EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 2 novembre 2022, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission des finances a procédé à l'examen du rapport de M. Christian Klinger, rapporteur spécial, sur la mission « Santé ».
M. Christian Klinger , rapporteur spécial de la mission « Santé » . - Chaque année, nous émettons des doutes quant à la pertinence de cette mission « Santé », qui se trouve déséquilibrée entre l'aide médicale d'État (AME) - dont la maîtrise budgétaire n'est toujours pas assurée - et un programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » peu à peu vidé de toute substance, qui se résume à des actions de santé publique hétérogènes et résiduelles. Cependant, un élément nouveau intervient cette année puisqu'un troisième programme apparaît, doté de près de 2 milliards d'euros. Ainsi, les crédits proposés pour la mission sont deux fois et demie supérieurs à ceux votés en 2022.
Le nouveau programme 379, placé sous la responsabilité du directeur de la sécurité sociale, recueille les crédits européens de la Facilité pour la relance et la résilience destinés à la France, qui soutiennent le volet investissement du Ségur de la santé.
Selon mes informations, la création de ce programme doit intervenir dès 2022 et figurera dans le projet de loi de finances rectificative (LFR) examiné ce matin en conseil des ministres.
Le volet investissement du Ségur de la santé représente un montant total de 19 milliards d'euros, dont 6 milliards proviennent de cette facilité de relance européenne, dont les versements doivent s'échelonner entre 2021 et 2026. Une première tranche de près de 800 millions d'euros a ainsi été versée à la France en 2021. L'État l'a attribuée à l'assurance maladie au moyen d'une majoration d'affectation de la TVA, inscrite dans la LFR de fin de gestion 2021.
La création d'un programme budgétaire spécifique pour recevoir les cinq autres tranches, dont 1,1 milliard d'euros dans le prochain projet de loi de finances rectificative (PLFR) et 1,9 milliard d'euros dans le PLF pour 2023, semble favorable pour assurer la traçabilité de ces fonds.
Ce programme sert toutefois de simple canal de transmission à l'assurance maladie et ne redonne aucune substance particulière à la mission « Santé » en termes de politique publique.
Par ailleurs, s'agissant de la nomenclature budgétaire, je rappelle que, à l'initiative du Sénat, un programme relatif à la carte vitale biométrique a été créé dans le cadre de la mission « Santé » et qu'il s'est vu doter de 20 millions d'euros par la LFR d'août 2022.
Toutefois, nous ne retrouvons pas ce programme dans le PLF 2023. J'ai appris que des actions concourant à l'utilisation de la biométrie pour la bonne identification des assurés sociaux devaient être financées par ces crédits d'ici la fin de l'année. D'autres développements pourraient intervenir, en fonction des conclusions de la mission confiée à l'inspection générale des affaires sociales (Igas) sur ce sujet. Mais le Gouvernement considère que cette réforme devrait être financée par les régimes d'assurance maladie, puisqu'ils gèrent la carte vitale à travers le programme SESAM-Vitale.
J'en viens au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ». De nombreuses actions financées par ce programme ont été transférées à l'assurance maladie au fil des années. La part restante forme un ensemble hétérogène : dépenses de contentieux, prise en charge du système de santé à Wallis-et-Futuna, subventions pour l'Institut national du cancer (INCa) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), qui en reçoivent aussi d'autres missions.
Néanmoins, au cours des trois dernières années, l'État a rapatrié sur ce programme, pour les besoins de la gestion de la crise sanitaire, des crédits provenant de l'assurance maladie, en créant un fonds de concours alimenté par Santé publique France. Plus de 800 millions d'euros ont ainsi été consommés en 2020 et 2021. En outre, 160 millions d'euros ont encore été inscrits sur le fonds de concours en 2022. Le rapport comporte des détails sur les opérations et dispositifs ainsi financés, comme l'achat de matériel, les évacuations sanitaires, les systèmes d'information ou les numéros verts.
Ce fonds de concours doit être mis en extinction. De plus, la répartition des missions entre l'État et Santé publique France en matière de veille sanitaire et de préparation aux crises doit être clarifiée et stabilisée.
L'inscription pour 2023 d'un crédit supplémentaire de 2 millions d'euros constituant une provision pour des évacuations sanitaires, comme celles qui ont été effectuées depuis les Antilles vers l'Hexagone au second semestre 2021, constitue de ce point de vue un timide début de rebudgétisation.
De même, dans un objectif de veille sanitaire, les dotations destinées aux systèmes d'information sont renforcées pour développer une base de données provenant des résultats d'analyses biologiques, qui doit succéder au système d'information national de dépistage (SI-DEP) financé par le fonds de concours.
Globalement, le programme 204 est doté de 216 millions d'euros, ce qui représente une légère augmentation de 1,6 %. En outre, si j'ai mentionné deux mesures nouvelles, les principaux postes de dépenses connaissent une grande stabilité.
Toutefois, je relève une diminution importante de la dotation versée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), puisque celle-ci passe de 43 à 32 millions d'euros. Il s'agit de tenir compte de la sous-consommation significative des crédits pour le dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine.
À la fin du mois de septembre, j'ai présenté à la commission les résultats d'un contrôle effectué à ce sujet cette année. Un nouvel ajustement de la dotation - d'autres ayant eu lieu depuis 2019 - paraît cohérent avec les prévisions de consommation. Mais il n'a pas vocation à être pérennisé au-delà de 2023. Le Gouvernement entend revenir dès 2024 au niveau de crédits de cette année, dans l'hypothèse d'un recours plus important au dispositif d'indemnisation.
Comme les années précédentes, le programme 204 finance aussi un grand nombre d'actions extrêmement dispersées, pour des montants généralement faibles. Elles paraissent loin de disposer d'une masse critique suffisante pour prétendre produire un réel impact quant aux objectifs de santé publique poursuivis.
Le nouveau programme recueillant les crédits européens mis à part, l'AME demeure l'élément principal de la mission « Santé ». Au cours de la période 2020-2022, deux facteurs ont joué sur le recours à ce dispositif.
En premier lieu, la crise sanitaire a entraîné une baisse des entrées sur le territoire, mais aussi une diminution du nombre de sorties et des prolongations exceptionnelles de droits. Nous avons observé une moindre consommation de soins pendant le confinement. Cependant, un financement a été garanti aux hôpitaux au niveau des ressources reçues de l'AME en 2019, même en cas de moindre activité.
En second lieu, des modifications législatives et réglementaires ont été adoptées. D'une part, elles restreignent le bénéfice de l'assurance maladie pour les étrangers qui ne sont plus en situation régulière, prévoyant une réduction de 12 à 6 mois du maintien des droits après l'expiration des titres de séjour, avec un effet de report sur l'AME. D'autre part, elles imposent des conditions supplémentaires pour l'accès à l'AME : condition de durée minimale de séjour irrégulier de trois mois et délai d'ancienneté de neuf mois pour l'accès à des soins programmés, sauf accord du contrôle médical. J'ai constaté que l'effet de ces différentes mesures n'a pas été évalué a priori , ni mesuré a posteriori .
En outre, le nombre de bénéficiaires continue d'augmenter, passant de 335 000 début 2020 à près de 400 000 fin juin 2022. Ainsi, la dépense a baissé de 5 % en 2020 en raison du confinement, mais elle a augmenté de près de 10 % en 2021.
En 2023, le Gouvernement propose une majoration de 133 millions d'euros des crédits d'AME, qui portera exclusivement sur l'AME de droit commun, c'est-à-dire hors soins d'urgence délivrés aux non-bénéficiaires. Le montant total de l'AME dépasse ainsi 1,2 milliard d'euros, dont 1,14 milliard est consacré à l'AME de droit commun, ce qui représente une hausse de 13,2 % par rapport au montant inscrit en loi de finances initiale pour 2022.
Cette programmation se fonde sur une prolongation de l'évolution tendancielle du nombre d'étrangers en situation irrégulière, observée avant la crise sanitaire, et l'on peut s'en étonner à plusieurs titres. D'abord, le Gouvernement veut renforcer l'exécution des mesures d'éloignement et annonce un projet de loi pour 2023.
De plus, des mesures de contrôle et de lutte contre la fraude ont été mises en place en 2020 et 2021. Il n'est pas envisagé de les renforcer.
Enfin, la dotation de l'AME de droit commun pour 2023 dépasse de près de 200 millions d'euros la prévision d'exécution pour 2022, alors même que l'État dispose désormais d'une créance sur l'assurance maladie au titre de l'AME, qui pourrait atteindre 45 millions d'euros fin 2022.
Par ailleurs, il faut bien reconnaître que les modifications législatives et réglementaires apportées il y a deux ans n'ont pas produit d'impact significatif et paraissent insuffisantes pour maîtriser la charge budgétaire de l'AME.
Ces éléments conduisent à reposer la question, plusieurs fois abordée dans notre assemblée, de l'étendue des soins pris en charge par l'AME. À ce titre, je rappelle que dans la plupart des pays européens, seuls les soins urgents, les soins liés à la maternité, les soins aux mineurs et les dispositifs de soins préventifs dans le cadre de programmes sanitaires publics sont pris en charge gratuitement pour les étrangers en situation irrégulière. Par l'éventail des soins couverts, l'AME constitue une exception par rapport aux pays voisins. Celle-ci semble difficile à justifier dans un contexte d'augmentation continue et non maîtrisée de la charge budgétaire qu'elle constitue.
En conclusion, les fortes réserves exprimées ces dernières années sur la cohérence et le pilotage de cette mission « Santé » restent valables.
La création d'un programme budgétaire pour diriger vers l'assurance maladie les fonds européens de soutien à l'investissement en santé paraît plutôt opportune.
La forte majoration des crédits d'AME semble difficilement justifiable. Je vous proposerai donc deux amendements. L'un vise à réduire ces crédits de 350 millions d'euros pour les ajuster à une évolution maîtrisée du nombre de bénéficiaires, l'autre à redéfinir le périmètre de la prise en charge par l'État des soins délivrés aux étrangers en situation irrégulière en modifiant le code de l'action sociale et des familles pour transformer l'aide médicale d'État en aide médicale de santé publique.
Je propose donc l'adoption des crédits de la mission, assortis de ces modifications.
M. Jean-François Husson , rapporteur général . - Je souscris à la remarque du rapporteur spécial sur le fonds de concours Santé publique France, qui a vu ses montants augmenter sans aucune intervention du Parlement, ainsi qu'à la proposition qui est faite de le mettre en extinction et de clarifier les responsabilités et les prises en charge budgétaires en matière de veille sanitaire et de préparation aux situations de crise.
Par ailleurs, les crédits d'AME progressent sur le rythme d'augmentation tendancielle de ces dernières années, rien n'étant fait face à cette charge budgétaire non maîtrisée. Pour chaque mission budgétaire, il faut pourtant tenter d'atteindre le niveau de dépense pertinent.
Mme Christine Lavarde . - Je voudrais revenir sur l'abandon de la réforme de la carte vitale biométrique. En effet, seuls 20 millions d'euros sont inscrits dans la première LFR de 2022, qui ne seront pas suffisants pour mener ce chantier à terme. Vous avez expliqué que de petites mesures seraient mises en place. Or j'avais compris que cette somme serait utilisée en 2022 pour définir un cahier des charges permettant ensuite la bascule vers un nouveau système. Si ce n'est pas le cas, ces 20 millions d'euros sont dépensés de façon inutile.
M. Claude Raynal , président . - Ont-ils seulement été dépensés ?
Mme Isabelle Briquet . - L'augmentation significative de l'AME correspond à une situation de fait : le nombre de personnes concernées augmentant, il est normal que cette aide connaisse une hausse. De plus, nous observons un effet rattrapage, que les documents budgétaires montrent bien, à cause de la crise du covid. Je ne vois pas matière à s'alarmer. Au contraire, on pourrait s'enorgueillir du fait que notre pays prenne en charge la santé des personnes vivant en situation irrégulière sur notre sol.
Quant à votre appréciation personnelle de la question, vous semblez vous tromper de sujet. Quand nous sommes un certain nombre à parler de santé, vous parlez d'immigration, ce qui n'est pas le but de cette mission budgétaire. Nous ne sommes pas en accord avec vos conclusions et ne soutiendrons pas les amendements que vous présentez.
M. Jean-Marie Mizzon . - J'aimerais soulever une question qui ne se trouve pas dans le rapport. Je sais que celui-ci n'entre pas dans le concret des mesures de santé, mais il me semblait que la prévention représentait une source d'économies pour le budget de la santé. Les crédits qui lui sont réservés sont-ils majorés dans une perspective de meilleure gestion ?
M. Roger Karoutchi . - Il y a quatre ou cinq ans, un ministre nous assurait ici même que jamais l'AME n'atteindrait 1 milliard d'euros. Pourtant, nous y sommes. Et à ceux qui pensent que ce dispositif représente une solution miracle, je voudrais dire qu'il sert avant tout d'argument majeur aux passeurs. En effet, il représente une différence cruciale par rapport aux pays tels que l'Espagne, le Royaume-Uni ou l'Allemagne, qui ont tous revu leur système pour réduire leur offre. Si nous n'en faisons pas de même comme le propose le rapporteur spécial, nous continuerons de faire figure de puissance attractive, et nous ne parviendrons pas à réguler l'immigration. En 2020, nous avons retiré des amendements sur l'AME au prétexte que le Gouvernement allait prendre des mesures pour assurer plus de contrôles, ce qui ne s'est pas fait. Il nous faut prendre des décisions et nous verrons si le Gouvernement en tiendra compte, lorsque le projet de loi reprenant ces thèmes sera débattu début 2023.
M. Christian Klinger , rapporteur spécial . - En ce qui concerne la carte vitale biométrique, la direction de la sécurité sociale reste évasive. Une mission de l'IGAS a été lancée. En tout état de cause, tout développement à venir serait du ressort de l'assurance maladie.
Monsieur Mizzon, la prévention relève pour l'essentiel de l'assurance maladie. La mission « Santé » finance très peu d'actions de prévention.
Vous ne faites pas le lien entre santé et immigration, madame Briquet, mais s'il n'y avait pas d'étrangers en situation irrégulière, il n'y aurait pas d'AME. C'est mathématique et, chaque année, nous observons une augmentation du nombre d'étrangers en situation irrégulière entraînant celle des dépenses d'AME. Nous pouvons continuer à nous voiler la face, ou nous pouvons faire ce que font les autres pays européens : circonscrire le panier de soins. Une personne se présentant à l'hôpital avec un bras cassé sera toujours soignée, mais il faut faire passer le message qu'en France, le tourisme médical n'est plus possible.
Article 27
L'amendement n° 1 est adopté.
La commission a décidé de proposer au Sénat d'adopter les crédits de la mission « Santé », sous réserve de l'adoption de son amendement.
EXAMEN DE L'ARTICLE ADDITIONNEL RATTACHÉ
Article additionnel après l'article 46
L'amendement n° 2 est adopté.
La commission a décidé de proposer au Sénat l'adoption de cet article additionnel.
Réunie le mercredi 2 novembre 2022, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission des finances a décidé de proposer au Sénat l'adoption des crédits de la mission tels que modifiés par un amendement de crédits n° II-24 réduisant le montant de l'aide médicale d'État pour tenir compte de sa transformation en une aide médicale de santé publique comparable à celle en vigueur dans les principaux pays voisins. Elle a également proposé l'adoption d'un article additionnel modifiant en ce sens le code de l'action sociale et des familles (amendement n° II-25 ).
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Réunie à nouveau le jeudi 17 novembre 2022, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission a confirmé sa décision de proposer au Sénat d'adopter les crédits de la mission « Santé » tels que modifiés par son amendement de crédits et son amendement portant article additionnel après l'article 46 bis . Elle a adopté un amendement rédactionnel n° II-26 à l'article 46 bis et décidé de proposer au Sénat l'adoption de cet article ainsi modifié.