Projet de loi de finances pour 2020 : Santé

LES MODIFICATIONS APPORTÉES
PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

L'Assemblée nationale a adopté les crédits de la mission avec modifications.

À l'initiative du Gouvernement, un premier amendement de crédits a majoré les crédits de l'action 11 « Pilotage de la politique de santé publique » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de 0,5 million d'euros, afin de tenir compte de la refonte du mécanisme d'instruction des dossiers d'indemnisation des victimes de la Depakine.

À l'initiative du Gouvernement, un second amendement de crédits, a également été adopté afin de prendre en compte l'impact de cette réforme de l'aide médicale d'État. Il minore en conséquence les crédits de l'action 02 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie » de 15 millions d'euros.

En seconde délibération, l'Assemblée nationale a minoré les crédits de la mission de 0,76 millions d'euros en AE et en CP afin de gager des ouvertures de crédits sur d'autres missions. Cette diminution se décompose de la façon suivante :

- 717 820 euros en AE et en CP au titre du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ;

- 39 841 en AE et en CP, au titre du programme 183 « Protection maladie ».

LES AMENDEMENTS PROPOSÉS
PAR VOTRE COMMISSION DES FINANCES

Projet de loi PLF pour 2020 Seconde Partie Mission Santé (n° 139 , rapport 140 ,  143 )

N° II-36 23 novembre 2019

	AMENDEMENT présenté par
M. JOYANDET au nom de la commission des finances ARTICLE 38 (CRÉDITS DE LA MISSION) État B

Modifier ainsi les crédits des programmes :

(en euros)

Programmes	Autorisations d'engagement		Crédits de paiement
	+	-	+	-
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins dont titre 2
Protection maladie		285 000 000		285 000 000
TOTAL		285 000 000		285 000 000
SOLDE	- 285 000 000		- 285 000 000

Objet

Cet amendement a pour objet de diminuer de 285 millions d'euros les crédits de paiement et les autorisations d'engagement de l'action 02 « Aide médicale de l'État » du programme 183 « Protection maladie » de la mission « Santé » relatifs à l'aide médicale d'État (AME).

Cette diminution est justifiée par la transformation de l'aide médicale d'État en aide médicale d'urgence, disposant d'un panier de soins réduit et conditionnée au paiement d'un droit de timbre de 30 euros. Il vient compléter l'amendement de minoration de crédits de 15 millions d'euros adopté à l'Assemblée nationale, destiné à prendre en compte l'introduction d'un délai d'ancienneté et d'une procédure d'accord préalable pour les soins non-urgents.

Projet de loi PLF pour 2020 Seconde Partie Mission Santé (n° 139 , rapport 140 ,  143 )

N° II-37 23 novembre 2019

	AMENDEMENT présenté par
M. JOYANDET au nom de la commission des finances ARTICLE 78 DUODECIES

Rédiger ainsi cet article :

I. - Après le V de la section II du chapitre II du titre IV de la première partie du code général des impôts, est insérée une division ainsi rédigée :

« V bis : Aide médicale d'urgence

« Art. 962 ter. - Le droit aux prestations mentionnées à l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles est conditionné par le paiement d'un droit annuel par bénéficiaire majeur, d'un montant de 30 euros ».

II. - Le titre V du livre II du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le chapitre Ier est ainsi rédigé :

« Chapitre I ^er

« Aide médicale d'urgence

« Art. L. 251-1. - Tout étranger résidant en France sans remplir la condition de régularité mentionnée à l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale depuis plus de trois mois, et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 du même code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge, à l'aide médicale d'urgence, sous réserve, s'il est majeur, de s'être acquitté, à son propre titre et au titre des personnes majeures à sa charge, telles que définies ci-dessus, du droit annuel mentionné à l'article 962 ter du code général des impôts.

« En outre, toute personne qui, ne résidant pas en France, est présente sur le territoire français, et dont l'état de santé le justifie, peut, par décision individuelle prise par le ministre chargé de l'action sociale, bénéficier de l'aide médicale d'urgence dans les conditions prévues par l'article L. 251-2.

« De même, toute personne gardée à vue sur le territoire français, qu'elle réside ou non en France, peut, si son état de santé le justifie, bénéficier de l'aide médicale d'urgence, dans des conditions définies par décret.

« Art. L. 251-2. - La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais, concerne :

« 1° La prophylaxie et le traitement des maladies graves et des douleurs aiguës ;

« 2° Les soins liés à la grossesse et ses suites ;

« 3° Les vaccinations réglementaires ;

« 4° Les examens de médecine préventive.

« La prise en charge est subordonnée, lors de la délivrance de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, à l'acceptation par les personnes mentionnées à l'article L. 251-1 du présent code d'un médicament générique, sauf :

« 1° Dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Lorsqu'il existe des médicaments génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps ;

« 3° Dans le cas prévu au troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique.

« À l'exclusion des cas où ces frais concernent des bénéficiaires mineurs, la prise en charge mentionnée au premier alinéa du présent article peut être subordonnée pour certains frais relatifs à des prestations programmées et ne revêtant pas un caractère d'urgence à un délai d'ancienneté de bénéfice de l'aide médicale de l'État. Ce délai ne peut excéder neuf mois. Par dérogation, lorsque l'absence de réalisation de ces prestations avant l'expiration de ce délai est susceptible d'avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l'état de santé de la personne, leur prise en charge est accordée après accord préalable du service du contrôle médical mentionné à l'article L. 3151 du code de la sécurité sociale. »

« Art. L. 251-3. - Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État. » ;

2° L'article L. 252-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 252-1. - La demande d'aide médicale de l'État est déposée auprès d'un organisme d'assurance maladie qui en assure l'instruction pour le compte de l'État.

« Toutefois, elle peut être déposée auprès d'un établissement de santé dans lequel le demandeur est pris en charge. Dans ce cas, l'établissement transmet le dossier de demande, dans un délai de huit jours, à l'organisme d'assurance maladie. »

III. - Le I entre en vigueur à compter du 1 ^er janvier 2021.

IV. - Le II entre en vigueur à compter du 1 ^er janvier 2020.

Objet

À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un article additionnel réformant l'accès à l'aide médicale d'État (AME), en vue de limiter les risques de fraudes. Cet article permet de clarifier la condition de résidence, instaure un délai d'ancienneté et un accord préalable avant accès aux soins non-urgents et impose une obligation de comparution physique devant une caisse primaire d'assurance-maladie. Ces dispositions constituent une véritable avancée. Elles sont néanmoins insuffisantes pour contenir la progression exponentielle des dépenses d'AME, faute de limitation préalable du panier de soins et d'instauration d'un droit de timbre.

En l'absence d'une réelle politique de gestion des flux migratoires, une réforme profonde de l'AME parait en effet indispensable pour assurer la soutenabilité des dépenses. Le présent amendement propose , dans ces conditions, de remplacer l'aide médicale d'État (AME) par une aide médicale d'urgence (AMU). Il reprend les contours de l'amendement déposé par notre collègue Roger Karoutchi en juin 2018 à l'occasion de l'examen du projet de loi pour une immigration maîtrisée, un droit d'asile effectif et une intégration réussie. Cet amendement avait été adopté par le Sénat, avant d'être supprimé par l'Assemblée nationale.

Dans ces conditions, le présent amendement prévoit que la prise en charge soit limitée :

1°  au traitement des maladies graves et des douleurs aiguës,

2°  aux soins liés à la grossesse et ses suites,

3°  aux vaccinations réglementaires,

4°  aux examens de médecine préventive.

Il rétablit également un droit de timbre annuel, fixé à 30 euros, devant être acquitté par tous les demandeurs de l'Aide médicale d'urgence afin de pouvoir bénéficier du dispositif. Ce droit de timbre, introduit en loi de finances pour 2011 pour les demandeurs d'AME de droit commun, a été supprimé en loi de finances rectificative pour 2012.

Depuis la suppression du droit de timbre, force est de constater que la dépense d'AME n'est pas maîtrisée. Le nombre de bénéficiaires a progressé de 25 % entre 2012 et 2019, tandis que dans le même temps le coût total de l'AME de droit commun a augmenté de  46 %.

Ce rythme de progression n'est pas soutenable d'un point de vue financier. Le rétablissement d'un droit de timbre présenterait deux avantages majeurs :

- en premier lieu, il s'agirait d'une mesure symbolique forte, garantissant que les personnes en situation irrégulière participent à leur couverture sociale, alors même que cette dernière nécessite un effort de solidarité nationale ;

- en second lieu, le droit de timbre constituerait une recette financière non négligeable dans un contexte d'attrition des crédits dévolus aux autres programmes de la mission « Santé ». Ainsi, un droit de timbre fixé à 30 euros pourrait générer des recettes de l'ordre de 5 millions d'euros.

Cet amendement reprend enfin les apports de l'article additionnel adopté à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement : clarification de la condition de résidence,  obligation de comparution physique et, pour les soins non-vitaux : délai d'ancienneté et accord préalable.

Cette transformation de l'AME en AMU devrait permettre de réduire les crédits dédiés de 300 millions d'euros, soit un objectif plus ambitieux que celui défendu par le Gouvernement dans son amendement de crédits.

Projet de loi PLF pour 2020 Seconde Partie Mission Santé (n° 139 , rapport 140 ,  143 )

N° II-38 23 novembre 2019

	AMENDEMENT présenté par
M. JOYANDET au nom de la commission des finances ARTICLE 78 TERDECIES

Supprimer cet article.

Objet

Le présent article permet aux demandeurs d'asile majeurs qui ne relèvent pas du régime général d'assurance-maladie de bénéficier de l'accès aux soins urgents prévus dans le cadre de l'aide médicale d'État durant une période de trois mois.

Le financement des soins urgents fait l'objet d'une sous-budgétisation récurrente de la part du Gouvernement, la dotation annuelle versée à la CNAM de 40 millions d'euros étant largement inférieure à l'exécution. Celle-ci a ainsi atteint 69,6 millions d'euros en 2018. Cette  sous-budgétisation a conduit à la constitution d'une dette de l'État vis-à-vis de la Caisse nationale d'assurance-maladie dont le montant s'élevait à 35,3 millions d'euros fin 2018.

L'ouverture des soins urgents à une nouvelle catégorie de population pourrait conduire à une explosion des coûts - 101 737 personnes majeures ont, en effet, demandé l'asile en France en 2018  - alors même que le Gouvernement ne prévoit pas d'augmenter la dotation versée à la CNAM. Aucun amendement de crédits n'a été adopté en ce sens et aucune étude d'impact n'a été fournie. La mesure proposée apparaît donc clairement non-financée.

Dans ces conditions, il est proposé de supprimer cet article.

Projet de loi PLF pour 2020 Seconde Partie Mission Santé (n° 139 , rapport 140 ,  143 )

N° II-39 23 novembre 2019

	AMENDEMENT présenté par
M. JOYANDET au nom de la commission des finances ARTICLE 78 QUINDECIES

Supprimer cet article.

Objet

Le présent article prévoit la présentation, par le Gouvernement, d'un rapport sur la politique de prévention et de promotion de la santé, placé en annexe du projet de loi de finances. Ce « jaune budgétaire » retracerait l'ensemble des financements dédiés à la politique de prévention et de promotion de la santé opérés par l'État, la sécurité sociale, les organismes complémentaires et les collectivités territoriales.

Votre rapporteur spécial relève qu'un nouveau document de politique transversale retraçant les financements de l'État consacrés à la prévention de la santé a été présenté dans le cadre du présent projet de loi de finances. Ce document vient compléter l'annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci inclut les dépenses de la sécurité sociale, de l'État, des collectivités territoriales mais aussi du secteur privé en faveur de la prévention. Les deux documents donnent ainsi une vision globale des financements dédiés à la prévention. La publication d'une nouvelle annexe budgétaire peut donc apparaître superfétatoire.

Dans ces conditions, il est proposé de supprimer cet article.

Projet de loi PLF pour 2020 Seconde Partie Mission Santé (n° 139 , rapport 140 ,  143 )

N° II-40 23 novembre 2019

	AMENDEMENT présenté par
M. JOYANDET au nom de la commission des finances ARTICLE 78 SEXDECIES

Supprimer cet article.

Objet

Le présent article prévoit la remise au Parlement d'un rapport du Gouvernement sur le financement et l'évolution des centres de référence maladies rares.

Les crédits versés à ces centres font déjà l'objet d'un suivi annuel, par l'intermédiaire du pilotage des rapports d'activité des missions d'intérêt général (PIRAMIG). Un rapport annuel d'activités maladies rares est par ailleurs édité chaque année. La publication d'un nouveau rapport peut donc apparaître superfétatoire.

Dans ces conditions, il est proposé de supprimer cet article.