TITRE II
PROMOUVOIR
LA SOLIDARITÉ
DANS LE RESPECT DE L'AUTONOMIE DE CHACUN
CHAPITRE IER
Conforter la solidarité dans le cadre
du don
d'organes, de tissus et de cellules
Article 5 A (nouveau)
Statut de donneur d'organes
Cet article additionnel, inséré par la commission spéciale, pose les bases d'un statut de donneur d'organes en France.
Alors que la loi de bioéthique de 2004 a érigé à l'article L. 1231-1 A du code de la santé publique le prélèvement et la greffe d'organes au rang de « priorité nationale », le CCNE, dans son avis n° 129 préparatoire au réexamen de la loi de bioéthique, a dressé un bilan plutôt nuancé : « malgré les efforts des professionnels de santé et des pouvoirs publics, de trop nombreuses personnes décèdent encore chaque année faute d'avoir pu bénéficier à temps d'une greffe d'organes. Plus de 6000 greffes d'organe ont été réalisées en 2017, mais le nombre de malades en attente d'un organe est près de quatre fois supérieur aux greffes réalisées et, dans le même temps, en moyenne 550 d'entre eux décèdent chaque année, depuis plusieurs années, même si la situation française est plutôt bonne au niveau européen. »
Si les greffes à partir de donneur vivant représentent 15 % des greffes rénales contre 10 % en 2011, la France reste encore derrière d'autres pays comme les Pays-Bas et les pays scandinaves, se situant au 9 ème rang en Europe en 2015. Le plan greffe 2017-2021 a fixé l'objectif, ambitieux, d'atteindre 1 000 greffes rénales à partir de donneur vivant à l'horizon 2021, soit 14,7 par million d'habitants (pmh) contre 8 pmh en 2015.
Dans ce contexte, une meilleure reconnaissance des donneurs d'organes paraît susceptible de contribuer au développement du don . C'est ce qui avait conduit le CCNE, suivant des préconisations portées par des associations, comme Renaloo entendue par le rapporteur, à envisager la création d'un statut de donneur.
Le présent article additionnel, issu de l' amendement COM-141 du rapporteur adopté par la commission spéciale, complète en ce sens l'article L. 1231-1 A du code de la santé publique, afin :
- d'une part, d'ouvrir droit à une forme de reconnaissance symbolique 140 ( * ) sous la forme de l'accès à une décoration honorifique,
- et, d'autre part, de reconnaître explicitement le principe de neutralité financière du don pour le donneur d'organes.
Ce principe, symétrique à celui de gratuité du don posé par l'article 16-1 du code civil, résulte, à l'heure actuelle, de plusieurs dispositions législatives ou réglementaires éparses 141 ( * ) .
Pour autant, ces dispositions trop peu connues, y compris des établissements de santé, induisent des démarches souvent complexes pour les donneurs . Cela avait ainsi conduit le CCNE dans son avis n° 129 à préconiser la clarification d'un « statut » du donneur impliquant « la reconnaissance effective de ses droits (ne pas subir les conséquences financières, professionnelles ou assurantielles de son don, bénéficier tout au long de sa vie d'un suivi médical, pas nécessairement hospitalier, et de la gratuité des soins éventuellement prodigués en cas de complications, même tardives...) », afin notamment que le donneur vivant n'ait pas à supporter les conséquences financières de son geste généreux.
Si l'Agence de la biomédecine a publié un « Guide de prise en charge financière des donneurs vivants d'éléments du corps humain » visant à permettre « une amélioration des pratiques de prise en charge financière des donneurs vivants » , il est important d'ériger le principe de neutralité financière du don au plan législatif pour lui donner toute la visibilité nécessaire et en faire une priorité dans la politique de promotion du don.
La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 5
Extension du don croisé d'organes
Cet article propose d'étendre le don croisé d'organes à quatre paires de donneurs et receveurs tout en autorisant le recours, dans une chaîne de don croisé, à un organe prélevé sur une personne décédée, et autorise l'Agence de la biomédecine à recourir à des experts inscrits sur une liste nationale afin de compléter la composition des comités d'experts pour donneurs vivants, en dehors des seuls cas d'urgence vitale.
La commission spéciale est revenue sur une disposition adoptée à l'Assemblée nationale renvoyant à un décret la fixation du nombre maximal de paires impliquées dans un don croisé, en fixant ce nombre à six afin de ménager une souplesse dans la mise en oeuvre de cette procédure.
I - Le dispositif proposé
1. L'assouplissement du don croisé d'organes afin d'en renforcer l'effectivité
a) Le « don croisé », une extension du don du vivant introduite par la loi bioéthique de 2011
• Le don du vivant est depuis la première loi de bioéthique de 1994 une source complémentaire de greffons pour les personnes en attente d'une greffe rénale et, plus marginalement, d'une greffe hépatique , dont le nombre ne cesse d'augmenter, en France comme dans les autres pays : pour le rein, l'Agence de la biomédecine recensait ainsi 6 889 patients en attente de greffe en 2009 et 15 190 au 1 er janvier 2019 (soit + 120 %), avec un rythme de plus de 5 000 nouveaux inscrits par an pour environ 3 500 greffes réalisées.
Afin de répondre à la pénurie de greffons prélevés sur donneurs décédés, le législateur, au fil de l'examen des lois de bioéthique successives, a élargi les possibilités de prélèvements sur donneur vivant.
Dans le prolongement de la loi de 1994 qui a autorisé le don du vivant en le limitant au cercle familial restreint (père ou mère, fils ou filles, frères ou soeurs du receveur) ou en cas d'urgence au conjoint, la loi du 6 août 2004 l'a étendu, par dérogation et après autorisation, aux autres membres de la famille 142 ( * ) (conjoint même sans cas d'urgence, grands-parents, oncles ou tantes, cousins germains, conjoint du père ou de la mère du receveur) ainsi qu'à « toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur » .
La loi du 7 juillet 2011 a poursuivi cette évolution :
- d'une part, en élargissant le don du vivant à toute personne ne faisant pas partie de la famille du receveur ou sans lien légal avec lui mais pouvant apporter la preuve d'un « lien affectif étroit et stable » depuis au moins deux ans avec celui-ci. Depuis 2014, ce don représente de 7 à 8 % des greffes rénales à partir de donneur vivant, soit 40 à 50 greffes par an 143 ( * ) ;
- d'autre part, en autorisant, si le don ne peut se faire directement entre parents ou amis, le principe d'un don croisé d'organes entre deux paires de donneurs-receveurs. Cette possibilité vise à répondre aux cas d' incompatibilité biologique (du fait des groupes sanguins ou antigènes des leucocytes humains - HLA) entre un receveur et un proche prêt à lui faire don d'un organe, principalement d'un rein, rendant impossible la greffe.
Cette loi a conservé ainsi l'exigence d'un lien d'affection ou de parenté entre donneur et receveur qui constitue une dérogation à la règle de l'anonymat posée par l'article 16-8 du code civil, en excluant le recours à un donneur altruiste ou « bon samaritain » que d'autres pays autorisent 144 ( * ) . Comme l'a souligné le Conseil d'Etat dans son étude du 28 juin 2018 sur la révision de la loi de bioéthique, « le législateur part du principe que le désintéressement requis pour effectuer un tel geste sans aucune contrepartie se rencontre principalement dans le cadre de relations amicales ou familiales proches » .
• Le don croisé d'organes s'inscrit en cohérence avec cette conception mais vise à offrir une alternative en cas de paires constituées d'un patient et d'un donneur incompatibles (situation qui, d'après l'étude d'impact, se présenterait dans « plus de la moitié des cas ») : il s'agit de les « rassembler » afin de permettre aux patients d'échanger leurs donneurs et donc de bénéficier d'une greffe compatible. Cette procédure est définie par l'article L. 1231-1 du code de la santé publique : elle « consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d'une autre personne ayant exprimé l'intention de don et également placée dans une situation d'incompatibilité à l'égard de la personne dans l'intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré (...), tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur. »
Le don croisé est assuré dans le respect de l'anonymat entre donneur et receveur de la même « chaîne ».
Afin de prévenir le risque de rétractation d'un donneur après la greffe de son proche, les actes de prélèvement et de greffe sur les deux donneurs et les deux receveurs doivent se dérouler de façon simultanée .
Le cadre applicable aux donneurs vivants (autre que le père ou la mère), lequel comporte plusieurs étapes, s'applique au don croisé :
- d'abord, l'information préalable du donneur par un comité d'experts, qui vérifie la bonne compréhension de l'information reçue, s'assure que celui-ci a bien mesuré tous les risques qu'il encourt et les conséquences éventuelles du prélèvement et répond à ses questions ;
- ensuite, l'expression par celui-ci de son consentement « libre et éclairé » au don croisé devant le président du tribunal judiciaire ;
- enfin, le comité d'expert délivre ou non l' autorisation de prélèvement, sur la demande du receveur.
b) Un dispositif au cadre restrictif et au succès modeste
• Le programme de don croisé a débuté en octobre 2013. D'après les données de l'Agence de la biomédecine, il n'a donné lieu qu'à la réalisation de 12 greffes rénales (soit 6 échanges croisés) entre 2014 et février 2018.
Ce bilan est extrêmement modeste au regard du nombre déjà réduit de greffes réalisées à partir d'un donneur vivant : celles-ci représentent de l'ordre de 15 % des greffes rénales en France contre 57 % aux Pays-Bas, 41 % au Danemark ou 32 % en Suède 145 ( * ) . Si elles ont connu une progression depuis la dernière loi de bioéthique (l'Agence de la biomédecine recensait 357 greffes de rein à partir de donneur vivant en 2012), dans le cadre du plan greffe 2012-2016 qui en a fait une priorité, elles marquent depuis un certain ralentissement, comme le montre le tableau ci-après.
Parallèlement, le nombre de décès de personnes en attente de greffe n'a cessé de progresser, passant, s'agissant du rein, de 304 en 2014 à 396 en 2018 d'après les données de l'Agence de la biomédecine.
Nombre de greffes réalisées par organe entre 2014 et 2018
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
Greffes hépatiques |
1 280 |
1 355 |
1 322 |
1 374 |
1 323 |
|
dont à partir de donneurs vivants |
12 |
15 |
5 |
18 |
14 |
|
Greffes rénales |
3 232 |
3 486 |
3 615 |
3 782 |
3 543 |
|
dont à partir de donneurs vivants |
514 |
547 |
576 |
611 |
537 |
|
Total greffes d'organes |
5 357 |
5 746 |
5 891 |
6 105 |
5 781 |
|
dont à partir de donneurs vivants |
526 |
562 |
581 |
626 |
551 |
Source : Agence de la biomédecine
• Comme l'ont reconnu les représentants de l'Agence entendus par votre rapporteur, la France fait partie des pays d'Europe dont le programme de dons croisés est le moins performant .
La limitation à deux de la chaîne de donneurs-receveurs fait que les possibilités d'appariement sont réduites . Dans son rapport de janvier 2018, l'Agence rappelle ainsi que ce programme a porté sur des cycles d'appariement trimestriels incluant chacun 10 à 20 paires de donneurs-receveurs, alors que la modélisation mathématique comme l'expérience des autres pays montrent que l'appariement est efficace lorsqu'au moins 50 paires donneur-receveur sont inscrites et que l'on « chaîne » plus de deux paires.
Un autre argument avancé par les représentants de l'Agence pour expliquer ce faible taux de recours tient au fait que le don croisé est concurrencé par le développement des greffes dites « incompatibles », comportant un risque immunologique ; celles-ci peuvent être réalisées lorsque le receveur reçoit un traitement immunosuppresseur spécial.
Enfin, la condition de simultanéité des actes de prélèvement et de greffe sur les deux donneurs et les deux receveurs s'avère contraignante du point de vue logistique : cette exigence est interprétée de manière stricte, avec des opérations de prélèvement qui débutent le même jour et à la même heure, rendant nécessaire la synchronisation de quatre salles opératoires.
c) Les travaux préparatoires ont mis en avant l'opportunité d'une évolution de la législation relative au don croisé
L'Agence de la biomédecine 146 ( * ) identifiait ainsi, au vu des contraintes actuelles du dispositif, plusieurs axes d'évolution : introduire la notion de « chaîne », en envisageant alors « au minimum trois paires donneur-receveur » ; autoriser l'introduction d'un donneur décédé (ou d'un donneur altruiste si ce don devait être autorisé) pour « amorcer » la chaîne ; enfin, étendre l'ouverture du don croisé à l'international pour accroître le nombre de paires disponibles à chaque lancement d'appariement, selon un axe du plan greffe 2017-2021. Une coopération est déjà en place avec la Suisse et des discussions sont engagées avec la Belgique.
Dans son avis n° 129, le CCNE jugeait de même souhaitable la mise en place d'une « chaîne » de donneurs successifs, éventuellement initiée avec le rein d'un donneur décédé, tout en s'assurant du respect du consentement éclairé des donneurs comme des patients à greffer.
Les rapporteurs de l'OPECST s'étaient également prononcés en faveur de l'extension de la chaîne de dons croisés, mais à titre expérimental, permettant notamment d'évaluer les résultats en fonction de l'ajout ou non, en début de chaîne, d'un don post mortem . Ils s'étaient montrés opposés à l'intervention, en début de chaîne, d'un donneur vivant ou « bon samaritain » sans lien de parenté avec un receveur de la chaîne, suivant l'avis « réservé » exprimé sur ce point par le Conseil d'Etat dans son étude de juin 2018.
Le Conseil d'Etat avait en effet considéré que « le régime du prélèvement d'organes sur donneurs vivant doit rester précautionneux pour ne pas heurter les principes d'inviolabilité et de non patrimonialité du corps humain » . Il avait en revanche envisagé un assouplissement possible de l'obligation de simultanéité des prélèvements et greffes ainsi que l'initiation d'une chaîne de don par un don post mortem , de nature à soulever moins d'objections de principe que l'introduction d'un donneur vivant solidaire.
d) Les dispositions du projet de loi : lever des verrous pour rendre plus efficace le don croisé
Le 1° modifie l'article L. 1231-1 du code de la santé publique en apportant trois changements notables visant à améliorer les possibilités de recours au don croisé d'organes.
• En premier lieu, il porte à quatre maximum le nombre de paires de donneurs et de receveurs consécutifs , alors que le texte ne prévoit aujourd'hui le don croisé qu'entre deux paires de donneurs et receveurs.
Pour le Gouvernement, cette proposition constitue « un choix rationnel » retenu au vu des expériences internationales et en tenant compte des capacités opérationnelles des équipes hospitalières françaises. Aux Pays-Bas, la limite est fixée de même à quatre paires ; aux États-Unis comme au Royaume Uni, le cadre n'est pas limité mais l'expérience américaine - où le don croisé se pratique depuis 2007 - permet de constater, d'après l'étude d'impact, un nombre moyen de 4,6 paires impliquées dans une chaîne.
• En outre, le projet de loi autorise l'introduction dans une procédure de don croisé d'un organe prélevé sur un donneur décédé , « pour augmenter les possibilités d'appariement entre donneurs et receveurs engagés dans un don croisé et en substitution au prélèvement de l'un des donneurs vivants ».
Cela permettra de pallier une « rupture de chaîne » due à un problème médical ou à un désistement, ou d'initier une chaîne de don en offrant une solution à une situation d'impasse immunologique pour l'un des receveurs, lorsque l'appariement ne sera trouvé que pour trois paires sur quatre.
En cas d'échec de prélèvement ou de greffe, l'Agence de la biomédecine devra procéder, en outre, à l'attribution d'un greffon selon les règles d'équité de répartition de l'article L. 1231-1 B du code de la santé publique « les plus favorables » au receveur. Ce dernier sera en pratique inscrit dans une catégorie prioritaire.
• Enfin, le projet de loi prévoit de desserrer la condition de simultanéité des opérations de prélèvement et de greffe d'organe : les opérations de prélèvement devront se dérouler dans un délai de 24 heures et les opérations de greffes être réalisées, quant à elles, « consécutivement », sans condition de délai. La greffe devra toutefois se faire dans un délai contraint par la durée maximale de conservation du greffon, qui est aujourd'hui d'environ 21 heures pour le rein une fois prélevé.
Comme l'ont indiqué les représentants de l'Agence de la biomédecine, ce délai maximal de 24 heures constitue un compromis entre l'efficacité opérationnelle et le risque théorique de désistement d'un donneur ou d'arrêt de procédure , en raison par exemple d'une difficulté opératoire. Le risque de « rupture de chaîne » reste cependant très faible : aux Etats-Unis, où le nombre de paires est potentiellement illimité, 20 chaînes ont connu un problème de ce type sur 1 748 greffes réalisées. Cela corrobore les conclusions d'une étude scientifique de 2017 citée dans l'étude d'impact, mettant en évidence un « taux de remords » évalué à 1,7 %.
2. Les ajustements visant à faciliter la réunion des comités d'experts
• En contrepartie de l'élargissement du cercle des donneurs vivants, la loi de 2004 a encadré la protection des donneurs d'un point de vue éthique en confiant à des comités indépendants, les comités d'experts ou « comités donneurs vivants » la double mission d'informer le donneur et de délivrer, in fine , l'autorisation de prélèvement par une décision collégiale , le consentement étant recueilli entre temps par un magistrat.
L'autorisation de ce comité est obligatoire pour les donneurs admis à titre dérogatoire (cercle familial élargi ou liens affectifs) et facultative, sur décision du magistrat qui recueille le consentement, pour les donneurs admis par principe (le père ou la mère du receveur). La décision n'a pas à être motivée et ne peut faire l'objet d'un recours. 38 refus ont été prononcés entre juin 2005 et fin 2016, pour 2 989 autorisations.
Il existe aujourd'hui neuf comités d'experts répartis sur le territoire. L'Agence de la biomédecine en assure le secrétariat centralisé et organise, afin de les harmoniser, les échanges de pratiques entre eux.
Comme le souligne l'Agence dans son rapport d'évaluation de la loi de bioéthique de juin 2018, ces comités « offrent aux donneurs potentiels un indispensable lieu d'expression libre et indépendant , échappant à toute pression, qu'elle émane de la famille du malade ou de l'équipe médicale. » Elle constate cependant que l'augmentation de l'activité de ces comités les confronte à une difficulté à trouver des experts disponibles pour y siéger. En outre, le déroulement de la procédure apparaît « trop long et contraignant » pour les équipes médicales au regard de leurs besoins de planification des interventions chirurgicales, suscitant en outre l'incompréhension de certains donneurs engagés dans un parcours médical déjà long.
• Le 2° modifie ponctuellement l'article L. 1231-3 du code de la santé publique précisant la composition de ces comités.
Les règles de composition des comités d'experts
Les comités d'experts siègent en deux formations de cinq membres désignés pour trois ans par arrêté du ministre chargé de la santé, à raison de quatre suppléants pour un titulaire.
Ils comportent dans tous les cas deux médecins et une personne qualifiée dans le domaine des sciences humaines et sociales , communs aux deux formations. Le comité comporte en outre :
- un psychologue et un médecin lorsqu'il se prononce sur les prélèvements sur personne majeure (don du vivant, don croisé, prélèvement de cellules hématopoïétiques) ;
- une personne qualifiée dans le domaine de la psychologie de l'enfant et un pédiatre lorsqu'il se prononce sur les prélèvements de cellules hématopoïétiques sur personne mineure.
A l'heure actuelle, en cas d'urgence vitale, les membres d'un comité d'experts peuvent être désignés par l'Agence de la biomédecine parmi les membres disponibles figurant sur la liste établie par arrêté ministériel.
La modification proposée (a) du 2°) tend à généraliser, au-delà des seuls cas d'urgence vitale, le recours à des experts figurant sur la liste arrêtée au niveau national pour compléter la composition d'un comité lorsqu'un membre titulaire et ses quatre suppléants sont empêchés.
D'après l'étude d'impact, il s'agit de faciliter la réunion des comités pour accompagner le développement du don du vivant, alors que le principe actuel de liste d'experts par ressort territorial restreint la faculté de les mobiliser dans des délais rapides . Les représentants de l'Agence de la biomédecine auditionnés par votre rapporteur ont confirmé qu'une liste nationale, leur permettant de combiner par voie informatique les disponibilités des membres, a vocation à alléger les contraintes des réunions tout en optimisant les déplacements, notamment dans des régions où les experts s'avèrent peu disponibles.
La composition de ces comités n'est pas modifiée, en revanche, afin de conserver leur caractère pluridisciplinaire.
• Le 3° modifie quant à lui l'article L. 1231-4 du code de la santé publique qui fixe les conditions d'application du chapitre relatif au don du vivant par décret en Conseil d'Etat.
Sont visés :
- comme à l'heure actuelle, les dispositions applicables aux dons croisés d'organes, en précisant que cela comprendra « les modalités d'information des donneurs et receveurs engagés dans celui-ci » ;
- de manière plus succincte qu'à l'heure actuelle, les conditions de fonctionnement du comité d'experts, en ne faisant plus référence explicitement à leur nombre, compétence territoriale ou conditions de désignation et de rémunération.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
• Outre l'adoption d'amendements rédactionnels, la commission spéciale a décidé, à l'initiative de Jean-Louis Touraine (La République en Marche), de renvoyer à un décret en Conseil d'État après avis de l'Agence de la biomédecine la définition du nombre maximum de paires de donneurs et receveurs impliquées dans un don croisé plutôt que le fixer dans la loi à quatre.
Cet amendement, visant à permettre une adaptation plus souple aux progrès de la médecine, a été adopté avec l'avis favorable du rapporteur Hervé Saulignac ainsi que de la ministre des solidarités et de la santé. Cette dernière a rappelé que « l'Agence de la biomédecine repose sur des comités d'experts dont le conseil d'orientation scientifique et médical valide toutes les décisions » et ajouté que « procéder par décret permettrait d'aller progressivement à trois paires, et peut-être à quatre paires » .
• En séance publique, l'Assemblée nationale a complété ces dispositions, avec l'avis favorable du Gouvernement, afin de prévoir que le Parlement est tenu informé lorsque ce nombre maximal fait l'objet d'une modification (amendement présenté par Hervé Saulignac, rapporteur).
III - La position de la commission : préciser le nombre de paires de donneurs dans la loi
• Cet article, le seul du projet de loi initial concernant la greffe d'organes, répond à une intention louable.
Il vise à contribuer, selon les priorités du plan greffe 2017-2021, au développement du don du vivant. En ce sens, les assouplissements proposés concernant le don croisé d'organes, par l'extension du nombre de paires impliquées dans la chaîne et le recours possible à un donneur décédé, doivent être accueillis positivement : ils font écho à des propositions convergentes formulées dans les travaux préparatoires pour lever des contraintes pesant sur le développement de cette pratique.
Il est cependant fort peu probable que cette disposition, qui ne porte que sur un aspect ponctuel, suffise en elle-même à répondre aux enjeux majeurs du plan greffe, qui renvoient également à d'autres défis, comme les associations entendues par le rapporteur l'ont souligné, en termes notamment d'information et de sensibilisation ou encore d'équité territoriale dans l'accès à la greffe, en particulier pour nos concitoyens ultra-marins.
• Si le projet de loi traduit, en matière de don croisé, une position d'équilibre, le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale n'est pas pleinement satisfaisant : tout en renvoyant au décret en Conseil d'Etat la fixation du nombre maximal de paires, les députés ont tenu à prévoir une information du Parlement en cas de modification de ce décret.
La commission spéciale a jugé préférable de réintroduire au niveau de la loi le nombre maximal de paires de donneurs-receveurs pouvant être impliqué dans un don croisé, en portant ce nombre à six au lieu de quatre dans le projet de loi initial afin de ménager une certaine souplesse. Elle a adopté en ce sens l'amendement COM-142 de son rapporteur.
Cette évolution, conforme aux indications de l'étude d'impact sur la « taille souhaitable » des chaînes au vu des expériences internationales, reste compatible, au plan logistique, avec le délai de 24 heures prévu pour la réalisation des opérations de prélèvement. D'après les débats à l'Assemblée nationale, le Gouvernement n'aurait pas envisagé d'aller au-delà de ce nombre de six paires.
La commission spéciale a adopté, en outre, un amendement COM-184 de coordination de son rapporteur.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 5 bis
Extension de l'information sur le don d'organes
prévue par le code de la santé publique aux patients de 16
ans et plus
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'étendre à toutes les personnes de plus de 16 ans l'information sur le don d'organes réalisée par les médecins, actuellement ciblée sur les jeunes de 16 à 25 ans. Tout en relativisant sa portée, la commission spéciale l'a adopté sans modification.
I - Le dispositif proposé
Cet article résulte de l'adoption, par la commission spéciale, d'un amendement présenté par Laurianne Rossi, députée La République en Marche, contre l'avis « plutôt défavorable » du rapporteur Hervé Saulignac mais avec l'approbation de la ministre des solidarités et de la santé.
Il modifie l'article L. 1211-3 du code de la santé publique afin d' élargir à l'ensemble des personnes de plus de 16 ans l'information aujourd'hui ciblée sur les jeunes de 16 à 25 ans délivrée par les médecins destinée à s'assurer que leurs patients « sont informés des modalités de consentement au don d'organes à fins de greffe » . A défaut, les médecins doivent leur délivrer individuellement cette information « dès que possible » .
Cette disposition avait été introduite par la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique, dans l'objectif de sensibiliser en priorité un public jeune. Toutefois, l'auteure de l'amendement comme la ministre ont considéré que cette borne d'âge, assez théorique, était inutilement restrictive.
II - La position de la commission
L'enjeu d'une plus large sensibilisation des Français à la législation relative au don d'organes est évidemment majeur.
Au-delà de la mission générale confiée à l'Agence de la biomédecine en matière de promotion du don d'organes, le législateur a cherché, au fil de l'examen des lois de bioéthique, à introduire de multiples canaux d'information. La loi de 2011 a ainsi prévu de mentionner sur la carte vitale 147 ( * ) et le dossier médical partagé 148 ( * ) la mention selon laquelle la personne a été informée de la législation en matière de don d'organe. Cette loi a également prévu une information ad hoc dispensée dans les lycées et les établissements d'enseignement supérieur 149 ( * ) .
Il est cependant permis de s'interroger sur la portée concrète de ces dispositions et, singulièrement, de l'obligation législative d'information de leurs jeunes patients par les médecins posée par la loi de bioéthique de 2004.
Tout en relativisant la portée et donc l'intérêt de la modification introduite par cet article, la commission spéciale n'a toutefois pas trouvé de raisons de s'y opposer.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article 6
Possibilité de prélever des cellules souches
hématopoïétiques
sur un mineur ou un majeur
protégé au bénéfice de ses parents
Cet article propose de permettre le prélèvement de cellules souches hématopoïétiques sur un mineur ou un majeur protégé au bénéfice de l'un de ses parents en prévoyant un mécanisme particulier de représentation par un administrateur ad hoc pour assurer la représentation de l'enfant mineur ou du majeur protégé. La commission a souhaité permettre au mineur de 16 ans d'exprimer lui-même son consentement, considérant qu'il était en capacité de le faire sans nécessité de s'en remettre à un administrateur ad hoc .
I - Le dispositif proposé : permettre le prélèvement de cellules souches hématopoïétiques sur un mineur ou un majeur protégé au bénéfice de l'un de ses parents
La greffe de cellules souches hématopoïétiques permet de traiter certains cancers et maladies du sang ou du système immunitaire en faisant « une remise à zéro » du système sanguin ou immunitaire. L'opération consiste à remplacer les cellules malades par des cellules saines recueillies dans la moelle osseuse ou le sang périphérique 150 ( * ) d'un donneur HLA compatible 151 ( * ) , hors cas de greffe à soi-même (ou autologue).
Le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques
Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont fabriquées par la moelle osseuse et sont à l'origine des différentes cellules du sang : les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.
Les CSH sont prélevées :
- soit dans le sang depuis une veine du bras, comme pour le don de sang 152 ( * ) , après une stimulation préalable de la moelle osseuse par voie médicamenteuse ; cette méthode, « par aphérèse », représente 75 % des prélèvements 153 ( * ) ;
- soit directement dans la moelle osseuse, par ponction dans les os iliaques, au niveau du bassin ; ce prélèvement est réalisé à l'hôpital sous anesthésie générale.
Depuis quelques années, la recherche médicale a permis d'élargir considérablement le champ de donneurs potentiels de cellules souches hématopoïétiques en rendant possible la réalisation de greffes à partir de donneurs haplo-identiques , c'est-à-dire semi-compatibles seulement.
Source : Étude d'impact
Ainsi, lorsqu'il est à la recherche d'un greffon, un praticien peut désormais recourir à trois types de donneurs, avec par ordre de préférence : les donneurs géno-identiques (les frères et soeurs du patient) ; les donneurs phéno-identiques, inscrits dans les fichiers des banques de donneurs non apparentés ; et en dernier ressort, les donneurs haplo-identiques (père et mère ou enfants du patient).
C'est le développement de cette technique de greffe haplo-identique qui pose aujourd'hui la question des prélèvements de cellules souches hématopoïétiques sur un enfant mineur ou un majeur protégé au profit de l'un de ses parents.
1. La situation actuelle : un prélèvement interdit
L'article L. 1241-2 du code de la santé publique interdit tout prélèvement de tissus ou de cellules ou toute collecte de produits du corps humain en vue de don « sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale ». Une interdiction similaire existe en matière de don d'organes 154 ( * ) . Ce principe connaît depuis son origine des exceptions au profit de membres de la famille, hors père et mère .
a) Les exceptions prévues pour les mineurs à l'article L. 1241-3
L'exception à l'interdiction de prélèvement d'organes, de tissus ou de cellules chez un mineur existe depuis la loi Cavaillet de 1976 155 ( * ) au profit d'un frère ou d'une soeur . Comme aujourd'hui, cette exception supposait le respect d'une procédure particulière destinée à protéger le mineur, comprenant le consentement du représentant légal du mineur et une autorisation donnée par un comité composé de trois experts. Par ailleurs, le refus du mineur d'accepter le prélèvement devait « être toujours respecté ».
La loi de 1994 156 ( * ) a restreint cette exception au seul prélèvement de moelle osseuse - au caractère régénérable - au profit du frère ou de la soeur du donneur et a ajouté comme garantie l'intervention du président du tribunal de grande instance devant lequel le consentement doit être exprimé 157 ( * ) . La loi de 2004 158 ( * ) a ensuite élargi le cercle des receveurs familiaux possibles en intégrant, à titre exceptionnel , en cas d'absence d'alternative, les cousins germains ou cousines germaines, les oncles ou tantes, neveux ou nièces.
En 2011 159 ( * ) , la loi relative à la bioéthique est venue soumettre au même régime, le prélèvement - moins invasif - de cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique par aphérèse (cf. encadré supra ).
b) Les exceptions prévues pour les majeurs protégés à l'article L. 1241-4
La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique a introduit une exception similaire à celle qui existe pour les mineurs pour les majeurs protégés, en prévoyant qu'en l'absence d'autre solution thérapeutique , un prélèvement de cellules hématopoïétiques issues de la moelle osseuse pouvait être fait sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale au bénéfice de son frère ou de sa soeur .
Là encore, une procédure particulière a été mise en place, sous le contrôle du juge des tutelles qui :
- autorise le prélèvement lorsque le donneur est sous tutelle ;
- apprécie si la personne a la faculté de consentir lorsqu'elle est sous curatelle ou fait l'objet d'une sauvegarde de justice. Dans l'affirmative, le prélèvement doit encore être autorisé par le comité d'experts.
Lorsque les personnes font l'objet d'une mesure de curatelle ou de sauvegarde de justice et ont été reconnues comme ayant la faculté de consentir au prélèvement par le juge des tutelles compétent après avoir été entendues par celui-ci, le cercle des receveurs intrafamiliaux peut être étendu , à titre exceptionnel, aux collatéraux : cousins germains ou cousines germaines, oncles ou tantes, neveux ou nièces.
Ces exceptions respectent l'article 14 du Protocole additionnel à la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine relatif à la transplantation d'organes et de tissus d'origine humaine du Conseil de l'Europe, dite « convention d'Oviedo » du 4 avril 1997.
En 2011, comme pour les mineurs, le dispositif a été étendu au prélèvement de cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique.
2. La proposition du Gouvernement : permettre tout en encadrant
Le Gouvernement propose d'autoriser les prélèvements de cellules souches hématopoïétiques d'un mineur ou d'un majeur protégé lorsque le receveur est un parent ou, s'agissant de la personne protégée, la personne exerçant la mesure de protection ou un descendant ou un collatéral de la personne chargée de la mesure de protection, ce qui pourrait concerner environ une cinquantaine de greffes par an.
Dans ces deux cas, le refus exprimé par le donneur pressenti continuerait à faire obstacle au prélèvement et les dérogations seraient entourées de précautions particulières compte tenu du fait que le receveur est le représentant légal du donneur ou un proche de ce représentant légal :
- pour le mineur , un administrateur ad hoc serait désigné par le président du tribunal judiciaire 160 ( * ) en dehors du cercle familial - ni un ascendant, ni un collatéral - pour représenter le mineur en lieu et place de ses parents . L'administrateur ad hoc serait informé par le praticien ayant posé l'indication de greffe des risques encourus par le mineur et des conséquences éventuelles du prélèvement.
Le président du tribunal judiciaire autoriserait le prélèvement après avoir entendu le mineur - s'il est capable de discernement -, ses parents, ainsi que l'administrateur ad hoc , et après avoir recueilli l'avis du comité d'experts donneur vivant . Cette procédure serait ainsi renforcée par rapport au don intrafamilial au profit d'une autre personne que le père ou la mère. Dans ce cas, le président du tribunal judiciaire se contente en effet de recueillir le consentement et de s'assurer qu'il est libre et éclairé, le prélèvement étant autorisé par le comité d'experts donneur vivant ;
- pour le majeur faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation à la personne 161 ( * ) , un administrateur ad hoc serait nommé par le juge des tutelles pour recevoir les informations médicales sur les risques encourus par le majeur protégé et les conséquences éventuelles du prélèvement.
Le juge des tutelles agirait ensuite selon deux modalités :
- soit il estime, après l'avoir entendue, que la personne protégée a la faculté de consentir au prélèvement , et le droit commun s'applique : il reçoit ce consentement au prélèvement, qui ne peut être réalisé qu'après avoir été autorisé par le comité d'experts donneur vivant
- soit il estime après l'avoir entendue, que la personne protégée n'a pas la faculté de consentir au prélèvement , et il peut autoriser le prélèvement après avoir recueilli l'avis de la personne concernée - lorsque cela est possible -, de la personne chargée de la mesure de protection, lorsque celle-ci n'est ni le receveur, ni un descendant, ni un collatéral du receveur, du comité d'experts et, le cas échéant, de l'administrateur ad hoc .
Pour un majeur faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation aux biens, aucune procédure dérogatoire ne s'appliquerait plus en cohérence avec l'article 7 du projet de loi.
Le régime choisi met ainsi en avant l'autonomie et le respect des choix de la personne protégée conformément à la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs 162 ( * ) , en réservant l'autorisation par le juge au seul cas où le majeur ne peut consentir.
Le projet de loi prévoit également la mise en place d'un suivi de l'état de santé de tous les donneurs de cellules souches hématopoïétiques, non apparentés comme apparentés, par l'Agence de la biomédecine 163 ( * ) . Jusqu'à présent, seuls les donneurs non apparentés faisaient l'objet d'un suivi par l'Agence de la biomédecine en vertu de sa mission de gestion du fichier des donneurs volontaires de cellules souches hématopoïétiques 164 ( * ) .
Il met enfin en cohérence les infractions pénales prévues à l'article L. 1271-4 du code de la santé publique et l'article L. 511-5 du code pénal réprimant le non-respect des conditions de prélèvement chez un mineur ou chez un majeur protégé.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modifications substantielles à l'article 6.
Seuls trois amendements rédactionnels du rapporteur ont été adoptés en commission 165 ( * ) .
III - La position de la commission : permettre aux mineurs de 16 ans d'exprimer eux-mêmes leur consentement devant le juge
À l'initiative de son rapporteur, la commission a souhaité abaisser l'âge du consentement afin qu'un mineur de 16 ans puisse lui-même consentir au prélèvement de cellules souches hématopoïétiques (CSH) au bénéfice de l'un de ses parents.
Cette proposition est née d'un double constat :
- comme l'a souligné la présidente de la Fédération nationale des administrateurs ad hoc (FENAAH), à partir du moment où les deux parents sont en accord pour ce don, ainsi que l'enfant donneur lui-même, il n'y a pas réellement de conflit d'intérêts 166 ( * ) et la désignation d'un administrateur ad hoc ne se justifie nullement ; un enfant aura naturellement envie de « sauver » un parent en danger de mort et ce n'est pas la nomination d'un mandataire ad hoc qui pourrait écarter la pression qui pèse de toute manière sur l'enfant ; un accompagnement psychologique adapté serait plus propice à résoudre les difficultés que la désignation d'un administrateur ad hoc peu formé à ce genre de situation ;
- à ce jour, selon les informations obtenues de l'Agence de la biomédecine, seules deux demandes de dérogation relatives à des dons de cellule souches hématopoïétiques d'un mineur vers l'un de ses parents ont été formulées et il s'agissait dans les deux cas de mineurs de plus de 17 ans .
Cet âge s'explique par la nécessaire adéquation qui doit exister entre le poids du donneur pressenti et celui du patient. En effet, la quantité de cellules souches hématopoïétiques prélevée est fonction du poids du donneur tandis que la quantité de cellules souches nécessaires au malade pour assurer une bonne prise de greffe est calculée en fonction du poids de celui-ci. Le prélèvement de cellule souches hématopoïétiques au bénéfice d'un parent ne concernera pas les jeunes enfants .
Compte tenu de ce constat, il est apparu souhaitable au rapporteur d'abaisser l'âge du consentement, afin que, dès 16 ans, un adolescent, qui a alors la « faculté de consentir » 167 ( * ) , puisse lui-même assumer la décision et l'exprimer directement. Par cohérence, cet abaissement de l'âge du consentement jouerait également dans les autres hypothèses de dons intrafamiliaux de cellules souches hématopoïétiques.
Le consentement libre et éclairé du mineur de 16 ans pourrait être vérifié par le président du tribunal judiciaire auprès duquel il comparaitrait personnellement, éventuellement accompagné d'un avocat, et par le comité d'experts donneur vivant par lequel il serait reçu. Ce comité d'experts, lorsqu'il se prononce sur les prélèvements sur personne mineure, comporte une personne qualifiée dans le domaine de la psychologie de l'enfant et un pédiatre 168 ( * ) .
La fixation de la condition d'âge à 16 ans apparaît par ailleurs cohérente avec d'autres dispositions légales qui prévoient la capacité d'exercice sans autorisation parentale telles que l'émancipation, l'acquisition de la nationalité française ou plus récemment, l'âge minimum requis pour s'inscrire sur les réseaux sociaux (règlement général sur la protection des données).
Pour garder une certaine souplesse et permettre de faire face aux situations - a priori rares - où les donneurs pressentis seraient des mineurs de moins de 16 ans, le rapporteur a souhaité ne pas interdire les prélèvements en deçà de cet âge et maintenir l'intervention d'un administrateur ad hoc dans cette hypothèse. La FENAAH et l'Union des associations familiales de France (UNAF) ont souligné avec raison la nécessité qui existerait alors de prévoir une formation adaptée de l'administrateur ad hoc , un cadre référentiel, ainsi qu'une rémunération adéquate, sachant que l'offre est déjà insuffisante pour couvrir certains territoires.
Dans ces conditions, la commission a adopté l'amendement COM-248 abaissant l'âge du consentement à 16 ans pour le don de cellules souches hématopoïétiques intrafamilial.
La commission a par ailleurs adopté les amendements de coordination COM-139 et COM-247 présentés par le rapporteur.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 7
Levée partielle de l'interdiction des dons d'organes,
de tissus et de cellules applicable aux majeurs protégés
Cet article propose d'autoriser les majeurs bénéficiant d'une protection juridique avec représentation aux biens ou assistance à faire des dons d'organes, de tissus et de cellules. Il vise également à soumettre tous les majeurs protégés au régime de droit commun du prélèvement d'organes post mortem . La commission a considéré qu'il n'était pas possible de présumer le consentement éclairé des personnes majeures faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne et les a sorties du dispositif.
I - Le dispositif proposé : permettre aux majeurs protégés de donner leurs organes, tissus et cellules selon le régime de droit commun
1. Les mesures de protection des majeurs
Les majeurs protégés sont des personnes qui sont dans l'impossibilité de pourvoir seules à leurs intérêts en raison d'une altération de leurs facultés mentales ou de leurs facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de leur volonté 169 ( * ) . Ils bénéficient de ce fait de mesures de protection juridique résultant d'un contrat - le mandat de protection future -, ou d'une décision de justice.
La personne chargée de leur protection :
- soit, les assiste et les conseille dans tous les actes importants de leur vie 170 ( * ) , les personnes protégées restant autonomes pour la gestion des affaires courantes ;
- soit, les représente dans tous les actes de la vie civile , c'est-à-dire prend les décisions à leur place 171 ( * ) , tout en veillant à les informer et à respecter au mieux leur volonté.
Les différentes mesures de protection juridique des majeurs
Le mandat de protection future (articles 477 et suivants du code civil)
La personne anticipe le moment où elle pourrait ne plus être en mesure de pourvoir seule à ses intérêts pour une des causes justifiant une mesure de protection et désigne une ou plusieurs personnes chargées de l'assister ou la représenter . Le mandat prend effet lorsqu'il est établi médicalement que le mandant ne peut plus pourvoir seul à ses intérêts.
Les mesures de protection judiciaire (articles 428 et suivants du code civil)
Ces mesures ne sont mises en place qu'à titre subsidiaire , c'est-à-dire si un mandat de protection future, le droit commun de la représentation, les droits et devoirs entre époux, le régime matrimonial ou encore une habilitation familiale ne peuvent suffire à pourvoir aux intérêts du majeur. La mesure prononcée doit être proportionnée et individualisée en fonction du degré d'altération des facultés personnelles de l'intéressé.
- l' habilitation familiale permet au juge des tutelles d'habiliter un proche du majeur protégé à l'assister ou le représenter pour des actes ponctuels ;
- la sauvegarde de justice peut être prononcée pour les personnes qui ont besoin d'une protection temporaire ou d'être représentées pour l'accomplissement de certains actes déterminés ;
- la curatelle est destinée aux personnes ayant besoin d'être contrôlées ou assistées d'une manière continue pour les actes importants de la vie civile ;
- la tutelle , qui est la mesure la plus protectrice, concerne les personnes ayant besoin d'être représentées de manière continue dans les actes de la vie civile.
Une mesure de protection juridique vise à protéger tant la personne du majeur protégé que ses biens . Elle peut toutefois être expressément limitée à l'une ou l'autre de ces missions - ou modulée selon les intérêts à protéger - par le juge ou dans le mandat de protection future. Un majeur protégé peut ainsi par exemple faire l'objet d'une représentation pour la protection de ses biens et d'une simple assistance pour la protection de sa personne.
Une mesure de représentation pour la protection de la personne (« représentation à la personne ») peut être mise en place dans le cadre d'une tutelle , d'une habilitation familiale ou d'un mandat de protection future . Il y a actuellement environ 400 000 personnes concernées par ces mesures 172 ( * ) , principalement des majeurs sous tutelle.
2. La situation actuelle : les majeurs protégés ne peuvent pas être donneurs vivants d'organes, de tissus et de cellules
En matière de don d'organes, de tissus et de cellules de son vivant , le code de la santé publique a édicté une interdiction pour protéger les majeurs en situation de vulnérabilité 173 ( * ) :
- l'article L. 1241-2 interdit tout prélèvement de tissus ou de cellules et toute collecte de produits du corps humain en vue de don sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une protection légale 174 ( * ) ;
- l'article L. 1231-2 exclut tout prélèvement d'organes sur une telle personne.
Cette dernière interdiction connaît toutefois une exception lorsqu'un organe fonctionnel est prélevé lors d'une intervention chirurgicale effectuée dans l'intérêt de la personne opérée et peut être transplanté au bénéfice d'un tiers (« greffe en domino ») ou utilisé à des fins scientifiques 175 ( * ) . Le don d'un organe prélevé dans l'intérêt thérapeutique du majeur protégé, et non en vue d'un don, peut être donné selon le droit commun - après information et sous condition de non opposition - sauf s'il est sous tutelle. Dans ce cas, l'article L. 1235-2 dispose qu'une telle utilisation est permise à condition que le majeur protégé ne la refuse pas et si son tuteur, également dûment informé, ne s'y oppose pas.
S'agissant du prélèvement d'organes post mortem , le cas des majeurs sous tutelle a également fait l'objet d'une disposition spécifique : l'article L. 1232-2 ne permet un prélèvement sur une personne sous tutelle qu'à la condition que son tuteur y consente par écrit . Ce mécanisme déroge au régime commun qui repose sur le consentement présumé des personnes, auxquelles il revient de manifester leur refus de leur vivant , principalement en s'inscrivant sur le registre national des refus tenu par l'Agence de la biomédecine 176 ( * ) . Cet article n'est toutefois plus applicable car l'article 418 du code civil, issu de la réforme de 2007 de la protection juridique des majeurs 177 ( * ) , prévoit que le décès du majeur protégé met fin à la mission du tuteur.
Le cas particulier des dons de cellules souches hématopoïétiques a été évoqué supra 178 ( * ) .
3. Lever l'interdiction pour les majeurs faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation aux biens ou assistance
L'article 7 du projet de loi vise à mettre en cohérence le régime de consentement au don d'organes, de tissus et de cellules pour les majeurs protégés du code de la santé publique avec les dispositions actuelles du code civil relatives au consentement des majeurs protégés en matière de santé. Il tend également à favoriser l'autonomie des personnes protégées en leur permettant d'exprimer leur consentement.
Le consentement des majeurs protégés en matière de santé
L'article 458 du code civil précise la liste des actes strictement personnels pour lesquels aucune assistance ou représentation n'est possible ; il s'agit de manière non exhaustive de la déclaration de naissance d'un enfant, sa reconnaissance, les actes de l'autorité parentale relatifs à la personne d'un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d'un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant.
L'article 459 prévoit quant à lui que pour les autres actes de nature personnelle , y compris en matière de santé , la personne prend seule les décisions, « dans la mesure où son état le permet » . Ce n'est que lorsque son état ne lui permet pas de prendre une décision personnelle éclairée, que le juge des tutelles peut prévoir la mise en place d'une assistance ou, lorsque l'assistance est inadaptée à la situation, autoriser la représentation du majeur protégé.
Depuis 2019 179 ( * ) , cette représentation peut jouer pour toute décision médicale « y compris pour les actes ayant pour effet de porter gravement atteinte à son intégrité corporelle » sans autorisation préalable du juge. Le juge n'intervient pas, sauf urgence et en cas de désaccord entre l'intéressé et la personne en charge de sa représentation, pour autoriser l'un ou l'autre à prendre la décision.
En cohérence avec l'article 459 du code civil, l'article 7 prévoit de soumettre les personnes bénéficiant d'une assistance ou d'une représentation mais uniquement pour la gestion de leurs biens 180 ( * ) , au droit commun applicable en matière de don d'organes, de tissus et de cellules de son vivant considérant qu'ils sont aptes à exprimer un consentement éclairé en matière médicale.
Le majeur protégé bénéficierait alors des mêmes protections que tout donneur vivant , et en particulier, en cas de don d'organes, d'une procédure en trois temps : information par le comité d'experts donneur vivant, vérification du caractère libre et éclairé de son consentement par un juge, puis autorisation donnée par ce même comité d'experts.
Seules les personnes faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation à la personne resteraient soumises à la restriction des articles L. 1231-2, L. 1235-2 et L. 1241-2 du code de la santé publique. Les infractions pénales incriminées par les articles L. 1272-2 du code de la santé publique et 511-3 du code pénal réprimant le non-respect des conditions de prélèvement chez un mineur ou chez un majeur protégé seraient mises en cohérence.
L'article 7 propose également de soumettre l'ensemble des majeurs protégés, quelles que soient les mesures de protection dont ils bénéficient, au droit commun en matière de prélèvement post mortem , c'est-à-dire de considérer qu'ils sont présumés donneurs 181 ( * ) .
II - La position de la commission : ne pas permettre le prélèvement post mortem sur les majeurs faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne
À l'initiative de son rapporteur, la commission a souhaité ne pas appliquer le droit commun du prélèvement post mortem aux majeurs faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne , considérant que leur consentement éclairé ne pouvait pas être présumé et qu'effectuer des prélèvements dans ces conditions ne serait pas respectueux de leur personne.
En effet, il est peu probable qu'un majeur dont, par définition, les facultés mentales ou corporelles sont altérées et l'empêchent de pourvoir seul à ses intérêts, ait la capacité d'autonomie , voire de discernement , pour être informé du système du consentement présumé, en comprendre les enjeux et s'inscrire sur le registre national des refus - un dispositif par ailleurs peu connu de la population en général malgré les campagnes d'information de l'Agence de la biomédecine - ou exprimer un refus à son entourage.
D'autre part, ce choix de s'inscrire ou non de son vivant sur le registre national des refus et de laisser ou non prélever ses organes après sa mort, est un choix éminemment personnel . Il n'est pas pris dans l'intérêt de la personne, mais dans un but purement altruiste . Il ne semble pas, de ce fait, relever de la mission d'un représentant légal .
Dans ces conditions, la commission a considéré qu'il n'y avait pas lieu de laisser pratiquer des prélèvements d'organes après la mort des majeurs faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne , ce d'autant plus que le contrôle a minima prévu dans le droit actuel - le consentement écrit du tuteur - ne peut être maintenu compte tenu de la cessation de sa mission au décès du majeur protégé en application de l'article 418 du code civil.
Cette position est cohérente avec le régime choisi par le Gouvernement en matière de dons d'organes, de tissus et de cellules de son vivant. Ils restent interdits pour les majeurs faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne, sauf en cas de greffe en domino ou de don de cellules souches hématopoïétiques, deux exceptions justifiées : soit l'organe est déjà prélevé dans l'intérêt thérapeutique du majeur protégé, soit son don bénéficie directement à un membre de sa famille.
La commission a en conséquence adopté l'amendement COM-249 afin de ne permettre aucun prélèvement post mortem sur une personne faisant l'objet d'une protection juridique avec représentation à la personne .
Elle a également adopté , sur proposition du rapporteur, un amendement de coordination COM-266 .
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
* 140 En termes de reconnaissance symbolique, on peut relever, parmi les dispositions existant déjà, l'article L. 1233-3 du code de la santé publique, issu de la loi de bioéthique de 2004, prévoyant la création d'un « lieu de mémoire destiné à l'expression de la reconnaissance aux donneurs d'éléments de leur corps en vue de greffe » dans les établissements de santé effectuant les prélèvements, ou encore la « Journée nationale de réflexion sur le don d'organe et la greffe et de reconnaissance envers les donneurs » instituée par l'article 10 de la loi de bioéthique de 2011.
* 141 Notamment des dispositions prévoyant la prise en charge intégrale des frais afférents au prélèvement ou à la collecte par l'établissement de santé chargé d'effectuer le prélèvement ou la collecte (article L. 1211-4 du code de la sécurité sociale), l'exonération du forfait journalier hospitalier ou du ticket modérateur, la prise en charge de frais d'examens, de transport, d'hébergement ou la compensation de la perte de revenu (articles R. 1211-2 et suivants du code de la santé publique).
* 142 Ces donneurs doivent être majeurs. L'article L. 1231-2 du code de la santé publique dispose en effet qu'« aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale ».
* 143 D'après l'Agence de la biomédecine, rapport sur l'application de la loi de bioéthique, janvier 2018.
* 144 A l'instar de l'Espagne, du Luxembourg, de l'Irlande, de l'Italie, des Pays-Bas ou du Royaume-Uni (source : OPECST, L'évaluation de l'application de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, octobre 2018).
* 145 Source : Renaloo. Contribution aux Etats Généraux de la bioéthique 2018.
* 146 Rapport de janvier 2018 sur l'application de la loi de bioéthique.
* 147 L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, s'agissant de la carte Vitale, prévoit que « Les professionnels de santé peuvent porter sur le volet, avec le consentement exprès du titulaire de la carte, les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que la mention : " A été informé de la législation relative au don d'organes". »
* 148 A l'article L. 1111-14 du code de la santé publique. Cette disposition a été modifiée par la loi « santé » de janvier 2016 qui a prévu, à l'article L. 1111-15 du même code que le dossier médical partagé comporte un volet relatif au don d'organes ou de tissus.
* 149 Art. L. 312-17-2 du code de l'éducation.
* 150 Sang qui circule dans tout le corps.
* 151 Le système HLA ( human leukocyte antigen ) correspond à la carte d'identité génétique de chaque individu et permet de vérifier les éventuelles incompatibilités et risques de rejet de greffe.
* 152 Les CSH peuvent également parfois venir de sang placentaire, appelé aussi sang de cordon.
* 153 https://www.dondemoelleosseuse.fr.
* 154 Art. L. 1231-2 du code de la santé publique.
* 155 La loi n°76-1181 du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d'organes dite « Caillavet » était moins restrictive car elle prévoyait le prélèvement de tout organe transplantable au bénéfice d'un frère ou d'une soeur.
* 156 Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.
* 157 Ancien article L.671-5 du code de la santé publique.
* 158 Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique.
* 159 Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique.
* 160 Anciennement, président du tribunal de grande instance.
* 161 Il s'agit très majoritairement de majeurs en tutelle, mais également des majeurs qui font l'objet d'habilitation familiale ou de mandat de protection future.
* 162 Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs.
* 163 Voir article 30.
* 164 Voir 8° de l'article L. 1418-1 du code de la santé publique.
* 165 Amendements n° 2148, 2149 et 2150 de M. Hervé Saulignac.
* 166 Voir l'article 388-2 du code civil.
* 167 Par référence au dispositif prévu pour le majeur qui fait l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation à la personne.
* 168 En application de l'article L. 1231-3 du code de la santé publique.
* 169 Article 425 du code civil.
* 170 Cette assistance peut prendre la forme d'une apposition de signature à côté de celle de la personne protégée.
* 171 Hormis pour les décisions strictement personnelles de l'article 459 du code civil :
* 172 380 000 personnes sous tutelle et environ 15 000 personnes au titre des habilitations familiales comprenant des mesures de représentation à la personne, selon la direction générale de la santé.
* 173 La même interdiction existe en matière de don du sang ou de ses composants à l'article L. 1221-5 du code de la santé publique. Voir commentaire de l'article 7 bis .
* 174 Depuis la loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs, l'expression « protection juridique » est préférée à l'expression « protection légale ».
* 175 Pendant longtemps, ces greffes en domino ont concerné les malades atteints de la mucoviscidose sur lesquels, pour des raisons techniques, les chirurgiens préféraient pratiquer une greffe cardio-pulmonaire même lorsque l'organe cardiaque ne présentait aucune défaillance. L'ancien coeur du receveur pouvait alors être proposé à un patient en attente de greffe cardiaque. Aujourd'hui, ce type de greffe continue à être pratiqué, par exemple, en cas de neuropathie amyloïde : le foie du patient atteint de cette maladie neurologique doit être retiré, mais reste fonctionnel, et peut être transplanté chez un autre patient qui présente un besoin urgent de greffe hépatique : malgré le risque de développer une neuropathie amyloïde au bout de plusieurs années, le bilan des risques et des avantages d'une telle greffe reste positif.
* 176 Art. L. 1232-1 du code de la santé publique.
* 177 Loi n° 2007-308 susmentionnée.
* 178 Voir le commentaire de l'article 6.
* 179 Loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice.
* 180 Que ce soit dans le cadre d'une sauvegarde de justice, d'une curatelle, d'une tutelle aux biens, d'un mandat de protection future ou d'une habilitation familiale.
* 181 Alinéa 3 de l'article L. 1232-1 du code de la santé publique.