EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE
Article unique
Transfert
de la compétence « médecine scolaire »
à titre expérimental
aux départements volontaires
L'article unique de cette proposition de loi tend à transférer, à titre expérimental, l'exercice de la compétence « médecine scolaire », qui relève actuellement du ministère de l'éducation nationale, aux départements volontaires.
Rappelant que cette mesure est défendue de longue date par le Sénat et que le dispositif proposé ne concernerait que les départements volontaires, la commission a adopté cet article sans modification.
I. Pilotée par le ministère de l'éducation nationale, la médecine scolaire fait face à des difficultés persistantes
A. Mise en oeuvre par les personnels de santé scolaire, la médecine scolaire poursuit des objectifs multiples
1. Les objectifs poursuivis par la politique de médecine scolaire
La médecine scolaire vise à assurer la promotion de la santé des élèves par des actes de prévention, d'information, des visites médicales et des dépistages, afin notamment d'assurer la réussite scolaire des élèves et réduire les inégalités en matière de santé2(*).
La médecine scolaire vise plus précisément à :
- mener auprès des élèves des actions de prévention et d'information relatives à la santé, incluant notamment des informations relatives à la sexualité ;
- repérer de manière précoce les élèves souffrant de maladies ou de troubles, qu'ils soient physiques ou psychiques, notamment grâce aux visites médicales et dépistages obligatoires ;
- détecter les élèves victimes de violences intrafamiliales, également grâce aux visites médicales obligatoires ;
- mettre en place un environnement scolaire adapté et favorable à la santé, permettant notamment la prise en charge des élèves ayant des besoins particuliers, en situation de handicap ou souffrant de pathologies chroniques.
Les visites médicales et les
dépistages obligatoires
au titre de la médecine
scolaire
La loi n° 2013-595 du 8 juillet 2013 d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République a largement modifié la politique de médecine scolaire, notamment en ce qui concerne les visites médicales obligatoires. Désormais, les élèves bénéficient ainsi, aux termes de l'article L. 541-1 du code de l'éducation :
- d'une visite obligatoire à l'école entre trois et quatre ans, permettant notamment d'effectuer un dépistage des troubles de santé. Cette visite est normalement réalisée par le personnel du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI)3(*). Toutefois, lorsque le service de PMI n'est pas en mesure d'assurer cette visite, celle-ci est effectuée par les personnels de santé de l'éducation nationale ;
- d'une visite obligatoire au cours de leur sixième année, visant notamment à dépister des troubles du langage et des apprentissages.
Les autres examens médicaux obligatoires au cours de la scolarité sont déterminés par voie réglementaire. L'arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et de dépistage obligatoire prévues à l'article L. 541-1 du code de l'éducation prévoit par exemple une troisième visite obligatoire au cours de la douzième année, réalisée par les infirmiers scolaires.
D'autres visites plus spécifiques sont prévues : les médecins scolaires assurent par exemple, lors de l'entrée en lycée professionnel, les visites d'aptitude aux travaux réglementés, lesquels présentent des risques particuliers pour la santé et la sécurité des travailleurs. Ces travaux réglementés sont normalement interdits aux mineurs mais peuvent faire l'objet d'une dérogation. 200 000 élèves sont concernés par cette visite chaque année, selon les données transmises au rapporteur par la direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO).
2. Les personnels de santé scolaire
La politique de santé scolaire est, aux termes de l'article L. 541-1 du code de l'éducation, mise en oeuvre par l'ensemble des personnels de la communauté éducative, mais assurée en priorité par les personnels de santé scolaire, qui agissent de manière coordonnée et qui comprennent, dans une acception large :
- les médecins de l'éducation nationale, dont le corps a été créé en 19914(*) et qui sont recrutés par concours. Ils sont affectés dans les directions départementales des services de l'éducation nationale (DASEN) et exercent leur mission sur un secteur géographique comprenant plusieurs établissements scolaires. Ils sont notamment chargés de la réalisation de la visite médicale obligatoire lors de la sixième année des élèves, d'assurer le suivi des élèves avec des besoins particuliers ou atteints d'un handicap ou d'un autre trouble de santé et du recueil de données de santé dans le cadre de la veille épidémiologique ;
- les infirmiers scolaires, appartenant au corps des infirmiers de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur5(*) et affectés dans un établissement6(*). Ils peuvent recevoir les élèves en consultation individuelle, procèdent aux dépistages obligatoires et mènent aussi des actions d'éducation à la santé. Ils peuvent également délivrer des contraceptions d'urgence et prescrire des substituts nicotiniques ;
- les assistants sociaux, appartenant au corps des assistants de service social des administrations de l'État7(*) (ASSAE) et affectés au sein des directions académiques des services départementaux de l'éducation nationale, intervenant dans un ou plusieurs collèges ou lycées. Ils sont notamment chargés de prévenir l'échec scolaire en proposant un accompagnement social aux élèves en difficulté et de mener des actions de prévention des violences et du harcèlement ;
- les psychologues de l'éducation nationale, dont le corps a été créé en 20178(*).
B. En l'état du droit, la compétence « médecine scolaire » est exercée par le ministère de l'éducation nationale
1. Une compétence initialement exercée au niveau local
La politique de santé scolaire, qui s'est structurée au XIXe siècle, était initialement pilotée au niveau local. Ainsi, la loi du 28 juin 1833 sur l'instruction primaire, dite « loi Guizot », a confié à un comité communal le soin de veiller à la salubrité des établissements scolaires. Par la suite, sous la IIIe République, la loi du 30 octobre 1886 portant sur l'organisation de l'enseignement primaire, adoptée sous l'influence de Jules Ferry, a prévu la mise en oeuvre d'une inspection médicale scolaire dans les écoles primaires, par les collectivités locales. Ce contrôle médical a par la suite été étendu aux collèges et aux lycées par un décret du 17 juin 1938.
2. Une compétence désormais exercée au niveau national, dont le pilotage est aujourd'hui confié au ministère de l'éducation nationale
Le pilotage de la politique de santé scolaire a par la suite été transféré au niveau national dès la Libération, sa mise en oeuvre étant tantôt confiée au ministère de l'éducation nationale, tantôt au ministère de la santé.
Ainsi, l'ordonnance n° 45-2407 du 17 octobre 1945 relative à la protection de la santé des enfants d'âge scolaire, des élèves et du personnel a créé un service national d'hygiène scolaire et universitaire, placé sous la tutelle du ministre de l'éducation nationale, et prévu des visites médicales systématiques pour les élèves ainsi que pour les personnels scolaires et universitaires.
Le pilotage de cette politique a par la suite été confié au ministre de la santé à partir de 19649(*), avant d'être de nouveau confié au ministre de l'éducation nationale en 1984. Toutefois, les médecins scolaires restent encore rattachés à ce moment-là au ministère de la santé, tandis que les infirmières scolaires relèvent dès l'année 1985 du ministère de l'éducation nationale. Le corps des médecins de l'éducation nationale ne sera finalement créé qu'en 1991.
C. La politique de santé scolaire fait l'objet d'un pilotage défaillant, souligné depuis plusieurs années
En dépit de moyens en augmentation10(*), la médecine scolaire fait l'objet d'un pilotage défaillant, déjà souligné par la Cour des comptes en 202011(*), alors même que la santé des plus jeunes se dégrade, notamment s'agissant de la santé mentale, et que l'accès à un médecin traitant et aux médecins spécialistes est rendu de plus en plus difficile, dans un contexte de désertification médicale qui ne cesse de s'accroître. À cet égard, la Défenseure des droits déplorait en 2021 « la faiblesse de l'offre de soin en matière d'orthophonie, notamment dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, où les enfants doivent parfois attendre jusqu'à un an pour obtenir un rendez-vous12(*) ».
1. Un taux d'encadrement faible, notamment s'agissant des médecins scolaires, lié aux difficultés de recrutement
Selon les informations transmises par la DGESCO, le plafond des emplois des personnels de santé scolaire est fixé, au 1er septembre 2022, à 1 504,11 équivalents temps plein (ETP) pour les médecins scolaires et 7 745 ETP pour les infirmiers scolaires.
Si la majeure partie des postes d'infirmiers scolaires sont pourvus13(*), les postes de médecins scolaires ne représentent en revanche que 818,59 ETP au 31 octobre 2022, contre 1 143 ETP en 2013 - soit une diminution de plus de 28 % en moins de dix ans. La France compte ainsi moins de 900 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves.
Évolution du nombre de médecins scolaires entre 2013 et 2022 (ETP)
Source : commission des lois, à partir des données transmises par la DGESCO
Ainsi, en moyenne, 45 % des postes de médecins scolaires ne sont pas pourvus, ce qui témoigne d'importantes difficultés de recrutement. De plus, il existe de très fortes disparités entre les territoires : ainsi, dans l'académie de Créteil, 79 % des postes de médecins scolaires demeurent vacants.
Il en résulte l'impossibilité pour les médecins d'accomplir l'intégralité des missions qui leur sont dévolues ainsi qu'une diminution du taux d'encadrement des élèves par les médecins scolaires14(*), qui s'était dégradé, selon la Cour des comptes15(*), de 20 % entre 2013 et 2018, pour atteindre la moyenne d'un médecin pour 12 572 élèves en 2018 - la baisse du taux d'encadrement dépassant même les 40 % dans 31 départements.
Taux d'encadrement par équivalents temps
plein travaillé (ETPT)
selon les académies en 2022
Source : commission des lois, à partir des données transmises par la DGESCO
2. En conséquence, peu d'élèves bénéficient des visites médicales et des dépistages pourtant obligatoires
Les difficultés de recrutement des médecins scolaires et la diminution du taux d'encadrement en découlant conduisent à un faible taux de réalisation des visites médicales et des dépistages pourtant obligatoires, comme évoqué supra.
Si selon la Cour des comptes16(*), 62 % des élèves bénéficiaient en 2020 de la visite de la douzième année, assurée par les infirmiers scolaires, les informations communiquées au rapporteur par la DGESCO montrent que moins de 20 % des élèves bénéficient de la visite obligatoire de la sixième année, assurée par les médecins scolaires. Selon la DGESCO, les médecins « effectuent un tri par analyse médicale du dossier, pour réaliser une visite complète des 20 % d'élèves en ayant le plus besoin, en priorisant particulièrement les élèves relevant de l'éducation prioritaire et du rural éloigné où ils sont parfois le seul médecin disponible ».
II. Face aux défaillances constatées, la proposition de loi prévoit le transfert, à titre expérimental, de la compétence « médecine scolaire » aux départements volontaires
A. Le transfert de la compétence « médecine scolaire » aux départements volontaires
Dès les années 1980, la question du rattachement de la politique de santé scolaire aux compétences des départements a été évoquée, notamment en raison de la proximité des missions dévolues aux médecins scolaires avec celles des médecins de la PMI.
Le Sénat a par la suite régulièrement défendu l'idée de transférer l'exercice de cette compétence aux départements, afin de constituer un service de santé de l'enfant, réunissant les moyens et les missions de la PMI, déjà dévolus aux départements, avec ceux de la médecine scolaire.
La présente proposition de loi, déposée par Françoise Gatel, s'inscrit dans cette ligne et prévoit le transfert de la compétence « médecine scolaire » aux départements volontaires.
Il ne s'agirait donc pas d'un transfert obligatoire : les départements se porteraient volontaires par une délibération motivée du conseil départemental prise dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente proposition de loi. Au cours de cette période, les départements disposeraient d'un droit d'information afin que le préfet de département leur communique les informations relatives par exemple aux moyens affectés à la médecine scolaire, afin de bénéficier de l'ensemble des informations nécessaires avant d'accepter le transfert de la compétence « médecine scolaire ».
Une convention serait ensuite conclue entre l'État et le département, qui préciserait notamment « les modalités de transfert des crédits correspondant au transfert de charges ». Si les crédits budgétaires proposés par l'État pour accompagner le transfert de la compétence étaient trop faibles, les départements demeureraient libres de ne pas signer cette convention et, finalement, de ne pas accepter le transfert de la compétence « médecine scolaire ».
Une fois la convention signée, les services relevant de l'État participant à l'exercice de la compétence « médecine scolaire » seraient également mis à la disposition des départements volontaires à titre gratuit.
Selon les éléments transmis par l'Assemblée des départements de France (ADF), obtenus après la réalisation d'un sondage, 19 départements seraient prêts à se porter volontaires pour exercer cette compétence à titre expérimental.
B. Un transfert de compétences s'inscrivant dans un cadre expérimental
Le transfert de la compétence « médecine scolaire » aux départements volontaires, prévu par l'article unique de la proposition de loi, interviendrait à titre expérimental pour une durée de cinq ans.
Cette expérimentation serait évaluée à mi-parcours, ainsi que six mois avant son terme, afin d'apprécier l'opportunité d'un transfert définitif aux départements volontaires de cette compétence.
Les expérimentations locales
L'article 72 de la Constitution ouvre la possibilité pour toute collectivité territoriale ainsi que pour ses groupements de déroger, de manière temporaire, aux lois et règlements nationaux régissant l'exercice de ses compétences.
Les expérimentations locales sont encadrées par les articles LO. 1113-1 à LO. 1113-7 du code général des collectivités territoriales, récemment modifiés par la loi organique n° 2021-467 du 19 avril 2021 relative à la simplification des expérimentations mises en oeuvre sur le fondement du quatrième alinéa de l'article 72 de la Constitution, qui a simplifié le cadre existant antérieurement afin de favoriser le recours aux expérimentations17(*).
La loi organique précitée précise ainsi que la loi autorisant le recours à une expérimentation doit préciser :
- l'objet de l'expérimentation ;
- sa durée (cinq années maximum) ;
- les caractéristiques des collectivités susceptibles de prendre part à l'expérimentation ;
- les dispositions auxquelles il pourra être dérogé.
Les collectivités souhaitant prendre part à l'expérimentation doivent ensuite manifester leur intention par l'adoption d'une délibération motivée. Puis le Gouvernement fixe, par décret, la liste des collectivités admises à expérimenter.
Avant la fin prévue de l'expérimentation, le Gouvernement transmet un rapport au Parlement qui détermine si l'expérimentation doit être soit prolongée, soit modifiée, soit maintenue et généralisée, soit abandonnée.
À la fin de l'expérimentation, le législateur peut, depuis l'entrée en vigueur de la loi organique précitée, décider, au vu de l'évaluation de l'expérimentation, le maintien des mesures prises à titre expérimental dans les collectivités ayant participé à l'expérimentation, ou dans certaines d'entre elles seulement, ainsi que leur extension à d'autres collectivités territoriales n'ayant pas participé à l'expérimentation.
III. La commission des lois a accueilli favorablement le transfert expérimental de la compétence « médecine scolaire » prévu par la proposition de loi, défendu de longue date par le Sénat
A. Le Sénat soutient de longue date le transfert du pilotage de la compétence « médecine scolaire » aux départements
Le Sénat soutient de longue date le transfert de l'exercice de la compétence « médecine scolaire » aux départements.
Déjà, en 2004, lors de l'examen de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, le Sénat avait, à l'initiative du rapporteur Jean-Pierre Schosteck, adopté un amendement visant à transférer la compétence de la médecine scolaire aux départements. Il s'agissait de permettre aux départements d'assurer « ainsi un suivi global de la santé des enfants et des jeunes, depuis la naissance jusqu'à la sortie du système scolaire ».
Presque vingt ans après, l'idée a été une nouvelle fois soutenue au moment de l'examen de la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, dite « 3DS ».
L'idée de transférer cette compétence aux départements avait en effet été évoquée par le Gouvernement, au moment de la rédaction du texte, avant d'être finalement écartée de la rédaction finale du projet de loi. Le Sénat n'avait pas, par la suite, pu introduire cette mesure au moment de son examen en raison des règles de recevabilité financière découlant de l'article 40 de la Constitution.
Le Sénat avait en conséquence introduit par amendement l'article 144 de la loi « 3DS », lequel prévoit la remise au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi précitée, d'un « rapport retraçant les perspectives du transfert de la médecine scolaire aux départements, son coût, les modalités envisagées de recrutement et de gestion du personnel et les améliorations attendues sur le fonctionnement des différentes actions menées dans le cadre de la médecine scolaire ». Ce rapport, rédigé par l'Inspection générale des affaires sociales et par l'Inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche, a été publié en juin 202218(*).
Le transfert aux départements de la compétence « médecine scolaire » est donc soutenu depuis longtemps par le Sénat.
B. La commission des lois a en conséquence approuvé l'expérimentation prévue par la proposition de loi
La commission des lois ne peut que souscrire à l'expérimentation prévue par l'article unique de cette proposition de loi, qui permettrait aux départements volontaires de se voir transférer l'exercice de la compétence « médecine scolaire ».
Elle constate en effet que la situation de la médecine scolaire ne cesse de se dégrader, malgré quelques mesures prises par le Gouvernement pour tenter de remédier à cette situation, à l'instar de la revalorisation des traitements des médecins de l'éducation nationale après le Grenelle de l'éducation de 2021, qui s'établissait en moyenne à 1 700 euros brut annuel.
Elle considère par ailleurs que le transfert de la compétence aux seuls départements volontaires permettra d'éviter d'accentuer les difficultés budgétaires des départements, puisque ces derniers pourront ne pas donner suite à leur demande de transfert dans le cas où les crédits transférés par l'État seraient trop peu élevés.
La mutualisation des personnels et des moyens avec ceux de la PMI permettra, en outre, de donner de la cohérence aux compétences exercées par les départements. Le département serait ainsi chargé de l'ensemble du suivi sanitaire des enfants, dès leur plus jeune âge et jusqu'à la fin du lycée.
Les économies réalisées grâce à la mutualisation des moyens, devraient, en outre, offrir l'opportunité d'améliorer la politique de santé scolaire.
La commission a adopté l'article unique sans modification.
* 2 Article L. 541-1 du code de l'éducation dans sa rédaction issue de la loi n° 2013-595 du 8 juillet 2013 d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République.
* 3 Article L. 2112-2 du code de la santé publique.
* 4 Décret n° 91-1195 du 27 novembre 1991 portant dispositions statutaires applicables au corps des médecins de l'éducation nationale et à l'emploi de médecins de l'éducation nationale - conseiller technique.
* 5 Décret n° 2012-762 du 9 mai 2012 portant dispositions statutaires communes aux corps d'infirmiers de catégorie A des administrations de l'État.
* 6 Les infirmiers scolaires sont affectés prioritairement dans les établissements scolaires comportant un internat, des sections d'enseignement professionnel ou technologique, une section d'enseignement général et professionnel adapté (SEGPA) ou une unité localisée pour l'inclusion scolaire (ULIS), dans les établissements scolaires du réseau d'éducation prioritaire et de certaines zones rurales.
* 7 Décret n° 2017-1051 du 10 mai 2017 portant statut particulier du corps interministériel des assistants de service social des administrations de l'État.
* 8 Décret n° 2017-120 du 1er février 2017 portant dispositions statutaires relatives aux psychologues de l'éducation nationale.
* 9 Les services de médecine scolaire ont alors été rattachés aux directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS).
* 10 Le budget alloué à la médecine scolaire a augmenté de 5 % entre 2018 et 2022, pour s'établir à 1,3 milliard d'euros en 2022.
* 11 Cour des comptes, « Les médecins et les personnels de santé scolaire », avril 2020.
* 12 Défenseur des droits, « Santé mentale des enfants : le droit au bien-être », 2021.
* 13 Les postes d'infirmiers scolaires pourvus s'établissaient à 7 703,77 ETP au 31 octobre 2022.
* 14 Le taux d'encadrement correspond au nombre d'élèves suivis par un médecin de l'éducation nationale.
* 15 Cour des comptes, « Les médecins et les personnels de santé scolaire », avril 2020.
* 16 Ibid.
* 17 Loi organique n° 2003-704 du 1er août 2003 relative à l'expérimentation par les collectivités territoriales.
* 18 Béatrice Buguet-Degletagne, Stéphane Elshoud et Frédéric Thomas, Rapport au Parlement sur le devenir de la médecine scolaire et sur la politique de santé scolaire, juin 2022.