LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
I. LES MODIFICATIONS DE CRÉDITS
L'Assemblée nationale a adopté, en première délibération, un amendement tendant à augmenter de 10 millions d'euros les AE et les CP du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » en coordination avec l'amendement du Gouvernement instituant un dispositif d'indemnisation des dommages imputables au valproate de sodium et à ses dérivés, afin d'en financer la première année de mise en oeuvre (cf. supra ).
En seconde délibération , l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à réduire de 2 millions d'euros les AE et les CP du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » afin de gager des ouvertures de crédits sur d'autres missions.
II. ARTICLE RATTACHÉ ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
L'Assemblée nationale a, en première délibération, adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel ( 62 quinquies ). Celui-ci est commenté plus haut dans la rubrique « Examen de l'article rattaché ».
EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le jeudi 17 novembre 2016 sous la présidence de Mme Michèle André, présidente, la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Francis Delattre, rapporteur spécial, sur la mission « Santé ».
Mme Michèle André , présidente . - Nous entamons la matinée par l'examen des crédits de la mission « Santé ». Je salue la présence de René-Paul Savary, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales.
M. Francis Delattre , rapporteur spécial . - La mission « Santé » comporte deux programmes, qui correspondent à deux grands types d'actions en matière sanitaire : le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » définit une politique de santé et regroupe les subventions de l'État aux opérateurs sanitaires ; le programme 183 « Protection maladie » est essentiellement consacré au financement de l'aide médicale d'État (AME). Le projet de loi de finances pour 2017 prévoit plusieurs mesures de périmètre sur la mission « Santé », conduisant à la suppression de cofinancements entre l'État et la sécurité sociale. Toutefois, à périmètre constant, les crédits de la mission augmentent de 4,5 %, dans la même proportion qu'en 2016. Ils s'élèvent à 1 256 millions d'euros. La mission ne respecte pas plus que l'an dernier le plafond inscrit en loi de programmation des finances publiques pour la période 2014 à 2019. Elle le dépasse de 6,4 %.
La budgétisation pour 2017 consacre le pilotage effectué depuis quelques années, marqué par des évolutions divergentes des deux programmes. Les crédits du programme 204 ont ainsi diminué de 22 % depuis 2012, alors que les crédits du programme 183 ont progressé de 29 % depuis cette date. L'augmentation atteint même 39 % pour les crédits relatifs à l'AME.
Les nombreuses évolutions du périmètre de la mission ont accentué sa rigidité. Les subventions aux opérateurs sanitaires ainsi que les dépenses d'AME représentent 90 % des crédits de la mission. Ensemble composite et rigide, la mission « Santé » laisse peu de place à l'initiative parlementaire. C'est pourquoi il est indispensable d'assurer des travaux de contrôle. Après l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) l'an dernier, je me suis intéressé cette année à l'Institut national du cancer (INCa).
Ces opérateurs sont une nouvelle fois mis à contribution. Depuis 2013, la baisse de leurs subventions a atteint 12 %. Ce mouvement a permis d'inciter à la recherche de gains d'efficience et à l'utilisation de leurs réserves. Pour mutualiser leurs moyens, trois opérateurs ont été regroupés pour créer l'agence nationale de santé publique (ANSP) : l'Eprus, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Institut national de veille sanitaire (INVS). Le montant total des subventions pour charges de service public porté par le programme 204 s'élève à 345 millions d'euros. Les réserves de toutes les agences ont été asséchées.
Parmi les six opérateurs qui restent, cinq voient leur subvention diminuer : l'Agence de biomédecine, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l'École des hautes études en santé publique (EHESP), l'INCa et la nouvelle ANSP. Seule l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Ansés) enregistre une progression modérée de sa subvention.
Alors que les crédits d'AME augmentent, la dotation de l'INCa diminue de 1 % : dans la même mission, un programme voit ses crédits initiaux progresser de 10 %, quand l'autre, qui concerne la lutte contre le cancer, est passé au rabot. Cette stratégie pose question dès lors que la lutte contre le cancer se trouve à un carrefour.
L'autre programme concerne l'AME, qui recouvre, avec un budget de 814,9 millions d'euros, trois dispositifs distincts. Le budget de l'AME de droit commun, de 722 millions d'euros, représente 89 % du programme. Il est celui qui progresse le plus vite. L'AME de droit commun assure la couverture des soins de personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois sans interruption et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie.
L'AME pour soins urgents ne pose pas problème. Elle bénéficie d'une subvention de 40 millions d'euros, et concerne les urgences avérées : quand quelqu'un arrive à l'hôpital avec un couteau dans le dos, il est normal qu'on le soigne. Je me suis rendu dans deux hôpitaux de Seine-et-Marne : je peux vous parler de la situation dans les zones proches des aéroports.
L'AME humanitaire, enfin, à la discrétion du Gouvernement, représente un crédit de 2 à 4 millions d'euros.
L'AME qui pose problème est bien l'AME de droit commun. Fin 2015, 316 314 personnes étaient titulaires d'une attestation y donnant accès. Ce chiffre a régulièrement cru, de 4 % à 7 % selon les années. Les bénéficiaires sont souvent âgés de moins de 30 ans, et sont, à 57 %, des hommes. L'AME se transforme en dépense de guichet.
Certains demandent la suppression de l'AME. Nous avons réclamé à plusieurs reprises que des contrôles soient effectués, ainsi que de fixer une indemnité pour accéder aux documents permettant de bénéficier de la CMU. Cette proposition n'a pas été acceptée. Du coup, cette dépense progresse de plus de 10 %, ce qui pose un problème financier et un problème politique. La durée de résidence n'est pas opérante.
Nous avions déposé des amendements pour réduire les crédits de l'AME à 300 millions d'euros ou 400 millions d'euros, afin d'inciter à un recentrage du dispositif. Ils ont été rejetés, et la situation se dégrade. Encore aurons-nous certainement l'inscription de crédits supplémentaires au titre de l'AME en loi de finances rectificative ! Nous allons atteindre le milliard d'euros. Pouvons-nous continuer comme cela ?
Je vous propose donc de ne pas adopter les crédits de la mission « Santé », car ils reflètent des choix qui ne sont pas les nôtres. Pour nous, les agences doivent avoir des moyens.
Le 15 novembre, l'Assemblée nationale a voté un amendement du Gouvernement portant article additionnel instituant un mécanisme d'indemnisation pour les victimes de la Dépakine, ainsi qu'une majoration des crédits du programme 204 d'un montant de 10 millions d'euros. Chez la femme enceinte, cet antiépileptique peut entraîner de graves malformations du foetus. On estime à 14 000 le nombre de grossesses sous Dépakine entre 2007 et 2014. La responsabilité de l'État pourrait être engagée. J'approuve ce dispositif et vous propose d'adopter cet article additionnel.
M. Albéric de Montgolfier , rapporteur général . - Cette mission a quelque chose d'artificiel. Nous en discutons alors même que le projet de loi de financement de la sécurité sociale est débattu en séance publique. Pour l'AME, l'éclatement du dispositif, à la charge de l'État mais géré par l'assurance maladie rend difficile une évaluation globale. Et cela concerne bien d'autres politiques. Les économies ne doivent pas concerner que le projet de loi de finances.
Deuxième regret : la sous-budgétisation chronique de certaines missions. Nous la dénonçons chaque année, sans résultat. Il faut toujours y revenir en cours d'exercice. Rien de nouveau !
M. René-Paul Savary , rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales . - Je confirme que nous en demandons toujours plus aux agences sans leur accorder davantage de moyens. Sur le quinquennat, leur budget a baissé de 38 %, quand les crédits du programme concernant l'AME ont crû de 40 % ! Sans parler des crédits pour la Dépakine...
Les sommes consacrées, par l'AME, à la prise en charge des immigrés en situation irrégulière atteindront 815 millions d'euros en 2017. Il faut y ajouter les soins urgents, pour 70 millions d'euros, et le coût des prises en charge à Mayotte, de 100 millions d'euros. Les demandeurs d'asile déboutés sont pris en charge par l'assurance-maladie au titre de la CMU-C, ce qui coûte 12 millions d'euros. Au total, on atteint le milliard d'euros de dépenses pour la prise en charge des personnes en situation irrégulière.
M. Roger Karoutchi . - J'avais présenté il y a quelques années un amendement créant une aide médicale d'urgence, dont le coût aurait été de 400 millions d'euros - ce qui est déjà considérable. Il a été rejeté. La dépense de l'AME a triplé en dix ans pour atteindre le milliard d'euros, alors que nous essayons de comprimer les dépenses de santé partout ailleurs. Cela pose un problème de cohérence. Dans certains hôpitaux, l'AME sert parfois à équilibrer les comptes. Nous devons rationaliser cette protection. Des crédits de 300 millions d'euros ou 400 millions d'euros suffiraient si nous mettions un terme aux dérives. Actuellement, nul ne maîtrise la dépense. À ce rythme, nous pourrions atteindre 1,5 milliard d'euros dans deux ou trois ans, alors même que nous imposons des déremboursements aux Français. La soutenabilité financière n'est pas seule en jeu : il y aura un problème politique ! L'opinion publique finira par s'émouvoir et s'opposera au maintien de l'AME.
M. Vincent Delahaye . - Je vous rejoins. J'avais demandé la création d'un groupe de travail spécifique sur l'AME. Je n'ai pas été suivi. Nous devons maîtriser ces dépenses, ne serait-ce que pour préserver ce dispositif.
J'entends parler d'un milliard d'euros, mais je vois qu'entre 2013 et 2015 la hausse a considérablement ralenti, puisqu'on est passé de 744 millions d'euros à 760 millions d'euros, puis à 764 millions d'euros. Cela donne l'impression d'une stabilisation. Les mesures ponctuelles ne produiraient-elles pas leur effet ? Y a-t-il vraiment sous-budgétisation ? Si oui, de combien ?
M. André Gattolin . - Il est difficile d'analyser la situation des opérateurs, puisque votre rapport ne retrace que les subventions versées par le ministère de la santé, alors qu'un montant équivalent leur est apporté par le ministère de la recherche. La baisse de 1,1 % que vous notez pour l'INCa n'est peut-être pas dirimante, puisque cet opérateur dispose de ressources propres, et que le groupement d'intérêt public lève des fonds. Si l'exécution 2015 a été catastrophique pour l'INCa, la loi de finances pour 2016 a opéré un rattrapage. Dans ces conditions, la baisse de 1,1 % ne me paraît pas scandaleuse. Le cas de l'Ansés est bien différent, car la contribution du ministère de la santé est marginale. Il faudrait connaître le montant des versements issus d'autres ministères.
M. Antoine Lefèvre . - Je regrette l'absence totale de rationalisation de l'AME. Pourtant, les agences régionales de santé (ARS) exercent une très forte pression sur l'organisation des hôpitaux, pour que ceux-ci rationalisent leurs coûts. Et la Cour des comptes réclame une réforme de l'AME.
Pour lutter contre la désertification médicale et les difficultés de recrutement des hôpitaux, la démographie de la profession doit être modifiée via le numerus clausus . Xavier Bertrand, ancien ministre de la santé, m'a indiqué qu'il l'avait relevé en 2005. Comme il faut dix ans pour former un médecin, nous bénéficions en ce moment du résultat de cette mesure. Quid de l'avenir ? Il me semble que les ARS sont à même d'anticiper les départs à la retraite.
L'application des 35 heures pose parfois de grosses difficultés. Ainsi, certains établissements ne parviennent pas à gérer les comptes épargne-temps. Du coup, ils ne peuvent remplacer dans les temps des chefs de service qui partent à la retraite.
M. Serge Dassault . - Sur l'AME, j'irai plus loin que le rapporteur. Dans la situation actuelle de quasi-faillite de la France - que notre commission des finances connaît bien - donner un milliard d'euros à des personnes en situation irrégulière est parfaitement scandaleux. Supprimons l'AME : nous n'avons pas les moyens d'accueillir tout le monde ! Qui finance tout cela ? On supprime 60 millions d'euros ailleurs faute de disponibilités, et l'on dépense un milliard d'euros dans l'AME !
Autre problème : voilà douze ans que j'entends parler de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), où l'on loge toutes sortes de déficits. Que devient-elle ? La contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) ne suffit certes pas à la financer. Je souhaite que nous nommions un rapporteur spécial sur ce sujet.
Mme Michèle André , présidente . - Francis Delattre a évoqué ce sujet la semaine dernière, lors de son rapport sur le financement de la sécurité sociale. La question est débattue en ce moment même dans l'hémicycle, où nos collègues de la commission des affaires sociales discutent du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Richard Yung . - Présenter un amendement pour supprimer l'AME serait paradoxal alors que la majorité a décidé que nous ne discuterons pas le budget. Que d'incohérence !
Les visites sur place du rapporteur sont de bonne méthode, car ce dossier pose des problèmes humains sensibles. Sous-budgétisation ? Peut-être, mais nous votons toujours des crédits pour en voir ensuite 8 % mis en réserve, 6 % mis de côté... Si bien que le débat budgétaire est biaisé. Il faudra remettre sa mécanique à plat. Certes, vous avez trouvé cette année un remède de cheval, en supprimant tout bonnement un rôle important du Parlement, qui est de voter le budget...
Moyennant quoi, je comprends mal vos observations sur les crédits votés à l'Assemblée nationale pour la Dépakine, puisque nous ne voterons pas le budget !
Vous dites que rien ne change ? Vous connaissez la phrase célèbre.
M. Michel Bouvard . - Lampedusa...
M. Richard Yung . - « Il faut que tout change pour que rien ne change. » En cas d'alternance, nous verrons comment on peut budgétiser 1,3 milliard d'euros tout en annonçant 100 milliards d'euros d'économies sur le budget.
M. Philippe Dallier . - Je demande que nous procédions au rebasage de toutes les missions, puisque les crédits sont manifestement sous-évalués dans tous les domaines : hébergement d'urgence, AME, opérations extérieures... Ce sont au moins 2,5 milliards d'euros qui manquent.
Pour 2017, la hausse attendue est uniquement liée à l'accroissement des volumes, puisque les réformes sont achevées. À 815 millions d'euros, la prévision 2017 est en hausse par rapport à l'exécution 2016, qui était de 762 millions d'euros. Pensez-vous que cela ne suffira pas ?
M. Philippe Dominati . - J'apprécie aussi la méthode du rapporteur, qui mêle tonicité et pragmatisme. Pouvez-vous nous donner des précisions sur les 100 millions d'euros dépensés à Mayotte ? Le coût des 40 millions d'euros de soins urgents est forfaitaire. Est-ce le coût réel assumé par l'assurance maladie ? Les comparaisons internationales sont intéressantes. On parle de 1 250 euros par attributaire en Espagne, contre 3 320 euros en France. Maintenez-vous ces chiffres ?
M. Francis Delattre , rapporteur spécial . - Nous ne sommes pas au milliard d'euros, mais plutôt autour de 800 millions d'euros. Les hôpitaux font la dépense, et doivent ensuite se faire rembourser. Souvent, il reste un différentiel en leur défaveur. Les services comptables discutent entre eux, et trouvent des accords. En tout cas, la pente est à l'accroissement des dépenses. Avec une hausse de 10 % chaque année, nous nous approchons rapidement du milliard d'euros. Mais pour l'heure, nous n'y sommes pas.
Oui, l'INCa a deux contributeurs principaux, mais la dotation du ministère de la recherche est stable autour de 40 millions d'euros.
C'est l'INCa qui sélectionne les projets de recherche. Son conseil scientifique est reconnu dans le monde entier. Nous prenons du retard, alors que nous étions les meneurs. Nous le restons dans la recherche clinique. Mais sur la recherche de fond, sur le médicament, les grands laboratoires américains sont en avance. Les rôles ont changé : les deux grandes associations soutiennent les familles plus que les projets de recherche. La recherche dépend donc essentiellement des moyens de l'INCa. Il est dommage de ne pas l'encourager, d'autant que l'INCa rassemble de nombreuses compétences.
Les autres agences, comme l'INVS, jouent un rôle indispensable. À force de diminuer les crédits, l'exercice de leurs compétences sera remis en cause... L'Eprus joue un rôle opérationnel central dans l'approvisionnement en nombre de médicaments.
Je suis un spécialiste de la Cades. On voit bien l'intérêt qu'il peut y avoir à y transférer 23,5 milliards d'euros six mois avant le vote du budget... Heureusement, elle est dirigée par un financier expérimenté. La Caisse, grâce à l'attribution d'une part de CRDS, a pu emprunter sur les marchés à taux très bas. Il est vrai que c'est plus brillant techniquement que moralement...
La loi organique prévoit que tout transfert de dette à la Cades s'accompagne d'une augmentation de ses ressources. Le prochain gouvernement devra affronter ce problème, identifié par la Cour des comptes. Naturellement, en période électorale, le Gouvernement ne veut pas augmenter le taux de CRDS, et attend. Je n'ose pas dire qui a inventé la Cades... car tous les gouvernements s'en sont bien servis.
À l'issue de ce débat, la commission a décidé de proposer au Sénat de ne pas adopter les crédits de la mission « Santé ». Elle a décidé de proposer au Sénat l'adoption de l'article 62 quinquies (nouveau).
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Réunie à nouveau le jeudi 24 novembre 2016, sous la présidence de Mme Michèle André, présidente, la commission a décidé de proposer au Sénat d'opposer la question préalable au projet de loi de finances pour 2017.