Etat, deux rapports d'activités type, l'un
pour les centres de soins en ambulatoire, l'autre pour les centres de soins
avec hébergement, ont été rendus obligatoire en 1998. Ces
outils standardisés de tutelle visent à obtenir des informations
classifiées permettant une lecture simple au niveaux quantitatif de
l'activité réalisée par ce dispositif.
En outre, une réflexion est actuellement en cours, avec l'Agence
Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, afin
d'élaborer des référentiels de bonnes pratiques en vue
d'une évaluation périodique du dispositif sur la base de ces
référentiels.
S'agissant des structures spécialisées de prévention dites
points écoute, une évaluation est prévue au second
semestre 1998, sur la base d'un appel d'offre émis par l'Observatoire
Français des Drogues et de la Toxicomanie.
II. LES LACUNES DE LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE CANCER
Votre
rapporteur avait engagé l'an dernier un examen du financement de la
politique de lutte contre le cancer, dont il a récemment
présenté les conclusions (rapport d'information du sénat
n° 31-1998/1999). Ce travail lui a permis de constater les lacunes de
l'information financière relative à cette politique, qui souffre
par ailleurs d'un défaut d'organisation plus profond.
Sans reprendre tous les développements de ce rapport d'information, une
actualisation des chiffres relatifs au cancer, qui est en voie de devenir la
première cause de mortalité, apparaît opportune.
A. UNE CAUSE DE MORTALITÉ IMPORTANTE
Avec
147.721 décès en 1996, les cancers représentent la
deuxième cause de mortalité en France derrière les
affections cardio-vasculaire, soit environ 28 % des décès.
Depuis 1989, les cancers sont en France la première cause de
mortalité pour les hommes qui meurent 1,6 fois plus de cancer que
les femmes. En 1996, dernière année disponible, ils
représentent 89.194 décès (32 % de décès
masculins), et se placent avant les maladies cardio-vasculaires. Chez la femme,
les cancers sont responsables de 58.527 décès (23 % des
décès féminins) et constituent la seconde cause de
mortalité après les maladies cardio-vasculaires.
Le taux standardisé de mortalité par cancer pour 100.000
habitants, en 1995, est de 296 pour 100.000 chez les hommes et de 131 pour
100.000 chez les femmes.
Les cancers représentent en 1996 la première cause de
décès prématurée, avec 37 % de décès
avant 65 ans. Ainsi les APVP (Années Potentielles de Vie Perdues)
dues aux décès par cancer entre 1 et 64 ans
représentent, en 1996, 32 % du total des APVP, derrière les morts
accidentelles et violentes. Cette part a augmenté de près de 2 %
entre le début et la fin des années quatre-vingt.
La mortalité par cancer chez les hommes entre 0 et 64 ans a très
régulièrement augmenté depuis le début des
années soixante-dix jusqu'en 1985, date à laquelle la tendance a
commencé à s'inverser. Cette évolution a placé la
France en tête des pays de l'Union européenne. Par contre, la
mortalité pour les femmes a baisé régulièrement,
comme la moyenne communautaire et situe la France au quatrième rang des
pays de l'Union.
B. DES ORIENTATIONS GÉNÉRALES TROP VAGUES
En
réponse à votre rapporteur, le ministère de la
Santé a exposé les orientations générales et les
actions prioritaires de la politique de lutte contre le cancer de la
manière suivante.
Dans le domaine de la prévention des cancers le tabagisme est la cause
principale de survenue d'un cancer du poumon ; pour les cancers des voies
aéro-digestives supérieures, l'association alcool-tabac est le
facteur de risque essentiel. Les dispositifs de lutte pour réduire la
consommation de ces produits devraient être renforcés à la
fois sur le plan de la prévention et de l'éducation à la
santé chez les jeunes. L'application des textes réglementaires
visant à réduire l'usage du tabac dans les lieux publics et
relatifs à la publicité pour l'alcool et le tabac devrait
être renforcée. Par ailleurs, le renforcement du dispositif de
soins concernant le sevrage et la prise en charge des personnes
dépendantes est indispensable pour permettre une prise en charge
précoce.
L'alimentation pourrait favoriser un tiers des cancers, notamment par une
consommation élevée en graisses ou une consommation insuffisante
en fibres ; c'est pourquoi la promotion d'une alimentation
équilibrée, riche en fruits et en légumes frais doit
être poursuivie notamment auprès des enfants et adolescents. Les
facteurs de risque professionnels font l'objet d'une vigilance et les consignes
de sécurité doivent être rappelées.
La conférence nationale de santé réunie en 1997 a
recommandé d'intégrer les stratégies de dépistage
dans des programmes de prévention pluriannuels centrés sur la
personne et adaptés au sexe, à l'âge et aux facteurs de
risque de chacun. Cette approche, qui suppose une concertation avec les
professionnels, permettrait une prise en charge globale des patients et une
meilleure implication des médecins. Cette proposition insiste aussi sur
l'élaboration de critères de qualité, une coordination et
une formation adaptée des acteurs, ainsi que des moyens
d'évaluation et de suivi des résultats.
La mise en place de programmes nationaux engage la responsabilité des
pouvoirs publics sur la qualité des services offerts à la
population concernée. L'assurance de qualité de toute la
chaîne de dépistage doit être garantie : formation,
qualité des examens, suivi des examens anormaux recueil des indicateurs
et évaluation des programmes.
Un dispositif législatif élargissant le dépistage
organisé, dans le cadre de la lutte contre certaines maladies mortelles
évitables, est proposé dans le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999. Il s'appliquera, dans un premier
temps, au dépistage du cancer du col de l'utérus et au
dépistage du cancer du sein.
Des moyens financiers et humains sont indispensables pour pouvoir mettre en
place un tel programme de santé publique qui nécessite la
mobilisation de moyens importants. La stratégie vise à terme, non
pas seulement l'offre d'un dépistage de qualité pour toute la
population qui participe au programme, mais surtout la garantie d'une offre de
soins de qualité sur toute la chaîne de soins.
Dans le domaine de l'organisation des soins, la circulaire
n° 98/213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation
des soins en cancérologie dans les établissements de santé
publics et privés précise les principes d'organisation et vise
à promouvoir la nécessaire pluridisciplinarité des
traitements, à garantir à tous les patients une
égalité d'accès à des soins de qualité et
à assurer la gradation, la coordination et la continuité des
soins par la constitution de réseaux de soins.
Dans le domaine des soins palliatifs, un certain nombre d'actions pilotes
initiées à un niveau régional ou départemental par
les services déconcentrés ont été soutenues. Ces
actions s'inscrivent dans les programmes régionaux de santé quand
ils existent.
Expérimentés à partir de 1994 par la région Alsace
sur la thématique du cancer puis par la région Champagne-Ardenne,
les programmes régionaux de santé associent l'ensemble des
professionnels et institutions concernés par la lutte contre la cancer
dans la région (statistiques, prévention, dépistage, soins
en incluant la douleur et la qualité de la vie). Ils décrivent
l'ensemble des objectifs à atteindre et d'actions à
réaliser. L'évaluation régulière a
été prévue a priori ainsi que les indicateurs
nécessaires. Ces programmes sont intéressants par la dynamique
mise en oeuvre et les leçons que l'on pourra en tirer, au niveau
national et pour les autres régions qui mettront en place un programme
de ce type. En 1998, cinq régions sont concernées : Alsace,
Auvergne, Bretagne, Champagne-Ardenne, Nord-Pas-de-Calais.
Votre rapporteur est en accord avec ces orientations, qui recoupent les
propres propositions de son rapport d'information. Néanmoins, une
volonté sans faille des pouvoirs publics et une mobilisation de tous les
acteurs sont indispensables, si l'on ne veut pas qu'elles restent des voeux
pieux.
C. DES MOYENS FINANCIERS MAL CONNUS
Comme
votre rapporteur a pu le constater dans le cadre de ses travaux
antérieurs, il reste difficile de chiffrer avec précision
l'ensemble des financements de la politique de lutte contre le cancer, car
leurs sources sont multiples et leurs natures souvent non spécifiques.
Les crédits spécifiquement consacrés à la lutte
contre le cancer dans le budget du ministère de l'emploi et de la
solidarité sont relativement faibles, car l'essentiel des soins
liés au cancer (dépistage et traitements) est financé par
l'assurance-maladie, au titre de la gestion du risque ou du fonds national de
prévention (FNPEIS).
1. La contribution budgétaire de l'Etat
S'agissant de la prévention et des soins,
5 millions de
francs sont attribués de façon spécifique chaque
année depuis 1994 sur le chapitre 47-11 Pathologies-organisation des
soins pour mettre en place des actions dans le domaine du cancer, et
particulièrement pour la coordination et l'évaluation du
programme de dépistage du cancer du sein. De plus, 2,5 millions de
francs de crédits sont consacrés à la connaissance
épidémiologique des cancers, incluant en particulier le
financement des registres de cancer.
A ces crédits, s'ajoute le financement de nombreuses actions de
prévention, d'éducation à la santé, d'information
du grand public qui, bien que ne se limitant pas à la seule
prévention du cancer, visent à en réduire les risques.
Parmi les plus importantes, on peut citer les actions contre le tabagisme,
l'alcoolisme, l'incitation à une alimentation équilibrée
réduisant les graisses et augmentant la part des fruits et
légumes et des fibres, l'abus de l'exposition aux rayonnements
ultraviolets naturels ou artificiels, la prévention des risques
professionnels.
Aussi, compte tenu de ce recoupement d'actions, est-il difficile de
déterminer de façon précise la part attribuée au
cancer dans les crédits régionalisés de prévention,
dans les subventions de fonctionnement du CFSE, ou d'autres chapitres du budget
du ministère de l'emploi et de la solidarité.
En 1998, 1,6 million de francs sont consacrés à la lutte
contre le tabagisme et 4,250 millions de francs à la lutte contre
l'alcoolisme (essentiellement financement d'associations d'anciens buveurs),
hors actions de soins et centres d'hygiène alimentaire
(178 millions de francs).
S'y ajoutent également, sans qu'ils soient spécifiques à
la lutte contre le cancer, les crédits consacrés à la
protection contre les radiations ionisantes naturelles ou artificielles,
à la prévention des risques professionnels et les crédits
destinés à financer les mesures prises dans le cadre du plan
d'action amiante.
S'agissant de la recherche, on peut estimer à 630 millions de
francs en 1998 les crédits apportés par l'Etat pour la recherche
sur le cancer dans les organismes publics de recherche, salaires compris. A ces
crédits s'ajoutent les financements provenant des structures
universitaires et les crédits du programme hospitalier de recherche
clinique du ministère de la Santé (plus de 65 millions de
francs pour la recherche clinique sur le cancer sur la période
1994-1996).
Une institution internationale, dont la France est membre, participe
également à la recherche sur le cancer. Il s'agit du Centre
International de Recherche sur le Cancer situé à Lyon, pour
lequel la contribution française en 1998 est de 7,4 millions de
francs.
2. La participation financière de l'assurance maladie
Des
crédits spécifiques d'assurance maladie issus de l'enveloppe
hospitalière sont prévus pour financer des actions au niveau
national. A ce titre, dans un objectif d'amélioration des soins, les
protocoles de traitements élaborés par la
Fédération des centre de lutte contre le cancer ont
bénéficié d'une subvention de 2,4 millions de francs
sur trois ans depuis 1995. L'opération a été
prolongée en 1998, avec un financement de 800.000 francs.
Les caisses d'assurance maladie financent des actions de prévention et
de dépistage organisé au travers du FNPEIS pour le régime
général, et, sur leurs fonds de prévention
spécifiques, pour les autres régimes d'assurance maladie.
En 1997, le FNPEIS a consacré 125,6 millions de francs au
dépistage organisé des cancers, dont 96 millions de francs
pour le dépistage du cancer du sein. En 1998, le budget prévu
pour le dépistage organisé des cancers est fixé à
229,60 millions de francs, dont 105 millions de francs pour le
dépistage du cancer du sein. Les prévisions pour 1999 sont,
respectivement, de 154,60 millions de francs et 30 millions de francs.
Cependant, le dépistage organisé ne représente qu'une
partie du dépistage du cancer du sein, la grande majorité
étant prise en charge sur la gestion du risque par l'assurance maladie.
Au-delà du financement du dépistage organisé sur le
FNPEIS, il faut aussi prendre en compte les examens de dépistage des
cancers pratiqués dans les centres d'examens de santé, dont la
part n'est pas précisée dans le budget de ces centres.
Dans le domaine de la prévention des cancers, le FNPEIS finance les
grandes campagnes d'information du CFES : 20 millions de francs
seront consacrés, chaque année de 1997 à 1999,
spécifiquement à la lutte contre le cancer.
Par ailleurs, en 1997, d'autres campagnes ont été
financées à hauteur de 19,15 millions de francs pour la
prévention du tabagisme et 17,7 millions de francs pour la
prévention de la consommation excessive d'alcool. Pour 1998, ces
crédits sont portés respectivement à 50,5 millions de
francs et 29,10 millions de francs et les prévisions pour 1999
s'élèvent à 50,5 millions de francs et 29,7 millions
de francs.
S'agissant des soins, il n'existe pas d'estimation précise du
coût du cancer pour l'assurance maladie. Que ce soit en hospitalisation
ou en ambulatoire, il est très difficile pour le cancer comme pour les
autres pathologies d'estimer le coût de leur prévention et de leur
prise en charge. Quelques approximations sont néanmoins possibles.
D'après l'enquête de morbidité hospitalière du SESI
de 1993, les tumeurs représentent environ 8 % des causes de
séjour hospitalier soit un peu plus de 1 million de séjours
hospitaliers pour tumeurs, sur un total de 13 millions de séjours.
Le secteur public (PSPH inclus) accueille un peu plus de 60 % des malades
atteints de cancer En 1995, à partir de la dépense de soins de
court séjour dans les secteurs publics et privés et du budget
attribué aux centres de lutte contre le cancer, on peut estimer, de
façon très approximative, que la part consacrée à
la prise en charge des patients cancéreux se situe entre 20 et
25 milliards de francs.
La Direction générale de la Santé estime que l'ensemble
des médicaments anticancéreux a représenté
2,25 milliards de francs en 1996.
L'estimation de la part des soins ambulatoires consacrée au cancer est
particulièrement délicate, quel que soit le niveau
d'intervention : prévention, dépistage, soins, suivi. Pour
ne citer que quelques exemples dans le domaine du dépistage, les examens
de dépistage du cancer du col de l'utérus sont estimés
à 500 millions de francs et, pour le dépistage du cancer du
sein, à 1 milliard de francs, sans prendre en compte le coût
des consultations.
3. Les ressources d'origine privée
En 1996,
les institutions de recherche privées sans but lucratif (Instituts
Pasteur de Paris et de Lille, Institut Curie) ont consacré
204 millions de francs à la recherche sur le cancer sur leurs fonds
propres.
Par ailleurs, les grandes associations à but non lucratif (Fondation
pour la recherche médicale, Ligue nationale contre le cancer,
Association pour la Recherche sur le cancer) ont contribué en 1996
à la lutte contre le cancer pour 403 millions de francs, hors
dépenses de fonctionnement.
III. LE RETARD DES OUTILS DE RÉGULATION DE L'ASSURANCE MALADIE
Le budget de la Santé et de la Solidarité accueille les dotations de l'Etat aux outils de régulation de l'assurance maladie prévus par les ordonnances de 1996. La mise en place de ces outils présente trop souvent des retards préjudiciables à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé.
A. L'AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION EN SANTÉ
Créée sous la forme d'un établissement public
administratif par l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée, l'ANAES, au
titre de sa
mission d'accréditation
, est chargée :
- d'élaborer ou de valider, selon des méthodes
scientifiquement reconnues, des référentiels de qualité
des soins et des pratiques professionnelles ;
- de diffuser et de favoriser l'utilisation de ces
différentiels ;
- de mettre en oeuvre une procédure d'accréditation des
établissements sanitaires, qui vise à porter une
appréciation indépendante sur la qualité de leurs services
à l'aide d'indicateurs, de critères et de
référentiels.
Au titre de sa
mission d'évaluation
, qui concerne les champs
hospitalier et ambulatoire, l'ANAES est chargée :
- d'élaborer, de valider et de diffuser des méthodes
d'évaluation des soins et des pratiques professionnelles ;
- d'élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques
cliniques et des références médicales et professionnelles
en matière de prévention, de diagnostic et de
thérapeutique ;
- de donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures,
autres que les médicaments, pris en charge par l'assurance maladie ;
- de réaliser ou de valider des évaluations des
technologies médicales.
L'ANAES apparaît donc comme un
élément essentiel de la
réforme du système de soins
, qui doit contribuer à la
transparence et à la rationalisation de l'allocation des ressources aux
hôpitaux, en complément des données issues du PMSI. Elle
s'est substituée à l'Agence nationale pour le
développement de l'évaluation médicale (ANDEM).
Toutefois, l'Agence tarde à se mettre à l'oeuvre. Le
décret précisant son organisation et son rôle n'a
été pris que le 7 avril 1997. Par ailleurs, l'ANAES a
rencontré des difficultés dans le recrutement de son
personnel
.
Une solution a été apportée par l'article 27 de la loi
relative au renforcement de la vielle sanitaire et au contrôle de la
sécurité sanitaire qui autorise l'ANAES à employer des
personnels de droit public par la voie de contrats à durée
déterminée, ainsi que des contractuels de droit privé pour
des fonctions permanentes ou occasionnelles de caractère scientifique et
technique.
La première version du manuel d'accréditation est pour l'instant
expérimentée dans une quarantaine d'établissements
volontaires, sélectionnés parmi deux cents dossiers de
candidature. Elle est distribuée en outre à l'ensemble des
établissements.
La démarche d'accréditation ne sera
cependant officiellement lancée qu'au début de 1999, lorsque la
version consolidée du manuel sera achevée.
Le conseil scientifique de l'ANAES doit encore
se prononcer sur le choix
des experts en évaluation et en accréditation qui effectueront
les visites dans les établissements de santé
pour lesquels
les opérations de sélection et de recrutement ont
débuté. A terme, ces professionnels, qui travailleront à
temps partiel pour l'ANAES durant cinq à six semaines sur deux
années, seront sans doute plusieurs centaines (200 à 300
dès 1999, 500 à 600 à terme). Ils devront faire l'objet
d'une effort particulier en matière de formation ; 2.600
candidatures ont déjà été enregistrées et
75 personnes sont déjà en cours de formation.
Il reste enfin à constituer le collège d'accréditation,
qui devra être installé au plus tard le 1
er
mars
prochain
. Il n'est apparemment pas aisé de trouver des personnes
disponibles durant trois ans pour une fonction dont la charge peut être
évaluée entre un mi-temps et un temps plein, même dans le
secteur public. En outre, se pose toujours le problème résultant
de la jurisprudence du Tribunal des confits sur le recrutement de personnels
privés par voie de contrat.
L'agence, qui emploie aujourd'hui 90 personnes, pour un effectif
autorisé de 128 à la fin de 1999, est financée par l'Etat
et l'assurance maladie. En 1998, la subvention de l'Etat a atteint
37,3 millions de francs et celle de l'assurance maladie 74,7 millions
de francs.
Pour 1999, la subvention de l'Etat est simplement reconduite. Cette
stabilité s'explique par l'importance des montants mis en réserve
par l'ANAES, compte tenu du retard dans sa mise en place
. Ainsi, pour
l'exercice 1997, son compte financier a-t-il été
arrêté à 22,8 millions de francs en dépenses et
86 millions de francs en recettes, soit un excédent de
63,2 millions de francs. En 1998, son budget atteindrait, après
décision modificative, 129,4 millions de francs, tandis que la
consommation effective des crédits n'atteindrait que 70 millions de
francs environ.
Le montant disponible au titre de 1997 et 1998 s'élèverait au
total à 90 millions de francs
. Il permettra à l'ANAES de
commencer les visites avant que les établissements ne versent les
redevances. En effet dès 1999, son budget sera augmenté du
produit de ces redevances, dont le montant serait de l'ordre de
30.000 francs pour un petit établissement et de
120.000 à 150.000 francs pour les plus importants.
B. L'INFORMATISATION DU SYSTÈME DE SOINS
Dans son
dernier rapport au Parlement sur la sécurité sociale, la Cour des
Comptes a dressé un bilan critique du processus d'informatisation du
système de soins, qui peut être considéré comme la
pierre angulaire de la réforme.
En effet, SESAM VITALE, Système Electronique de Saisie de l'Assurance
Maladie associé à la carte VITALE, constitue un système de
transfert d'informations médico-administratives dont l'ampleur et les
enjeux ont dépassé largement les ambitions initiales.
Conçu à l'origine comme un système destiné à
remplacer les feuilles de soins papier, dont la croissance continue rendait le
traitement de plus en plus coûteux, SESAM VITALE, dans sa conception
actuelle, bouleversera les relations entre les différents acteurs du
système de santé, en offrant un système
sécurisé d'échanges électroniques entre les
professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie.
Ce nouvel outil doit également permettre une amélioration
qualitative majeure des informations transmises, notamment grâce à
l'exploitation du codage des actes, instrument essentiel de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé. Il ouvre ainsi
la perspective d'une meilleure connaissance par l'assurance maladie des
prestations qu'elle rembourse.
La carte VITALE constitue l'élément le plus visible du projet. Sa
distribution s'effectuera en deux étapes : la première, dite
VITALE 1, contenant les seules informations médico-administratives
de la carte papier d'assuré social et servant à vérifier
l'ouverture des droits à l'assurance maladie, pour l'émission de
la feuille de soins électronique ; la seconde, dite VITALE 2,
destinée à l'ensemble des bénéficiaires de
l'assurance maladie et comportant un volet d'information médicale.
VITALE 1 a fait l'objet d'expérimentations de 1995 à 1998.
La technologie retenue, proche de celle de la carte bancaire, devait faciliter
la diffusion de la carte et permettre de respecter les échéances
fixées par l'ordonnance du 24 avril 1996.
Cependant, les
industriels chargés de la fabrication des cartes n'ont été
choisis qu'en 1997 et la généralisation de VITALE 1,
prévue pour la mi-1997, a dû être repoussée à
avril 1998, en raison des incertitudes pesant sur l'adaptation
réglementaire, la carte du professionnel de santé, l'offre de
logiciels existante et la mise ne place du réseau.
Sa diffusion,
commencée en Bretagne, doit s'échelonner jusqu'au printemps 1999.
Un "réseau santé social" (RSS) assurera l'acheminement des
feuilles de soins électroniques jusqu'aux serveurs des organismes
d'assurance maladie, et servira également à des échanges
entre professionnels de santé (dossiers de patients, imagerie
médicale, formation continue) ainsi qu'à l'accès à
de nombreuses banques de données médicales. Les
établissements hospitaliers, reliés au RSS, seront parties
prenantes de ces échanges.
Le RSS fonctionne sous la forme d'une concession de service public, en raison
de la mission qui lui est reconnue au titre de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé et de la
santé publique. La nécessité de procéder à
des consultations et la négociation du contrat de concession ont
imposé un délai plus important que prévu.
CEGETEL,
concessionnaire retenu, a ainsi programmé le démarrage du
réseau pour le 2 avril 1998, alors que le gouvernement avait
envisagé son lancement pour la fin 1997.
L'informatisation des professionnels de santé étant la clé
de la réussite de SESAM VITALE, il importe qu'ils y trouvent un
intérêt autre que le service rendu à leurs patients via la
transmission des feuilles de soins électroniques. Celui-ci
résidera notamment dans la qualité des applications susceptibles
d'améliorer leur pratique quotidienne.
S'agissant de VITALE 2, la Cour des Comptes estime que
"
l'échéance du 31 décembre 1999 n'apparaît
en tous cas plus réaliste. Un nouveau calendrier arrêté par
l'Etat et la CNAMTS prévoyait la publication du décret relatif au
volet d'information médical en juillet ; les premières
expérimentations étant engagées à l'automne 1999
pour une généralisation en 2000 ou 2001. Mais à l'occasion
de l'annulation de la convention médicale en juin 1998, le Conseil
d'Etat a remis en cause la possibilité de renvoyer à un
décret en Conseil d'Etat les dispositions relatives au VIM. Le vote
d'une disposition législative entraînera un nouveau
décalage
".
Par ailleurs, la Cour critique la position de retrait que l'Etat a longtemps
conservé dans le projet d'informatisation de l'assurance maladie :
"
Aujourd'hui, la complexité du dispositif nécessite
l'intervention d'un décideur capable d'anticiper et de suivre les
options stratégiques, les échéances et les coûts.
L'Etat, qui aurait dû jouer ce rôle, ne s'est pas,
jusqu'à présent, mis en position de le faire
.
Ce n'est que très récemment qu'une organisation adaptée a
été mise en place au sein du ministère chargé des
affaires sociales et de la santé. Depuis 1995, une division
spécifique de la direction de la sécurité sociale suit ce
projet : la division de l'informatique et des nouvelles technologies
(DINT)
".
Cette implication tardive de l'Etat, qui souhaite désormais une mise en
place de VITALE 2 dans des délais plus brefs que ceux
envisagés par la CNAMTS, présente des inconvénients. En
effet, selon la Cour des Comptes, "
une distribution rapide de la carte
VITALE 2 provoquerait paradoxalement un surcoût important si la
substitution de VITALE 2 à VITALE 1 intervenait avant que la
première carte soit amortie (la durée de vie estimée d'une
carte est de trois ans), voire généralisée.
" Ce contexte difficile résulte pour une grande part du manque
d'implication passé de l'Etat dont les objectifs doivent respecter un
équilibre fragile : faire en sorte que VITALE 2 se
développe selon un calendrier réaliste, respecté et
s'appuyant sur des expérimentations significatives, et en même
temps soutenir la CNAMTS dans la montée en charge de VITALE 1,
sachant que l'échec de cette solution intermédiaire
compromettrait lourdement l'ensemble du projet
".
La Cour s'inquiète également du retard pris dans le
développement des applications qui doivent être mises à la
disposition des professionnels pour l'accès au RSS : "
Au
7 juillet 1998, trois logiciels seulement disposaient d'un
agrément. Les problèmes conventionnels, pour les pharmaciens
notamment, retardent l'engagement des éditeurs, rendus prudents par les
retards successifs. Or, la présence d'applications est indispensable
pour le succès de SESAM-VITALE : une stabilisation des
données techniques du projet constitue un préalable à
l'apparition d'une offre significative dans ce secteur
".
La Cour des Comptes conteste également le principe même de la
prime de 9.000 F accordée à tout professionnel de
santé pour son équipement informatique : "
L'aide
financière, conditionnée à un engagement essentiellement
moral, a été préférée à l'aide en
nature sauf dans le cas de la carte CPS.
La logique économique de ce
principe peut être discutée : elle revient à donner
une prime aux professionnels qui n'ont pas fait d'effort de modernisation
.
Pour la télétransmission hors SESAM VITALE, aucune aide n'a
été accordée aux professionnels,
généralement en tiers-payant, bénéficiaient du fait
de la télétransmission d'un remboursement plus rapide des caisses.
" Le montant de l'aide ne repose pas sur une logique de compensation des
coûts mais sur un rapport de force conventionnel
:
en
témoignent les propositions faites aux professionnels non
médecins. Les aides constituent ainsi une contrepartie à
l'adhésion des professionnels de santé au
système
"
.
Enfin, la Cour des Comptes s'inquiète du choix d'un système
Intranet pour le RSS concédé à CEGETEL. En effet, le RSS
n'est pas en situation de monopole, et les professionnels de santé
pourront transmettre les feuilles de soins électroniques via Internet.
De ce fait, selon la Cour, "
l'équilibre économique de la
concession de service public peut être fragilisé par un nombre
insuffisant d'abonnements, même si les fournisseurs d'accès
à Internet des professionnels de santé seront contraints de
s'abonner au RSS. Le contrat de concession prévoit un résultat
avant impôt sur les sociétés de 42,6 millions de
francs, avec une répartition des ressources pour le concessionnaire dans
laquelle l'activité de transmission des feuilles soins
électronique reste minoritaire (24,8 %). Cela suppose que d'autres
applications se développent rapidement sur le réseau pour
susciter des abonnements et assurer l'équilibre économique de la
concession.
Ce contrat est peu explicite sur les responsabilités
respectives en cas de déséquilibre financier de la
concession : il se contente de prévoir une négociation en
cas de détérioration radicale de l'équilibre financier du
concessionnaire
".
Le budget de programme 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte VITALE 1
atteint 4 milliards de francs, dont 2 milliards d'aides à
l'informatisation et près d'un milliard pour l'achat de 36 millions
de cartes. La Cour des Comptes évalue les montants engagés entre
1984 et 1997 à 729 millions de francs (en francs constants 1997),
et les dépenses prévisibles à moyen terme à
7 milliards de francs, sans intégrer les coûts de
l'installation de la CPS et de VITALE 2 dans les hôpitaux.
Les crédits budgétaires inscrits au titre de l'informatisation
à l'article 30 du chapitre 47-19 apparaissent très modestes
au regard de ces montants : 1,450 million de francs en 1999 comme en
1998. Ces crédits participent aux frais de fonctionnement du GIP "Carte
de professionnel de santé", qui atteindront 10 millions de
francs.
C. LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIÈRES
L'un des
aspects essentiels de la réforme du système de santé est
l'adaptation de l'offre hospitalière. Les inégalités
régionales en matière d'équipements et de dotations
financières aux hôpitaux sont bien connues.
Le budget de la santé et de la solidarité accueille certaines
dotations de l'Etat destinées à accompagner le nécessaire
processus de rationalisation de l'offre hospitalière, qui est
financé principalement par l'assurance maladie dans le cadre des lois de
financement de la sécurité sociale.
1. Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers
Créé en 1998 pour une durée de cinq ans,
le
fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers
(chapitre 66-12) a pour vocation d'attribuer des subventions
d'investissement aux établissements sous dotation globale qui
présentent les projets contribuant à l'adaptation de l'offre de
soins hospitaliers à l'échelon régional.
Compte tenu de l'extrême laconisme de la réponse apportée
à son questionnaire budgétaire, votre rapporteur utilisera
ci-après les éléments d'information plus
circonstanciés qui ont été fournis à son homologue
de l'Assemblée nationale.
En 1998, 503 millions de francs en autorisation de programme et
153 millions de francs en crédits de paiement ont été
ouverts. Le projet de loi de finances pour 1999 prévoit
250 millions de francs en autorisations de programme et 150 millions
de francs en crédit de paiement.
Une circulaire du 28 janvier 1998 a posé les critères
d'éligibilité au fonds. En principe, ils ne permettent de retenir
que des opérations réellement restructurantes de l'offre de soins
régionale, à caractère exemplaire et susceptible
d'entraîner ou de constituer un préalable à d'autres
opérations parmi les partenaires de l'établissement.
Il est
ainsi expressément exclu que le fonds soit mobilisé pour une
opération qui consisterait simplement en la modernisation d'un seul
établissement sans prise en compte de ses effets sur son
environnement.
De plus, les projets présentés doivent faire apparaître une
optimisation des moyens de fonctionnement à terme, ce qui signifie
qu'ils doivent être au moins neutres du point de vue des finances de
l'assurance maladie. Le fonds finance ainsi en priorité les
opérations devant se traduire par un équilibre en fonctionnement
dès la troisième année suivant la mise en service.
Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui instruisent,
sélectionnent, classent par ordre de priorité et évaluent
les projets, doivent prendre en compte la situation financière,
économique et patrimoniale des établissements, ce qui signifie
que ceux-ci doivent d'abord mobiliser leurs propres ressources.
A ce jour 91 dossiers ont été soumis, pour un montant total
annoncé de 4,16 milliards de francs de travaux ou
équipements, mais plusieurs opérations ne constituent qu'une
première tranche de projets de plus grande envergure. Les demandes de
subventions correspondantes s'élèvent à 1,45 milliard
de francs, soit un taux moyen de 34,7 %.
Parmi celles-ci, 70 sont au stade de l'avant-projet sommaire. Les
opérations dont l'avant-projet sommaire n'était pas susceptible
d'être approuvé dans des délais permettant l'engagement
d'une subvention au titre de 1998 n'ont pas pu être examinées,
mais certaines d'entre elles, qui présentent de réels aspects
restructurants, pourront être réexaminées en 1999.
Le montant total des subventions demandées pour les opérations
susceptibles d'être retenues s'élève à
737 millions de francs, soit près de 2,1 milliards de francs
d'investissement total
. Compte tenu du montant de 500 millions de
francs en autorisations de programme pour 1999, le taux de financement ne
serait finalement que de 23 %. De ce fait, les ARH et les
établissements concernés devront ajuster leurs plans de
financement initiaux.
Tout en relevant la lenteur de la mise en place des financements du fonds,
votre rapporteur tient à souligner que sa création comporte un
risque sérieux de dérapage financier
. Une restructuration
génère d'abord des coûts avant de permettre de
réaliser des économies. C'est pourquoi il importe que les
restructurations hospitalières soient financées d'abord par un
redéploiement des moyens existants, dans le cadre des enveloppes
régionales, plutôt que par des moyens budgétaires
supplémentaires. Ce principe de rigueur est d'autant plus
justifié que l'offre d'équipements hospitaliers reste globalement
excédentaire, et qu'elle génère sa propre demande de soins.
Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers
ne peut donc être admis qu'à titre de mesure transitoire, afin
d'encourager les premiers établissements candidats aux opérations
de restructuration et d'amorcer ainsi le processus qui sera ensuite conduit par
les agences régionales de l'hospitalisation sur les seuls crédits
de l'assurance maladie.
2. Les subventions d'équipement sanitaire
Les
crédits consacrés aux subventions d'équipement sanitaire
(chapitre 66-11) poursuivent leur extinction progressive.
Les subventions hospitalières sont désormais limitées
essentiellement aux engagements pris antérieurement au titre des
contrats de plan Etat-régions du XIIème plan, arrivant à
échéance en 1999, et les contrats de développement avec
les TOM, et aux perspectives de création d'unités
hospitalières sécurisées, dans le cadre de la mise en
place du schéma national d'hospitalisation des personnes détenues.
Cette programmation est établie au niveau national (crédits de
catégorie I non déconcentrés) sur proposition des
agences régionales de l'hospitalisation.
Aucune autorisation de programme n'est prévue pour 1999, tandis que les
crédits de paiement diminuent de 14,5 % pour s'établir
à 108,5 millions de francs.
L'utilisation de 1997 à 1999 des autorisations de programme et des
crédits de paiement du chapitre 66-11
Subventions d'équipement
sanitaire
serait la suivante :
Evolution des crédits du chapitre 66-11
(en millions de francs)
|
|
1997 réalisation |
1998 prévisions |
1999 prévisions |
|
Autorisations de programme |
|
|
|
|
CHR - Article 10 |
8,046 |
5,000 |
36,600 |
|
Etablissements non CHR - Article 20 |
35,134 |
44,186 |
26,200 |
|
Dispensaires - Article 30 |
0,030 |
1,500 |
- |
|
Psychiatrie extra-hospitalière - Article 20 |
2,155 |
7,000 |
- |
|
TOTAL AP |
45,364 |
57,686 |
62,800 |
|
Crédits de paiement |
|
|
|
|
Total chapitre 66-11 |
344,628 |
132,743 |
108,500 |
Votre rapporteur approuve la disparition progressive des subventions budgétaires aux équipements hospitaliers, qui ne répondent plus à la nouvelle logique de répartition des moyens dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.
3. Les agences régionales de l'hospitalisation
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée a
créé les agences régionales de l'hospitalisation dans le
but de constituer une autorité de décision compétente tant
pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée
remédiant à la dispersion des responsabilités, des moyens
et des compétences entre les différents services de l'Etat et
l'assurance maladie.
Créées dans chaque région, les agences régionales
de l'hospitalisation sont des personnes morales de droit public dotées
de l'autonomie administrative et financière. Placées sous la
tutelle des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale, elles sont constituées sous la forme de
groupements d'intérêt public entre l'Etat et les organismes
d'assurance maladie. Les caisses régionales d'assurance maladie, ainsi
que les unions régionales d'assurances maladie, en sont membres de droit.
Les agences régionales d'hospitalisation ont pour mission de
définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de
soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des
établissements de santé publics et privés et de
déterminer leurs ressources.
L'an dernier, la nouvelle majorité au pouvoir avait engagé une
polémique mesquine sur le niveau des rémunérations des
directeurs d'ARH, qui visait en fait à remettre indirectement en cause
la légitimité de personnalités nommées par le
gouvernement précédent.
Votre rapporteur se félicite
que cette polémique, qui risquait de compromettre l'autorité
indispensable à ces organismes stratégiques pour la
réorganisation du secteur hospitalier soit désormais close. Il
espère que le gouvernement actuel saura leur apporter le soutien
nécessaire lorsqu'elles auront à prendre des décisions
difficiles.
Les ARH emploient chacune 6 à 13 personnes. Leurs effectifs totaux
s'élèvent à 222 personnes, dont 46 mis à
disposition par l'assurance maladie, conformément aux conventions
constitutives.
En 1997, compte tenu des délais d'installation des agences,
28 millions des 115 millions de francs disponibles, dont
95 millions de subventions budgétaires, n'ont pas été
consommés.
Ces reports de crédits ont permis, l'année suivante, la
création d'un fonds de roulement pour chaque agence, l'extension en
année pleine des dépenses de fonctionnement et la couverture de
dépenses exceptionnelles liées à l'élaboration des
première et deuxième phase des SROS de deuxième
génération. Le budget de fonctionnement des ARH
s'élève ainsi en 1998 à 150,7 millions de francs,
dont 102,7 millions de subventions de l'Etat.
Pour 1999, la dotation budgétaire aux ARH est accrue de
5 millions de francs afin d'accompagner la troisième phase
d'élaboration des schémas régionaux d'organisation
sanitaire (SROS), et s'établit à 107,7 millions de
francs.
CHAPITRE III
ARTICLES
RATTACHÉS
I. ARTICLE 82 : PRISE EN CHARGE PAR L'ÉTAT DU FINANCEMENT DE L'ALLOCATION DE PARENT ISOLÉ
Créée en 1976, l'allocation de parent
isolé
vise à garantir, durant une période provisoire, un revenu minimum
aux personnes seules qui assument la charge effective d'un ou plusieurs enfants.
L'API est versée, sous condition de ressources, aux personnes veuves,
divorcées, séparées, abandonnées ou
célibataires qui assument seules la charge d'un ou de plusieurs enfants
résidant en France. Les femmes seules enceintes
bénéficient également de cette allocation. Le fait
générateur du droit est la date à laquelle la personne
isolée commence à assumer la charge d'un enfant ou, le cas
échéant, la date à laquelle une personne ayant la charge
d'un enfant devient isolée.
L'API est versée pendant douze mois suivant l'ouverture du droit, ou
jusqu'à ce que le plus jeune enfant ait atteint l'âge de trois
ans. En outre, la perception de cette allocation ouvre droit aux prestations en
nature de l'assurance maladie si l'intéressé n'en
bénéficie pas à un autre titre.
L'API est une allocation différentielle dont le montant est égal
à la différence entre un plafond calculé par rapport
à la base mensuelle des allocations familiales, qui varie selon le
nombre des enfants, et les ressources de l'intéressé. Ce plafond
est actuellement de 3.198 francs par mois pour une femme enceinte sans encore
aucun enfant à charge. Il est augmenté de 1.066 francs par enfant
à charge.
Toutes les ressources sont pris en compte pour le calcul de l'API, y compris
les prestations familiales, à l'exception de l'allocation pour jeune
enfant. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 a
instauré un forfait logement, identique à celui applicable au
RMI, destiné à prendre en compte, pour le calcul des ressources,
les aides au logement ainsi que l'avantage résultant du fait
d'être propriétaire ou logé gratuitement.
Au 30 juin 1997, 162.600 personnes bénéficiaient de l'API, dont
149.000 en métropole.
Le tableau ci-après retrace l'évolution des dépenses de la
CNAF au titre de l'API, en métropole uniquement, de 1993 à 1999.
La
diminution des dépenses d'API depuis deux ans s'explique notamment par
l'instauration du forfait logement en 1997. L'économie résultant
de cette mesure est estimée à 265 millions de francs pour 1998,
et à 560 millions de francs pour 1999.
Le montant total prévisionnel des dépenses d'API,
départements d'outre-mer inclus, s'élève à 4,233
milliards de francs pour 1999.
Le présent article a pour objet d'organiser la prise en charge par
l'Etat du financement de l'API.
Le
paragraphe I
complète l'article L. 241-6 du code de la
sécurité sociale de manière à faire figurer parmi
les ressources de la CNAF une "
subvention de l'Etat correspondant aux sommes
versées au titre de l'allocation de parent isolé prévue
aux articles L. 524-1 et L. 755-18
" .
Le
paragraphe II
complète l'article L. 524-1 du code de la
sécurité sociale par un alinéa prévoyant que
"
l'Etat verse au fonds national des prestations familiales,
géré par la Caisse nationale des allocations familiales, une
subvention correspondant aux sommes versées au titre de l'allocation de
parent isolé
".
En conséquence, le budget de la Santé et de la solidarité
pour 1999 comporte un nouveau chapitre 46-20 intitulé "contribution de
l'Etat au financement de l'allocation de parent isolé", doté de
4,233 milliards de francs.
En soi, la budgétisation de l'API apparaît assez logique. Il
s'agit d'une prestation différentielle garantissant un revenu minimum,
comme le RMI ou l'AAH, qui peut relever également de la
solidarité nationale.
Cette budgétisation s'inscrit dans un ensemble plus vaste de mesures
relatives à la famille.
D'une part, l'article 13 du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 supprime les plafonds de ressources
qui avaient été instaurés l'an dernier pour les
allocations familiales. Le coût de ce déplafonnement est
estimé à 4,68 milliards de francs pour la CNAF en 1999. Le
transfert du financement de l'API au budget de l'Etat a pour objet de compenser
presque intégralement cette dépense supplémentaire de la
branche famille.
D'autre part, l'article 2 du projet de loi de finances pour 1999 prévoit
d'abaisser de 16.280 francs à 11.000 francs le plafond du quotient
familial. Cette mesure devrait se traduire par un accroissement du produit de
l'impôt sur le revenu de 3,9 milliards de francs. Elle a pour objet de
compenser pour l'Etat l'essentiel du coût de la budgétisation de
l'API.
La budgétisation de l'API est parfaitement neutre pour les
intéressés. Le Gouvernement fait valoir que le solde des deux
autres opérations est positif de 780 millions de francs pour les
familles. Ce coût net serait partagé entre l'Etat, à
hauteur de 300 millions de francs (soit la différence entre 4,2
milliards de crédits consacrés à l'API et 3,9 milliards
d'impôt sur le revenu supplémentaire), et la CNAF, à
hauteur de 480 millions de francs (soit la différence entre 4,68
milliards de dépenses d'allocations familiales supplémentaires et
4,2 milliards de dépenses d'API transférées à
l'Etat).
L'abaissement du plafond du quotient familial n'apparaît pas
justifié à votre commission, qui a rejeté cette mesure
lors de l'examen de la première partie du projet de loi de finances.
Décision de la commission : votre commission vous propose d'adopter cet
article sans modification.
II. ARTICLE 83 : LIMITATION À 60 ANS DE L'ATTRIBUTION DE L'AAH POUR LES ALLOCATAIRES RELEVANT DE L'ARTICLE L. 821-2 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
L'allocation aux adultes handicapés est une allocation
différentielle qui garantit à ses bénéficiaires un
revenu minimum. Elle est financée par l'Etat et gérée par
la CNAF.
Le droit à l'AAH est ouvert à toute personne de
nationalité française âgée de plus de vingt ans,
ainsi qu'aux personnes de nationalité étrangère
séjournant régulièrement en France, en application de
l'article 42 de la loi du 11 mai 1998 relative à l'entrée et au
séjour des étrangers en France.
Le bénéficiaire doit justifier d'une incapacité permanente
d'au moins 80 % en vertu de l'article L. 821-1 du code de la
sécurité sociale, ou d'une incapacité permanente d'au
moins 50 % lorsqu'il est reconnu dans l'impossibilité de se procurer un
emploi, en vertu de l'article L. 821-2 du code de la sécurité
sociale. Ces conditions sont appréciées par les commissions
technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP).
Le bénéficiaire doit avoir fait valoir ses droits
éventuels à une pension de vieillesse ou d'invalidité, ou
à une rente d'accidents du travail. L'AAH a donc un caractère
subsidiaire, comme toute allocation différentielle.
Le plafond de ressources garanti par l'AAH est identique à celui du
minimum vieillesse, soit 3.470,91 francs par mois. Ce plafond est majoré
de 100 % pour le conjoint et de 50 % par enfant à charge.
L'AAH est attribuée à 630.000 personnes, pour un coût
budgétaire évalué à 24,6 milliards de francs en
1999.
L'objet du présent article est d'assurer une meilleure
cohérence entre le bénéfice de l'AAH et les avantages de
vieillesse.
En effet, l'article R. 815-2 du code de la sécurité sociale
prévoit que le minimum vieillesse est attribué dès
l'âge minimum de 60 ans aux personnes reconnues inaptes au travail. Le
versement de l'AAH se prolonge donc jusqu'à l'âge de 65 ans,
sauf si une décision d'inaptitude intervient avant.
Le
paragraphe I
complète l'article L. 821-1 du code de la
sécurité sociale, pour instaurer une présomption
d'inaptitude au travail des bénéficiaires de l'AAH dès
l'âge de 60 ans. Ceux-ci seront ainsi basculés automatiquement
à cet âge sur le minimum vieillesse, comme les titulaires de
pensions d'invalidité.
Le
paragraphe II
suspend en conséquence le versement de l'AAH,
à compter de l'âge de 60 ans, pour les personnes qui en
bénéficient au titre de l'article L. 821-2 du code de la
sécurité sociale. En effet, ces personnes
bénéficient de l'AAH en raison de l'impossibilité
où elles se trouvent de se procurer un emploi. Dès lors qu'elles
sont réputée d'office inaptes au travail et
bénéficient à ce titre du minimum vieillesse, elles ne
sont plus susceptibles de reprendre une activité professionnelle.
Le
paragraphe III
précise que cette modification s'applique aux
personnes qui atteignent l'âge de 60 ans après le 1er janvier
1999. Pour les bénéficiaires de l'AAH déjà
âgés de plus de 60 ans, elle s'applique lors du premier
renouvellement de l'allocation.
L'économie budgétaire attendue de cette mesure est estimée
à 31 millions de francs seulement pour 1999. Elle devrait atteindre
300 millions de francs à terme.
Toutefois, il ne s'agit pas d'une
économie nette, mais d'un simple transfert de charge de l'Etat vers le
fonds de solidarité vieillesse (FSV) chargé de financer le
minimum vieillesse.
Pour les intéressés, le dispositif proposé n'est pas dans
tous les cas parfaitement neutre. En effet, les plafonds de ressources de l'AAH
et du minimum vieillesse sont identiques, mais ne sont pas
déterminés de la même manière.
Les ressources prises en compte pour l'AAH sont le revenu imposable,
après déduction forfaitaire de 10 %, abattement
général de 20 % et abattement spécifique aux personnes
invalides, majoré en fonction du nombre d'enfants à charge.
Les ressources prises en compte pour le minimum vieillesse sont l'ensemble des
ressources, à la seule exception des prestations familiales, des
pensions alimentaires, des majorations pour tierce personne et de l'allocation
logement.
Le plafond de ressources du minimum vieillesse peut donc se
révéler dans certains cas moins favorable que le plafond de
ressources de l'AAH. Aussi, certaines des personnes basculées sur le
minimum vieillesse en application du présent article continueront-elles
de percevoir un solde différentiel d'AAH. Toutefois, cela ne pourra pas
être le cas des allocataires au titre de l'article L. 821-2 du code de la
sécurité sociale, qui perdront tout droit à l'AAH.
Décision de la commission : votre commission vous propose d'adopter
cet article sans modification.
III. ARTICLE 84 (NOUVEAU) : ENCADREMENT DES DÉPENSES DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX
Cet
article tend à transposer aux institutions sociales et
médico-sociales financées par le budget de l'Etat le
mécanisme d'enveloppe globale en dotations régionales et
départementales parallèlement mis en place, dans le projet de loi
de financement de la sécurité sociale, pour les
établissements médico-sociaux financés par l'assurance
maladie.
Pour ce faire, il complète la loi du 30 juin 1975
relative aux
institutions sociales et médico-sociales.
Les institutions
concernées sont les établissements d'éducation
spéciale et les centres d'hébergement et de réadaptation
sociale.
Le mécanisme proposé est le suivant : le montant global des
dépenses de ces établissements imputables à l'aide sociale
de l'Etat,
tel qu'il résulte de la loi de finances initiale
, est
réparti en dotations régionales par le ministre chargé de
l'action sociale. Cette répartition s'effectue en fonction des besoins
de la population, de l'activité et des coûts moyens des
établissements, et d'un objectif de réduction progressive des
inégalités de ressources.
Chaque dotation régionale est ensuite répartie par le
préfet de région en dotations départementales, selon les
mêmes critères.
Enfin, le préfet du département peut modifier le montant des
recettes et des dépenses prévisionnelles de chaque
établissement, compte tenu du montant de la dotation
départementale ainsi que de son activité et de ses coûts
appréciés par rapport à ceux d'établissements
comparables dans le département ou la région.
Par ailleurs, des conventions conclues entre le préfet de région,
les préfets de départements et les gestionnaires des
établissements fixent des objectifs pluriannuels et des critères
d'évaluation de l'activité et des coûts.
Dans son principe, le dispositif proposé est judicieux. Il permettra
de rationaliser l'allocation des moyens budgétaires aux
établissements relevant de l'aide sociale de l'Etat et d'avoir une
vision prospective d'un système qui est actuellement piloté
à vue.
Toutefois, dans une interprétation stricte, il apparaît comme un
cavalier dépourvu d'incidence sur le solde budgétaire. En effet,
les crédits votés en loi de finances au profit des
établissements concernés présentent déjà
actuellement un caractère limitatif.
Leur répartition en enveloppes régionales et
départementales n'entraîne donc pas, par elle-même, d'effet
d'économie. Il ne semble pas non plus possible de considérer que
cet article contribue à organiser l'information et le contrôle du
Parlement sur la gestion des finances publiques.
On peut cependant admettre que ce dispositif contribuera à donner un
caractère plus effectivement limitatif à des crédits qui
doivent actuellement être complétés en raison des
dérapages budgétaires des institutions concernées.
Décision de la commission : votre commission vous propose d'adopter
cet article sans modification.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE LA MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ
Au
cours d'une réunion tenue le mercredi 14 octobre 1998, sous la
présidence de M. Alain Lambert, président, la commission a
entendu
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité
, sur les
crédits de son département
ministériel
et sur le
projet de loi
(n° 1106 AN XIe
législature)
de financement de la sécurité sociale pour
1999.
Après avoir rappelé que l'emploi constituait la priorité
"numéro un" du Gouvernement,
Mme Martine Aubry
a souligné
que la croissance devrait créer en 1999, 275.000 emplois, mais
qu'il restait cependant nécessaire de l'accompagner par des
réformes structurelles. Elle a précisé que le budget de
l'emploi augmenterait de 4 % et celui de la santé de 4,5 %
tandis que l'ensemble des dépenses de l'Etat progresseraient en 1999 de
2,3 %. Elle a également souligné que les trois priorités
majeures (emplois jeunes, réduction du temps de travail, lutte contre
les exclusions) coûtaient, à elles seules, 13 milliards de francs
et elle a indiqué qu'elle avait procédé, pour les
financer, à une recomposition du budget, qui comporte 17 milliards
de francs de mesures positives, compensées partiellement par 10
milliards de francs d'ajustements et d'économies, notamment sur les
contrats initiative-emploi (CIE) et les préretraites.
Puis,
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité,
a détaillé les trois principaux axes de la
politique du Gouvernement en ce qui concerne le budget de l'emploi.
Elle a rappelé qu'il s'agissait tout d'abord de financer les programmes
que le Gouvernement estime prioritaires : la mise en place de la loi relative
à la réduction du temps de travail (35 heures) pour un coût
de 3,7 milliards dont 200 millions au titre des aides au conseil, la poursuite
du plan emplois-jeunes pour un coût total de 14,3 milliards, dans le
cadre duquel 138.000 emplois avaient déjà été
créés, de sorte que l'objectif que s'était fixé le
Gouvernement (150.000 emplois à la fin 1998) devrait être atteint.
A ce titre, elle a tenu à préciser que ces emplois ne devaient
pas concurrencer ceux du secteur privé. Enfin, elle a confirmé
que la politique d'allégement des charges sur les bas salaires serait
poursuivie en 1999 avec une dotation totale de 43 milliards de francs.
Puis elle a détaillé le deuxième axe de la politique du
Gouvernement qui consiste à aider les publics les plus
éloignés de l'emploi et les plus en difficulté. Ainsi,
elle a tenu à indiquer que, dans le cadre des orientations du Conseil de
Luxembourg du 21 novembre 1997, la politique du "nouveau départ" se
traduirait par un recentrage des contrats emploi-solidarité (CES) au
profit des personnes les plus en difficulté et que le nombre des
contrats emplois consolidés (CEC) serait porté à 60.000,
dont 70 % seront destinés aux personnes en situation d'assistance. Par
ailleurs, dans le cadre de la loi de lutte contre les exclusions, elle a
précisé que le programme TRACE concernerait 40.000 jeunes en 1999
pour un montant total de crédits de 238 millions de francs, que 10.000
contrats de qualification pour les jeunes adultes sans formation seraient mis
en place et que les crédits destinés à l'insertion par
l'économique seraient doublés. En contrepartie, un certain nombre
de politiques plus classiques seraient recentrées, qu'il s'agisse des
contrats emploi-solidarité (CES) dont le nombre total passera de 450.000
à 425.000, des contrats initiative-emploi (CIE) afin d'éviter
d'éventuels " effets d'aubaine " ou du système des
pré-retraites du Fonds national pour l'emploi. Elle a enfin
souligné que les crédits destinés au Fonds de
solidarité avaient été accrus en vue de financer la
revalorisation de l'Allocation de solidarité spécifique (ASS) et
de l'Allocation d'insertion (AI), ainsi que la mise en place de l'Allocation
spécifique d'attente (ASA).
Par ailleurs,
Mme Martine
Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité
a tenu à rappeler que les moyens consacrés
à la formation professionnelle seraient augmentés et que les
contrats de formation en alternance seraient recentrés sur les jeunes
sans qualification.
Elle a enfin développé le troisième axe de sa politique
consistant à accroître les moyens du service public de l'emploi.
Elle a indiqué que la subvention de fonctionnement versée
à l'ANPE serait augmentée afin de mieux faire face aux demandes
venant des publics les moins favorisés, notamment les
bénéficiaires du RMI, tout en se félicitant des efforts
déjà réalisés par l'Agence en direction des
entreprises. Elle a confirmé que les moyens des missions locales
seraient accrus et que les services du ministère seront renforcés
par la création de 140 contrôleurs et de 10 inspecteurs du
travail, ceux-ci ayant en effet, outre leur fonction de contrôle des
entreprises, une mission de conseil auprès de celles-ci.
Puis, la ministre a présenté les crédits de la
santé et de la solidarité qui, à structure constante,
progressent de 4,5 % et représenteront en 1999, 80 milliards de
francs, dont 4,2 milliards au titre de l'Allocation pour parent
isolé (API), jusqu'alors prise en charge par le régime de
sécurité sociale. Elle a fait part de sa volonté de
financer l'ensemble des mesures à caractère social contenues dans
la loi de lutte contre les exclusions et notamment, le volet social du
programme TRACE, de faire face à l'urgence en matière sociale et
d'augmenter les moyens des CHRS (Centres d'hébergement et de
réadaptation sociale). Dans le prolongement de la loi relative à
la lutte contre les exclusions, elle a indiqué que le projet de loi
relatif à la couverture médicalisée universelle devrait
être déposé dans les prochaines semaines.
S'agissant du RMI,
Mme Martine Aubry
a constaté que les
crédits qui lui sont consacrés (26,4 milliards en 1999)
continuaient à augmenter malgré une stabilisation de la
progression du nombre des demandeurs et que les crédits destinés
à l'Allocation pour adultes handicapés (AAH) progresseraient de
3,7 %. Elle a également souligné que les moyens du
ministère seraient renforcés et que le mouvement de
résorption des emplois précaires au sein du ministère
serait achevé en 1999. Elle a enfin précisé que les
crédits spécifiques destinés à la ville et à
l'intégration augmenteraient de 32 %, pour s'établir à 1
milliard de francs en 1999.
M. Philippe Marini, rapporteur général
, après
s'être inquiété des incertitudes sur le niveau de la
croissance en 1999 et, partant, de ses effets sur le niveau de l'emploi, a
relevé que l'évolution récente des chiffres du
chômage faisait apparaître une progression significative du nombre
des demandeurs d'emplois au mois d'août.
Mme Martine Aubry
a indiqué que, malgré les aléas
des marchés asiatiques ou les variations du cours du dollar, les
prévisions du Gouvernement correspondaient à celles des
principaux instituts de conjoncture et cela en raison tant de la bonne
santé des entreprises françaises que du fait que la croissance
française était principalement soutenue par la demande
intérieure. Elle a par ailleurs souligné qu'avec une croissance
estimée à 3 % pour 1998, le nombre des chômeurs avait
été réduit de 130.000 et qu'ainsi se trouvait
confortée la volonté du Gouvernement de continuer à
enrichir "le contenu en emplois" de la croissance. Elle a estimé que
l'augmentation du nombre de chômeurs au mois d'août revêtait
un caractère conjoncturel, notamment en raison des réinscriptions
consécutives à l'interruption en juillet d'un certain nombre de
contrats de travail à caractère précaire.
En réponse aux questions de
M. Jacques Oudin,
rapporteur
spécial des crédits de la santé et de la
solidarité
,
Mme Martine Aubry
a indiqué que la
progression des crédits consacrés au RMI en 1999 s'explique par
la prolongation du mouvement antérieur, mais qu'une stabilisation des
effectifs est perceptible au cours du premier semestre 1998, attribuable
à la croissance économique ainsi qu'à la relance de
l'insertion. Elle a jugé inacceptable que certains allocataires
perçoivent encore le RMI depuis sa création en 1988.
La ministre a précisé que la réforme de l'allocation aux
adultes handicapés (AAH) prévue par l'article 83 du projet de loi
de finances pour 1999, entraînerait une économie budgétaire
de 31 millions de francs en première année et de 310
millions de francs sur cinq ans, qui se traduirait par un transfert de charges
vers le fonds de solidarité vieillesse (FSV).
Elle a déclaré que la réorganisation hospitalière
visait à garantir l'existence dans chaque région d'au moins un
plateau technique de haut niveau, coordonné avec des services de
proximité parfaitement sûrs, ce qui impliquait certaines
fermetures accompagnées de redéploiements vers le long
séjour et le médico-social. Elle a fait valoir que
2.900 lits ont été fermés et 330 services
hospitaliers restructurés en 1997, avec l'aide conjointe de l'Etat et
des caisses d'assurance maladie, tandis que les agences régionales de
l'hospitalisation achèvent l'élaboration des schémas
régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROSS) de la
deuxième génération. Elle a souligné que le
critère de 300 accouchements minimum par an fixé pour les
maternités serait appliqué avec discernement, en fonction du
contexte local.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a
relevé que la politique conventionnelle avec l'industrie pharmaceutique
présente peu de cohérence en termes de santé publique.
Elle a indiqué vouloir la réviser par classe
médicamenteuse, afin de renégocier les prix et les taux de
remboursement en fonction du seul intérêt médical, tout en
garantissant l'existence d'au moins un médicament efficace et bien
remboursé par classe. Elle a estimé trop nombreux les
330 laboratoires pharmaceutiques existants, dont beaucoup sont maintenus
artificiellement en vie par des pratiques de prix inadéquates. Elle
s'est déclarée favorable à une recomposition du secteur,
qui trouvera ainsi une nouvelle compétitivité et pourra
bénéficier des niveaux de prix internationaux pour les
médicaments réellement innovants.
La ministre a remarqué que le taux de 2,6 % proposé pour la
progression en 1999 de l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie (ONDAM) était plus rigoureux qu'en apparence, compte tenu du
dérapage prévu de l'ONDAM en 1998, et demeurait inférieur
au taux de croissance en valeur du PIB.
Elle s'est félicitée d'avoir relancé le processus
d'informatisation du système de soins et elle s'est
déclarée convaincue que les médecins, dont le taux
d'équipement informatique est passé de 30 % à
50 % en un an, finiraient par y adhérer une fois compris qu'il
s'agit d'un outil d'aide à la qualité des soins et de
réduction des coûts, et non d'un instrument de coercition.
La ministre s'est déclarée d'accord sur la
nécessité de rendre plus homogènes les comptes de la
sécurité sociale, et elle a annoncé la mise en place d'une
commission de transparence sur ce sujet.
M Joseph Ostermann, rapporteur spécial des crédits de
l'emploi
, a souhaité connaître les modalités de
financement de la loi relative à la réduction du temps de
travail, et notamment les règles selon lesquelles a été
défini le montant pris en charge par les régimes de
sécurité sociale. Il a également souhaité obtenir
des éclaircissements sur la nature de la contribution de 500 millions de
francs que le Gouvernement entend mettre à la charge des organismes
paritaires collecteurs agrées, ainsi que des précisions
concernant la remise à niveau des crédits consacrés au
financement de la ristourne dégressive sur les bas salaires.
M. André Vallet
s'est inquiété des
modalités concrètes de mise en place des emplois jeunes, ainsi
que des risques éventuels de dérive pouvant exister en ce
domaine.
Mme Marie-Claude Beaudeau
a souhaité savoir comment les missions
des nouvelles agences de veille sanitaire s'articuleraient avec celles du
nouvel organisme de surveillance des organismes génétiquement
modifiés (OGM), dont la création a été
récemment annoncée.
M. Yann Gaillard
a témoigné de l'exaspération des
maires à l'égard des profiteurs du RMI. Considérant que la
préférence de certains pour le RMI, éventuellement
agrémenté d'un peu de travail au noir, pouvait relever d'un choix
rationnel, il s'est déclaré favorable à la
possibilité de cumuler temporairement le RMI avec un salaire lors du
retour à l'emploi.
M. Jean-Philippe Lachenaud
a souhaité connaître les
intentions du Gouvernement en matière de réforme de l'assiette
des cotisations sociales, ainsi que d'assurance maladie universelle.
En réponse aux intervenants,
Mme Martine Aubry
a indiqué
que 20 % des entreprises négocient actuellement la réduction
du temps de travail et que 20 % s'apprêtent à le faire. Elle
a fait valoir que 400 accords ont été signés en deux mois
depuis la publication des décrets d'application de la loi,
prévoyant une augmentation moyenne des effectifs de 8 %.
Considérant que le débat très théorique au sommet
ne reflétait pas la réalité des négociations dans
les entreprises, elle s'est félicitée que les souhaits des
salariés soient conciliés avec les besoins des entreprises et a
estimé le mouvement désormais bien engagé. La ministre a
précisé que la provision budgétaire de 3,7 milliards
de francs prévue à ce titre pour 1999 serait
complétée par une fraction encore indéterminée de
la provision de 3 milliards de francs inscrite en 1998, ainsi que par le
recyclage des économies réalisées par la
sécurité sociale grâce aux embauches.
Elle a indiqué que la dotation de 9,25 milliards de francs
prévue pour l'apprentissage en 1999 permettrait de financer
20.000 contrats de plus, mais que les primes à l'embauche seraient
recentrées sur les plus bas niveaux de qualification. Elle a
justifié le nouveau prélèvement de 500 millions de
francs sur les fonds de l'alternance par le fait que cette trésorerie
demeure sous-utilisée.
La ministre a précisé que la dotation de 43 milliards de
francs prévue pour le financement de la ristourne dégressive sur
les bas salaires en 1999 était cohérent avec la prévision
de dépenses de 41,5 milliards de francs pour 1998.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
s'est déclarée favorable à une réforme des
cotisations sociales patronales qui aboutirait à un transfert de
charges, favorable à l'emploi, des secteurs de main-d'oeuvre vers les
secteurs capitalistiques. Soulignant que cette réforme devrait
intervenir sans accroissement des prélèvements sur les
ménages, ni des prélèvements globaux sur les entreprises,
elle a considéré que la diminution corrélative de
l'impôt sur les sociétés et de la taxe professionnelle
permettrait qu'aucune entreprise ne voie accroître ses charges au total.
Elle a ajouté que les modalités de la réforme
n'étaient pas encore décidées parce que certains des
partenaires concernés avaient longtemps cru dans l'intérêt
d'un basculement intégral de l'assiette sur la valeur ajoutée,
dont le récent rapport de M. Malinvaud
a montré les
limites, mais que les consultations avançaient désormais.
Mme Martine Aubry
s'est déclarée résolument
opposée à toute substitution des emplois jeunes à des
emplois publics ordinaires, et elle a observé que les élus locaux
trouvaient souvent les préfets trop restrictifs en la matière.
Elle a indiqué que les emplois nouveaux prévus pour les
missions locales seraient financés à moitié par l'Etat et
à moitié par les collectivités locales, mais que celles-ci
demeureraient parfaitement libres de leurs engagements.
Mme Martine Aubry
s'est félicitée du travail très
approfondi mené en commun avec les ministres du travail européens
dans le cadre du programme du Luxembourg. Elle a indiqué que la formule
des emplois jeunes est appliquée en Autriche et au Royaume-Uni, et est
mise à l'étude en Allemagne. Elle a fait valoir que la France
demeure l'un des pays européens où la durée du travail est
la plus longue, et que certains Etats-membres, tels les Pays-Bas ou
l'Allemagne, ont su réduire leur durée du travail par voie
conventionnelle, sans recourir à la loi.
La ministre a indiqué que le projet de couverture maladie universelle
vise à fournir une assurance de base aux quelques 150.000
personnes qui n'en disposent pas, ainsi qu'une couverture complémentaire
au million de personnes qui en sont démunies.
Elle a ajouté que le rapport de M. Boulard
proposait la
gratuité effective pour les personnes disposant de revenus
inférieurs au RMI, et une contribution symbolique pour les personnes
disposant de revenus compris entre le RMI et le minimum vieillesse. Elle a
précisé que le financement du dispositif serait assuré par
le transfert de l'aide médicale gratuite des départements, ainsi
que par l'apport financier des mutuelles et de l'Etat, cette dernière
contribution budgétaire n'étant pour l'instant pas inscrite.
Mme Martine Aubry
a indiqué que l'enquête comparative du
mensuel Sciences et Avenir sur les établissements hospitaliers se fonde
sur des chiffres fournis par la direction des hôpitaux, en application de
la loi sur la transparence administrative. Tout en regrettant le
côté parfois abrupt des comparaisons effectuées par les
journalistes, elle s'est déclarée favorable à une
transparence accrue en matière de qualité des services
hospitaliers.
Elle a objecté que la mission de réflexion voulue par le Premier
ministre sur les relations entre santé et environnement ne
déboucherait pas forcément sur un organisme de surveillance des
OGM, qui viendrait s'ajouter aux trois organismes prévus par la loi de
sécurité sanitaire.
Mme Martine Aubry
s'est déclarée favorable à une
réorganisation des services d'aide à domicile, qui
résultent de la stratification de régimes multiples, en fonction
de la dépendance physique et de la dépendance financière
des personnes. Elle a affirmé que le simple fait d'être
âgé ne donne pas droit à être pris en charge par
l'Etat ou par la sécurité sociale. Elle a estimé
également important d'inciter à la professionnalisation des
métiers de l'aide à la dépendance, ainsi qu'à la
transparence tarifaire des établissements d'accueil des personnes
âgées.
Tout en admettant qu'il existe marginalement des profiteurs du RMI,
Mme
Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a
estimé que les allocataires du RMI sont dans leur grande majorité
disposés à faire des efforts d'insertion mais restent
freinés par la peur de l'échec, ce qui justifie le
mécanisme de cumul temporaire avec des revenus d'activité
voté dans le cadre de la loi d'orientation de lutte contre les
exclusions. Elle a précisé qu'en 1997, 30.000 "Rmistes" ont
été radiés pour refus d'insertion, tandis que 36 %
sont sortis du dispositif.
M. Philippe Marini, rapporteur général,
a souhaité
connaître les ressources et les modalités de gestion du fonds de
sauvegarde des régimes de retraite par répartition proposé
par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1999.
Mme Martine Aubry
a reconnu que les 2 milliards de francs
prévus pour abonder ce fonds sont symboliques. Elle a indiqué que
les excédents ultérieurs de la sécurité sociale lui
seraient affectés, ainsi que le produit de la cession des caisses
d'épargne. Elle a ajouté que les modalités de gestion
seraient fixés à l'issue de la vaste concertation sur l'avenir
des retraites engagée par le commissaire au Plan, à la demande du
Premier ministre. Soulignant qu'une modification des paramètres de
fonctionnement des régimes de retraite est inéluctable, la
ministre a affirmé que le fonds permettrait d'accompagner le passage
d'un système à un autre. Elle a enfin estimé
éminemment souhaitable que l'ensemble de la représentation
nationale puisse se mettre d'accord sur le sujet des retraites.
II. EXAMEN EN COMMISSION
Au
cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi du mardi
17 novembre, sous la présidence de M. Alain Lambert,
président, la commission a tout d'abord procédé, sur le
rapport
de
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
,
à
l'examen
des
crédits
de
l'emploi
et de la
solidarité
: II.-
santé
et
solidarité, ainsi que des articles 82
et
83
.
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, après avoir
fait observer que les changements incessants de nomenclature rendaient
difficile le suivi du budget de la santé et de la solidarité, a
indiqué que celui-ci s'élèverait à
79,9 milliards de francs en 1999, en progression apparente de 9,2 %
par rapport à 1998.
Il a indiqué que les dépenses ordinaires progresseraient de
9,7 %, pour atteindre 79,2 milliards de francs, tandis que les
dépenses en capital diminueraient de 26,7 % en crédits de
paiement, pour s'établir à 684,6 millions de francs. Il a
précisé qu'il convenait de prendre en compte deux modifications
de périmètre : d'une part, le transfert des crédits
de la ville dans un fascicule distinct, pour un montant de 655 millions de
francs, et d'autre part la prise en charge de l'allocation de parent
isolé par le budget de l'Etat, pour un montant de 4,2 milliards de
francs.
Le rapporteur spécial a indiqué qu'à structure constante
l'augmentation du budget de la santé et de la solidarité pour
1999 était de 4,5 %, à comparer au taux de progression de
2,6 % enregistré en 1998 par rapport à 1997.
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, après avoir
évoqué succinctement les principales évolutions de
crédits, a présenté les deux articles rattachés au
budget de la santé et de la solidarité.
Il a indiqué que l'article 82 a pour objet la prise en charge par
l'Etat du financement de l'allocation de parent isolé (API).
Après avoir rappelé que l'API est une allocation
différentielle versée sous conditions de ressources aux personnes
seules qui assument la charge effective d'un ou plusieurs enfants, pendant
douze mois ou jusqu'à ce que le plus jeune enfant ait atteint
l'âge de trois ans, le rapporteur spécial a indiqué que le
montant prévisionnel des dépenses d'API s'élevait à
4,233 milliards de francs pour 1999.
Il a précisé que l'article 82 faisait figurer parmi les
ressources de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) une
subvention de l'Etat correspondant aux sommes versées au titre de
l'allocation de parent isolé. Il a précisé que le budget
de la santé et de la solidarité pour 1999 comportait en
conséquence un nouveau chapitre 46-20 intitulé "Contribution de
l'Etat au financement de l'allocation de parent isolé", doté de
4,233 milliards de francs.
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, a estimé que
la budgétisation de l'API est assez logique, car il s'agit d'une
prestation différentielle garantissant un revenu minimum, qui peut
relever de la solidarité nationale comme le revenu minimum d'insertion
(RMI) ou l'allocation aux adultes handicapés (AAH).
Il a souligné que cette budgétisation s'inscrivait dans un
ensemble plus vaste de mesures relatives à la famille : d'une part,
la suppression, par l'article 13 du projet de loi de financement de la
sécurité sociale, du plafond de ressources instauré l'an
dernier pour les allocations familiales, et d'autre part, l'abaissement du
plafond du quotient familial, par l'article 2 du projet de loi de
finances. Il a précisé que le coût du déplafonnement
des allocations familiales était estimé à
4,68 milliards de francs et que l'abaissement du plafond du quotient
familial se traduirait par un alourdissement de l'impôt sur le revenu de
3,9 milliards de francs. Il a rappelé que cette dernière
mesure n'apparaissait pas justifiée à la commission, qui l'a
rejetée lors de l'examen de la première partie du projet de loi
de finances.
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, a ensuite
présenté l'article 83, qui limite à 60 ans
l'attribution de l'AAH pour les allocataires relevant de
l'article L. 821-2 du code de la sécurité sociale.
Il a rappelé que l'AAH est une allocation différentielle
financée par l'Etat et gérée par la CNAF, qui garantit
à ses bénéficiaires un revenu minimum identique à
celui du minimum vieillesse. Il a ajouté que le
bénéficiaire doit justifier d'une incapacité permanente
d'au moins 80 % en vertu de l'article L. 821-1 du code de la
sécurité sociale, ou d'une incapacité permanente d'au
moins 50 % lorsqu'il est reconnu dans l'impossibilité de se
procurer un emploi, en vertu de l'article L. 821-2 du code de la
sécurité sociale.
Le rapporteur spécial a rappelé que le minimum vieillesse est
attribué dès l'âge de 60 ans aux personnes reconnues
inaptes au travail et que le versement de l'AAH se prolonge jusqu'à
l'âge de 65 ans, sauf si une décision d'inaptitude intervient
avant. Il a indiqué que l'article 83 a pour objet d'assurer une
meilleure cohérence entre le bénéfice de l'AAH et les
avantages de vieillesse, en instaurant une présomption d'inaptitude au
travail des bénéficiaires de l'AAH dès l'âge de
60 ans. Il a précisé que le versement de l'AAH serait
suspendu en conséquence à compter de 60 ans pour les
personnes qui en bénéficient au titre de
l'article L. 521-2 du code de la sécurité sociale.
Il a précisé que l'économie budgétaire attendue de
cette mesure est estimée à 31 millions de francs pour 1999,
et devrait atteindre 300 millions de francs à terme. Il a toutefois
observé qu'il ne s'agit pas d'une économie nette, mais d'un
simple transfert de charges de l'Etat vers le fonds de solidarité
vieillesse (FSV) chargé de financer le minimum vieillesse. Il a
remarqué que cette modification ne serait pas, dans tous les cas,
parfaitement neutre pour les intéressés, car les plafonds de
ressources de l'AAH et du minimum vieillesse, tout en étant identiques
dans leurs montants, ne sont pas calculés de la même
manière : le second pourrait donc, dans certains cas, se
révéler moins favorable que le premier.
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, a ensuite
présenté ses observations sur le budget de la santé et de
la solidarité pour 1999.
Première observation, il a estimé que la budgétisation de
l'allocation de parent isolé devait s'accompagner d'un effort
d'économie. Après avoir rappelé que la Cour des Comptes a
dénoncé, dans son rapport au Parlement sur la
sécurité sociale de septembre 1998, les abus liés à
l'imprécision de la notion même d'isolement, il a estimé
que la commission pouvait proposer une économie de 200 millions de
francs, soit environ 5 % des crédits consacrés à
l'allocation de parent isolé, en exigeant du Gouvernement l'adaptation
des textes réglementaires souhaitée par la CNAF pour instaurer
une présomption de non-isolement en cas d'habitation commune.
Deuxième observation, le rapporteur spécial a constaté
que les augmentations des crédits les plus importantes en volume du
budget de la santé et de la solidarité résulteraient en
1999, comme les années précédentes, de la croissance non
maîtrisée de dépenses sociales obligatoires.
Il a observé que les crédits consacrés à l'AAH
augmenteraient à un rythme toujours rapide, de 5 %, pour atteindre
un montant de 24,6 milliards de francs, tandis que les crédits
consacrés au RMI augmenteraient de 4,2 %, pour atteindre un montant
de 26,4 milliards de francs. Il a estimé que cette dernière
augmentation était d'autant plus étonnante que l'évolution
des dépenses de RMI est étroitement corrélée
à celle du chômage non indemnisé, et que la situation de
l'emploi est supposée s'améliorer en 1999 comme en 1998.
Après avoir rappelé que la Cour des Comptes, dans son rapport
public de 1995, avait estimé que la charge supplémentaire
liée à l'insuffisance du contrôle initial et trimestriel
des ressources des bénéficiaires représentait 3 à
5 % des dépenses de RMI, il a proposé à la commission
une réduction de 1,3 milliard de francs des crédits
consacrés à l'allocation de RMI pour 1999, soit 5 % de leur
montant. Il a souligné que cette économie pouvait
résulter, sans réduction des droits ouverts aux
bénéficiaires, de la systématisation des contrôles
préconisés par la Cour des Comptes.
Troisième observation,
M. Jacques Oudin, rapporteur
spécial
, a estimé que l'évolution des dotations
budgétaires aux différents instruments de régulation des
dépenses d'assurance maladie n'était pas satisfaisante.
Il a observé que la dotation de l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) serait
simplement reconduite en 1999 au niveau de 37,3 millions de francs. Il a
précisé que le retard pris dans la mise en place de l'ANAES
s'était traduit par des reports importants de crédits, qui
atteignent près de 90 millions de francs au titre de 1997 et 1998.
Il a observé que les autorisations de programme prévues pour le
fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO)
s'élevaient à 250 millions de francs seulement pour 1999,
alors qu'elles étaient de 503 millions de francs en 1998, tandis
que les crédits de paiement afférents étaient simplement
reconduits au niveau de 150 millions de francs. Il a estimé que ce
fonds était pourtant essentiel, puisqu'il a pour mission d'accompagner
financièrement les opérations de restructuration
hospitalière.
Il a observé que la participation budgétaire de l'Etat à
l'informatisation de l'assurance maladie était des plus modestes,
puisqu'elle se limiterait à 1,4 million de francs de
crédits, en 1999 comme en 1998, consacrés aux frais de
fonctionnement du groupement d'intérêt public (GIP) "carte
professionnelle de santé". Il a précisé que, dans son
dernier rapport au Parlement sur la sécurité sociale, la Cour des
Comptes avait estimé à 7 milliards de francs les
dépenses d'informatique nécessaires à moyen terme, pour la
seule généralisation de la carte de santé Vitale 2.
M. Jean Chérioux, rapporteur pour avis sur les crédits
de la solidarité
, a déclaré partager les
inquiétudes du rapporteur spécial quant à l'augmentation
continue des dépenses sociales obligatoires, et notamment de l'AAH et du
RMI, et considéré urgent le contrôle de leur utilisation.
Il a annoncé qu'il présenterait, au nom de la commission des
affaires sociales, un amendement tendant à rendre opposable un taux
directeur aux gestionnaires des institutions médico-sociales
financées par les départements. Il a précisé que,
compte tenu des obligations découlant des nouvelles normes techniques et
des accords salariaux, les dépenses de ces institutions progressaient
à un rythme minimum de 2 à 3 % par an.
Mme Marie-Claude Beaudeau
a souhaité savoir si les dotations
prévues pour les trois instituts de veille sanitaire nouvellement
créés correspondaient à des crédits
supplémentaires ou à des redéploiements. Elle s'est
inquiétée de l'extinction du Centre international de l'enfance et
de la famille.
M. Jean-Philippe Lachenaud
s'est demandé si le Gouvernement
manifestait une volonté de remettre en ordre le RMI, dont la
dérive lui apparaissait préoccupante.
M. André Vallet
s'est inquiété des
conséquences, pour les plus petits hôpitaux, de la
réduction des dépenses d'équipement sanitaire, et s'est
déclaré favorable à un renforcement des contrôles
sur le RMI.
M. Roland du Luart,
après avoir déclaré
partager l'analyse du rapporteur spécial sur l'AAH et le RMI, s'est
inquiété de l'impact du passage aux 35 heures dans les
établissements médico-sociaux financés par les
départements. Il a estimé indispensable que la réduction
du temps de travail se fasse à budget constant dans ces
établissements, qui disposent déjà de conventions
collectives généreuses.
En réponse aux intervenants précédents,
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial
, a indiqué que
les dotations des instituts de veille sanitaire correspondaient essentiellement
à des transferts de crédits, en provenance de l'ex-agence du
médicament et du réseau national de santé publique.
Il a estimé qu'il n'existait pas de volonté gouvernementale de
réformer le RMI, qui apparaît comme un système
désormais pérennisé, et a précisé que la loi
d'orientation relative à la lutte contre les exclusions prévoyait
d'encourager l'insertion des allocataires du RMI en leur permettant de cumuler,
pendant une certaine période, leur allocation et un revenu
d'activité.
Il a estimé qu'il n'était pas raisonnable de vouloir maintenir
tous les hôpitaux existants, et qu'il convenait de choisir entre une
préoccupation de proximité et un souci d'efficacité pour
adapter l'offre hospitalière aux besoins de la population.
Il s'est déclaré tout à fait favorable au principe du
passage des établissements médico-sociaux aux 35 heures
à budget constant, estimant que cette contrainte serait un instant de
vérité pour leur gestion.
La commission a ensuite
adopté les articles rattachés 82 et
83.
Puis, sur proposition du rapporteur spécial, M. Jacques Oudin,
la commission a
adopté deux amendements réduisant les
crédits des titres III et IV
et
les crédits de la
santé et de la solidarité ainsi modifiés
.