B. LA MISE EN oeUVRE DES DISPOSITIONS DE LA LFSS 2022
Comme le souligne le sénateur Jean-Marie Vanlerenberghe dans son rapport70(*) sur la future la loi organique du 14 mars 2022, « la Lacss a vocation à devenir le vecteur législatif privilégié du contrôle parlementaire sur l'exécution de la LFSS, sur le modèle des « lois de règlement » du budget de l'État. [...] Il reviendra aux deux assemblées, et singulièrement à leurs commissions des affaires sociales, de mener les auditions, questionnaires et enquêtes qui leur permettront de former un jugement sur la gestion de l'exercice écoulé, toutes actions qui ne peuvent être conduites à l'automne lorsque l'attention du Parlement se porte avant tout sur les mesures nouvelles proposées pour l'année à venir ».
Les développements ci-après font le point sur l'application de diverses dispositions de la LFSS 2022.
1. La clause de sauvegarde des médicaments : une mesure dévoyée
a) Un dispositif conçu comme un mécanisme de régulation en dernier ressort
Introduite par la LFSS 199971(*), la clause de sauvegarde des médicaments constitue historiquement un mécanisme de régulation de dernier ressort, destiné à inciter les entreprises du secteur à maintenir le volume de leur chiffre d'affaires (CA) en-deçà d'un seuil permettant le respect de l'Ondam voté.
Fréquemment modifiée ces dernières années, elle repose depuis la LFSS 201972(*) sur la définition d'un seuil de dépenses de médicaments, appelé « montant M », visant les ventes en ville comme à l'hôpital de l'ensemble des entreprises du secteur. Lorsque le CA des entreprises, minoré des remises qu'elles ont consenties à l'Assurance maladie, excède le montant M fixé en LFSS chaque année, un barème progressif est appliqué à la part en excès : 50 % entre M et 1,005 fois le montant M, 60 % entre 1,005 et 1,01 fois le montant M, 70 % au-delà73(*).
Jusqu'en 202274(*), la contribution était ensuite répartie entre les entreprises redevables au prorata de leur seul CA, sans pouvoir excéder toutefois 10 % du CA de chacune d'entre elles au titre du médicament75(*) en France.
b) Un dispositif qui s'est de fait transformé en une taxation imprévisible et de plus en plus lourde
(1) Un véritable dispositif fiscal
Le dépassement récurrent des seuils de dépenses fixés en LFSS a toutefois, depuis 2015, progressivement fait de la clause de sauvegarde un véritable dispositif fiscal, contribuant chaque année à la régulation des dépenses de médicaments de l'Assurance maladie. À l'exception de l'année 2020, le dispositif a, en effet, systématiquement été déclenché ces huit dernières années.
Depuis 2022, le Gouvernement tient d'ailleurs compte de cette évolution en anticipant, désormais, un déclenchement de la clause de sauvegarde et en estimant, en conséquence, un rendement attendu dans les annexes jointes aux PLFSS déposés76(*).
(2) Une forte augmentation
Surtout, soutenu par un fort dynamisme des dépenses de médicaments, le produit de la clause de sauvegarde a très fortement crû ces dernières années. Alors qu'il demeurait, depuis 2015, inférieur à 250 millions d'euros (M€), il s'établit à 680 M€ pour 2021 et s'établirait à 1,09 Md€ pour 202277(*).
Produit de la clause de sauvegarde des médicaments
(en millions d'euros)
Sources : Rapports annuels du CEPS, réponses de la DSS au questionnaire de la rapporteure générale
La place prise par la clause de sauvegarde dans la régulation des dépenses de médicaments renforce les interrogations suscitées de longue date par le dispositif.
D'une part, les industriels mettent en avant la déconnexion croissante entre le montant M, défini chaque année en PLFSS, et l'évolution tendancielle des dépenses de médicaments. À cet égard, alors qu'une grappe d'innovations récentes, le vieillissement de la population et l'augmentation des maladies chroniques constituent autant de facteurs inflationnistes, il est utile de noter que la part de l'Ondam consacrée aux dépenses de médicaments a eu tendance à décroître ces dernières années.
D'autre part, la clause de sauvegarde constitue un mécanisme de régulation des dépenses relativement imprévisible et indiscriminé. Le montant dû à ce titre n'est définitivement connu des entreprises qu'à la fin de l'année suivante78(*). Par ailleurs, la clause de sauvegarde frappe les médicaments indépendamment de leur criticité thérapeutique ou industrielle.
(3) Une information du Parlement insuffisante
Enfin, l'information du Parlement apparaît largement insuffisante.
· D'une part, le rendement du dispositif ces dernières années se révèle très éloigné des prévisions qui figuraient dans les études d'impact établies par le Gouvernement. Il apparaît ainsi :
- que pour 2021, le produit de la clause de sauvegarde s'établit à 680 M€, alors que le Gouvernement n'anticipait pas en étude d'impact le déclenchement du dispositif79(*) ;
- que pour 2022, le produit s'établirait à 1,09 Md€, contre 125 M€ prévus par le Gouvernement en étude d'impact80(*).
Ces écarts significatifs conduisent à s'interroger sur la capacité du Gouvernement à anticiper les effets du dispositif et en informer le Parlement lorsqu'il lui propose de fixer, pour l'année suivante, le niveau du montant M.
· D'autre part, les informations fournies au Parlement dans la période budgétaire apparaissent lacunaires.
Alors que le Sénat avait adopté, l'année dernière, un amendement au PLFSS 2023 visant à avancer la date de publication du rapport d'activité du Comité économique des produits de santé (CEPS) au 15 septembre81(*), soutenu par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale82(*), le Gouvernement a choisi de ne pas le retenir dans le texte sur lequel il a in fine engagé sa responsabilité83(*).
La commission observe, à cet égard, que le niveau d'information du Parlement a même eu tendance à régresser ces dernières années. Alors que l'annexe au PLFSS relative à l'Ondam et aux dépenses de santé distinguait habituellement les objectifs de baisses de prix des médicaments et des dispositifs médicaux84(*), l'annexe au PLFSS 2023 cumule les deux montants et n'offre plus au Parlement le même niveau de précision85(*).
La DSS, interrogée sur l'exécution 2022 par la rapporteure générale dans le cadre de l'examen du présent Placss, indique : « Le montant de 125 M€ correspondait uniquement au rendement prévisionnel découlant de l'arbitrage rendu par le Gouvernement et consistant à réduire le quantum d'économies à atteindre cette année-là par l'intermédiaire du plan de baisse de prix négocié par le CEPS (825 M€ au lieu de 950 M€) au profit de l'intégration dès la construction de l'Ondam d'un déclenchement prévisionnel de la clause de sauvegarde ». Le surplus serait dû au dynamisme des dépenses de médicaments ces dernières années et à l'insuffisance des mesures de régulation micro-économiques pour le maîtriser.
La rapporteure générale estime toutefois que le Parlement devrait être en mesure de se prononcer sur le montant M en disposant d'hypothèses réalistes tant sur l'augmentation tendancielle des dépenses de médicaments que sur le rendement réellement attendu d'un dispositif dépassant désormais le milliard d'euros.
· En ce qui concerne l'exécution, la commission regrette que, bien que le produit de la clause de sauvegarde pour 2022 se révèle, en exécution, près de neuf fois plus élevé que la prévision mentionnée dans l'étude d'impact, les annexes au présent Placss ne consacrent aucun développement à la justification de cet écart.
· En conséquence, et compte tenu de l'importance croissante prise par la clause de sauvegarde, la commission des affaires sociales appelle le Gouvernement à fiabiliser et étayer davantage ses prévisions dès le prochain PLFSS.
Elle souhaite également que la mission interministérielle récemment constituée par la Première ministre sur la régulation des dépenses de produits de santé86(*) soit l'occasion de s'interroger sur la pertinence et l'ampleur du dispositif.
2. La garantie de financement des hôpitaux : une mesure nécessaire, des modalités de sortie à préciser
a) Un dispositif mis en place en urgence en mars 2020
Dans le contexte de l'épidémie de covid-19 et pour prévenir une perturbation majeure des ressources des établissements de santé, le Gouvernement avait prévu à partir de 2020 une « garantie de financement ».
Sur la base de l'habilitation donnée par le Parlement en mars 202087(*) l'autorisant à prendre « toute mesure dérogeant aux règles de financement de ces établissements », le Gouvernement a mis en oeuvre cette garantie de financement par une ordonnance complétée de mesures réglementaires prises par arrêté ministériel88(*). Pour 2020, cette garantie a porté sur la période allant du 1er mars au 31 décembre 2020.
Article 1er de l'ordonnance du 25 mars 202089(*)
« Pendant une période d'au moins trois mois et qui ne peut excéder un an, se terminant au plus tard en 2021, les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique bénéficient, par dérogation aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale, d'une garantie de financement pour faire face à l'épidémie de covid-19. Le niveau mensuel de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement, notamment au titre de ses activités.
Pendant la période concernée, lorsque les recettes issues de leur activité sont inférieures au montant du niveau de cette garantie pour une période d'un mois, les établissements bénéficient du versement d'un complément de recettes leur permettant d'atteindre ce niveau.
Les dispositions de droit commun relatives à la tarification des établissements de santé s'appliquent sous réserve, le cas échéant, de l'adaptation des modalités de leur versement et des dispositions du premier alinéa.
Les modalités de détermination du niveau de la garantie, des dates et de sa durée de mise en oeuvre ainsi que les modalités de son versement et de la répartition entre les régimes des sommes versées aux établissements de santé par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
Cette garantie permettait d'assurer aux établissements un niveau de ressources correspondant à leur activité pré-crise et ne pas pénaliser les établissements qui, du fait de déprogrammations nombreuses en raison de la crise épidémique, n'auraient pu avoir de recettes viables assises sur leur activité.
La garantie de financement concernait initialement :
- l'activité MCO90(*) (y compris HAD91(*)) des établissements de santé (ex-DG92(*), HProx93(*) hors ACE94(*), ex-OQN95(*)) ;
- l'activité de psychiatrie facturée directement à l'assurance maladie par les établissements OQN ;
- l'activité de SSR96(*) facturée directement à l'assurance maladie par les établissements OQN ;
- la dotation modulée à l'activité pour les SSR.
L'ordonnance97(*) du 9 décembre 2020 a supprimé la durée limite d'un an prévue dans l'ordonnance du 25 mars 2020. Cependant, l'extinction de la garantie au plus tard en 2021 demeurait bien inscrite. Le Gouvernement a ainsi reconduit la garantie de financement pour 2021, sur la base de l'ordonnance modifiée. Deux arrêtés ont été pris sur ce fondement, en avril98(*) et août 202199(*).
b) Une reconduction fragile pour 2022 et de sérieuses interrogations pour l'année 2023
· Une première reconduction pour le premier semestre 2022 par une loi d'urgence
Alors que le projet de loi de financement pour 2022 ne prévoyait pas de reconduite de la garantie de financement, le Gouvernement, dans le contexte de la reprise épidémique très forte à la fin de l'année 2021 et au début de l'année 2022, du fait de la reprise de la vague liée au variant Delta et à l'arrivée du variant Omicron, a souhaité prolonger la garantie de financement.
Un mois après l'adoption de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2022, à l'initiative du Gouvernement, la loi du 22 janvier 2022100(*), dont l'objet principal était la mise en place du « passe vaccinal » au regard de la pression épidémique, a ainsi prévu à son article 8 une reconduction de la garantie de financement, une limite étant fixée au 30 juin 2022. Un arrêté est venu en mai 2022 préciser cette disposition101(*).
· Une seconde reconduction pour le second semestre 2022 par arrêté ministériel sans base légale
Dans le contexte de la « crise des urgences » à l'été 2021, le nouveau ministre de la santé et de la prévention a pris par arrêté ministériel différentes mesures dérogeant aux dispositions de droit commun prévues au code de la santé publique ou au code de la sécurité sociale, sur le fondement fragile de l'article L. 3131-1 du code de la santé publique. Il a en outre, par arrêté ministériel et sans base légale claire, prolongé la garantie de financement pour le second semestre 2022102(*).
· Une sécurisation apportée par le Sénat en LFSS 2023
Considérant une base légale trop fragile pour une dérogation importante et prolongée aux règles de financement, le Sénat a, à l'initiative de la commission, par un amendement de sa rapporteure pour l'assurance maladie, Corinne Imbert, sécurisé juridiquement le dispositif pour l'année 2022 en prévoyant une prolongation expresse103(*). Malgré un avis défavorable à cette initiative, le Gouvernement l'a prolongée avec un nouveau dispositif de sécurisation des ressources, modulé à l'activité, pour l'année 2023.
c) Une mobilisation du dispositif à une hauteur inédite en 2022
Pour appliquer la garantie en 2022, l'assiette définitive de 2021 a été majorée d'un effet prix ; les activités de psychiatrie ont été retirées du périmètre du fait de l'entrée en vigueur de la réforme de leur financement.
Comme le constate la Cour des comptes104(*), alors que l'activité hospitalière reste inférieure de 4 % au niveau de 2019, le coût de la garantie de financement pour 2022 est inédit, à près de 2,7 Md€. Il dépasserait largement celui de 2021, estimé à 1,9 Md€, et serait encore supérieur à l'année 2020, pour laquelle la garantie représentait 2,5 Md€.
Alors que l'activité a été nettement heurtée en 2020 et 2021 par la crise sanitaire, l'année 2022 montre un profil différent. En effet, si la vague épidémique du premier trimestre a eu un impact sensible, le recul de l'activité sur l'année est pour une part importante le reflet des difficultés que rencontrent les établissements en matière de ressources humaines. Ainsi, au choc d'activité lié aux déprogrammations « covid » a laissé la place à un choc lié à des déprogrammations de fait, avec des services à la capacité réduite voire fermés faute de personnels, notamment infirmiers.
Bilan provisoire de la garantie de financement pour 2022
|
Champ d'activité |
Secteur |
Nombre d'établissements |
|||
|
Nombre total |
Nombre à la valorisation |
Nombre bénéficiant de la garantie |
Montant complémentaire versé au titre de la garantie (en millions d'euros) |
||
|
MCO |
Ex-DG |
530 |
141 |
389 |
2 115 |
|
Ex-OQN |
585 |
272 |
313 |
338 |
|
|
Total |
1115 |
413 |
702 |
2 453 |
|
|
HAD |
Ex-DG |
138 |
82 |
56 |
34 |
|
Ex-OQN |
137 |
97 |
40 |
19 |
|
|
Total |
275 |
179 |
96 |
54 |
|
|
SSR |
OQN |
511 |
189 |
322 |
179 |
|
Total |
511 |
189 |
322 |
179 |
|
|
Total |
1901 |
781 |
1120 |
2 686 |
|
DG : Dotation globale ; HAD : hospitalisation à domicile ; MCO : médecine, chirurgie, obstétrique ; OQN : objectif quantifié national ; SSR : soins de suite et de réadaptation.
Source : Atih pour le secteur Ex-DG et Cnam pour le secteur Ex-OQN
Note : Périmètre des données communiquées par la DSS : pour le secteur EX-DG : valorisation de l'activité hors Hôpitaux de proximité et hors FIDES ; pour le secteur ex-OQN et OQN : prestations facturées au 31 mai 2023.
· Une mobilisation sur le MCO au bénéfice principalement des établissements publics
Mode de financement sur le champ MCO en 2022, par catégories d'établissements
(en nombre d'établissements)
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les chiffres DSS/Atih
En analysant plus précisément le seul champ des activités de MCO, on constate que près des deux tiers des établissements ont bénéficié de la garantie de financement en 2022. Comme le montre le graphique ci-avant, les établissements du service public hospitalier (« ex-DG ») ont davantage recouru à la garantie de financement que les établissements privés.
Au-delà du nombre de structures, la garantie de financement dans le champ MCO a essentiellement été versée aux établissements du service public hospitalier, qui ont été bénéficiaires de plus de 2,1 Md€. Ainsi, si ceux-ci représentent 55 % des établissements bénéficiaires, ils captent 86 % du montant.
· Des lacunes persistantes dans la mise en oeuvre de ce mode de financement
Si la garantie de financement a permis de sécuriser les ressources des établissements dans un contexte d'activité hospitalière très en-deçà du niveau de l'année 2019, ses modalités portent des effets désincitatifs à court terme pour les projets des établissements.
Ainsi, la garantie ne prend pas en compte les changements de périmètres d'activités intervenus depuis 2019 : de nouvelles activités assurées par des établissements ne sont ainsi valorisées ni à leur activité réelle ni dans un périmètre élargi de garantie.
3. L'intermédiation des pensions alimentaires : être vigilant sur la mise en oeuvre
a) Les dispositions législatives et les attentes suscitées
• L'article 100 de la LFSS 2022 a rendu systématique l'intermédiation financière des pensions alimentaires par l'organisme débiteur des prestations familiales (ODPF)105(*) dès l'émission d'un titre exécutoire fixant une créance alimentaire (voir encadré ci-après). Ce dispositif est entré en vigueur dès le 1er mars 2022 pour les décisions judiciaires de divorce fixant une pension alimentaire et est devenu applicable à l'ensemble des situations à compter du 1er janvier 2023. Dans certaines conditions, cette intermédiation n'est toutefois pas mise en place :
- en cas de refus conjoint des deux parents mentionné dans le titre exécutoire ;
- à titre exceptionnel, lorsque le juge estime, même d'office, que l'intermédiation est incompatible avec la situation de l'un des parents ou avec les modalités d'exécution de la pension alimentaire.
Cette intermédiation prend fin sur demande de l'un des parents sous réserve de l'accord de l'autre. Elle ne peut toutefois être levée si le parent débiteur fait l'objet d'une plainte ou d'une condamnation pour des faits de menaces ou de violences volontaires sur le parent créancier ou l'enfant.
La contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfant
L'article 371-2 du code civil dispose que « chacun des parents contribue à l'entretien et à l'éducation des enfants à proportion de ses ressources, de celles de l'autre parent, ainsi que des besoins de l'enfant ». En cas de séparation des parents, une contribution à l'entretien et à l'éducation doit être versée par le parent n'ayant pas la garde de l'enfant au second parent.
L'article 373-2-2 du même code définit les titres exécutoires pouvant fixer les modalités de cette contribution, laquelle prend la forme d'une pension alimentaire. Ces titres exécutoires sont :
1° une décision judiciaire ;
2° une convention établie par les deux parents et homologuée par le juge ;
3° une convention de divorce ou de séparation de corps par consentement mutuel contresignée par leurs avocats et déposées au rang des minutes d'un notaire ;
4° un acte reçu en la forme authentique par un notaire ;
5° une convention à laquelle l'organisme débiteur des prestations familiales a donné force exécutoire ;
6° une convention ou transaction contresignée par les avocats de chaque partie et revêtue de la formule exécutoire par le greffe de la juridiction compétente.
La LFSS 2022 est l'aboutissement d'un chantier de longue haleine débuté en 2014 (voir encadré ci-après) et visant à protéger les parents créanciers des impayés de pensions alimentaires. Le rapport des inspections de 2016106(*), préfigurant l'Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa), estimait que les impayés de pensions alimentaires concernaient 315 000 personnes, en grande majorité des mères. Le taux d'impayés des pensions alimentaires se situerait entre 20 % et 40 %.
Le service public de l'intermédiation financière des pensions alimentaires (Ifpa)
• La LFSS 2016 a renforcé la garantie des impayés des pensions alimentaires (Gipa), dont la loi du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes avait permis l'expérimentation dans 18 départements, et l'a rendue applicable à l'ensemble du territoire. Pour ce faire, la loi a prévu le dispositif de l'allocation de soutien familial (ASF) différentielle et l'allongement de la période au titre de laquelle un ODPF peut récupérer les pensions alimentaires impayées pour le compte du parent créancier.
• La LFSS 2017 a renforcé le dispositif de la Gipa, laquelle a été confiée à l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa), cellule interne de la Cnaf. Les ODPF peuvent désormais :
- aider au recouvrement des créances sans condition d'échec préalable des voies privées d'exécution ;
- conférer une force exécutoire à une convention établie entre les deux parents par laquelle ils fixent le montant de la pension alimentaire.
• La LFSS 2020 a mis en place le service public d'intermédiation financière des pensions alimentaires (Ifpa). Le parent débiteur est déchargé de l'obligation de versement de la pension au parent créancier tandis que l'ODPF reçoit mandat de recouvrer la pension pour le compte de ce parent. L'intermédiation était alors mise en oeuvre lorsqu'elle était positivement prévue par un acte exécutoire qu'il s'agisse soit d'une décision du juge à la demande d'au moins un parent ou même d'office lorsque que le parent créancier est victime de violences ou de menaces de la part du parent débiteur soit par accord des deux parents entériné par une convention ayant force exécutoire107(*).
• La LFSS 2022 a prévu la généralisation de l'intermédiation des pensions alimentaires. Le versement direct du parent débiteur au parent créancier est devenu la dérogation depuis le 1er janvier 2023. La LFSS a également durci les sanctions pénales à l'encontre du parent débiteur qui se soustrait à ses obligations.
• L'étude d'impact de la LFSS 2022 arguait que l'objectif de 230 000 familles bénéficiant de l'intermédiation en 2022, initialement prévu lors de la mise en place du service d'intermédiation, ne serait pas atteint et que, dès lors, il était nécessaire de généraliser le dispositif. Mi-juillet 2021, l'Aripa n'avait reçu que 37 168 demandes d'intermédiation dont seulement 473 transmises par des juridictions et aucune par des avocats ou des notaires, révélant que les professionnels du droit ne s'étaient pas attribué le dispositif108(*).
L'étude d'impact prévoyait une incidence budgétaire de seulement 2 M€ en 2022, qui devait s'accroître pour atteindre 59 M€ en 2025 à mesure de la montée en puissance du dispositif. Cette hausse des dépenses résulterait de la hausse des dépenses d'allocation de soutien familial (ASF) ainsi que l'encadré infra l'expose.
L'allocation de soutien familial (ASF)
Allocation en faveur des enfants privés du soutien d'un parent, l'ASF est versée au parent isolé, dans les conditions prévues à l'article L. 523-1 du code de la sécurité sociale :
- pour l'enfant orphelin d'au moins l'un de ses parents ;
- pour l'enfant dont la filiation n'est pas légalement établie à l'égard d'au moins l'un de ses parents ;
- pour l'enfant dont au moins un des parents se soustrait à son obligation de verser la pension alimentaire ou est reconnu comme étant hors d'état de verser cette créance.
Dans le cas où le parent se soustrait, même partiellement, à ses obligations, l'ASF est versée à titre d'avance au parent créancier, à charge pour l'ODPF de recouvrer la pension alimentaire auprès du parent débiteur (ASF recouvrable). En outre, la LFSS 2016 a ouvert le droit à une ASF différentielle en permettant le versement d'un montant qui complète la pension alimentaire lorsque celle-ci, bien qu'effectivement versée, s'élève à un montant inférieur à celui de l'ASF. Au 1er avril 2023, le montant de l'ASF est de 187,24 € par mois et par enfant. Ce montant a été revalorisé de 50 % au 1er novembre 2022109(*).
La systématisation de l'intermédiation des pensions alimentaires depuis le 1er janvier 2023 doit permettre aux ODPF d'avoir connaissance de chaque impayé ou de chaque pension familiale inférieure au montant de l'ASF de telle sorte que les dépenses liées l'ASF recouvrable et à l'ASF différentielle doivent être amenées à augmenter.
b) Les premiers résultats quantitatifs
La bonne mise en oeuvre de l'intermédiation des pensions alimentaires peut être analysée à l'aune de plusieurs indicateurs.
• En premier lieu, le nombre de dossiers traités par l'Aripa rend logiquement compte d'une forte augmentation induite par la généralisation du dispositif selon les chiffres communiqués à la rapporteure générale par la DSS. Au 30 juillet 2022, 83 607 pensions avaient fait l'objet d'une intermédiation ou d'un versement d'ASF, soit une hausse de 210 % en comparaison avec juillet 2021. Fin avril 2023, 133 869 pensions alimentaires ont été avancées ou intermédiées.
• En second lieu, la réforme avait comme objectif majeur d'augmenter le taux de recouvrement des pensions alimentaires impayées, l'Aripa étant investie de pouvoirs renforcés en la matière. Les données du Repss « Famille » font état d'une hausse du taux de recouvrement des impayés de 62,5 % en 2017 à 73 % en 2021, dernière année pour laquelle le Repss livre des données. Selon la DSS, le taux de recouvrement en février 2023 est de 68,5 % hors intermédiation et 71,5 % dans l'intermédiation. Le taux de recouvrement par l'Aripa paraît donc fléchir sans qu'il ne soit encore possible, à ce stade, de tirer toutes les conséquences de la généralisation de l'intermédiation sur le taux de recouvrement des impayés. Entendu par la commission, le 27 octobre 2021, Vincent Mazauric, alors directeur général de la Cnaf, mettait en exergue que l'Aripa ne s'attendait pas à « voir arriver près de 80 % de dossiers [d'intermédiation financière] déjà grevés d'impayés. Ceci n'a pas déclenché les processus les plus simples et les plus légers car, avant de mettre en place une intermédiation, il convient d'abord de purger les impayés ». Le directeur général se félicitait toutefois de l'heureux appui que constituait « le réseau solide de vingt-quatre Caf spécialisées dans le recouvrement des impayés ».
• Enfin, comme attendu, le nombre de bénéficiaires de l'ASF différentielle croît avec dynamisme depuis 2021, pour atteindre 104 765 en mars 2023. La revalorisation du montant de l'ASF, au 1er novembre 2022, a provoqué une hausse sensible des bénéficiaires de l'ASF différentielle entre octobre et novembre 2022 dès lors que des parents isolés, dont la pension n'ouvrait pas droit à l'allocation, en sont devenus éligibles.
Évolution du nombre de bénéficiaires de l'ASF différentielle
Source : Commission des affaires sociales, d'après les données de la DSS
c) Les points de vigilance pour la poursuite de la réforme
Globalement, les indicateurs quantitatifs laissent à penser que la réforme produit des résultats tels qu'ils étaient attendus. Plusieurs points toutefois seront déterminants pour que la réforme parvienne réellement à concrétiser ses ambitions.
• Selon une étude récente menée par la Cnaf et citée par la DSS à la rapporteure générale, seuls 28 % des parents séparés ont connaissance de l'intermédiation financière et 25 % des parents séparés ne sont pas intéressés par l'intermédiation des pensions alimentaires et lui préfèrent un arrangement avec leur ancien conjoint. La bonne information des parents éligibles, par les Caf ou par les professionnels de la justice, quant à l'intérêt du dispositif, s'avère donc cruciale.
• L'engagement des professionnels du droit dans l'intermédiation des pensions alimentaires reste une condition importante de la réussite de la réforme. Ces derniers, et en particulier les avocats, tenus dorénavant de transmettre systématiquement à l'Aripa les dossiers de divorce par consentement mutuel comportant une pension alimentaire, ont fait l'objet d'un effort de sensibilisation du Gouvernement. Selon la DSS, « la mobilisation des avocats reste un point de vigilance important pour garantir le succès de l'intermédiation ».
• La mise en oeuvre satisfaisante de la réforme est, enfin, conditionnée à la capacité du réseau de l'Aripa d'absorber l'afflux de dossiers que représente la systématisation de l'intermédiation. Lors de l'examen du PLFSS 2022, Olivier Henno, rapporteur de la branche famille, soulignait l'ambition élevée du Gouvernement en notant que, si le directeur général de la Cnaf considérait le calendrier prévu comme réaliste, « la réforme exiger[ait] toutefois de réels efforts de gestion de la part de l'Aripa ». En effet, entendue par la commission un an plus tard, le 12 octobre 2022, Isabelle Sancerni, présidente de la Cnaf, indiquait que « l'extension, au 1er janvier 2023, de l'intermédiation en matière de pensions alimentaires exige également de nouveaux effectifs, dont nous ne disposons pas ». La direction de la sécurité sociale fait valoir à la rapporteure générale que la Cnaf « s'est vu notifier au total 208 équivalent temps plein moyen annuel (ETPMA) avant même l'adoption de la COG (2023-2027) pour faire face à ses besoins. Le dimensionnement des effectifs de la nouvelle COG en cours de négociation tiendra bien évidemment compte de ces besoins ».
Outre les moyens humains accordés à l'Aripa, la réforme demande une adaptation des systèmes d'information que Vincent Mazauric présentait à la commission, le mercredi 27 octobre 2021, comme accomplie grâce à un nouvel instrument de gestion de ce dispositif qui permettait donc aux Caf d'être « prêtes à recevoir, à partir de 2022, un flux plus important de demandes ». Pourtant, la Cour des comptes, dans son rapport sur la certification des comptes 2022 de la sécurité sociale, pointe « les limites fonctionnelles du système d'information en vigueur (...) malgré la mise en place d'une application de gestion (Gaia), du portail s'adressant aux usagers et du portail s'adressant aux greffes et avocats »110(*) ce qui explique, en partie, que l'Aripa soit exposée à des risques significatifs d'erreurs internes.
La DSS note la grande complexité de certains dossiers d'intermédiation qui rend difficile leur automatisation dans les systèmes d'information, notamment en raison du travail d'analyse nécessaire. En outre, le système existant et vieillissant de recouvrement de la branche est peu adapté à l'aspect singulier de la récupération des impayés de pensions alimentaires en comparaison aux modalités traditionnelles de recouvrement menées par les Caf. La DSS indique cependant que « ces éléments sont pris en compte par la Cnaf qui continue les modifications sur ses systèmes d'information afin d'outiller efficacement les agents chargés du traitement Aripa et d'automatiser au maximum les traitements. Ainsi, l'ensemble de ces aspects sont intégrés dans les travaux de la nouvelle COG en cours de négociation ».
4. Mettre effectivement en oeuvre la réforme des services autonomie à domicile
Dans une logique de simplification et de « guichet unique » pour l'usager, l'article 44 de la LFSS 2022 a prévu une réforme de l'organisation des services d'aide et de soins à domicile. Celle-ci doit conduire, dans les deux années suivant la publication du décret fixant le cahier des charges de ces services (au plus tard le 30 juin 2023)111(*), à l'unification des différents types de services existants - services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) - dans une même catégorie de « services autonomie à domicile » (SAD), intégrant les activités de soins, d'aide et d'accompagnement112(*).
Dans cette perspective, une réforme de la tarification de ces services a été engagée afin de consolider leur financement.
Les nouvelles modalités de financement des services autonomie à domicile
Au titre des activités d'aide et d'accompagnement, les tarifs horaires arrêtés par le président du conseil départemental ne peuvent être inférieurs à un montant fixé annuellement par arrêté ministériel. Ce tarif plancher national, applicable depuis le 1er janvier 2022, a été fixé à 22 euros pour 2022113(*) puis à 23 euros pour 2023114(*). Opposable aux départements, il est applicable à tous les services d'aide à domicile, qu'ils soient ou non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale.
À compter du 1er septembre 2022, a également été créée une dotation complémentaire destinée à financer des actions améliorant la qualité du service rendu à l'usager que des services autonomie, retenus à la suite d'un appel à candidatures, se sont engagés à mettre en oeuvre dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Le coût supplémentaire induit par ces mesures est intégralement compensé aux départements par la branche autonomie avec la création de nouveaux concours financier de la CNSA. À noter que l'article 3 du décret du 28 avril 2022115(*) fixe les modalités de la compensation de l'instauration du tarif plancher national pour l'année 2022 uniquement ; les modalités de compensation pour les années suivantes devront faire l'objet d'un nouveau décret.
Au titre des activités de soins, il a été prévu le versement par l'ARS d'une dotation destinée au financement de la coordination du fonctionnement intégré de la structure. Cette dotation est versée depuis le 1er janvier 2022 aux Spasad. Elle est financée via l'objectif global de dépenses en faveur des établissements et services médico-sociaux (OGD).
Selon les informations fournies par la DSS, l'instauration du tarif plancher a permis de revaloriser 63 % des heures financées par l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et 65 % des heures financées par la prestation de compensation du handicap (PCH) (contre une estimation initiale de 50 %). 98 collectivités sur 103 ont bénéficié d'une compensation de la CNSA pour la mise en place du tarif plancher en 2022, pour un montant total de 187 M€.
Cette refonte du financement des services d'aide à domicile est le principal facteur de la nette hausse, entre 2021 et 2022, des transferts de la CNSA aux départements (+ 21,6 %)116(*).
À la date de l'examen du présent rapport par la commission, le 28 juin 2023, le cahier des charges n'a toujours pas été publié, alors que la date limite est fixée par la LFSS 2022 au 30 juin 2023. Il convient de le publier rapidement.
Comme l'avait relevé la commission lors de l'examen du PLFSS 2022, l'instauration d'un tarif plancher a un effet à la hausse sur le reste à charge des usagers, même si celui-ci est partiellement pris en charge par l'État par le biais du crédit d'impôt. Il faudra s'assurer que la réforme ne restreint pas l'accès aux prestations.
La commission suivra avec attention la phase de transition vers le nouveau système.
* 70 Rapport n° 825 (2020-2021), 15 septembre 2021.
* 71 Article 31 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999.
* 72 Article 21 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 73 Articles L. 138-10 et L. 138-12 du code de la sécurité sociale.
* 74 L'article 18 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 a modifié les conditions de répartition de la clause de sauvegarde en prévoyant que celle-ci tiendrait compte, à concurrence de 30 %, de la progression du CA de chaque entreprise.
* 75 Article 138-12 du code de la sécurité sociale.
* 76 Études d'impact annexées aux PLFSS pour 2022 et pour 2023.
* 77 Annexe n° 3 « Ondam et dépenses de santé » jointe au Placss 2022.
* 78 En application de l'article L. 138-13 du code de la sécurité sociale, le montant dû au titre de l'année n est communiqué à chaque entreprise au plus tard le 1er octobre de l'année n+1.
* 79 Annexe n° 9 au PLFSS 2021 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi », p. 94.
* 80 Annexe n° 9 au PLFSS 2022 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi », p. 108.
* 81 Amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 n° 919 de Mme Poncet Monge, adopté par le Sénat en première lecture.
* 82 Rapport n° 500 de Mmes Stéphanie Rist, rapporteure générale, Caroline Janvier, MM. Paul Christophe, Cyrille Isaac-Sibille et Thibault Bazin, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 17 novembre 2022, p. 114 et 115.
* 83 Article 30 bis B supprimé dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en nouvelle lecture.
* 84 Page 24 dans l'annexe 7 au PLFSS 2021, page 49 dans l'annexe 7 au PLFSS 2022.
* 85 Page 34 de l'annexe 5.
* 86 Communiqué de presse des services de la Première ministre du 26 janvier 2023.
* 87 Article 11 de la loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19.
* 88 Arrêté du 6 mai 2020 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19.
* 89 Ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé et aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale.
* 90 Médecine, chirurgie, obstétrique.
* 91 Hospitalisation à domicile.
* 92 Dotation globale.
* 93 Hôpitaux de proximité.
* 94 Actes et consultations externes.
* 95 Objectif quantifié national.
* 96 Soins de suite et de réadaptation.
* 97 Ordonnance n° 2020-1553 du 9 décembre 2020 prolongeant, rétablissant ou adaptant diverses dispositions sociales pour faire face à l'épidémie de covid-19.
* 98 Arrêté du 13 avril 2021 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 pour l'année 2021.
* 99 Arrêté du 17 août 2021 modifiant l'arrêté du 13 avril 2021 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 pour l'année 2021.
* 100 Loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant le code de la santé publique.
* 101 Arrêté du 10 mai 2022 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 pour l'année 2022.
* 102 Arrêté du 24 août 2022 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie de covid-19 pour l'année 2022.
* 103 Article 44 de la LFSS 2023.
* 104 Ralfss 2023.
* 105 Les organismes débiteurs sont les caisses d'allocations familiales et les caisses de la mutualité sociale agricole.
* 106 Igas, IGF, IGSJ, « Création d'une agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires », septembre 2016.
* 107 Ces conditions de mise en place sont prévues par l'article 373-2-2 du code civil.
* 108 Annexe 9 au PLFSS 2022 (études d'impact), p. 401.
* 109 Décret n° 2022-1370 du 27 octobre 2022 relatif à la revalorisation de l'allocation de soutien familial.
* 110 Cour des comptes, Rapport sur la certification des comptes du régime général de sécurité sociale, p. 111.
* 111 À compter de la publication du cahier des charges, les services disposeront d'un délai de deux ans pour se mettre en conformité avec celui-ci. Pendant cette période, ils resteront régis par les dispositions actuelles.
* 112 Cf. rapport du Sénat n° 130 (2021-2022), tome II, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, déposé le 3 novembre 2021 - Commentaire de l'article 30.
* 113 Arrêté du 30 décembre 2021 relatif au tarif minimal mentionné au I de l'article L. 314-2-1 du code de l'action sociale et des familles et fixant son montant pour 2022.
* 114 Arrêté du 30 décembre 2022 fixant le montant du tarif minimal mentionné au I de l'article L. 314-2-1 du code de l'action sociale et des familles pour 2023.
* 115 Décret n° 2022-735 du 28 avril 2022 relatif au financement des services proposant des prestations d'aide et d'accompagnement à domicile.
* 116 Rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, mai 2023.