EXAMEN EN COMMISSION
___________
Réunie le mercredi 8 février 2023, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport de M. Jean Sol, rapporteur, sur la proposition de loi (n° 162, 2022-2023) visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.
Mme Catherine Deroche , présidente. - Nous examinons le rapport de notre collègue Jean Sol sur la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.
M. Jean Sol , rapporteur . - La proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé, déposée par la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Fadila Khattabi, a été adoptée par nos collègues députés selon la procédure de législation en commission le 30 novembre dernier.
La discussion de ce texte, qui contient douze articles à l'issue de son examen par l'Assemblée nationale, est inscrite par le Gouvernement à l'ordre du jour des travaux de notre assemblée le 14 février prochain.
Cette proposition de loi trouve son origine dans les scandales qui ont émaillé le secteur ces dernières années, en particulier celui des centres dentaires.
En 2015, trois ans seulement après son ouverture, Dentexia fermait après avoir mutilé et escroqué de nombreux patients auxquels étaient proposés toujours plus d'actes afin de maintenir des flux de trésorerie élevés. Dans le rapport qu'elle a consacré à l'établissement, l'inspection générale des affaires sociales recensait, en juillet 2016, pas moins de 2 400 patients membres du « collectif contre Dentexia » ainsi que 350 plaintes ordinales.
En 2021 éclatait un nouveau scandale, le scandale Proxidentaire, du nom de cette chaîne bourguignonne de centres exploitant les mêmes recettes, avec les mêmes résultats : des patients attirés par la promesse de soins à bas coût, des soignants sommés de faire du chiffre, des soins superflus facturés en quantité excessive, des victimes parfois édentées à vie. Dans le collectif d'usagers du seul centre de Chevigny-Saint-Sauveur, en Côte-d'Or, on en compte pas moins de 160. Leurs récits, dont la presse locale s'est fait l'écho, serrent le coeur au moins autant que celui de la Fantine des Misérables .
La chronique des récentes dérives de certains centres de santé ne s'arrête hélas ! pas là. Dans les Alpes-Maritimes, les centres Dental Access ont déposé le bilan en septembre 2020. Créés en 2015, ils avaient fait l'objet, à partir de 2016, de nombreux signalements et de plusieurs inspections de l'agence régionale de santé (ARS) ; en mars 2018, une patiente de 75 ans est même décédée pendant une intervention.
Je pourrais également citer la chaîne Clinadent, qui était soupçonnée fin 2021 par la direction des finances publiques de Provence-Alpes-Côte d'Azur d'avoir mis en place un système de fraude fiscale par l'organisation de sociétés satellites chargée de minorer artificiellement le résultat des centres.
À chaque fois s'observe la même indifférence à la raison d'être - sanitaire ! - de ces structures de la part de ce qu'il faut bien appeler des aigrefins. Le fondateur de Dentexia avait été condamné par le passé à douze ans d'interdiction de gestion pour avoir omis de déclarer un état de cessation de paiement, et le gérant de Proxidentaire, couvreur de profession, augmentait ses marges en employant des dentistes tunisiens formés en Roumanie, attirés par un salaire de toute façon plus élevé que dans leur pays d'origine. J'hésite, enfin, à tirer une conclusion définitive du seul constat que la gérante de Dental Access fût avocate fiscaliste.
De telles dérives ont été rendues possibles par un assouplissement du cadre juridique applicable à ces centres. Afin de favoriser leur développement, la loi de 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) avait notamment substitué au régime d'agrément un régime de simple déclaration de conformité à la réglementation. Une telle souplesse caractérisait également la nature juridique des centres, la forme associative étant assez recherchée, ainsi que les activités qu'ils peuvent entreprendre.
L'ordonnance du 22 janvier 2018 avait vocation à mettre de l'ordre après le scandale Dentexia : elle a notamment interdit à ces centres la distribution des bénéfices issus de leur exploitation, prohibé la publicité et explicité le principe d'une ouverture à tous les patients et de la dispensation à titre principal de prestations remboursables.
Ces mesures n'ont à l'évidence pas suffi, et le nombre de centres a continué d'augmenter. Il a bondi de 50 % entre 2017 et 2021, cette proportion atteignant 124 % pour les centres ophtalmologiques, conduisant à une significative augmentation des remboursements liés à des consultations d'orthoptistes. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) peut certes déconventionner les acteurs malhonnêtes, comme elle l'a fait opportunément le 22 janvier dernier avec deux centres franciliens, mais cela ne résout pas le problème posé plus largement par un segment de l'offre qui semble échapper en partie aux efforts de maîtrise.
J'en viens aux apports de ce texte, dont je peux dire, avant même que l'on en discute dans le détail, qu'il est indispensable.
Son article 1 er rétablit un agrément pour les centres de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux. Il ne concernerait cependant que les seules activités dentaires et ophtalmologiques.
Le texte initial prévoyait d'y intégrer les activités gynécologiques, qui ont finalement été laissées hors champ, la rapporteure de l'Assemblée nationale estimant que le besoin n'était pas suffisamment établi.
Les autres activités des centres de santé ne font pas l'objet d'un rétablissement d'agrément et demeurent soumises au seul engagement de conformité, dont le récépissé vaut autorisation de dispenser des soins.
Le texte a été enrichi par les travaux conduits en commission par nos collègues députés. La rapporteure a notamment souhaité préciser les pièces obligatoires du dossier de demande d'agrément. Si je considère qu'un renvoi au pouvoir réglementaire eût été suffisant, je comprends sa préoccupation et ne vous proposerai pas de revenir sur cette énumération non exhaustive. Sont ainsi nécessairement adressés au directeur général de l'ARS le projet de santé, les déclarations d'intérêts des membres de l'instance dirigeante ou encore les contrats liant l'organisme gestionnaire à des sociétés tierces.
Surtout, la commission a prévu un schéma en deux temps, avec un agrément provisoire pour une durée d'un an, période au cours de laquelle une visite de conformité peut être organisée par l'ARS et conduire à la remise en cause de cet agrément.
Par ailleurs, soucieuse de renforcer le pouvoir du directeur général de l'ARS dans l'octroi des agréments, la commission a prévu des motifs de refus : par exemple, un dossier de demande d'agrément jugé insuffisant ou, plus grave, des manquements du projet de santé ou de la gestion du centre aux exigences de conformité et à celles du projet régional de santé. Ces motifs devront, selon moi, être précisés par voie réglementaire.
Enfin, apport important de la rapporteure, l'agrément est délivré définitivement et maintenu si et seulement si les informations relatives aux professionnels employés - diplômes et contrats de travail - sont transmises sans délai aux ARS et aux ordres concernés. Il s'agit, par un avis motivé de l'ordre attendu sous deux mois, de pouvoir identifier et signaler les installations de professionnels ayant déjà eu des pratiques peu scrupuleuses.
Je vous proposerai une réécriture partielle de cet article afin d'en clarifier la formulation. Il me semble nécessaire de revoir les étapes d'obtention de l'agrément provisoire ou définitif, comme il est plus pertinent, selon moi, de parler de « retrait » de l'agrément dans le cas où la visite de conformité montrerait des incompatibilités importantes.
Je vous proposerai enfin de renforcer les pouvoirs d'information des ARS après la délivrance de l'agrément, afin de faciliter les contrôles sur les liens d'intérêts ou les contrats liant les organismes gestionnaires à des sociétés tierces. Il me paraît indispensable de prévoir un retrait possible en cas de manquement aux règles applicables aux centres de santé ou relatives à la qualité et à la sécurité des soins.
L'article 1 er bis prévoit l'exclusion du dirigeant d'un centre de santé de toute fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire si celui-ci a des liens d'intérêts avec une entreprise délivrant des prestations à la structure. Il s'agit de prévenir certains montages complexes que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) avait identifiés. Je vous proposerai, à cet article, une seule modification d'ordre légistique.
L'article 1 er ter introduit une obligation d'information des ARS, des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et des ordres en cas de fermeture d'un centre de santé. Il s'agit de pouvoir assurer la désactivation rapide des numéros Finess - fichier national des établissements sanitaires et sociaux - ou encore des cartes de professionnels de santé (CPS) des praticiens, et de tarir ainsi les flux de facturation. Cet article répond là aussi à des dérives constatées, relatives à des facturations réalisées postérieurement à des fermetures. Je vous proposerai de renforcer ce dispositif d'information obligatoire en prévoyant une information anticipée en cas de fermeture prévue, et de transférer ces dispositions à l'article 1 er .
L'article 1 er quater prévoit un mécanisme transitoire de « gestion du stock », afin de faire entrer les centres de santé existants dans le nouveau régime d'autorisation. Cette disposition est tout à fait bienvenue : se focaliser sur les nouveaux centres sans chercher à mieux contrôler les centres ouverts n'est pas pertinent.
Sur ce point, je vous proposerai des clarifications du dispositif ménageant des délais distincts pour les agréments provisoires et définitifs, que j'espère plus compatibles avec la charge de travail des ARS.
L'article 2 oblige les centres à se doter d'un comité dentaire ou ophtalmologique, pour ceux qui exercent des activités de ce type. Un tel comité, qui serait chargé de contribuer à la politique d'amélioration de la qualité des soins et à la formation continue des salariés, serait un utile contrepoids au pouvoir du gestionnaire. Il serait naturellement composé des seuls médecins du centre, mais pourrait inviter à ses réunions des représentants des usagers.
L'article 2 prévoit également de faciliter l'identification, par les patients, des professionnels qui les prennent en charge.
Les amendements que j'ai déposés à cet article ne sont que de clarification rédactionnelle.
L'article 2 bis dispose que les salariés des centres sont identifiés par un numéro personnel distinct de celui de la structure dans laquelle ils exercent. Étrangement, en effet, le numéro RPPS - répertoire partagé des professionnels de santé - ne suffit pas toujours à l'assurance maladie pour remonter jusqu'au professionnel exerçant dans un centre de santé. Je vous proposerai simplement d'étendre cette mesure à tous les praticiens, au lieu de la réserver aux seuls salariés, car les centres peuvent également faire appel à des bénévoles.
L'article 4 vise à préciser les conséquences d'un constat de manquement d'un centre de santé à ses obligations légales et réglementaires. Il garantit d'abord que les décisions de suspension et de fermeture prises par le directeur de l'ARS sont transmises sans délai à la Cnam et aux instances ordinales compétentes. Il prévoit ensuite qu'une décision de suspension encore en vigueur ou une décision de fermeture peut, pendant huit ans, justifier le refus de délivrance du récépissé d'engagement de conformité ou de l'agrément demandé par le même organisme gestionnaire, le même représentant légal ou un membre de son instance dirigeante. Il crée enfin un répertoire national destiné à recenser les mesures de suspension et de fermeture prises dans toute la France, à l'attention des services de l'État et de l'assurance maladie. Je vous proposerai des amendements de clarification.
L'article 5 dispose que les gestionnaires des centres de santé font certifier leurs comptes et les transmettent annuellement au directeur général de l'agence régionale de santé. Je ne suis pas certain que cette mesure s'impose pour tous les centres, notamment les plus petits ou ceux qui sont gérés par une collectivité territoriale. Je vous proposerai par conséquent de renvoyer au décret la détermination des critères en fonction desquels s'impose la certification des comptes, ainsi que les modalités de leur transmission.
L'article 6 visait à assortir le manquement à l'obligation de transmission des informations utiles à l'ARS des sanctions financières déjà applicables en cas de manquement à l'engagement de conformité. Il est en réalité satisfait par la rédaction de l'article 8 issue des travaux de l'Assemblée nationale : je vous propose par conséquent de le supprimer.
L'article 7 précise que les centres de santé ne peuvent demander le paiement intégral anticipé des soins qui n'ont pas encore été dispensés. J'y suis favorable, de même qu'à la possibilité malgré tout laissée aux centres de demander un acompte, ce qui peut s'entendre pour des soins complexes et séquencés. Je vous proposerai simplement un amendement rédactionnel.
L'article 8 complète les dispositions relatives aux sanctions financières qui sont à la main du directeur général de l'ARS en élargissant les hypothèses dans lesquelles il peut les prononcer ; en prévoyant un barème gradué, qui serait précisé par voie réglementaire ; en portant la valeur de l'amende maximale de 150 000 à 300 000 euros, et celle de l'astreinte journalière de 1 000 à 2 000 euros. Je vous proposerai d'augmenter encore ces valeurs, respectivement à 500 000 et 5 000 euros, afin de rendre les sanctions plus dissuasives et d'affiner le barème dans lequel le directeur de l'ARS pourra choisir celle qui correspond le mieux aux manquements constatés, en fonction de leur gravité.
Enfin, l'article 9 prévoit la remise d'un rapport relatif aux moyens dont les ARS auront besoin pour remplir ces nouvelles missions. Il est vrai que les moyens de contrôle des ARS sont ce qu'ils sont ; nous l'avons déjà déploré ici même en préconisant de renforcer les contrôles sur les groupes gestionnaires d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Il n'est toutefois pas nécessaire de commander au Gouvernement un rapport de plus pour savoir à quoi nous en tenir sur ce point.
Cette proposition de loi me semble pertinente et nécessaire. Je vous propose simplement de renforcer les modalités opérationnelles de sa mise en oeuvre et de colmater quelques brèches dans le cadre juridique des centres de santé. Cela ne saurait certes tenir lieu de politique ambitieuse de l'offre de soins, mais c'est là un autre débat.
Pour l'heure, je souhaite que ce texte consensuel, qui a été adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale, puisse trouver au Sénat une rédaction permettant, au gré d'une navette constructive, son adoption définitive au Palais-Bourbon.
Enfin, en tant que rapporteur, il me revient de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution.
Je vous propose de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives au régime d'autorisation des centres de santé ; aux règles relatives au suivi des professionnels exerçant dans ces structures ainsi qu'à l'organisation de leur mission collective de garantie de la sécurité et de la qualité des soins ; à l'identification des praticiens et à la facturation des actes des centres de santé ; aux exigences éthiques applicables aux praticiens et gestionnaires de ces structures ; aux sanctions applicables aux centres de santé et à leurs dirigeants en cas de pratiques contraires au code de la santé publique.
En revanche, ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé des amendements relatifs au régime d'autorisation des établissements de santé ou aux règles d'installation et de conventionnement des professionnels de santé.
Mme Catherine Deroche , présidente. - Il convenait en effet de réguler les centres de santé ; certains donnent une image déplorable qui rejaillit sur l'ensemble des structures de ce type.
J'ai envoyé un message de soutien à notre collègue présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, qui a reçu des lettres d'injures et de menaces racistes dans le contexte très passionné que vous savez.
Mme Florence Lassarade . - Je remercie Jean Sol pour ce remarquable travail. Le problème qui se pose dans les centres dentaires ne vient-il pas de la cotation des actes ? La conservation de la dent vivante est sous-valorisée au bénéfice des implants, qui rapportent beaucoup : on en revient à l'époque où, aux États-Unis, à 20 ans, chacun se faisait arracher toutes ses dents. La dent vivante peut être conservée beaucoup plus longtemps qu'on ne le pense, mais à raison d'un travail minutieux et chronophage qui n'est pas valorisé par les tarifs.
M. Olivier Henno . - L'examen de ce dossier nous remet en mémoire nos cours d'économie sur les effets de la concentration capitalistique - c'est d'autant plus frappant qu'il s'agit du domaine de la santé et des soins. Nous connaissons le sujet s'agissant des maisons de retraite ; on observe, dans les centres dentaires, une même remise en cause de la qualité des soins, avec un maillage territorial qui, de surcroît, s'effiloche quelque peu.
Cette proposition de loi répond à toutes ces questions, mais elle y répond partiellement. Se pose, de manière plus profonde, la question de la cotation des actes, en effet, mais aussi celle d'une nouvelle pratique libérale de la médecine : une remise à plat est nécessaire, s'agissant de questions nouvelles, auxquelles on était peu confronté autrefois. Les solutions ne seront pas trouvées par petits bouts : c'est l'organisation de notre système de soins et de santé en général qui est en question.
Mme Laurence Cohen . - Madame la présidente, je soutiens le message que vous avez envoyé à la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale : l'insulte et les menaces n'ont rien à faire dans nos débats, qui doivent rester courtois et posés.
Je remercie Jean Sol pour la qualité de son travail et pour son écoute.
Je partage les propos de Florence Lassarade.
Pourquoi n'utilise-t-on pas cette proposition de loi pour rétablir l'agrément pour tous les centres de santé ? Cela permettrait de garantir la qualité. La majeure partie des centres de santé, d'ailleurs, se plie à aux exigences de qualité ; ceux qui sont visés sont des bandits. L'agrément pour tous les centres de santé me paraît la meilleure solution, assortie de décrets d'application bien cadrés qui permettraient d'empêcher les dérives.
Je regrette que nous n'ayons pas pu réintroduire à cette occasion un amendement adopté lors d'un précédent texte financier qui visait à réguler l'installation des centres de santé. Or, je considère que si une régulation est nécessaire, elle ne peut pas s'appliquer de la même manière aux structures pluridisicplinaires et à l'exercice individuel.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Laurence Cohen vient de poser la question que je souhaitais soumettre à notre rapporteur sur l'agrément.
Je remercie Jean Sol pour la clarté de ses explications : nous voterons ses propositions. Ces scandales-là, qui se nourrissent de la souffrance des gens, ne devraient pas exister. On parle souvent des fraudes aux prestations, mais elles sont sans commune mesure avec celles qui sont ici évoquées. Il faut augmenter les pénalités si l'on veut éradiquer le problème.
Mme Victoire Jasmin . - Je félicite notre collègue Jean Sol pour son travail.
Le contrôle de ces activités lucratives, qui entraînent des dérives considérables, sera du ressort des ARS ; mais je doute de leur capacité à contrôler réellement - on l'a vu pour les Ehpad : leurs effectifs sont insuffisants, sans parler de la formation et des référentiels métiers.
Il faut poser la question des diplômes des professionnels qui exercent dans ce genre de structures. Les numéros Adeli devraient être recensés et vérifiés par l'ARS, car en ce domaine aussi prospèrent des pratiques illégales. De manière générale, il faut garantir l'efficacité et la pertinence des contrôles.
Ces centres fonctionnent n'importe comment, parfois avec du personnel sous-qualifiés. Un encadrement est nécessaire, mais il faut veiller aux moyens permettant d'assurer la qualité et la conformité des pratiques.
M. Jean Sol , rapporteur . - Madame Lassarade, la question de la cotation des actes peut en effet se poser, mais cela ne justifie pas les détournements constatés. Les surfacturations réalisées ne l'ont pas été pour solvabiliser une meilleure prise en charge des soins, mais bien pour générer des profits.
Monsieur Henno, les centres de santé sont bel et bien révélateurs d'un phénomène de concentration ; ils sont d'ailleurs plus densément présents dans les zones urbaines. Notez que le directeur général de l'ARS pourra désormais refuser l'agrément en cas d'incompatibilité avec le projet régional de santé, ce qui est un moyen discret mais réel de lutter contre ce phénomène.
Madame Cohen, si l'agrément pour tous les centres a été supprimé en 2009, c'est qu'à l'époque on constatait que les autorités administratives n'étaient pas capables de gérer cette charge - il s'agissait alors de favoriser les installations afin de répondre à un besoin. La charge que représente ce nouvel agrément applicable aux seules activités dentaires et ophtalmologiques est déjà considérable. Sur le sujet de l'installation, nous avançons discrètement...
Madame Doineau, oui, il reste un peu de marge pour rendre les sanctions plus dissuasives ; d'où mon amendement de relèvement du barème. Les ARS sont d'ailleurs demandeuses de tels pouvoirs.
Madame Jasmin, la question de l'effectivité des moyens de contrôle est bel et bien cruciale, concernant notamment les numéros d'identification. La PPL améliore les contrôles des contrats de ces centres, mais aussi le suivi des professionnels en cas de fermeture ; mais il est vrai qu'il faudra que cet effort soit accompagné de moyens supplémentaires et de formations spécifiques pour les personnels des ARS.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Ce texte prévoit de rétablir l'agrément pour les centres dentaires et ophtalmologiques, qui ont fait l'objet de très graves dérives. D'autres types de centres de santé auraient-ils pu justifier ce même traitement ?
M. Alain Milon . - La suppression de l'agrément fut en effet une conséquence de la loi HPST ; mais ce qu'une loi défait, une autre peut le rétablir.
Je poserai une question qui n'a pas de lien direct avec le texte : on constate, sur le territoire national, que des groupes financiers à capitaux étrangers sont en train de prendre le contrôle des cliniques de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), des centres de psychiatrie, mais aussi de certains établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) et même, en Île-de-France, de certains centres de santé.
À l'occasion de l'examen de ce texte, ne pourrait-on voter des amendements tendant à limiter cette prise de contrôle ? Je suis très inquiet, car la santé privée, sous forme d'un consortium de groupes, risque un jour d'être plus puissante que la santé publique.
M. Daniel Chasseing . - Je félicite Jean Sol pour cet excellent travail. Certains centres, pas tous, ont pour unique objectif le rendement financier ; il faut encadrer leur activité. J'ai vu des dentistes, venus de pays de l'est de l'Europe, recyclés dans de tels centres.
Mme Annie Le Houerou . - Je m'associe au soutien apporté à la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.
Cette proposition de loi est un texte de réaction à plusieurs scandales sanitaires impliquant des centres de santé ; merci pour ce travail très intéressant, monsieur le rapporteur.
L'encadrement législatif est nécessaire ; pour autant, ce texte restera lettre morte si les ARS n'ont pas les moyens, en effectifs, mais aussi en compétences, de le faire appliquer. Les ARS elles-mêmes disent que les compétences en analyse financière sont aujourd'hui insuffisantes au sein de leurs équipes pour pouvoir contrer l'organisation sophistiquée que ces centres de santé mettent en place.
Le texte ne concerne que les centres de santé ophtalmologiques et dentaires. Actuellement, des centres de santé fleurissent sur la base de téléconsultations, avec un encadrement général, et d'autres centres de santé spécialisés peuvent donner lieu à des dérives. Le texte n'y répond pas.
L'amendement du rapporteur précise le sujet de l'identification des professionnels. Il est important d'avoir un numéro unique non seulement pour les centres de soins, mais aussi pour tous les professionnels de santé intervenant dans ces centres, qu'ils soient salariés ou libéraux.
Il faut aussi avoir un répertoire national. Les agréments seront donnés par région, mais les personnes ayant eu un comportement déviant ne doivent pas pouvoir intervenir dans d'autres régions. C'est un garde-fou.
Je fais le lien avec l'autre texte. La loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist », prévoit un accès direct à des assistants dentaires. Or des assistants dentaires ou des orthoptistes interviennent en amont de l'évaluation médicale, par exemple par un ophtalmologiste. Tout cela doit bien s'articuler pour obtenir un vrai diagnostic médical d'un professionnel et répondre au besoin de soin.
De nombreux textes sont déposés pour répondre à une situation particulière ou à une dérive du système de santé. Nous devons réfléchir plus globalement à notre système de santé, pour répondre aux besoins de soin par une offre de soins et non par des arguments pécuniaires ou lucratifs. Les centres de santé s'implantent dans des zones déjà très bien dotées en offre de soins.
M. Bernard Bonne . - Merci pour cet excellent rapport, qui comporte de nombreuses similitudes avec le rapport sur les Ehpad que nous avions publié avec Michelle Meunier à la suite du scandale Orpéa. Nous sommes dans la même configuration : de grands groupes ne sont là que pour faire de l'argent, et ne s'intéressent qu'à la rentabilité, plutôt qu'aux patients. Cela devient inacceptable. Il faut imposer des limites et des contrôles. Je doute que l'ARS soit prête à remplir la mission que nous lui avons confiée. Elle ne contrôle qu'au sein de la région, or ces groupes sont interrégionaux, voire internationaux, et arrivent à masquer leur rentabilité. S'il n'y a pas un contrôle officiel et organisé des groupes, nous n'arriverons pas à contrôler la totalité de ce qu'ils font.
Il faut aussi limiter l'expansion de ces groupes. Nous avions proposé, pour les maisons de retraite, une limitation à 25 % en moyenne pour les groupes privés.
Je ne comprends pas que les ARS ne s'allient pas avec les ordres des médecins, des dentistes et des pharmaciens pour contrôler ensemble ces structures et se transmettre les informations.
Mme Raymonde Poncet Monge . - Nous nous associons à la protestation contre les agressions verbales et le courrier reçus par Mme Fadila Khattabi. Ce courrier comprend des insultes racistes et assimile les personnes de communautés étrangères à des trafiquants de drogue. Nous savons d'où peut venir une telle attaque.
Je remercie le rapporteur pour son travail important. Si nous ne visons plus le vote conforme, nous pourrons déposer des amendements sans aucune culpabilité... L'Assemblée nationale a adopté ce texte à l'unanimité, mais avec l'abstention de certains groupes politiques... Il fallait l'améliorer.
Nous avions beaucoup débattu des centres de santé durant la commission d'enquête sur le scandale Orpéa. Des améliorations sensibles et importantes ont été apportées contre les conflits d'intérêts. Mais ce genre de loi n'examine le problème que sous l'angle des abus du secteur privé lucratif. Le secteur mutualiste n'approuve pas certaines préconisations, qu'il juge inadaptées. On légifère pour contenir un secteur privé lucratif qui abuse, mais ce prisme nous empêche de proposer de véritables solutions. Nous allons passer beaucoup de temps à mettre en place l'agrément provisoire, aux dépens des contrôles des ARS, qui doivent être inopinés et fréquents. De plus, cet agrément provisoire pose problème. Affectons plus de temps au contrôle.
Arrêtons de courir derrière le privé lucratif qui trouvera d'autres moyens de s'enrichir. Peut-on faire de l'argent sur les activités de santé ? Nous avons déposé un amendement pour que les centres de santé ne fassent pas partie du secteur privé lucratif ; autrement, ils trouveront toujours un moyen de faire du profit... Tarissons plutôt la source !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - L'article 2 précise que les centres de santé doivent se doter d'un comité dentaire ou ophtalmologique composé uniquement de médecins du centre et éventuellement de représentants d'usagers. Ne craignez-vous pas que cet entre soi ne mène à rien et empêche tout contrôle effectif ? Il faudrait qu'un représentant extérieur, par exemple de l'ordre, puisse donner son avis.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Le syndicat des ophtalmologistes demande que les orthoptistes participent à ce comité, notamment dans un contexte d'accès direct - les patients ignorent parfois qu'ils ont été vus par un orthoptiste et non un ophtalmologiste. Cela sera revu pour la séance publique.
M. Jean Sol , rapporteur . - Monsieur Milon, la place des groupes dans les centres de santé est en réalité réduite ou peu visible. Les centres sont nécessairement gérés par des organismes à but non lucratif. Des associations font l'interface. Certains, comme le groupe Ramsay, développent des centres expérimentaux. Ce texte ne concerne en revanche pas les établissements de santé. Reste que le poids croissant du privé justifierait une réflexion plus globale et un texte spécifique.
Je partage l'analyse de M. Chasseing sur les profits. Nous devons y mettre un terme.
Madame Le Houerou et monsieur Bonne, ce texte va améliorer notre connaissance des pratiques frauduleuses. Il crée un répertoire national des décisions de suspension ou de fermeture de centres. Les ordres professionnels doivent être mieux informés des manquements aux bonnes pratiques professionnelles touchant à la qualité, à la sécurité des soins et à la gestion des risques.
Madame Poncet Monge, effectivement il faut identifier quels contrôles faire, les prioriser et les renforcer. Les centres gérés par les collectivités locales, par exemple, ne doivent pas être prioritaires.
Les bénéfices des centres de santé ne peuvent pas être redistribués. Mais interrogeons-nous également sur les raisons pour lesquelles des organismes non lucratifs, comme la Croix-Rouge, cherchent à céder leurs centres de santé, et plus globalement à réduire leur offre de soins.
Monsieur Vanlerenberghe, selon les personnes auditionnées, le comité médical ou dentaire ne pose pas de difficultés particulières. Il doit être possible d'inclure des professionnels supplémentaires, à condition de le prévoir dans le décret. Il ne nous a en tout cas pas semblé souhaitable que le gestionnaire en soit membre, car celui-ci a vocation à se prononcer sur les pratiques professionnelles, à la qualité des soins et à la gestion des risques.
EXAMEN DES ARTICLES
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-6 clarifie la procédure d'agrément ainsi que des conditions de refus et de retrait.
Il réécrit une partie de l'article, en vue de de reformuler les dispositions relatives à la procédure d'agrément pour préciser les dispositions relatives au dossier d'agrément et aux motifs de refus, intégrant les refus prévus à l'article L. 6323-1-12 modifié à l'article 4 et clarifier le cadre de la visite de conformité, qui suit l'octroi de l'agrément provisoire et prévoit que les résultats de cette visite, transmis à la caisse locale de l'assurance maladie, peuvent ainsi conduire au retrait de l'agrément ; et de permettre à l'agence régionale de santé d'exiger l'actualisation des éléments demandés dans le dossier d'agrément. En effet, les déclarations d'intérêts ou encore les contrats liant l'organisme gestionnaire à des sociétés tierces peuvent évoluer de manière substantielle après le dépôt de la demande d'agrément. Donnons à l'ARS les moyens de constater des changements de nature à compromettre la bonne gestion du centre de santé et de permettre la consultation par le conseil de l'ordre du projet de santé du centre, car celui-ci, ainsi que ses modifications, donne un éclairage pertinent à l'analyse du contrat de travail dont l'ordre est chargé.
L'amendement COM-6 est adopté. En conséquence, les amendements COM-1 et COM-2 deviennent sans objet.
L'article 1 er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Jean Sol , rapporteur . - La conservation du dossier médical et la transmission des dossiers en cas de fermeture sont des lacunes importantes dans la gestion et la prise en charge des patients lésés par certains centres de santé déviants. L'amendement COM-7 prévoit une obligation de conservation du dossier médical et de mise à disposition de ce dernier en cas de fermeture, pour prévenir de tels manquements et assurer la reprise des patients.
L'amendement COM-7 est adopté et devient article additionnel.
Avant l'article 1 er bis (nouveau)
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-3 exclut les établissements de santé privés à but lucratif des organismes pouvant créer et gérer un centre de santé. Avis défavorable.
L'amendement COM-3 n'est pas adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-8 privilégie une codification au sein de l'article L.6323-1-3 relatif aux organismes gestionnaires des centres de santé.
L'amendement COM-8 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-4 devient sans objet.
L'article 1 er bis est ainsi rédigé.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-9 supprime l'article 1 er ter au profit d'un transfert à l'article 1 er .
L'amendement COM-9 est adopté.
L'article 1 er ter est supprimé.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-10 corrige des erreurs de référence.
L'amendement COM-10 est adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-11 encadre l'application transitoire du régime d'agrément aux centres existants. Il prévoit que, faute du dépôt du dossier de demande d'agrément dans le délai de six mois, le centre de santé n'est plus autorisé à dispenser des soins dentaires ou ophtalmologiques, alors qu'aucune conséquence n'est prévue en cas d'absence d'engagement dans la procédure d'agrément. Il prévoit également, pour la gestion du stock, un délai de trente mois à l'issue duquel les centres actuels ne pourront continuer de dispenser des soins dentaires ou ophtalmologiques qu'à la condition d'un agrément définitif. Les ARS disposeront ainsi d'un délai de deux ans après le dépôt du dernier dossier de demande d'agrément pour délivrer ce dernier.
L'amendement COM-11 est adopté.
L'article 1 er quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Après l'article 1 er quater (nouveau)
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-12 interdit la publicité en faveur des prestations délivrées.
L'amendement COM-12 est adopté et devient article additionnel.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-13 précise le rôle et le fonctionnement du comité médical ou dentaire.
L'amendement COM-13 est adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-14 précise la rédaction des dispositions relatives à la bonne information des patients sur les professionnels qui concourent à leur prise en charge.
L'amendement COM-14 est adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-15 élargit aux bénévoles des dispositions relatives à l'identification personnelle des praticiens des centres de santé.
L'amendement COM-15 est adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 3 (Supprimé)
L'article 3 demeure supprimé.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-5 oblige la publication, sur le site de l'ARS, des décisions de sanction financière que prend son directeur général. Une telle publication est actuellement facultative. J'y suis plutôt favorable.
L'amendement COM-5 est adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-16 clarifie la disposition relative à l'information de la Cnam et des ordres des décisions de suspension et de fermeture de centres.
L'amendement COM-16 est adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-17 est rédactionnel et de clarification.
L'amendement COM-17 est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-18 est adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 5 (nouveau)
L'amendement de clarification COM-19 est adopté.
L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-20 supprime l'article 6, qui est satisfait.
L'amendement de suppression COM-20 est adopté.
L'article 6 est supprimé.
Article 7 (nouveau)
L'amendement rédactionnel COM-21 est adopté.
L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-22 prévoit l'information des instances ordinales des manquements constatés compromettant la qualité et la sécurité des soins.
L'amendement COM-22 est adopté.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-23 relève les valeurs maximales de l'amende administrative et de l'astreinte journalière.
L'amendement COM-23 est adopté.
L'amendement de clarification rédactionnelle COM-24 est adopté.
L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Jean Sol , rapporteur . - L'amendement COM-25 vise à supprimer l'article 9, qui est une demande de rapport.
L'amendement de suppression COM-25 est adopté.
L'article 9 est supprimé.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Article 1 er Procédure d'agrément des centres de santé pour les activités dentaires et ophtalmologiques |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
6 |
Clarification de la procédure d'agrément ainsi que des conditions de refus et de retrait |
Adopté |
|
Mme PONCET MONGE |
1 |
Caractère définitif de l'agrément et suppression de la visite de conformité |
Satisfait ou sans objet |
|
Mme PONCET MONGE |
2 |
Caractère définitif de l'agrément et obligation de visite de l'ARS dans les douze mois suivant sa délivrance |
Satisfait ou sans objet |
|
Article(s) additionnel(s) après l'article 1 er |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
7 |
Conservation du dossier médical et mise à disposition de ce dernier en cas de fermeture |
Adopté |
|
Article(s) additionnel(s) avant l'article 1 er bis (nouveau) |
|||
|
Mme PONCET MONGE |
3 |
Exclusion des établissements de santé privés à but lucratif des organismes pouvant créer et gérer un centre de santé |
Rejeté |
|
Article 1 er bis (nouveau) Prévention des conflits d'intérêts pour l'exercice de fonctions dirigeantes d'un centre de santé |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
8 |
Modification d'une imputation légistique |
Adopté |
|
Mme PONCET MONGE |
4 |
Limitation du champ des incompatibilités à l'exercice d'une fonction dirigeante aux intérêts avec des entreprises lucratives |
Satisfait ou sans objet |
|
Article 1 er ter (nouveau)
Information de l'agence régionale de
santé, de l'assurance maladie et de l'ordre
|
|||
|
M. SOL, rapporteur |
9 |
Suppression de l'article au profit d'un transfert à l'article 1 er |
Adopté |
|
Article 1 er quater (nouveau) Procédure d'agrément des centres de santé existants |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
10 |
Correction de références |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
11 |
Encadrement de l'application transitoire du régime d'agrément aux centres existants |
Adopté |
|
Article(s) additionnel(s) après l'article 1 er quater (nouveau) |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
12 |
Interdiction de publicité en faveur des prestations délivrées |
Adopté |
|
Article 2
Création d'un comité médical ou
dentaire et information des patients sur les professionnels
|
|||
|
M. SOL, rapporteur |
13 |
Rôle et fonctionnement du comité médical ou dentaire |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
14 |
Organisation de la bonne identification, par le patient, des praticiens qui contribuent à sa prise en charge |
Adopté |
|
Article 2 bis (nouveau) Identification des professionnels de santé salariés des centres de santé |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
15 |
Élargissement aux bénévoles des dispositions relatives à l'identification personnelle des praticiens des centres de santé |
Adopté |
|
Article 3 (Supprimé) Suivi des contrats de travail des chirurgiens-dentistes et des ophtalmologistes |
|||
|
Article 4
Conséquences emportées par une
décision de suspension ou de fermeture d'un centre de
santé
|
|||
|
Mme PONCET MONGE |
5 |
Publication obligatoire des décisions de sanction financière sur le site de l'ARS |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
16 |
Clarification de la disposition relative à l'information de la Cnam et des ordres des décisions de suspension et de fermeture de centre |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
17 |
Clarification de la disposition relative aux conséquences d'une décision de suspension ou de fermeture de centre |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
18 |
Précision de la disposition relative à la création d'un répertoire des mesures de suspension et de fermeture de centre |
Adopté |
|
Article 5 (nouveau) Transmission annuelle à l'ARS des comptes certifiés du centre de santé |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
19 |
Clarification de la disposition relative à la certification des comptes des gestionnaires de centres |
Adopté |
|
Article 6 (nouveau)
Sanction
financière en cas de manquement au respect de l'obligation
|
|||
|
M. SOL, rapporteur |
20 |
Suppression de l'article 6 |
Adopté |
|
Article 7 (nouveau) Interdiction de la demande de paiement intégral anticipé des soins |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
21 |
Clarification de la disposition relative à l'interdiction d'exiger le paiement intégral anticipé des soins |
Adopté |
|
Article 8 (nouveau) Sanctions applicables en cas de manquement par les centres de santé à leurs obligations réglementaires |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
22 |
Information des instances ordinales des manquements constatés compromettant la qualité et la sécurité des soins |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
23 |
Relèvement des valeurs maximales de l'amende administrative et de l'astreinte journalière |
Adopté |
|
M. SOL, rapporteur |
24 |
Nouvelle rédaction relative à la fixation d'un barème de sanction par décret |
Adopté |
|
Article 9 (nouveau) Demande de rapport relatif aux moyens des agences régionales de santé |
|||
|
M. SOL, rapporteur |
25 |
Suppression de l'article |
Adopté |