EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 13 février 2019 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission des affaires sociales procède à l'examen du rapport de Mme Jocelyne Guidez sur la proposition de loi n° 167 (2018-2019) visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli.
M. Alain Milon , président . - Nous examinons aujourd'hui la proposition de loi visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli.
Mme Jocelyne Guidez , rapporteure . - 1 700 enfants de moins de 15 ans et 800 adolescents de 15 à 18 ans sont diagnostiqués d'un cancer chaque année en France. Il s'agit de la deuxième cause de mortalité des moins de 15 ans, après les accidents. Dans la mesure où ils affectent généralement des tissus embryonnaires ou en croissance, à la différence des cancers de l'adulte, les cancers de l'enfant ou de l'adolescent sont assimilés à des maladies rares qui exigent des stratégies thérapeutiques adaptées. On ne traite pas une leucémie ou un lymphome chez un enfant de la même manière qu'on traiterait ce type de pathologie chez l'adulte.
Les pathologies cancéreuses peuvent ainsi varier selon l'âge du patient : les leucémies sont les cancers les plus fréquents chez les enfants de moins de 15 ans et les lymphomes sont plus répandus chez les adolescents de plus de 15 ans. Grâce aux trois plans cancer successifs, des progrès notables ont été réalisés dans le traitement des cancers pédiatriques, si bien que le taux de guérison est passé en une quinzaine d'années de 50 % à 80 %. Pour autant, 500 enfants meurent chaque année en France d'un cancer, car certaines pathologies continuent de résister aux efforts conduits par la recherche depuis près de 40 ans. À titre d'exemple, les tumeurs infiltrantes du tronc cérébral demeurent problématiques chez l'enfant et le pronostic peu favorable.
Quand bien même les populations concernées sont peu nombreuses, nous devons refuser toute fatalité : l'émergence des immunothérapies dans la période récente nous a démontré qu'il est désormais possible d'emprunter d'autres mécanismes d'action que les thérapies traditionnelles pour traiter des pathologies pour lesquelles nous pensions que plus aucun espoir n'était permis. Les efforts de la recherche dans le traitement de ces maladies, et le soutien public et privé qui les accompagnent, doivent donc être démultipliés.
C'est l'objectif premier de cette proposition de loi : réunir les conditions d'une politique de recherche ambitieuse en oncologie pédiatrique dans le cadre d'une stratégie décennale de lutte contre le cancer, désormais inscrite dans la loi. Le 3 e plan cancer prenant fin cette année, il apparaît pertinent de pérenniser cet outil structurant en l'élevant au rang législatif.
L'horizon décennal est justifié : nos efforts doivent désormais se concentrer sur les pathologies les plus coriaces, pour lesquelles un recul de cinq ou six ans est insuffisant. Dans le cas des cancers pédiatriques, le temps d'inclusion dans des essais cliniques peut en effet dépasser les cinq ans, étant donné l'étroitesse des populations concernées. Ces cas nécessitent plus de recul sur les résultats des traitements et l'évaluation des séquelles.
L'article 1 er bis, introduit en séance à l'Assemblée nationale, prévoit la présence au conseil d'administration de l'Institut national du cancer (INCa) d'un député et d'un sénateur. On peut redouter un mélange des genres qui placerait des parlementaires en situation de juges et parties : d'un côté, ils siègeraient au sein d'une instance décisionnelle avec d'importants pouvoirs d'agrément et d'attribution de financements, et seraient donc organiquement liés à la gestion de l'INCa ; de l'autre, ils contrôleraient l'activité de l'institut au Parlement qui doit, à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances, se prononcer sur son niveau de financement. Des parlementaires ont pu par le passé siéger au sein du conseil d'administration de l'INCa, mais en qualité de personnalités qualifiées ayant un intérêt particulier pour le cancer désignées par le ministre chargé de la santé.
L'article 2 a pour objectif de faciliter la réalisation d'essais cliniques incluant des populations pédiatriques. Toutefois, la rédaction proposée par le Gouvernement et retenue par l'Assemblée nationale ne change en réalité pas l'état du droit en vigueur. Il est aujourd'hui possible de réaliser des essais cliniques pédiatriques à la seule et unique condition que ces essais ne puissent être réalisés sur des adultes avec une efficacité comparable. En remplaçant « ne peuvent que si » par « peuvent seulement si », le droit ne change pas, mais on peut tout de même relever une volonté d'affichage.
L'article 2 bis propose de porter de cinq à huit ans la durée des appels à projets de l'INCa, ce qui s'inscrit parfaitement dans la logique d'une stratégie de lutte contre le cancer de plus long terme.
L'article 3 est une des clés de cette proposition de loi pour un meilleur accompagnement social de l'entourage familial des patients. Il permet de mieux tenir compte de la durée prévisible du traitement et de ses conséquences dans l'accès des parents au congé de présence parentale et à l'allocation journalière de présence parentale. Le dispositif est complet et solide, en permettant de tenir compte de la durée prévisible du traitement dans la périodicité du renouvellement du certificat médical ; de renouveler le droit à l'allocation journalière en cas de rechute ou récidive ou lorsque les séquelles de l'enfant sont telles qu'elles réclament une présence soutenue ; de prendre en compte en totalité la durée du congé dans le calcul des droits tirés de l'ancienneté dans l'entreprise ; de systématiser l'information des familles sur leurs conditions d'accès à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et à son complément.
L'article 4 envisageait de renforcer les obligations de formation des professionnels de santé en matière de prise en charge pédiatriques, notamment en ce qui concerne le traitement de la douleur. Il a néanmoins été supprimé par l'Assemblée nationale. Par défaut, il est prévu une demande de rapport sur ce sujet à l'article 4 bis.
D'autres demandes de rapport sont d'ailleurs inscrites aux articles 5 bis et 5 ter, sur l'évaluation de la mise en oeuvre de la convention relative au droit à l'oubli et l'examen des financements publics dédiés à la recherche en oncologie pédiatrique.
L'article 5 demande aux parties prenantes de la convention AERAS (« s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé ») d'engager dans un délai de six mois une négociation sur la possibilité d'étendre le droit à l'oubli à toutes les pathologies cancéreuses, quel que soit l'âge auquel elles sont intervenues. Cette disposition va dans le bon sens et respecte le processus conventionnel. Nous pouvons faire confiance aux parties prenantes pour avancer sur ce sujet.
Ce texte, qui privilégie une approche globale de la prise en charge des cancers pédiatriques, est une excellente initiative qui devrait produire des effets structurants dans le renforcement de la recherche en oncologie pédiatrique, l'amélioration de l'accompagnement social et médical des enfants et de leur entourage familial et la sécurisation de la situation des jeunes adultes traités dans leur adolescence pour une pathologie cancéreuse avec la perspective de progrès dans l'extension du droit à l'oubli.
Le texte n'est pas parfait et aurait pu faire l'objet d'améliorations, comme l'ont mis en évidence mes échanges avec l'ensemble des parties prenantes au cours d'auditions et de tables rondes. Toutefois, ce sujet appelle un soutien résolu pour améliorer le plus rapidement possible la situation des enfants et adolescents traités pour un cancer et de leurs parents. C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter la proposition de loi sans modification afin que ces dispositions puissent entrer en vigueur dans les plus brefs délais.
M. Alain Milon , président . - Nous examinons un texte qui était très intéressant dans sa version initiale mais qui l'est beaucoup moins maintenant car il a été considérablement modifié à l'Assemblée nationale par le Gouvernement.
Le texte contient, malgré tout, des dispositions intéressantes. Ainsi la durée des appels à projets de l'INCa passe de cinq à huit ans. Je tiens à rappeler que c'est le Sénat qui avait déjà porté la durée des appels à projet de trois à cinq ans, contre l'avis du ministre de la santé de l'époque, Xavier Bertrand. De même, c'est à notre initiative, sur le rapport de Marie-Thérèse Hermange, que la convention AERAS a été mise en place. À l'inverse, la présence de parlementaires au sein du conseil d'administration de l'INCa ne semble pas pertinente : comment des parlementaires, généralistes, pourraient-ils être compétents pour se prononcer sur des projets de recherche sur les cancers ? Je proposerai, dans la future loi santé, de revenir sur cette disposition.
Mme Catherine Deroche . - Je souscris aux propos de notre président. Je tiens à féliciter notre rapporteure pour le travail remarquable qu'elle a accompli sur ce texte complexe. Je sais qu'elle aurait aimé, comme nous, l'améliorer...
Néanmoins, les associations de parents attendent ce texte et chaque petit pas est un progrès. C'est le cas ici avec les mesures sur le congé de présence parentale, le droit à l'oubli, ou le rôle de l'INCa. Les demandes de rapports sont inutiles et je rejoins la position d'Alain Milon sur la présence des parlementaires à l'INCa, mais il n'est pas opportun, dans l'immédiat, de voter des amendements qui empêcheraient une adoption conforme.
Mes réserves concernent surtout l'article 2 sur les essais cliniques pédiatriques. Le texte initial de la proposition de loi changeait la donne. Il répondait à une demande des associations et des instituts de cancérologie, en s'inspirant des expérimentations conduites dans le cadre du programme AcSé-ESMART qui permet à 260 enfants en rechute ou en échec thérapeutique, qui ne peuvent pas être inclus dans un essai de développement, d'avoir accès à des innovations thérapeutiques. Le Gouvernement, pour une raison inconnue, a vidé cet article de sa substance. Le droit ne changera pas. Nous devrons voir comment revenir sur ce point dans les prochains textes.
Nous nous rallierons à un vote conforme. Les associations apprécient les points positifs du texte. Je tiens à remercier tous ceux qui ont cosigné le courrier adressé au Premier ministre pour demander que la lutte contre les cancers de l'enfant soit déclarée grande cause nationale. Lundi, se tiendra le colloque annuel sur la recherche spécifique en oncologie pédiatrique. Je présenterai, à cette occasion, la position de notre commission sur ce texte, rappellerai nos réserves sur l'article 2 et dirai, avec diplomatie, ce que je pense de l'attitude du Gouvernement...
Mme Florence Lassarade . - En 30 ans d'exercice, j'ai constaté que l'on manquait de médicaments pédiatriques efficaces en dehors du traitement des pathologies graves. Il n'y a plus d'expérimentations dans le champ pédiatrique. La recherche sur les traitements adjacents et d'accompagnement, comme la toux par exemple, est négligée. En raison du principe de précaution, on a petit à petit éliminé toutes les molécules efficaces en thérapeutique pédiatrique. Pourtant, il serait souhaitable de poursuivre les expérimentations car les pathologies de l'enfant ne sont pas les mêmes que celles de l'adulte.
L'article 4 prévoyait que les futurs médecins doivent recevoir un enseignement sur le traitement de la douleur. Mais c'est déjà le cas et la loi ne changera rien !
Enfin, ma dernière question concerne les cancers des adolescents : que se passe-t-il lorsque l'adolescent devient jeune adulte ? L'aide aux parents est-elle maintenue ? Un adolescent arrivant à l'âge de 18 ans a toujours besoin de ses parents.
Mme Laurence Rossignol . - Ma question porte sur le congé de présence parentale et l'allocation journalière de présence parentale : le texte confère-t-il des droits différents aux parents d'enfants atteints d'un cancer pédiatrique par rapport aux parents d'enfants atteints d'autres maladies chroniques ?
M. Daniel Chasseing . - Je soutiens cette proposition de loi qui vise à améliorer la recherche et renforce l'accompagnement social et médical autour de l'enfant. J'envisageais de déposer un amendement, mais je le retire et me rallie à la position de notre rapporteure en faveur d'une adoption conforme.
Mme Pascale Gruny . - J'ai connu une étudiante en médecine de 22 ans dont la fille de deux mois était atteinte d'un cancer. Elle souhaitait l'accompagner tout en continuant ses études. Or ce fut un vrai parcours du combattant pour réussir à faire son stage dans l'hôpital où sa fille était soignée. Je le regrette ; il faut faire preuve de bienveillance dans ces situations.
Mme Laurence Cohen . - Nous partageons les réserves de Mme Deroche sur l'article 2. Nous regrettons de devoir voter ce texte conforme, ce qui nous ne permet pas de l'améliorer. Je propose que nous réfléchissions à une initiative transpartisane sur ce sujet, à l'heure où le rôle des parlementaires est contesté et où l'on entend dire souvent que le Sénat ne sert à rien. À notre corps défendant, on risque de renforcer, avec ce vote, cette impression ; or le Sénat est utile et joue son rôle dans le débat politique. J'espère que nous trouverons les moyens d'avancer ensemble.
La recherche manque cruellement de moyens en France. Nous avions envisagé de déposer deux amendements : l'un visant à taxer le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques afin de financer la recherche oncologique et pédiatrique ; l'autre visant à créer un pôle public du médicament et de la recherche.
Mme Michelle Meunier . - Mon intervention ira dans le même sens. Comme c'est l'intérêt général qui nous guide, nous voterons ce texte en l'état, même si cela réduit notre rôle de parlementaire et notre droit d'amendement. L'enfant n'est pas un adulte en miniature et mérite une approche médicale spécifique. Je partage vos réserves. L'article 2 ne change pas le droit mais témoigne d'une volonté d'affichage. Fallait-il une proposition de loi pour cela ?
M. Bernard Jomier . - Nous voterons cette proposition de loi car elle comporte des améliorations. Nous avons cependant les mêmes réserves que celles que vous avez exprimées. Je comprends la stratégie qui consiste à vouloir revenir sur certains points à l'occasion de la future loi santé. Toutefois, cela illustre à quel point la procédure législative est complexe. Celle-ci trouve ses limites. Je pense à la proposition de loi de Mme Guidez en faveur des proches aidants qui a été remaniée à l'Assemblée nationale : nous ne pourrons pas valider le nouveau texte au motif qu'il constituerait une petite avancée. Parfois, cela n'est simplement plus possible !
L'amendement retiré par Daniel Chasseing posait la question des facteurs de risque. Le nombre de lymphomes et de cancers pédiatriques augmente depuis 30 ans. Pourtant les enfants ne fument pas et ne boivent pas. Différentes études scientifiques évoquent les facteurs environnementaux et pointent différentes substances. Il conviendrait de se pencher sur ces causes environnementales.
Mme Victoire Jasmin . - Je salue le travail de notre rapporteure. Malheureusement le texte a été vidé de sa substance. Dans l'immédiat, nous devons l'adopter. Il conviendra par la suite de poursuivre le travail pour faciliter l'accompagnement familial et social ainsi que la scolarité.
Mme Élisabeth Doineau . - Je partage également la position de notre rapporteure. On connaît tous des familles qui ont eu à faire face à un cancer pédiatrique et on a envie de faire avancer les choses pour eux. Nous avons conduit beaucoup d'auditions d'associations ou de sociétés savantes qui ont envie de faire plus. D'un autre côté, il faut être raisonnable et un petit pas peut aussi faire beaucoup. Nous aurons d'autres véhicules législatifs pour aller plus loin, même si la façon dont les idées du Parlement sont reçues ou considérées est difficile à accepter...
Nos auditions font ressortir le manque de psychologues pour aider les médecins et soutenir les enfants et les familles. Les Anglo-saxons appellent les enfants qui s'en sortent « les survivants ». Mais ce n'est pas parce qu'ils ont survécu qu'ils n'ont pas besoin d'être accompagnés.
Ces cancers doivent être dépistés de manière précoce. Or un médecin généraliste ne rencontrera souvent, au cours de sa carrière, qu'un ou deux cas. Il importe qu'il se sente soutenu par les pédiatres dans sa région, et qu'ils puissent travailler en équipe, ce qui n'est pas toujours facile en raison du manque de professionnels. Il serait donc utile d'élaborer des protocoles pour préciser ces relations.
Il est important aussi que les pays européens partagent leurs expériences et travaillent ensemble pour élaborer des réponses médicales. On nous a aussi dit qu'il conviendrait de renforcer encore la recherche fondamentale. Cela doit être une priorité en effet. Les laboratoires que nous avons rencontrés nous ont indiqué qu'ils travaillaient beaucoup sur ce sujet, même si on entend souvent dire que, comme le nombre de patients est faible, la recherche sur ce sujet ne serait pas rentable et que leurs efforts seraient limités. Ils nous ont prouvé, chiffres à l'appui, que ce n'était pas le cas.
Merci à notre rapporteure en tout cas. Nous comprenons sa frustration car nous avons tous eu à vivre une telle expérience dans d'autres propositions de loi...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je partage les remarques qui ont été faites. Comment faire en sorte qu'une proposition de loi adoptée dans une assemblée prospère dans l'autre chambre ? Tel est l'enjeu. Nous dépendons des niches parlementaires qui sont fonction de la taille des groupes et de l'ordre du jour des assemblées. La seule solution est de travailler en amont ensemble sur des propositions de loi répondant aux attentes de la société, en essayant d'assurer une répartition équitable des textes entre les deux chambres. Peut-être devrions nous nous concerter avec nos collègues députés plus en amont.
M. Alain Milon , président . - La réponse se trouve simplement dans l'humilité ! Quand on n'a pas eu une idée, il ne faut pas être jaloux de ceux qui l'ont eue...
Mme Jocelyne Guidez , rapporteure . - Toutes les pistes évoquées par Mme Doineau sont abordées dans mon rapport, qui est évidemment plus complet que ma présentation initiale. L'allongement de la durée des appels à projets est une bonne chose, car il faut plus de cinq ans pour inclure des enfants dans des essais cliniques car les populations sont peu nombreuses.
M. Alain Milon , président . - C'est très important. Les appels à projets de l'INCa sont financés par Bercy, qui applique ses propres règles. Lorsque l'on a porté la durée de trois à cinq ans, il a fallu les modifier les règles. Il faudra faire de même dans le prochain projet de loi de finances si l'on veut porter la durée à huit ans. Nous devrons être vigilants à cet égard.
Mme Jocelyne Guidez , rapporteure . - Madame Deroche, je partage évidemment vos réserves quant aux essais cliniques. Je vous remercie d'avoir travaillé à mes côtés sur ce sujet. Je ne suis pas médecin. Ce rapport sur le cancer pédiatrique a été l'occasion pour moi de découvrir certaines choses. En dépit d'avancées à la suite des précédents plans nationaux contre la douleur, celle-ci n'est pas toujours aussi bien traitée qu'on pourrait le croire.
Nous avions imaginé une disposition pour faciliter l'inclusion des adolescents dans des essais de phase précoce pour les faire bénéficier d'innovations thérapeutiques. Nous comptions déposer un amendement en ce sens, mais nous devrons continuer à travailler sur ce sujet.
Les industriels ne font plus d'efforts pour adapter les médicaments aux enfants. Dans le cas des anti-douleurs, on manque ainsi de posologies et formes galéniques adaptées à l'enfant. Soyons francs, cela n'est sans doute pas assez rentable pour les industriels car il n'y a pas assez de patients.
Je crois que le congé de présence parentale peut être maintenu après 18 ans du moment que le jeune a moins de 20 ans et reste à la charge de ses parents, mais je vérifierai ce point car nous n'avons pas eu de réponse claire à ce sujet. En tout cas, le congé de proche aidant peut prendre le relai. Madame Rossignol, tous les parents d'enfant atteints de pathologies graves ont droit au congé de présence parentale et à l'allocation journalière de présence parentale.
Je suis réservée sur l'idée d'une taxation des laboratoires. Nous veillons désormais à ne plus créer de taxe affectée à une agence sanitaire. En revanche, je pense que la réflexion sur la création d'un pôle public du médicament et de la recherche reste ouverte.
Je remercie M. Chasseing d'avoir retiré son amendement. Monsieur Jomier, je ne peux que vous rejoindre lorsque je vois comment ma proposition de loi sur les proches aidants a été dénaturée à l'Assemblée nationale... Pour le reste, en effet, de nombreuses études scientifiques sont conduites pour évaluer la responsabilité des causes environnementales dans l'apparition de cancers pédiatriques.
L'accompagnement psychologique est très inégal selon les territoires. Les instituts Curie et Gustave Roussy sont beaucoup mieux armés que d'autres centres de cancérologie. Il y a de grandes différences entre la région parisienne et la province à cet égard. Plus largement, nous devons veiller à garantir la continuité entre les soins de ville et l'hôpital.
La proposition de loi est adoptée sans modification.
M. Alain Milon , président . - À l'unanimité !