Projet de loi de finances pour 2017 : Santé

III. UNE MISSION COMPOSITE, DONT LA STRATÉGIE DE PILOTAGE EST ARRIVÉE À SON TERME

1. La trajectoire contraire des deux programmes de la mission...

Présentée de façon agrégée, l'évolution des crédits de la mission correspond à deux dynamiques contraires des deux programmes distincts qui y sont regroupés :

- les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent de 16 % à périmètre courant et de 6 % à périmètre constant . Le graphique présenté ci-dessous illustre la progressive érosion des crédits portés par le programme 204 depuis 2012, en baisse de 22 % à périmètre constant ;

- parallèlement, les crédits du programme 183 « Protection maladie » augmentent de 8,3 % entre 2016 et 2017, et de 10,3 % pour les crédits relatifs à l'aide médicale d'État . Entre 2012 et 2017 , cette progression atteint 29 %, et même 39 % pour les crédits d'AME .

De plus, la dynamique contraire en prévision se renforce en exécution. Si les crédits de paiement effectivement consommés en 2015 ont dépassé de 4,2 % la prévision en loi de finances initiale, la consommation des crédits est différente entre les deux programmes. En effet, seuls 92,7 % des crédits de paiement du programme 204 ont été effectivement consommés en 2015, alors que les crédits de paiement du programme 183 ont fait l'objet d'une sur-exécution à hauteur de 112,7 %. De fait, 37 millions d'euros de crédits de paiement ont été annulés en régulation budgétaire infra-annuelle sur le programme 204, tandis que des crédits supplémentaires d'un montant de 87,6 millions d'euros ont été ouverts en loi de finances rectificative pour 2015 sur le programme 183.

Évolution des crédits de la mission « Santé » par type de dépenses
à périmètre courant

(crédits de paiement en millions d'euros)

	Exécution 2014	Exécution 2015		LFI 2016	PLF 2017	Évolution 2016/2017	Évolution 2014/2017
Programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins »
Titre 3. Dépenses de fonctionnement	289,3	286,3	301,0		358,4	19,1%	23,9%
Titre 6. Dépenses d'intervention	340,6	191,3	195,8		74,7	-61,8%	-78,1%
Total	630,0	477,6	515,1		433,1	-15,9%	-31,3%
Programme 183 « Protection maladie »
Titre 3. Dépenses de fonctionnement	0,3	0,4	-		-	-	-
Titre 6. Dépenses d'intervention	759,6	773,5	752,4		823,2	9,4%	8,4%
Total	759,9	773,9	752,4		823,2	9,4%	8,3 %
Mission « Santé »
Titre 3. Dépenses de fonctionnement	289,6	286,7	301,0		358,4	-5,6%	23,8%
Titre 6. Dépenses d'intervention	1100,2	964,8	948,2		1020,3	7,6%	-11,5%
Total	1295,5	1251,5	1249,2		1378,7	10,4%	-7,3%

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de performances pour 2015 et des projets annuels de performances pour 2016 et 2017 de la mission « Santé »)

À titre de rappel, les deux programmes de la mission « Santé » recouvrent des dépenses de nature distincte , renforçant son caractère composite :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est composé à 83 % de crédits de titre 3 (dépenses de fonctionnement), à savoir principalement des subventions pour charges de service public à destination des opérateurs sanitaires, et à 17 % de crédits de titre 6 (dépenses d'intervention) ;

- le programme 183 « Protection maladie » ne porte que des dépenses d'intervention.

Comparaison de l'évolution des deux programmes

de la mission « Santé » depuis 2012 à périmètre constant

Source : commission des finances du Sénat à partir des données des rapports annuels de performances et des projets annuels de performances successifs

Récapitulatif des mesures de transfert intervenues depuis 2012

Exercice	Transfert	Impact financier
2013	Recentralisation de compétences sanitaires Transfert du financement de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna du programme 123 « Conditions de vie Outre-mer » vers le programme 204	+ 29,2 millions d'euros
2014	Recentralisation de compétences sanitaires Budgétisation de taxes précédemment affectées à la HAS	+ 10,9 millions d'euros
2015	Recentralisation de compétences sanitaires Transfert vers l'assurance maladie des dépenses liées à la formation médicale, au financement du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), de la HAS et de l'ATIH Transfert des crédits d'intervention destinés à la prise en charge des frais de jury des diplômes sanitaires du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » vers le programme 204	- 133,7 millions d'euros
2016	Transfert des personnels des Cellules de l'institut de veille sanitaire en région (CIRE) des ARS	+ 1,1 million d'euros
2017	Suppression du cofinancement de l'ANSP et du FIR	- 51 millions d'euros

Source : commission des finances du Sénat, à partir du questionnaire budgétaire

2. ... traduit l'essoufflement du pilotage de la mission opéré depuis 2012

Le dynamisme des crédits de la mission « Santé » résulte donc du mouvement opposé des deux programmes qui la composent. Il traduit l'échec de la stratégie de pilotage conduite depuis 2012 , ayant consisté à écarter toute action sur les déterminants de la dépense d'AME du programme 183 et à p rivilégier des rabots successifs sur les crédits du programme 204 , conjugués à des transferts de dépenses vers l'assurance maladie. Or, si des pistes d'économies à travers le renforcement des mutualisations entre agences sanitaires doivent encore être approfondies, ce mouvement ne saurait se poursuivre sans remettre en question l'exercice des missions dévolues à ces opérateurs par le législateur (cf. infra ).

Observation n° 3 : La mission « Santé » est un ensemble composite de deux programmes à l'évolution divergente marquée depuis 2012. Hors mesures de transfert, les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont diminué de 22 %, tandis que les crédits du programme 183 « Prévention maladie » ont progressé de 29 %.

3. Une maquette de performance stabilisée

La loi de finances pour 2016 a procédé à une refonte de la maquette de performance de la mission « Santé », dans le sillage des recommandations de la Cour des comptes :

- au niveau de la mission, un nouvel indicateur relatif à l'« état de santé perçue » a été introduit afin de refléter l'effet des différentes politiques publiques de santé financées par la mission. Il correspond au pourcentage de la population de 16 ans et plus se déclarant en bonne ou très bonne santé générale. En 2014, 68,1 % des personnes interrogées par l'Insee dans le cadre de l'enquête statistique sur les ressources et conditions de vie ont déclaré être en bonne ou en très bonne santé. Ce choix correspond à la définition d'un indicateur de richesse complétant l'évolution de l'espérance de vie, pour s'attacher à l'espérance de vie en bonne santé ^{6 ( * )} ;

- au niveau du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », les indicateurs ont été précisés afin de prendre en compte les orientations prévues dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé, alors en cours d'examen par le Parlement : deux nouveaux indicateurs relatifs au taux de couverture vaccinale contre la grippe pour les personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'à la participation au dépistage du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans ont été définis.

Ce cadre est maintenu pour l'année à venir . Seul l'indicateur sur le taux de prévalence du tabagisme chez les adultes est modifié, afin de prendre en compte la population de 15 à 75 ans, contre 18 à 75 ans précédemment, conformément aux actions du programme national de réduction du tabagisme (PNRT).

Si la majorité des indicateurs devrait atteindre l'objectif cible fixé pour 2017, le taux de couverture vaccinale contre la grippe demeure largement insuffisant : seulement 50 % de la population cible serait vaccinée en 2017, contre un objectif de 75 %. Afin d'améliorer cette couverture, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 prévoit de rendre possible, à titre expérimental pendant trois ans, la vaccination par les pharmaciens ^{7 ( * )} .

Les objectifs et indicateurs de performance du programme 204
« Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins »

	2014 Réalisation	2015 Réalisation	2016 Prévision actualisée	2017 Prévision	2017 Cible
Objectif n° 1 : Améliorer l'état de santé de la population et réduire les inégalités territoriales et sociales de santé
Indicateur 1.1 Taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus (en %)	51,9	50,2	50,2	50	75
Indicateur 1.2. Taux de participation au dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans (en %)	29,8	nd	35	40	40
Indicateur 1.3 Prévalence du tabagisme quotidien en population adulte (en %)	29	nd	28	27,4	27,4
Objectif n° 2 : Prévenir et maîtriser les risques sanitaires
Indicateur 2.1 Pourcentage d'unités de distribution d'eau potable présentant des dépassements des limites de qualité microbiologique	14,9	12,5	14,25	14,25	14
Indicateur 2.2 Pourcentage de signalements traités en 1 heure	83	80	95	97	97
Indicateur 2.3 : Délai de traitement des autorisations de mise sur le marché par l'ANSM* Autorisation nationale (en nombre de jours)	177	152	150	150	120
Reconnaissance mutuelle et décentralisée (en nombre de jours)	389	330	300	200	200

* ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament.

Source : projet annuel de performances pour 2017 de la mission « Santé »

---

* ⁶ Cf. « Les nouveaux indicateurs de richesse », service d'information du Gouvernement, 2016, pages 27 à 31.

* ⁷ Article 39 quinquies du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.