N° 86
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1996-1997
Annexe au procès-verbal de la séance du 21 novembre 1996.
RAPPORT GÉNÉRAL
FAIT
au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (1) sur le projet de loi de finances pour 1997, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
Par M. Alain LAMBERT,
Sénateur,
Rapporteur général.
TOME III
LES MOYENS DES SERVICES ET LES DISPOSITIONS SPÉCIALES
(Deuxième partie de la loi de finances)
ANNEXE N° 39
TRAVAIL ET AFFAIRES SOCIALES :
SANTÉ PUBLIQUE, ACTION SOCIALE ET SOLIDARITÉ
Rapporteur spécial : M. Jacques OUDIN
(1) Cette commission est composée de : MM. Christian Poncelet, président ; Jean Cluzel, Henri Collard, Roland du Luart, Jean-Pierre Masseret, Mme Marie-Claude Beaudeau, MM. Philippe Marini, vice-présidents ; Emmanuel Hamel, René Régnault, Alain Richard, François Trucy, secrétaires ; Alain Lambert, rapporteur général ; Philippe Adnot, Denis Badré, René Ballayer, Bernard Barbier, Jacques Baudot, Claude Belot, Mme Maryse Bergé-Lavigne, MM. Roger Besse, Maurice Blin, Joël Bourdin, Guy Cabanel, Auguste Cazalet, Michel Charasse, Jacques Chaumont, Yvon Collin, Jacques Delong, Yann Gaillard, Hubert Haenel, Jean-Philippe Lachenaud, Claude Lise, Paul Loridant, Marc Massion, Michel Mercier, Gérard Miquel, Michel Moreigne, Joseph Ostermann, Jacques Oudin, Maurice Schumann, Michel Sergent, Henri Torre, René Trégouèt.
PRINCIPALES OBSERVATIONS1. L'accompagnement budgétaire de la réorganisation du système de santé De nombreuses mesures du budget de la Santé publique et des services communs pour 1997 sont destinées à accompagner la réorganisation profonde du système de soins décidée et mise en oeuvre avec détermination par le Gouvernement. À cet égard, les deux mesures les plus marquantes sont bien sûr les dotations consacrées pour la première fois en 1997 aux agences régionales de l'hospitalisation et à l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Instaurées par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, les agences régionales auront la difficile mission de répartir chaque année entre les établissements les moyens financiers découlant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie fixé par le Parlement, et de susciter les restructurations nécessaires. Les 24 agences régionales sont conçues comme des administrations de mission. La dotation de 98 millions de francs qui leur est allouée en 1997 est donc calculée sur la base moyenne d'une équipe de 7,5 personnes équivalent temps plein par agence, qui semble raisonnable. Par ailleurs, les agences pourront faire appel aux services régionaux du ministère des Affaires sociales et des régimes d'assurance maladie. L'ANAES, créée par l'ordonnance précitée, aura la mission non moins difficile d'évaluer la qualité et les coûts des services hospitaliers sur une base commune et incontestable. Il s'agit donc d'un acteur stratégique de la politique de rationalisation des modes d'allocation des ressources du système de soins. La dotation de 35 millions de francs qui lui est allouée en 1997 financera le tiers de son budget prévisionnel évalué à 105 millions de francs, le reste étant apporté par l'assurance maladie. D'autres mesures nouvelles, plus discrètes, participent également à l'accompagnement de la réforme du système de santé. Il s'agit des 9 millions de francs prévus pour les études relatives à la réforme de l'hospitalisation publique et privée, qui fait l'objet d'un article 50 nouveau au sein du chapitre 34-94 consacré aux statistiques et études générales. Il s'agit également de la dotation de 1,360 million de francs prévue pour le groupement d'intérêt public "Carte de professionnel de santé", inscrite sur le même chapitre 47-19 que la dotation des agences régionales de l'hospitalisation. Ce GIP associe le ministère de la Santé et les régimes d'assurance maladie pour le développement de cette carte électronique qui sera complémentaire de la carte de santé VITALE dont disposeront les assurés sociaux. |
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Il s'agit enfin du renforcement des moyens consacrés au Réseau national de santé publique (RNSP), qui voit sa dotation augmenter de près de 50 % en 1997. Ces moyens supplémentaires permettront à ce groupement d'intérêt public de mettre en place deux cellules inter-régionales supplémentaires, de développer les activités en épidémiologie des problèmes de santé liés à l'environnement, et de mettre en place une surveillance de la maladie de Creutzfeld-Jacob. Votre rapporteur relève toutefois qu'en dépit de sa forte progression, la subvention au RNSP reste modeste, puisqu'elle se limite à 22,1 millions de francs. Il estime qu'elle pourrait légitimement être accrue dans les années à venir car c'est là une dépense intelligente, de nature à contribuer efficacement à la détermination des priorités de santé publique et au pilotage de notre dispositif sanitaire. Enfin, d'autres mesures d'accompagnement de la réforme du système de santé s'inscrivent en creux. C'est le cas des subventions d'investissement hospitaliers, qui sont réduites drastiquement : abstraction faite de la continuation des contrats de plan, la seule opération prévue pour 1997 est la mise en place d'unités hospitalières sécurisées à l'usage de la population carcérale, qui relève incontestablement d'une mission régalienne de l'État. Votre rapporteur approuve ce choix sans réserve car, compte tenu de la situation de suréquipement actuelle, il considère que l'État ne devrait plus subventionner aucun investissement hospitalier, à l'exception de ceux directement liés à ses missions régaliennes. 2. L'anticipation budgétaire de la loi de cohésion sociale Certains postes de dépenses du budget de l'Action sociale et de la solidarité pour 1997 sont mis à niveau en prévision de la loi de cohésion sociale annoncée par le Gouvernement. C'est ainsi que les crédits consacrés à l'intégration et à la lutte contre l'exclusion progressent de + 10,8 % en 1997, pour atteindre un montant de 784,4 millions de francs. La part nationale de ces crédits est destinée au Fonds de coopération de la jeunesse et de l'éducation populaire (FONJEP), qui permet la prise en charge partielle des salaires d'animateurs du développement local, ainsi qu'au financement des conventions d'objectifs avec les grandes associations humanitaires (Fédération française des banques alimentaires, Restaurants du coeur, Petits frères des pauvres, Médecins sans frontières, Armée du salut, Emmaüs, Secours catholique, Secours populaire français, ATD Quart-Monde, etc.). La part déconcentrée de ces crédits est destinée aux actions d'urgence sociale (hébergement des sans-abri, accueil de jour, prise en charge des facture EDF, aide alimentaire), à l'accompagnement des programmes de logement d'insertion, à l'appui individualisé des chômeurs de longue durée, et aux fonds d'aide aux jeunes. |
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De même, la capacité d'accueil des centres de formation des travailleurs sociaux sera accrue de 10 % , grâce à une mesure nouvelle de 34,5 millions de francs. Votre rapporteur regrette toutefois que cette mesure nouvelle soit pour partie gagée par le transfert de 13 millions de francs en provenance des crédits consacrés à la formation des intervenants de l'aide à domicile. Ce choix lui paraît contradictoire avec la création de la prestation spécifique dépendance, voulue par le Sénat, qui aura pour effet d'accroître la demande d'aide à domicile de la part des personnes âgées dépendantes au cours de l'année prochaine. Enfin, les crédits consacrés aux centres d'hébergement et de réadaptation sociale progressent de + 5,6 % , pour s'établir en 1997 à 2,348 milliards de francs. Une mesure nouvelle de 84 millions de francs permettra de pérenniser sous forme de places de CHRS 1000 places d'hébergement d'urgence, de type asile de nuit. La capacité d'accueil des 762 CHRS recensés est de 29.000 places. L'avant-projet de loi de cohésion sociale prévoit de requalifier juridiquement les nouvelles structures qui sont apparues pour répondre à l'aggravation des phénomènes d'exclusion sociale, en les inscrivant dans le champ de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Le budget de la Santé publique et des services communs participe également à l'effort de cohésion sociale, 24 millions de francs supplémentaires étant prévus pour le programme d'accès aux soins des populations défavorisées. Votre rapporteur rappelle enfin qu'une provision exceptionnelle de 470 millions de francs est inscrite en 1997 au budget des Charges communes (chapitre 47-76) au titre de la future loi de cohésion sociale. Les crédits de ce chapitre réservoir seront ultérieurement répartis entre les ministères concernés. 3. La persistance d'évolutions non maîtrisées À la différence de celles précédemment évoquées, toutes les évolutions du budget des Affaires sociales ne découlent pas de choix assumés par le Gouvernement. Votre rapporteur relève qu'en 1997, comme les années précédentes, les augmentations de crédits les plus importantes en volume résulteront de la croissance non maîtrisée de dépenses sociales obligatoires. Certes, les crédits consacrés à l'allocation du RMI progresseront en 1997 à un rythme de + 5,3 % qui peut paraître modéré par rapport à ceux des années précédentes : + 26,3 % en 1993, + 15,5 % en 1994, + 14,6 % en 1995. Ce taux de progression est néanmoins supérieur à celui de 1996, qui devrait être de + 4,4 %. Compte tenu de la masse des crédits consécrés à l'allocation du RMI qui, avec un montant de 24,230 milliards de francs, constituent 39,4 % du budget de l'Action sociale et de la solidarité, ce taux d'augmentation de 5,3 % correspond à une dépense supplémentaire non négligeable de 1,230 milliard de francs. Le ralentissement du rythme de progression des dépenses de RMI est donc tout relatif. |
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Par ailleurs, du fait des recoupements entre la population concernée par le RMI et celle concernée par l'AAH, il est admis que les dépenses consacrées à ces deux types de prestations sont pour une large part substituables. Or, les crédits consacrés à l'AAH sont en augmentation sensible en 1997. Les dépenses d'AAH progresseront en 1997 de + 7,2 % pour atteindre 22,260 milliards de francs, soit un supplément de crédits de 1,496 milliards de francs par rapport à 1996. Votre rapporteur constate que les efforts faits pour contenir les dépenses d'AAH ne produisent toujours pas les effets espérés. Le nouveau barème d'incapacité fixé par la loi de finances pour 1994 n'a modifié qu'à la marge les décisions des COTOREP : la proportion des allocations attribuées au titre de l'article L. 821-2, c'est-à-dire d'une inaptitude à exercer une activité professionnelle, est passée de 37,9 % au premier semestre 1994 à 35,4 % au premier semestre 1996. En revanche, le complément d'AAH instauré en 1994 produit pleinement ses effets inflationnistes. La dépense afférente s'est élevée en 1995 à 656 millions de francs pour 102.700 bénéficiaires. Votre rapporteur rappelle qu'un caractère d'automaticité a été conféré à cette prestation, alors que l'aide forfaitaire à laquelle elle s'est substituée devait faire l'objet d'une demande. Au total, la progression de + 3,35 % du nombre des bénéficiaires de l'AAH constatée en 1995 est la plus forte enregistrée depuis 10 ans. Autre poste de dépenses en progression rapide, les crédits consacrés aux centres d'aide par le travail s'élèvent en 1997 à 5,844 milliards de francs, en augmentation de + 4,5 % par rapport à 1996. La création de 2.000 places de CAT supplémentaires vise à résorber le stock des jeunes adultes handicapés maintenus dans les établissements d'éducation spéciale en application de l'article 22 du DDOS du 13 juin 1989, dit "amendement Creton". Le nombre des jeunes concernés a été évalué à 5.567 en 1995, en diminution de 10,5 % par rapport à l'année antérieure. Votre rapporteur souligne l'ampleur de l'effort consenti par l'État pour pallier la situation de pénurie de places dans les structures pour adultes handicapés : entre 1990 et 1996, 17.650 places de CAT et 7.470 places de maisons d'accueil spécialisées ont été créées. Il estime que ces créations de places ne sont pas la seule solution, et que la politique de placement en milieu ordinaire devrait être développée. 4. Des efforts de sincérité budgétaire à prolonger Votre rapporteur note avec satisfaction que certains efforts de sincérité budgétaire ont été faits cette année. |
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Ainsi, les dépenses de télécommunication du ministère font l'objet d'une remise à niveau sensible de + 80 % , qui les porte à 24 millions de francs pour 1997. Leur insuffisance chronique jusqu'à présent s'est traduite par l'accumulation d'une dette de 45 millions de francs, dont la résorption pourra enfin être amorcée. De même, les dépenses d'aide médicale de l'État font l'objet d'une remise à niveau de + 16,8 % , qui les porte à 807 millions de francs pour 1997. Leur insuffisance chronique s'est traduite par l'accumulation d'une dette de près de 600 millions de francs envers l'assurance maladie. Les obligations de l'État en la matière pourraient être modifiées par la création prochaine d'une assurance maladie universelle. Ces efforts de sincérité budgétaire rendent d'autant plus regrettable les imperfections de la présentation des crédits de frais de justice et de réparation civile. Ces crédits sont reconduits depuis plusieurs années au niveau de 10,9 millions de francs, alors que les dépenses effectivement constatées ont toujours été plus de dix fois supérieures. La portée de l'autorisation parlementaire à l'égard de cette dotation apparaît ainsi singulièrement amoindrie. Par ailleurs, votre rapporteur s'interroge sur la pertinence du rattachement au budget de l'Action sociale et de la solidarité de la subvention d'équilibre au régime de sécurité "sociale des mineurs. Cette subvention d'équilibre, d'un montant considérable de 2,304 milliards de francs, pourrait aussi bien être rattachée au budget de l'Industrie, de même que la subvention d'équilibre au BAPSA est rattachée au budget de l'Agriculture et que la subvention d'équilibre à l'ENIM est rattaché au budget de la Mer. Dans le même ordre d'idées, la présentation des crédits du ministère des Affaires sociales en deux fascicules distincts depuis l'exercice 1996 ne semble pas obéir à une nécessité très forte. Le premier de ces fascicules, intitulé "Santé publique et services communs", regroupe l'ensemble des moyens de fonctionnement des administrations sanitaires et sociales ainsi que les dépenses d'intervention en matière de santé publique. Le second, intitulé "Action sociale et solidarité", regroupe les dépenses d'intervention dans le domaine social, principalement le revenu minimum d'insertion et l'allocation aux adultes handicapés. Votre rapporteur conçoit mal la logique qui préside à cette dichotomie, alors même que les moyens des services restent communs au volet sanitaire et au volet social du budget des Affaires sociales. Au-delà de ces questions de présentation des documents budgétaires, votre rapporteur appelle de ses voeux une planification systématique des investissements dans le domaine des équipements sociaux. Alors que le programme d'humanisation des hospices touche à son terme, il est indispensable de mettre en place une programmation analogue pour les centres d'aide par le travail et pour les centres d'hébergement et de réadaptation sociale. Le Parlement est appelé, année après année, à autoriser la création de places nouvelles dans ces établissements, sans qu'aucune indication lui soit donnée sur les objectifs poursuivis. À cet égard, votre rapporteur approuve la philosophie du mécanisme d'enveloppe limitative proposée par l'article 98 rattaché pour les établissements sociaux et médico-sociaux financés sur crédits budgétaires, même si son adoption semble un peu prématurée. Il souhaite que ce dispositif de rationalisation du financement des établissements concernés soit mis en place en même temps que la révision de la loi du 30 juin 1975 annoncée par le Gouvernement. |
CHAPITRE PREMIER - SANTÉ PUBLIQUE ET SERVICES COMMUNS
Le budget de la Santé publique et des services communs s'élève pour 1997 à 8,116 milliards de francs, en diminution de - 1,5 % par rapport à 1996.
Toutefois, si l'on tient compte du transfert au budget du Premier ministre des crédits de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, soit 392,2 millions de francs, le budget est en progression de + 4,5 %.
Il s'agit principalement d'un budget de fonctionnement, les dépenses du titre III en constituant 64 %.
I. LES DÉPENSES D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
Les dépenses d'administration générale sont stabilisées au niveau de 5,06 milliards de francs, soit une légère diminution de - 0,5 % par rapport au budget voté de 1996. Elles représentent près des deux tiers des crédits de paiement du budget de la Santé publique et des services communs.
A. LE PERSONNEL DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET SOCIALES
1. L'évolution des effectifs
Le solde des mouvements d'effectifs fait apparaître une diminution de 218 emplois, qui s'explique de la façon suivante :
- les transformations d'emplois se traduisent par un solde négatif de 5 emplois (139 suppressions pour 134 créations) ;
- le partage des services départementaux d'action sociale dans le cadre de la décentralisation se traduit par un solde négatif de 93 emplois (166 suppressions pour 112 créations) ;
- la participation du ministère des Affaires sociales à l'effort général de diminution de l'emploi public se traduit par la suppression nette cent postes budgétaires vacants ou gelés d'agents de catégorie B et C ;
- les transferts portent sur 23 emplois (22 emplois transférés à l'Agence du médicament s'ajoutant à l'emploi du Délégué général à la lutte contre la drogue et la toxicomanie, transféré au budget du Premier ministre).
Au total, les effectifs du ministère passent de 14.328 emplois en 1996 à 14.110 emplois en 1997.
Le tableau ci-après retrace la répartition des effectifs et leurs mouvements :
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2. Les mises à disposition
L'administration des affaires sanitaires et sociales se caractérise par un recours important au personnel mis à sa disposition par les établissements hospitaliers ou les caisses de sécurité sociale.
Ces mises à dispositions ont pour objet d'apporter au ministère des Affaires sociales une certaine expertise technique.
Votre rapporteur s'interroge toutefois sur leur compatibilité avec la fonction de contrôle et de tutelle que le ministère doit exercer par ailleurs sur les organismes qui lui "prêtent" ainsi du personnel.
Le tableau ci-après retrace, par catégorie d'emplois et par direction, le nombre des agents des caisses ou des hôpitaux mis à disposition des services centraux.
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Ce tableau fait apparaître que le personnel mis à disposition par les hôpitaux, soit 150 emplois, est environ deux fois plus nombreux que celui mis à disposition par les caisses de sécurité sociale, soit 68 emplois.
La part des personnels de catégorie A est dominante : 133 emplois, soit 56,4 % du total des mises à disposition, contre 14,2 % pour la catégorie B et 29,4 pour la catégorie C.
Au total, ces mises à disposition représentent 10,4 % des effectifs des administrations centrales du ministère des affaires sociales.
Il n'existe pas de recensement détaillé des personnels des caisses de sécurité sociale et des hôpitaux mis à disposition des services déconcentrés du ministère.
Toutefois, une enquête menée auprès des DRASS a fait apparaître qu'ils s'élèveraient au total à 248, répartis de la manière suivante :
- 44 agents pour les personnels des hôpitaux mis à disposition ;
- 204 agents pour les personnels des caisses mis à disposition. Pour l'essentiel, ces agents assurent le fonctionnement des tribunaux des affaires de sécurité sociale.
3. Les charges de personnel
Les dépenses, de rémunération afférentes au personne : y compris les charges de retraite, s'élèvent en 1997 à 3,763 milliards de francs.
L'application du protocole Durafour a un impact de 9.860 millions de francs : 6,172 millions de francs d'extension en année pleine et 3.688 millions de francs de mesure d'ajustement.
En matière statutaire, plusieurs mesures sont intervenues en 1996 pour améliorer les perspectives de carrière des personnels : création de 50 emplois de directeurs adjoints des affaires sanitaires et sociales, revalorisation de la carrière des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales et des médecins inspecteurs de santé publique.
En 1997, d'autres mesures sont prévues : il s'agit de réviser le "pyramidage" des corps des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, des médecins inspecteurs de santé publique ainsi que des pharmaciens inspecteurs de santé publique afin d'accroître les possibilités de débouchés.
En matière indemnitaire, une mesure significative est intervenue en 1996 pour les directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales : + 22.000 francs par an pour les DRASS, + 15.000 francs par an pour les DDASS.
Pour 1997, il convient de noter la revalorisation du régime indemnitaire des cadres du ministère des Affaires sociales, par alignement sur le niveau des primes du ministère du Budget qui se traduit par une mesure nouvelle de 5,2 millions de francs sur le chapitre 31-42 "Indemnités et allocations diverses"