B. LES CONDITIONS DE L'ADAPTATION DU TISSU HOSPITALIER NE SONT PAS RÉUNIES
1. La faiblesse des dotations du fonds d'investissement : un bon indicateur de l'ampleur limitée des restructurations en 1998
S'il est un point sur lequel on ne peut accuser le
Gouvernement de manquer de cohérence, c'est bien d'avoir fixé le
niveau des crédits du fonds d'aide à la restructuration des
hôpitaux en fonction du nombre de restructurations qu'il entend engager
en 1998.
Le texte du rapport annexé au projet de loi de financement de la
sécurité sociale, comme les propos ministériels, sont
assez clairs à cet égard : 1998 risque bien d'être une
" année blanche " dans l'indispensable mouvement
d'adaptation
du tissu hospitalier.
Les opérations de restructurations n'interviendront en effet qu'à
la suite de la refonte des schémas régionaux d'organisation
sanitaire que le Gouvernement a décidé d'entreprendre.
Elle sera achevée, dans le meilleur des cas, à la fin de
l'année 1998 : les opérations fondées sur la base de ces
schémas ne pourront donc commencer, au mieux, que dans le courant de
l'année 1999.
2. La prise en charge des exclus par les établissements de santé : des crédits en baisse d'un tiers
Alors que le Gouvernement entend faire de la lutte contre
l'exclusion une priorité de son action, les crédits de
l'article 40 du chapitre 47-11 (" Interventions sanitaires en
direction de publics prioritaires) sont diminués d'un tiers dans le
projet de loi de finances pour 1997.
Les crédits de ce chapitre sont notamment destinés aux
établissements qui entreprennent des actions en faveur des exclus.
Votre commission regrette que des personnes dont l'accès aux soins est
difficile, voire inexistant en l'absence de structure spécialisée
de prise en charge, soient ainsi victimes d'une réduction aussi brutale
des crédits qui leur sont destinés.
3. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) : une institution prometteuse, mise en place avec retard
Clef de voûte de la réforme hospitalière,
l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé (ANAES) a été créée par l'ordonnance
du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée. Il s'agit d'un établissement public de l'Etat à
caractère administratif placé sous la tutelle du ministère
de la santé. Le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 a
précisé son organisation et ses missions. Elle reprend, en les
élargissant considérablement, celles de l'Agence nationale pour
le développement de l'évaluation médicale (ANDEM),
association relevant de la loi du 1er juillet 1901.
Au titre de sa mission d'évaluation, qui concerne les domaines
ambulatoires et hospitaliers, l'ANAES est notamment chargée
d'élaborer ou de valider des recommandations de bonne pratique pour la
prévention, le diagnostic ou la thérapeutique et
d'élaborer ou de valider des méthodes d'évaluation.
L'Agence doit également donner un avis sur les biens et services
remboursables par l'assurance maladie, à l'exception du
médicament.
L'ANAES a également une mission d'accréditation des
établissements et, le cas échéant, des services
hospitaliers : l'ordonnance dispose que tous les établissements de
santé devront avoir engagé une procédure
d'accréditation dans un délai de cinq ans.
Pour ce faire, l'ANAES doit dès maintenant mettre au point les
méthodes d'accréditation, élaborer le manuel
d'accréditation et effectuer des tests auprès d'un
échantillon d'établissements de santé afin que les
premières procédures d'accréditation puissent être
entreprises dans le courant de l'année 1998.
L'ANAES est administrée par un conseil d'administration qui, selon les
termes de l'ordonnance du 24 avril 1996, réunit à hauteur d'au
moins 50 % des voies délibératives des médecins et de
25 % au plus des représentants de l'Etat, des organismes
d'assurance maladie et des organismes mutualistes. Elle dispose d'un conseil
scientifique, composé d'une section de l'évaluation et d'une
section de l'accréditation. Instance d'expertise, de conseil et de
proposition, il veille à la cohérence de la politique
scientifique de l'Agence : deux arrêtés en date du 28 mai
1997 ont fixé la composition de ces instances.
Un directeur général, nommé par arrêté du
ministre chargé de la santé après avis du conseil
d'administration, assure enfin la gestion et la conduite générale
de l'Agence. Il est assisté d'un secrétaire général
lui-même nommé par arrêté du ministre chargé
de la santé.
Les recettes de l'ANAES, pour 1997, proviennent essentiellement d'une
subvention de l'Etat à hauteur de 26 millions de francs et d'une
dotation globale versée par les caisses de l'Etat pour un montant de
61 millions de francs.
Les crédits de l'ANAES sont inscrits à l'article 70 du chapitre
3681 consacré aux établissements nationaux à
caractère sanitaire et social. Ils s'élèvent, pour 1998,
à 37,3 millions de francs, soit une
progression de plus de
43 % par rapport aux crédits votés en 1997
. Cette
augmentation de crédits est nécessaire à la montée
en charge de l'Agence et, notamment, au recrutement de professionnels
chargés de l'accréditation qui visiteront progressivement tous
les établissements de santé.