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N° 115 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2022-2023 |
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 17 novembre 2022 |
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RAPPORT GÉNÉRAL FAIT au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances , considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, pour 2023 , |
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Par M. Jean-François HUSSON, Rapporteur général,
Sénateur
LES MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES
(seconde partie de la loi de finances)
SANTÉ
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Rapporteur spécial : M. Christian KLINGER |
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(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Daniel Breuiller, Emmanuel Capus, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Charles Guené, Mme Christine Lavarde, MM. Dominique de Legge, Albéric de Montgolfier, Didier Rambaud, Jean-Claude Requier, Mme Sylvie Vermeillet, vice-présidents ; MM. Jérôme Bascher, Rémi Féraud, Marc Laménie, Stéphane Sautarel, secrétaires ; MM. Jean-Michel Arnaud, Arnaud Bazin, Christian Bilhac, Jean-Baptiste Blanc, Mme Isabelle Briquet, MM. Michel Canévet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Cozic, Vincent Delahaye, Philippe Dominati, Mme Frédérique Espagnac, MM. Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Christian Klinger, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Hervé Maurey, Thierry Meignen, Sébastien Meurant, Jean- Marie Mizzon, Claude Nougein, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Paul Toussaint Parigi, Georges Patient, Jean-François Rapin, Teva Rohfritsch, Pascal Savoldelli, Vincent Segouin, Jean Pierre Vogel. |
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Voir les numéros : Assemblée nationale ( 16 ème législ.) : 273 , 285 , 286 rect., 292 , 337 , 341 , 364 , 369 , 374 , 386 et T.A. 26 Sénat : 114 et 115 à 121 (2022-2023) |
L'ESSENTIEL
I. UNE MISSION MAJORITAIREMENT CONSTITUÉE EN 2023 DE CRÉDITS EUROPÉENS DESTINÉS À L'INVESTISSEMENT EN SANTÉ
Le profil de la mission « Santé » est profondément modifié en 2023 avec un nouveau programme recevant les fonds européens de relance destinés à l'investissement en santé .
Évolution des crédits de la mission « Santé »
(en millions d'euros)
A. UN SOUTIEN EUROPÉEN DE 6 MILLIARDS D'EUROS EN SIX ANS POUR L'INVESTISSEMENT EN SANTÉ
L'investissement en santé, doté de 6 milliards d'euros , représente une part importante des 40 milliards d'euros attribués à la France au titre de la Facilité pour la relance et la résilience.
L'État a reçu en 2021 une première tranche de 778 millions d'euros qui a été transférée à l'assurance maladie par affectation d'une fraction de TVA. La deuxième tranche de 1,1 milliard d'euros doit transiter en 2022 par un nouveau programme budgétaire rattaché à la mission « Santé » et prévu par le projet de loi de finances rectificative de fin de gestion pour 2022. Doté de 1,9 milliard d'euros, ce programme représentera en 2023 la majorité des crédits de la mission.
Les crédits dirigés vers l'assurance maladie sont destinés à des projets d'investissement des établissements de santé et médico-sociaux et à l' amélioration des outils numériques en santé . Les versements européens s'échelonneront jusqu'en 2026.
Ce programme spécifique améliore la traçabilité du suivi des fonds européens . Servant de simple canal de transmission à l'assurance maladie, il ne redonne toutefois aucune substance particulière à la mission en termes de mise en oeuvre d'une politique publique.
B. À PÉRIMÈTRE CONSTANT, UN DÉSÉQUILIBRE ACCENTUÉ ENTRE LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE ET L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT
À périmètre constant, les crédits de la mission augmentent de 10,5 % .
Cette majoration de 136 millions d'euros est quasi-intégralement absorbée par l'aide médicale d'État (+ 133 millions d'euros) .
À la suite de transferts successifs à l'assurance maladie des crédits finançant de nombreuses institutions sanitaires (HAS, ANSM, Santé publique France ...), les dotations du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont passées de 690 à 213 millions d'euros de 2014 à 2022 . Dans le même temps, les crédits pour l'aide médicale d'État ont été portés d'un peu moins de 600 millions d'euros à 1,07 milliard d'euros . Ils atteignent 1,2 milliard d'euros en 2023 .
II. DES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE À L'IMPACT LIMITÉ, MAIS D'IMPORTANTES MAJORATIONS DE CRÉDITS PAR VOIE DE FONDS DE CONCOURS PENDANT LA CRISE SANITAIRE
A. UN FONDS DE CONCOURS PROVENANT DE SANTÉ PUBLIQUE FRANCE QUI A FORTEMENT MAJORÉ LES DOTATIONS DU PROGRAMME 204 PENDANT LA CRISE SANITAIRE
À partir de mars 2020, l'État a « rapatrié » sur le programme 204 des crédits provenant de Santé publique France, dont le financement intégral par l'assurance maladie venait d'être décidé par la loi de financement de la sécurité sociale.
Le fonds de concours a reçu un total de 980 millions d'euros en 2020 et 2021, essentiellement pour financer des achats de matériels, des évacuations sanitaires, le développement de systèmes d'information et la mise en place de numéros verts. 160 millions d'euros supplémentaires ont été versés en 2022. Ce volume très important de crédits n'a fait l'objet d'aucune approbation parlementaire en loi de finances initiale ou rectificative.
Il est souhaitable que ce fonds de concours soit mis en extinction et que la répartition des missions entre l'État et Santé publique France en matière de veille sanitaire et de préparation aux crises soit clarifiée et stabilisée .
B. UN PROGRAMME FINANÇANT DES ACTIONS HÉTÉROGÈNES, UN IMPACT LIMITÉ SUR LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
La mission ne cofinance plus que deux opérateurs , l'Agence de sécurité sanitaire de l'alimentation et de l'environnement (ANSES) et l'Institut national du cancer (INCa), seul opérateur qui lui est rattaché pour sa gestion financière. Les subventions évoluent à la marge en 2023.
La subvention attribuée à l'Agence de santé des îles Wallis-et-Futuna (49,4 millions d'euros) est identique à celle de 2022.
Les crédits que l'État verse à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) au titre de l' indemnisation des victimes de la Dépakine baissent de 11 millions d'euros, pour s'ajuster aux prévisions de consommation. Ce dispositif d'indemnisation est marqué par un recours très inférieur aux prévisions de la part des victimes, comme l'a analysé le contrôle conduit par le rapporteur spécial 1 ( * ) .
En dehors de ces différents transferts, qui constituent la grande majorité de ses crédits, le programme intègre pour 2023 deux mesures nouvelles dans le prolongement de la crise sanitaire : une dotation de 2 millions d'euros pour provisionner d'éventuelles évacuations sanitaires comme celles opérées des Antilles vers l'hexagone au second semestre 2021 ; un renforcement des dotations destinées aux systèmes d'information afin notamment de développer une base de données biologiques appelée à prendre le relai du Sidep, mis en place pour le suivi des dépistages du covid.
Comme les années précédentes, le programme 204 finance aussi un grand nombre d'actions extrêmement dispersées, pour des montants généralement faibles. Elles paraissent loin de disposer d'une « masse critique » suffisante pour prétendre produire un réel impact sur la réalisation des objectifs de santé publique poursuivis.
III. DES CRÉDITS POUR L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT EN HAUSSE DE 12 % : UNE CHARGE BUDGÉTAIRE EN AUGMENTATION CONTINUE ET NON MAÎTRISÉE
A. APRÈS LA CRISE SANITAIRE ET DES MODIFICATIONS LÉGISLATIVES ET RÉGLEMENTAIRES, UNE POURSUITE DE L'AUGMENTATION DU NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES DE L'AME ET DES DÉPENSES DE PRISE EN CHARGE
Évolution du nombre moyen de
bénéficiaires
et des dépenses d'AME de droit
commun
Source : CNAM, calculs DSS (réponses au questionnaire budgétaire)
Entre 2020 et 2022, la crise sanitaire produit des effets contrastés sur les dépenses d'AME : moins de soins en ville en 2020 puis un rattrapage en 2021 ; une baisse d'activité hospitalière mais des recettes d'AME garanties aux établissements au niveau de 2019. Le régime de l'AME a fait l'objet de plusieurs modifications législatives et règlementaires (réduction à 6 mois du bénéfice de l'assurance maladie et basculement à l'AME à l'expiration des droits au séjour régulier, condition d'ancienneté de séjour de 3 mois pour bénéficier de l'AME, et de 9 mois dans l'AME pour la prise en charge d'opérations programmées). L'effet de ces mesures n'est pas véritablement évalué.
Le nombre de bénéficiaires continue d'augmenter , passant de 335 000 début 2020 à près de 400 000 fin juin 2022 . Après avoir baissé de 5 % en 2020, du fait du confinement, la dépense augmente de près de 10 % en 2021 .
B. UNE FORTE AUGMENTATION PROGRAMMÉE EN 2023, SUR LA BASE D'UNE PROLONGATION DU RYTHME TENDANCIEL DE PROGRESSION DES DÉPENSES ANTÉRIEUR À 2020
Les crédits demandés pour l'AME de droit commun s'élèvent à 1,14 milliard d'euros , soit une hausse de 13,2 % par rapport au montant inscrit en LFI 2022. Cette programmation est construite sur une prolongation de l'évolution tendancielle observée avant la crise sanitaire . Elle n'intègre aucune inflexion de l'accroissement du nombre d'étrangers en situation irrégulière et aucun effet lié aux mesures de contrôle et de lutte contre les abus mises en place en 2020-2021.
La dotation d'AME de droit commun pour 2023 dépasse de près de 200 millions d'euros la prévision d'exécution pour 2022 , l'État disposant par ailleurs d'une créance sur l'assurance maladie au titre de l'AME qui pourrait atteindre 45 millions d'euros fin 2022 .
C. LE RÉGIME DE L'AME CONSTITUE UNE EXCEPTION EN EUROPE
Les ajustements intervenus en 2020 n'ont pas infléchi le cout croissant du dispositif de l'AME. Celui-ci constitue une exception en Europe la plupart des pays voisins ne prenant en charge gratuitement, pour les étrangers en situation irrégulière, qu'un éventail de soins comprenant les soins urgents, les soins liés à la maternité, les soins aux mineurs et les dispositifs de soins préventifs dans des programmes sanitaires publics.
Réunie le mercredi 2 novembre 2022, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission des finances a décidé de proposer au Sénat l'adoption des crédits de la mission tels que modifiés par un amendement de crédits n° II-24 réduisant le montant de l'aide médicale d'État pour tenir compte de sa transformation en une aide médicale de santé publique comparable à celle en vigueur dans les principaux pays voisins. Elle a également proposé l'adoption d'un article additionnel modifiant en ce sens le code de l'action sociale et des familles (amendement n° II-25 ).
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Réunie à nouveau le jeudi 17 novembre 2022, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission a confirmé ses décisions. Elle a adopté un amendement rédactionnel n° II-26 à l'article 46 bis et décidé de proposer au Sénat l'adoption de cet article ainsi modifié.
L'article 49 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) fixe au 10 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires budgétaires.
À cette date, 47 % des réponses étaient parvenues au rapporteur spécial en ce qui concerne la mission « Santé ».
* 1 Le dispositif d'indemnisation pour les victimes de la Dépakine : mieux anticiper pour mieux indemniser - Rapport d'information n° 904 (2021-2022) de M. Christian Klinger.